Клинико-лабораторные этапы изготовления бюгельного протеза с замковой системой фиксации (аттачменами)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образования

«Брянский базовый медицинский колледж»

Курсовая работа

Клинико-лабораторные этапы изготовления бюгельного протеза с замковой системой фиксации (аттачменами)

Специальность: Стоматология ортопедическая

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ПРИМЕНЕНИЕ ЗАМКОВЫХ СИСТЕМ ФИКСАЦИИ В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

1.1 Общая характеристика замковых систем фиксации.

1.2 Виды замковых систем (аттачменов), применяемые в бюгельном протезировании

ГЛАВА 2. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ БЮГЕЛЬНОГО ПРОТЕЗА С ЗАМКОВОЙ СИСТЕМОЙ ФИКСАЦИИ

2.1 Общие этапы изготовления конструкции бюгельного протеза с аттачменами

2.2 Основные этапы изготовления бюгельного протеза со стержневыми и внекоронковыми рельсовыми аттачменами

2.3 Основные этапы изготовления бюгельного протеза со сферическими или кнопочными аттачменами

2.4 Особенности изготовления бюгельных конструкций с применением анкерных и ригельных замков.

2.5 Особенности изготовления бюгельных протезов с внутрикоронковыми аттачменами

2.6 Преимущества ортопедического лечения с помощью бюгельных протезов с замковой системой фиксации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Одной из актуальных проблем ортопедической стоматологии является восстановление дефектов зубных рядов частичными съемными протезами, так как пациенты с частичным отсутствием зубов старше 50 лет составляют самую обширную группу лиц, нуждающихся в таком виде ортопедического лечения - 40,2% [2].

При этом у лиц молодого возраста частичные съемные протезы применяются также достаточно часто - от 15 до 20%. Рациональное использование инновационных технологий и современных материалов в большинстве случаев позволяет повысить эффективность стоматологического лечения пациентов с данной патологией и открывает перспективы выбора оптимальных конструкций зубных протезов. Важнейшей задачей, которая стоит перед творческим коллективом, который составляют врач стоматолог-ортопед и зубной техник, является создание сложнейшей биомеханической конструкции, которая должна максимально восстановить морфологию и функцию зубочелюстной системы [4,5,6,7].

Успех ортопедического лечения пациентов с частичным отсутствием зубов также во многом будет зависеть от соответствия конструкции зубного протеза показаниям к применению в конкретной клинической ситуации. Наличие больших по протяженности включенных дефектов зубных рядов снижают вероятность использования несъемных конструкций зубных протезов. Поэтому нуждаемость в ортопедическом лечении пациентов с частичной потерей зубов съемными протезами остается высокой и составляет 33-65% по данным В.Н. Копейкина с соавт., (1994) С.Д.Арутюнова, И. Ю. Лебеденко, (2001), В.П. Тлустенко, (2010).

По данным ряда исследований до 30-40 % пациентов имеют неблагоприятные условия для протезирования и до 20 % пациентов не могут пользоваться съемными протезами, изготовленными повторно, из-за некачественного предварительного ортопедического лечения.

Актуальность работы состоит в том, что несмотря на большие достижения в стоматологической науке и практике последних лет, восстановление функциональной и эстетической целостности зубных рядов у пациентов с частичной потерей зубов, является сложной задачей ортопедической стоматологии. Но, большинства пациентов нуждающихся в восстановлении целостности зубных рядов, сформировалось предвзятое негативное мнение о протезировании съемными видами протезов, обусловленное проблемами недостаточного восстановления жевательной функции и эстетики, ненадежной фиксации протезов.

В настоящее время известны различные способы фиксации съемных протезов, применяемые при лечении пациентов с частичной потерей зубов. Их можно условно разделить на способы фиксации протезов при помощи кламмеров и без кламмеров. Одним из наиболее популярных сегодня видов съемного протезирования является бюгельное протезирование. В отличие от обычного пластмассового съемного протеза, искусственные зубы бюгельного крепятся к узкой металлической дуге. Она минимально давит на слизистую нёба, что значительно снижает дискомфорт при ношении протеза. Фиксирующие элементы бюгельных протезов (кламмеры) в большинстве случаев возможно заменить замковыми креплениями (аттачменами). Однако в настоящее время отсутствуют четкие показания к использованию различных видов замковых систем (аттачменов) при протезировании дефектов зубных рядов.

Недостаток литературных данных по зуботехническим аспектам протезирования конструкциями с замковой системой фиксации, дискуссионность данного вопроса, послужило выбором темы выпускной квалификационной работы «Особенности и преимущества ортопедического лечения с помощью бюгельных протезов с замковой системой фиксации».

Цель исследования - изучить особенности и преимущества ортопедического лечения с помощью бюгельных протезов с замковой системой фиксации.

В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи: ·На основании литературных данных изучить основные виды замковых систем фиксации, показания и противопоказания к их применению, технологии изготовления бюгельных протезов с аттачменами в практике ортопедической стоматологии; ·Провести сравнительное описание современных технологий изготовления бюгельных протезов с замковыми креплениями, выявить их преимущество; ·Выявив значение технологий изготовления бюгельных протезов с аттачменами в практической деятельности зубного техника, сформулировать выводы и рекомендации.

Объект исследования - профессиональная деятельность зубного техника при изготовлении бюгельных протезов.

Предмет исследования - конструкция бюгельного протеза с замковой системой фиксации.

Методы исследования - сравнительное описание, анализ прайс-листов, рабочих листов зубных техников, интервьюирование.

Информационная база. При написании выпускной квалификационной работы были использованы диссертационные материалы, каталоги фирм-производителей замковых креплений, статьи из профессиональных журналов, литература по ортопедической стоматологии. Базами исследования являлись ГБУЗ г. Уфа «Стоматологическая поликлиника №1», «Стоматологическая поликлиника №6», «Стоматологическая поликлиника №8», зуботехнические лаборатории сетевых стоматологических клиник «Табиб», «Семейный доктор», зуботехническая лаборатория № 9 Медицинского колледжа и Библиотека ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России.

Теоретической основой данной работы явились основные методологические положения, сформулированные в исследованиях специалистов Н.Н. Аболмасова, И.Ю. Лебеденко, Х. Вульфеса и др.

Практическая значимость работы заключается в том, что выводы, полученные в ходе разработки темы выпускной квалификационной работы, могут быть использованы в практическом здравоохранении с целью повышения качества оказания стоматологической ортопедической помощи, точности изготовления сложных комбинированных конструкций, улучшения культуры зуботехнического производства, а также в учебном процессе при подготовке зубных техников.

Структура работы. Выпускная квалификационная работа состоит из введения, 2 глав, заключения, 3 приложений, списка литературы.

ГЛАВА 1. ПРИМЕНЕНИЕ ЗАМКОВЫХ СИСТЕМ ФИКСАЦИИ В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙСТОМАТОЛОГИИ

1.1 Общая характеристика замковых систем фиксации

Аттачмены - механические приспособления, предназначенные для фиксации, ретенции и стабилизации съемных зубных протезов. Они являются механическими приспособлениями, которые функционируют как непосредственные фиксаторы и должны обеспечивать: Учитывая необходимость улучшения ортопедического лечения и возросшую материально-техническую базу ортопедической стоматологии, считается, что замковые конструкции представляют интерес как для практической работы, так и для научных исследований. Конструкция каждого замкового крепления состоит из матричной и вкладочной (патричной) частей.

Одна из этих частей располагается в съемном протезе, а другая становится частью зубной конструкции на фиксирующем зубе.[1,23] Ведутся исследования по оценке таких конструкций и разрабатываются новые.

Особое внимание в последние годы уделяется усовершенствованию системы замкового крепления для повышения косметического протезирования и для покрывающих протезов. Согласно одному из ортопедических принципов, при использовании в протезе как кламмеров, так и аттачменов, их силовое воздействие должно широко распределяться на все имеющиеся ткани протезного ложа. Базис частичного съемного протеза, опирающегося на зубы и мягкие ткани, должен быть расширенным и покрывать весь имеющийся альвеолярный гребень в пределах границ функциональной подвижности движения мышц по переходной складке. Как оставшиеся зубы, так и области расположения съемного протеза в области слизистой оболочки должны использоваться для обеспечения опоры, укрепления, прямой и непрямой ретенции и стабилизации.

В том случае, если одна из этих тканей но способна обеспечить названные функции, следует рассматривать другие виды зубных конструкций. При этом важно, чтобы каркас частичного съемного бюгельного протеза был хорошо связан с зубами, а базис - с каркасом. Принцип соблюдается в случае, если весь каркас и базис являются жесткими и контактируют с тремя или более зубами. Поэтому при применении таких аттачменов должен быть создан обязательно дополнительный контакт.

Различают точные (прецизионные) замковые крепления, которые изготавливаются фабричным способом, и полуточные (семипрецизионные), которые изготавливаются в зуботехнической лаборатории путем индивидуального литья, используя фабричные пластмассовые заготовки или моделируя их из воска.

Ретенционные качества у полуточных креплений ниже, чем у точных, поэтому для усиления ретенции у первых используют дополнительные лингвальные кламмерные плечи. Последние разработки таких протезов, предусматривая фиксацию их на композитах, привели к применению соединительных компонентов, которые прикрепляют элемент замкового крепления с помощью этой методики непосредственно к эмали фиксирующих зубов.

Показания к использованию замковых креплений и их преимущества: ·повышение эстетических результатов протезирования; ·внутрикоронковые крепления менее травматичны для пародонта опорных зубов, чем обычные кламмеры, так как нагрузка через крепления направлена вдоль длинной оси опорного зуба, концентрируя нагрузку ближе к центру вращения опорного зуба (научного подтверждения этих предположений до настоящего времени нет); ·обеспечивается эффективное шинирование подвижных зубов; ·крепления обеспечивают неизменный путь введения и выведения протеза так, что ни один опорный зуб не подвергается избыточной нагрузке; ·вследствие отсутствия давления по окружности пародонта опорные зубы не подвергаются постоянной нагрузке. На зуб действует нагрузка только под влиянием фрикционных сил; ·уместным показанием к использованию аттачменов является дивергенция опорных зубов с высоким расположением линии обзора (межевая линия), так как обычный кламмер требует высокого размещения плеча кламмера на зубах или снижения линии обзора с помощью изменения формы зуба и помещения соответствующей искусственной коронки; ·при использовании аттачменов применяются коронки, поэтому нет необходимости так препарировать зубы, чтобы добиться их параллельности друг другу. В связи с этим введение съемного протеза определяется параллельным расположением аттачменов на искусственных коронках независимо от параллельности самих коронок; ·возможно использование крепления в несъемном протезировании при невозможности сделать параллельными все опорные зубы и установить единый путь введения протеза, а также при сомнительном прогнозе некоторых опорных зубов для разделения протяженных несъемных конструкций на отдельные части. Для этих целей разработано крепление, которое по жесткости не уступает паяному соединению.

Недостатки замковых креплений и противопоказания к их использованию: ·клиническая коронка опорного зуба должна быть достаточной длины (минимум 6 мм, так как у большинства аттачменов вертикальное расстояние 4 мм); ·опорный зуб необходимо покрывать коронкой; ·внекоронковые крепления могут вызывать раздражение десны вследствие их пришеечного расположения; ·внекоронковые крепления могут вызвать технологические и косметические проблемы, так как они располагаются в пространстве, которое предназначено для искусственного зуба;·замковые крепления подвержены износу, что ведет к потере ретенции; ·в случае значительного концевого дефекта при использовании жесткой конструкции возникает неблагоприятное действие консольного протеза на опорные зубы, особенно на нижней, челюсти; ·для уменьшения нагрузки опорные зубы необходимо шинировать; ·расположение аттачменов на резцах и клыках может быть затруднено вследствие ограниченной язычно-губной ширины зубов; ·возникает необходимость в депульпировании зубов; ·эффективное протезирование достигается при достаточном клиническом и технологическом опыте; ·починка и модификация аттачмена трудна или невозможна; ·биологические состояния, при которых противопоказано применение традиционных частичных съемных протезов, также препятствует использованию аттачменов. Они включают в себя состояние пародонта опорных зубов, плохое соотношение длины коронковой корневой части зуба, а также эндодонтические и другие причины; При использовании аттачменов требуются исчерпывающие знания основных ортопедических принципов, соответствующая подготовка и опыт использования отдельных аттачменов, а также технологическое мастерство, клинический талант и здравый смысл.

Если обычный съемный протез будет изготавливаться с такой же тщательностью, что и замковые крепления, то результаты протезирования, возможно, будут одинаковыми. В настоящее время насчитывается более 100 разновидностей замковых креплений, и существует множество классификаций.

Встречаются различные концепции и терминология. Поэтому приведем наиболее часто встречающуюся и наиболее логичную классификацию замковых креплений:. Внутрикоронковые (внутренние, интеркорональные) крепления: Большинство из них обеспечивают неподвижные соединения. ·крепления, ретенция в которых осуществляется только за счет силы трения, ·крепления, ретенция в которых усиливается механическими приспособлениями;. Внекоронковые (экстракорональные, внешние) крепления: ·крепления, содержащие выступающую часть: а) крепления, обеспечивающие неподвижные соединения; б) крепления, обеспечивающие подвижные соединения. Такие конструкции используются при протезировании концевых дефектов в качестве дробителей нагрузки, ·связующие элементы, соединяющие части протеза и дающие определенную степень подвижности;. Комбинированные конструкции, представляющие собой внекоронковый шарнирный элемент, соединенный с внутрикоронковым креплением;. Кнопочные крепления: названные так из-за формы вкладочной части; V. Балочные крепления: ·балочные сочленения, обеспечивающие подвижность между протезами и балкой, ·балочные элементы, являющиеся неподвижными соединениями;. Вспомогательные крепления: ·винтовые элементы, применяемые для соединения частей несъемных протезов и компонентов телескопической коронки, ·фрикционные конструкции: а) плунжеры, используемые для усиления ретенции между двумя частями телескопического протеза; б) расщепленные штифты, применяемые в секционных протезах; ·затворы, используемые для соединения двух частей секционного протеза, действуют подобно дверному шпингалету. ·шарнирно-подвижные края протезов, позволяющие использовать поднутрения на альвеолярных отростках и межзубные промежутки для ретенции. Можно использовать ряд классификационных признаков для замковых креплений: ·по материалам, используемым в конструкции, следует различать: металлические и комбинированные (металл/полимер); по числу направляющих; ·по способу соединения съемной и несъемной части протеза аттачмена следует делить их на жесткие и эластичные.[3,25] Составные части жестких аттачменов теоретически остаются неподвижными во время функции. Однако даже при наилучших состояниях в результате воздействия окклюзионной нагрузки в клинике происходит незначительное смещение протеза. Величина перемещения возрастает по мере износа компонентов аттачмена. Эластичные аттачмены характеризуются величиной и направлением смещения составляющих частей. Они способствуют движению базиса протеза по направлению к мягким тканям при функции, а также теоретически уменьшают величину силы, передающейся на зубы.

Считается, что эластичный аттачмен действует как «дирижер давления». Он может обеспечить шарнирные движения, допуская перемещение вдоль одной плоскости, по многим плоскостям, а также круговые движения. Точные внутрикоронковые аттачмены обычно предназначаются как жесткие, в то время как экстракоронковые обычно являются эластичными. Жесткие внутрикоронковые аттачмены обладают всеми необходимыми свойствами непосредственного или прямого фиксатора. Эластичные экстракоронковые, напротив, не всегда обеспечивают достаточную опору и укрепление протеза вследствие эластичной природы. Соединение между компонентами эластичных аттачменов должно осуществляться только в виде контакта между частичным съемным протезом и зубами. Когда соблюдают эти условия, съемный протез получает не более чем ретенцию, в то время как опора, укрепление и стабилизация зависят в основном от величины оставшегося гребня. Поэтому в съемный протез необходимо вводить дополнительные компоненты для усиления фиксации. Замковое устройство состоит из двух плотно сочленяющихся частей. Часть конструкции, имеющая фиксирующий выступ, называется патрицей, а с углублением - матрицей. Одна из них укрепляется на опорном зубе с помощью вкладки, полукоронки, но чаще коронки, а другая соединяется со съемным протезом.

Известные конструкции несъемной части замковых креплений изготавливаются из металла или являются комбинированными. При использовании последних зубное протезирование характеризуется как простое, потому что не требуется специальное оборудование, а ортопедическая помощь выполняется специалистами любой квалификации.

Механизм функционирования замковых креплений заключается в том, что съемный протез выводится из полости рта только в одном направлении, при этом существует малая вероятность точного воспроизведения пути выведения протеза силой (сбрасывающей), возникающей при функционировании. Сбрасывающая сила на каком-либо участке протеза действует наиболее активно на ближайшее крепление, тогда как остальные крепления будут смещаться в меньшей степени, поэтому протез будет наклоняться, а крепления будут заклинивать. В некоторых конструкциях дополнительно предусматривается фиксатор различного механизма действия.

1.2 Виды замковых систем (аттачменов), применяемые в бюгельном протезировании

Аттачмены фирмы BEGO. Революционная идея стоматолога Вильгельма Гербста вместо кованых золотых пломб использовать специальное пломбировочное золото сделала его знаменитым и дала начало преуспевающему предприятию. Так, в еще 1890 году под названием «Bremer Goldschlagerei» появилась фирма Bego (Германия) для производства сплавов для вкладок, а также золотых листков, используемых переплетчиками и позолотчиками. В 1910 году была создана ортопедическая лаборатория, послужившая развитию новых сплавов (Wironit, Wiron), и материалов, необходимых для их использования.

С самого начала фирма Bego придерживалась государственных стандартов для медицинского производства, а ныне сертификата DIN ISO 9001/46001, результатом этого является использование системы протезирования Bego в более чем 100 странах мира.- сферический экстракоронарный активируемый аттачмен с пластиковой матрицей; WiroFix - вспомогательный аттачмен, используется для усиления ретенция между телескопическими коронками, изготовлен из пластика высокой эластичности. Аттачмен BegoClip - рельсовый экстракоронарный активируемый аттачмен с матрицей из взаимозаменяемого искусственного материала. Общая высота патрицы вместе с матрицей этого аттачмена составляет лишь 4,2 мм; WiroConnect - рельсовый интракоронарный активируемый аттачмен с расщепленной патрицей; Rod attachment II - рельсовый экстракоронарный активируемый аттачмен с пластиковой матрицей.

Фирма Веgо также выпускает балочный аттачмен Bolder bar в жестком и полулабильном варианте; суставное соединение - аттачмен Roach и шарнир Weser hinge. Присоединение шарнира Weser к опорным коронкам осуществляется с помощью литья или пайки. Этот аттачмен предлагается из сплавов платина/золото или кобальт/хром. Он предназначен для изготовления протезов при концевых дефектах зубных рядов и позволяет съемной части протеза осуществлять дистальную ротацию по направлению к опорным тканям. Существует два размера аттачмена: длина 19 мм и ширина 7 мм, а также длина 23 мм и ширина 7мм.

Аттачмены фирмы BREDENT. Общество Bredent было создано в 1975 году в городе Senden (Германия). Общество производит и распространяет большой ассортимент стоматологической продукции. С 1995 года вся продукция фирмы сертифицирована по DIN EN ISO и 9001 DIN EN 46001. Общество Bredent одно из первых представило широкую гамму замковых креплений на российский рынок. В области аттачменов, общество Bredent предлагает множество решений, адаптированных к каждому конкретному случаю. Это сферические замковые крепления: Vario Kugel Snap VKSOC/SG, балочнаяконструкция Vario-Soft; рельсовые замковые крепления Vario- Soft 3, вспомогательные винтовые элементы для крепления имплантатов, разборных мостовидных протезов. Фирма Bredent выпускает поворотный фиксатор Schwenkriegel. Пружина ригеля имеет гарантию на 5 лет работы. Эта система идеальна для имплантатов. Патрицы системы Vario Kugel Snap VKSOC/SG могут располагаться на коронках, балках, корневых колпачках. Матрицы аттачменов созданы из искусственного материала Termoplast High Tech с несколькими уровнями ретенции, которые различаются благодаря цветовому коду. Ретенционные свойства матриц гарантируются производителем в течение 6 лет. Новинкой фирмы Bredent является штекерный фиксатор Steckriegel bs1, который имеет небольшие размеры и может применяться во многих клинических ситуациях (при односторонних и двусторонних концевых дефектах, в балочных конструкциях при включенных дефектах).

Аттачмены фирмы СЕКА. В 1958 году бельгийским зубным техником Karel Cluytens был запатентован принцип, на котором базируются все замковые крепления фирмы СЕКА. Марка и название СЕКА были зарегистрированы в 1959 году. В 1964 году Arthur Bax зубной техник из Антверпена возглавил компанию и усовершенствовал замковое крепление. Под его управлением фирма СЕКА в конечном счете стала международным рыночным лидером в области замковых креплений. В 1969 году впервые появился фирменный раскручивающийся аттачмен с расщепленной металлической патрицей, к 1994 году создано уже третьепоколение подобных аттачменов. Главный офис фирмы расположен в Антверпене (Бельгия), а производящие предприятия в Chaux de Fonds (Швейцария). В настоящее время фирма СЕКА поставляет аттачмены в 56 стран мира. Фирма СЕКА предлагает аттачмены с расщепленной металлической патрицей. Матрица замкового крепления также выполнена из металла. Существуют несколько разновидностей аттачменов: СЕКА Classic - в этой системе матрица может располагаться на балке, корневом колпачке или на искусственной коронке. Система Revax -это экстракоронарные аттачмены. Матрица этих аттачменов расположена на несущей части опорной коронки и может иметь 4 различных угла: 15, 30, 45 и 60 градусов, что позволяет достичь оптимального расстояния между краем аттачмена и десневым сосочком.

Аттачмены фирмы СЕКА могут быть жесткими и полулабильными. Для перераспределения жевательной нагрузки на слизистую оболочку альвеолярного отростка во всех системах фирмы СЕКА возможно применение специальной фольги, создающей зазор между матрицей и патрицей замкового крепления.

Аттачмены фирмы DEGUDENT. Приблизительно 130 лет тому назад Degussa (Германия) начала свою деятельность по очистке золота и по чеканке монет из золота. Методы очистки подтолкнули фирму к развитию и расширению их деятельности в химической отрасли. Среди различных специализаций этой фирмы можно назвать восстановление металлов, производство 300 углеродной сажи, красителей для фаянсовой керамики, аэрозолей, фармакологической продукции. За время столетнего существования стоматологическое отделение стало одним из старейших. Degussa является мировым лидером в производстве сплавов из драгоценных металлов. В 1964 году широкое распространение получил сплав для металлокерамики Degudent. В 1993 году предложена новая система золотой сплав - керамическое покрытие GoldenGate System. Также Degussa разрабатывает гамму аттачменов (в основном из благородных сплавов), имплантатов, керамических материалов, а также вспомогательного оборудования. В 2001 фирма объединилась с компанией Dentsply International Inc (США) и в настоящее время носит название Degudent.Attachment Joint - экстракоронарный шарнирный аттачмен, который предпочтительно использовать односторонне. Он позволяет съемной части протеза совершать ротационное движение относительно опорных коронок, которое регулируется по средней податливости слизистой оболочки. Матрицы этого аттачмена бывают следующих вариантов: 90° и 110°. Матрица в 90° предназначена для нормальной формы альвеолярного гребня, 110° - при сильной его атрофии.- экстракоронарный аттачмен (штекерный фиксатор), для восстановления включенных дефектов, коротких концевых дефектов, а также для супраструктур имплантатов. Degusafe идеальным образом подходит для изготовления односторонних протезов (малых седловидных протезов). Большинство замковых креплений фирмы Degussa/Degudent изготовлены из драгоценных сплавов, таких, как Permador, Degulor, a большой спектр аттачменов позволяет их применять практически в любой клинической ситуации. Фирма дает 15-летнюю гарантию на все заменяемые части аттачменов.

Аттачмены фирмы HERAEUS KULZER. HERAEUS KULZER Dental (Германия) является частью частной компании HERAEUS, производящей высококачественную, высокотехнологичную продукцию для медицины, аэрокосмической промышленности, ювелирной и электротехнической промышленности. История стоматологического отделения компании HERAEUS KULZER началась в 1903 году. В 1995 году HERAEUS KULZER поглотила стоматологический бизнес компании Bayer, что сделало ее третьей по величине стоматологической компанией в мире. Фирма HERAEUS KULZER представляет широкую гамму аттачменов, в большинстве случаев выполненных на базе драгоценных сплавов.Anchor System - система сферических аттачменов (основана на принципе кнопка-нажатие), состоящая из расщепленной металлической патрицы, матрица также выполнена из металла. Система имеет несколько модификаций на выбор, исходя из конкретного случая, и может располагаться на корневом колпачке, несущей части опорных коронок или балке.108 - это рельсовый интракоронарный аттачмен с двумя вариантами матрицы и четырьмя вариантами патрицы. Таким образом, этот аттачмен может быть неактивируемым, активируемым с ретенцией за счет плунжера, с расщепленной патрицей, с расщепленной патрицей с дополнителной активацией. Anchor - лабильный сферический аттачмен, позволяет совершать вертикальные и ротационные движения. Ball Anchor специально адаптирован для случаев, когда тяжело достичь параллельности. Форма матрицы позволяет правильно присоединить съемную часть протеза, даже при наличии нескольких аттачменов. Патрица может быть выполнена либо из сплава драгоценных металлов (Maingold P), либо из сжигаемого пластика.

Фирма HERAEUS KULZER также выпускает интракоронарный неактивируемый аттачмен в виде простого паза (Special attachment), варианты аттачмена Roach, балочные аттачмены (Bolder bar). Аттачмены МК-1. Malfred Kipp - немецкий ортопед, изобретатель и изготовитель этого универсального аттачмена. Появившись на международном рынке 15 лет назад, аттачмен МК 1 распространяется многими стоматологическими фирмами. МК-1 - экстракоронарный жесткий аттачмен. Его поперечная ось по отношению к седлу зафиксирована специальным штифтом, выдвижение которого осуществляется ключом по инициативе пациента. Поразительная простота этой системы в функциональном отношении особенно проявляется в легкости использования пациентом механизма закрытия и открытия аттачмена. Аттачмен МК-1 - это совокупность механических элементов, обеспечивающих жесткий тип фиксации съемного опирающегося протеза к опорным конструкциям. Данное замковое соединение эффективно компенсирует горизонтальные силы, возникающие при жевании и устраняет движение протеза по направлению к мягким тканям и обратно. Образующаяся, таким образом, сбалансированная нагрузка на опорные зубы и альвеолярный отросток, позволяет нам говорить о сохранности пародонта опорных зубов и предупреждении или замедлении резорбции альвеолярного отростка челюсти. Аттачмен МК-1 относится к внедентальным замкам консольного или балочного расположения. Первичная часть замка (несъемная) монолитно соединена с каркасом опорных элементов, вторичная покрывная часть замка (съемная) размещена внутри базиса опирающегося протеза. Соединение и разъединение замка осуществляется с помощью запирательного штифта ключом, имеющемся в наборе. Под опорные коронки чаще используется два зуба с неизменным пародонтом, на которых фрезеруется ложе для стабилизатора - съемной части протеза.

По общепринятым правилам с оральной поверхности в нижней трети коронки формируется пришеечный уступ, переходящий в средней трети в параллельную поверхность, заканчивающаяся окклюзионным скосом под углом 45о к оси зуба. Дополнительным ретенционным элементом для фиксации съемной части протеза служит направляющий канал между опорными коронками. Область применения охватывает самые разнообразные случаи: протезирование включенных дефектов, реконструкция одно- и двусторонних концевых дефектов зубных рядов и даже при одиночно стоящих зубах на корневых колпачках. Обширной областью применения является имплантология. При правильном использовании и своевременных перебазировках удается предотвратить патологические нагрузки на головку имплантата и одновременно обеспечить надежную фиксацию супра конструкций.

Аттачмены фирмы RHEIN-83. Более 15 лет фирма RHEIN-83 (Италия) производит сферические аттачмены для зубных протезов. Новизна проекта RHEIN-83 связана с заменой ранее действующей концепции «трения» на концепцию «ретенция», достигнутой благодаря применению эластичных матриц. Ассортимент изделий фирмы RHE1N-83 позволяет при минимальных расходах в любое время иметь все необходимые материалы для выполнения повседневных работ. Продукция фирмы RHEIN-83 сертифицирована согласно ISO 900I/4600, сертифицирована Госстандартом России и прошла регистрацию в МЗ РФ. Фирма выпускает различные типы сфер для широкого поля их применения. Система ОТСАР включает в себя беззольные сферы с плоской головкой с различным расположением (на плоской балке, на балке с загнутыми краями, одинарную сферу) и четыре варианта эластичной матрицы с несколькими уровнями ретенции. ОT Strategy - патрица представляет собой вертикальную сферу из беззольной заготовки, матрица из эластичного материала с тремя уровнями ретенции.

Кроме этого фирма выпускает рельсовый экстракоронарный аттачмен OT-VERTICAL с патрицей из беззольной заготовки и эластичной матрицей; жесткий и полулабильный вариант балочного аттачмена (OTBAR multiuse); сферы на корневых штифтах (из беззольной пластмассы и из титана), подвижные сферы из титана для соединения в случае непараллельности опор; полые сферы из титана для замены и реконструкции в ротовой полости износившихся со временем сфер.

Аттачмены фирмы ЛВ-РУДЕНТ. "ЛВ-РУДЕНТ" - российский производитель стоматологической продукции. Предприятие работает с 2005 года. Производство расположено на заводской базе высокоточного приборостроения ВПК в г. Ростове-на-Дону. Продукция ЛВ-Рудент (LV-RUDENT) изготавливается на Швейцарском оборудовании с часовой точностью. Консультантом и разработчиком по вопросам стоматологии, является практикующий врач-стоматолог с 30 летним стажем, имеющий более 18 патентов на различные изобретения в области стоматологии, в том числе на представленную продукцию компании. Штат сотрудников компании, инженеров и технологов имеют огромный опыт работы. Задача компании ЛВ-Рудент (LV-RUDENT), производить качественный продукт по доступной стоимости, который повысит качество жизни населения страны, а так же поможет врачам-стоматологам и зубным техникам сэкономить на дорогостоящих импортных аналогах. Замковое устройство сферическое ЛВ-1, ЛВ-2 предназначено для крепления бюгельных протезов, мостовидных, телескопических, конструкций на имплантантах и т. д. (maxi - D 3,2 L-3,7; mini - D 2,5 L-2,7). Замковое устройство Штифтово е ЛВ-3 (ригельное, неразборное) предназначено для крепления съемной части бюгельного протеза, а также конструкции опирающейся на имплантанты (D 2,8 L-2,8). Кнопочное замковое крепление ЛВ-4. Предназначено для крепления съемной части протеза к несъемной (балкам и коронкам), стандартным и индивидуальным культевым вкладкам, а также имплантам, имеющим сферическую патрицу (mini - D 1,8 мм; maxi - D 2,5 мм). При установке замкового крепления с опорой на стандартные или индивидуальные культевые вкладки патрицы выставляются параллельно друг другу с целью создания единого пути посадки.[7, 8, 10, 11]

Аттачмены фирмы ELEPHANT. Стандартные металлические анкерные аттачмены данного производителя являются более точными и долговечными и позволяют активацию, а также деактивацию анкерной части в процессе пользования. Из наиболее технологически простых разновидностей аттачменов можно отметить следующие: для прямой фиксации в базисной пластмассе, для фиксации прямо в металле при литье каркаса бюгельного протеза на огнеупорной модели.

Аналогичная продукция представлена фирмами: «ZL» (Германия), «СЕКА» (Бельгия) и «Servo-Dental» (Германия). Представленные разновидности анкеров выбраны для сокращения зубными техниками расходов на дополнительные материалы, такие как припой и аттачмен-клей, а также для упрощения технологии производства бюгельных протезов. Цветовая кодировка выжигаемого материала замковых креплений говорит о типах сплавов, применяемых при изготовлении протезов: голубой цвет - для неблагородных сплавов, желтый цвет - для благородных и неблагородных сплавов.

Аттачмены «Delta», «Gamma» и «Piccolo», благодаря широкой палитре возможностей своего применения в качестве стопорного элемента, со статическим эффектом и возможностью активации могут использоваться во всех бюгельных протезах. Это представляет собой альтернативу протезу с кламмерной фиксацией и находит широкое применение как в односторонних или двухсторонних протезах с концевыми дефектами, так и в протезах с включенными дефектами.

В случае с протезами, имеющими концевые дефекты, следует обратить внимание на то, чтобы возникающие при функции жевания силы по возможности переносились и воспринимались пародонтально и гингивально наиболее рационально. Для этого необходимо изготавливать опорные коронки спарено с отфрезерованными полями и пазами. Это дает возможность противостоять силам скручивания и вращения во время функции. В зависимости от величины опорных зубов и глубины прикуса возможно использование анкеров как стандартных размеров «Delta» и «Gamma», так и микроразмера «Piccolo».

Аттачмены фирмы ZL MICRODENT Акрилок - рельсовый замок, отливаемый таким же металлом, что и бюгельный протез, с капроновыми матрицами трех степеней жесткости. Есть возможность установки без плеча противодействия сдвигу за счет направляющего паза у основания аттачмена. Дуолок - Т-образный замок с регулируемым ретенционным усилием. Жесткий интрокоронарно устанавливаемый удерживающий элемент, который обеспечивает определенную удерживающую силу протеза за счет активируемого винта в патрице. Могут использоваться с углами наклона в нижней части патрицы 30 и 90 градусов. Такая возможность выбора позволяет использование данного вида замка при разной атрофии челюстного гребня. Матрица - PI/Ir приливается к благородным и неблагородным сплавам. Дуолок перспектив - вариация замка дуолок на продление протезов в случае ненадежности крайних зубов. В дальнейшем можно установить съемный протез не снимая коронок с матрицей. Также есть клинико-лабораторная система передачи ситуации аттачмена в полости рта не снимая несъемную часть в случае потери протеза или поломки. Степень фрикции гарантировано рассчитана на 5 лет (18 тыс. сниманий-одеваний). Анкерные замки. Анкер - это удерживающий элемент, который фиксирует частичный протез по принципу «защелки». Он может применяться как чисто удерживающий элемент или в комбинации с другими соединительными элементами, например: балочными конструкциями. Защелкивающееся действие выполняется за счет разъемной активируемой патричной части. Общая высота в состоянии постановки 4,5 мм, при максимальном укорачивании 3,8 мм. Есть вариант анкерного замка с направляющей. Этот вариант может использоваться без плеча противодействия сдвигу. Т-образный анкер - жесткий удерживающий и опорный элемент, который характеризуется выдающимся свойством противодействия сдвигу. Он состоит из трех частей: матрица (PI/Ir) с интракоронарным направлением замкового крепления и экстракоронарным направлением зажима анкера, а также патрица (PI/Ag) замкового крепления с заменяемым и активируемым анкером. Комбилок - опорный элемент протеза с регулируемой фрикцией. Включается в конструкции преимущественно для фрикции в телескопических работах конусных припасовках и замковых креплениях RS или между двумя рядом стоящими облицованными зубами. Общая высота после максимального укорачивания - 3-4 мм, диаметр - 2,2 мм. Роболок- автоматическое ригельное замковое крепление применяется при концевых дефектах как верхней, так и нижней челюсти. Автоматическое ригельное замковое крепление Роболок, как жесткий элемент удержания, показано при протезировании одно- и двухсторонними концевыми и включенными протезами и съемными мостовидными протезами. Соединение матрицы PI/Ag расположенной в этом случае на съемной части протеза, в блок с патрицей PI/Ir производится штоком, придавленном пружиной, штоком, который защелкивается в теле патрицы. Ослабляющий (вывинчивающий) штифт и его направляющий патрон можно ввинчивать в матрицу, как лингвально, так и буккально. Благодаря такой конструкции для ригельного замкового крепления необходим только один тип матрицы и патрицы во всех четырех квадрантах. Для разделения патрицы и матрицы этот шток вдавливается в матрицу ввинченным сбоку матрицы открывающим механизмом, который также придавлен пружиной и таким образом происходит безфрикционное отделение. На неиспользуемые резьбовые соединения ставятся для надежности резьбовые пробки. Патрица замкового крепления Роболок выполнена из Pt-Ir сплава с периодом плавления 1830-1830оС, что позволяет приливать ее как к благородным сплавом так и не к благородным. Мультилок - маленький шаровидный аттачмен в форме трубочки для плавной фрикционной постройки телескопических и конусных коронок. Секуролок- маленький аттачмен в форме шарика для улучшения фрикции телескопических коронок. Может устанавливаться после эксплуатации протезов, также используется с имплантами. Вентролок - жесткий интракоронарный замок, который обеспечивает определенную удерживающую силу протеза за счет активированного винта патрицы, показан при отсутствии фронтальных зубов на концевые и включенные дефекты при одно- или двусторонней съемной части.

ГЛАВА 2. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ БЮГЕЛЬНОГО ПРОТЕЗА С ЗАМКОВОЙ СИСТЕМОЙ ФИКСАЦИИ (АТТАЧМЕНАМИ)

2.1 Общие этапы изготовления конструкции бюгельного протеза с аттачменами

После необходимой подготовки твердых тканей опорных зубов (лечение кариеса, депульпирование при необходимости, восстановление коронковой части с помощью анкерных штифтов) проводят препарирование опорных зубов по вышеописанной методике. Далее снимают двухслойный или однослойный (монофазный) оттиск силиконовым оттискным материалом, препарированные зубы покрывают временными коронкам. Определяют центральную окклюзию с формированием протетической плоскости.

В лаборатории зубной техник изготавливает разборную модель из супергипса, гипсует модели в артикулятор и моделирует каркас коронок опорных зубов с патрицей или матрицей аттачмена, установленной в параллелометре. Обязательным условием при использовании жесткого замкового крепления является фрезерование опорных коронок. В клинике проводят припасовку каркаса коронок опорных зубов в полости рта. Определяют цвет керамической облицовки.

После нанесения зубным техником керамической облицовки в клинике проводят припасовку металлокерамических коронок опорных зубов. Выверяют окклюзионные контакты, цвет. После глазуровочного обжига коронки фиксируют в полости рта на корригирующий оттискной материал во избежание смещения и снимают оттиск для изготовления съемной части комбинированного протеза. Возможно применение индивидуальной ложки, изготовленной по предварительному альгинатному оттиску.

Опорные коронки с замковыми креплениями переходят в оттиск. В лаборатории опорные коронки заливают воском и по полученному оттиску изготавливают рабочую модель. К замковому креплению, установленному на опорных коронках, присоединяют комплементарную часть или ее аналог. В зависимости от типа замкового крепления и конструкции съемной части протеза модель дублируют или проводят моделирование каркаса на рабочей модели, используя беззольную пластмасс. После отливки изготовленный каркас припасовывают на модели. Затем проводят окончательную отделку каркаса, установку зубов на воске, замену воска на пластмассу, окончательную отделку протеза.

Для многих конструкций замковых креплений именно на этом этапе фиксируют вторую часть аттачмена в каркасе съемной части протеза. На заключительном этапе проводится проверка готового протеза в полости рта. Оценивают точность посадки аттачмена, проводят коррекцию окклюзионных контактов. Проверяют функции аттачмена (изначально он не должен быть активирован).

Цементирование несъемной конструкции осуществляют под контролем надетой съемной части. Между патрицей и матрицей должен быть помещен вазелин для предотвращения попадания цемента. Необходимо дать пациенту рекомендации о правилах пользования и ухода за протезом, сроках контрольных осмотров, обучить правилам снятия и надевания протеза, назначить осмотр на следующий день.[6,12]

2.2 Основные этапы изготовления бюгельного протеза со стержневыми и рельсовыми внекоронковыми аттачменами

бюгельный протез замковый аттачмен

Простейшие пластиковые стержневые аттачмены широко представленные на стоматологическом рынке. Конструкционные особенности данных стержневых пластиковых аттачменов имеет преимущество для зубных техников и пациентов дешевизна и отсутствие проблем в изготовлении, а также при использовании пациентом в быту.

Различие между этими аттачменами лишь в конфигурации патричной части и материала, из которого изготовлена матричная часть замка. Матрица может быть изготовлена из тефлона, нейлона, лавсана и других износоустойчивых материалов. Этот тип аттачменов представляет собой жесткое экстракоронарное замковое крепление. Зубной техник сначала моделирует опорные коронки и затем, с помощью параллелометра, патричный стержень фиксируется к восковой моделировке. Для рационального использования стержневых аттачменов под опорные коронки берется два зуба и на дистальной опоре фрезеруется место для стабилизатора, который необходим для адекватной передачи давления в частичных односторонних и двусторонних конструкциях. Стабилизатор защищает аттачмен от эффекта кручения-вращения и действия «рычага». Стабилизатор и аттачмен должны быть взаимно параллельны.

Для того, чтобы стержневой аттачмен и стабилизатор стали функциональным целым, стабилизатор и стержневая часть аттачмена должны быть соединены литой лапкой. Далее, стержень для фиксации замка, при помощи параллометра, отделяют на уровне собственного замкового крепления. При отсутствии места по прикусу, на весь размер стержня патрицы, допустимо уменьшение величины аттачмена на 40% по высоте без потери ретенции. Затем следует паковка, отливка и обработка литья.

Обработка поверхности патрицы должна быть щадящей, чтобы избежать изменения стержневой части замка, которое может привести к потере матрицей ее фиксирующей функции. Вершину стержня патрицы обрабатывают по краю под 45 градусов, чтобы в дальнейшем избежать повреждения матричной части при фиксации протеза.

После полировки припасовывают на профильный стержень матрицу и блокируем специальным воском нижнюю часть замка перед дублированием.

Следующим этапом дублируют модель при помощи силикона или гелевого материала на основе агар-агара и получают огнеупорную модель для изготовления литого бюгельного протеза. Вокруг огнеупорной копии профильного стержня с матрицей делаем восковую моделировку. Если защитка аттачмена, расположенная в бюгельном каркасе, будет облицовываться пластмассовым зубом или композитом, то на ее поверхности используются ретенции «перлы» или кристаллы. Возможна облицовка керамикой, если использовать бондинг фирмы «Bredent» для кобальт-хромовых сплавов. После литья каркас протеза обрабатывается и полируется.

Дальнейшие этапы работы не отличаются от общепринятых. Рельсовые (вертикально скользящие) аттачмены по форме патричной части напоминают рельсу, установленную вертикально на искусственных коронках зубов со стороны дефекта. Патрица должна повторять контур десневого сосочка зуба и отстоять от него на 1 мм, размер патрицы зависит от высоты клинической коронки зуба. Матрица, чаще всего эластичная, укреплена в базисе съемного протеза. После обследования пациента и постановки диагноза составляется план лечения пациента.

Обязательным этапом, обследования является изготовление диагностических моделей и определение конструктивного прикуса, для оценки вертикального расстояния, необходимого для расположения патрицы аттачмена, размеров и формы опорных зубов, топографии дефекта, характера атрофии альвеолярного отростка. Препарирование зубов под опорные коронки литые или металлокерамические. Снятие рабочего (двойного) и вспомогательного слепков, отливка гипсовых моделей.

Далее следует определение центральной окклюзии и загипсовка моделей в артикулятор. Моделировка каркаса опорных коронок воском и установка при помощи параллелометра или параллелофреза беззольной заготовки патрицы аттачмена, фрезеровка на воске дополнительных направляющих пазов для стабилизатора и его плеча (интерлока) при помощи параллелофреза.

Далее производят замену восковой репродукции на металл и окончательное фрезерование основных частей замкового крепления для придания всем частям строгой параллельности. Проводится припасовка каркаса коронок опорных зубов в полости рта и выбор цвета облицовочного слоя, нанесение техником керамической облицовки. Припасовка металлокерамических коронок на препарированные зубы и снятие слепков эластическими слепочными массами проводятся врачом.

Установка эластичной матрицы на патрицу аттачмена, нанесение рисунка каркаса протеза и подготовка модели к дублированию (закрытие воском поднутрений, изоляция бюгельным воском седловидных частей протеза), дублирование модели при помощи силиконовой массы, получение огнеупорной модели, моделировка каркаса бюгельного протеза воском, литье на огнеупорной модели не отличаются от общепринятой технологии.

Следующими этапами изготовления являются: припасовка каркаса бюгельного протеза на модели, припасовка каркаса бюгельного протеза в полости рта, постановка искусственных зубов в артикуляторе, проверка конструкции протеза в полости рта, замена воска на пластмассу по обычной методике, шлифовка и полировка протеза.

В готовом съемном протезе необходимо закрепить эластичную матрицу. Установка матрицы производится в металлическое ложе в каркасе съемного протеза при помощи специального ключа. При изготовлении съемного протеза без металлического каркаса и ложа для матрицы фиксация последней в базисе происходит в процессе полимеризации пластмассы. Однако возможность последующей легкой замены матрицы при ее износе невозможна. Замену матрицы проводят непосредственно во рту при помощи самотвердеющей пластмассы, которая может попасть в поднутрения атачмена и затруднить снятие протеза.

На последнем этапе производится припасовка протеза во рту. Фиксация несъемной части аттачмена производится при помощи композитного или стеклоиономерного цемента причем до окончательной кристаллизации убираются излишки цемента, накладывается съемная часть конструкции и пациент смыкает зубные ряды в положении центральной окклюзии. Снятие съемной конструкции производится после окончательной кристаллизации цемента, иногда протез можно снять на следующий день после наложения протеза.

Пациенты должны соблюдать гигиену рта, чистить зубы и протезы после каждого приема пищи, хранить в специальном закрытом контейнере при повышенной влажности. Необходимо являться на контрольные осмотры 1 раз в 6 месяцев для своевременной замены матриц и определения необходимости проведения перебазировки седловидной части протеза, поскольку атрофия альвеолярных отростков ведет к неравномерному распределению нагрузки и может вызвать деформацию замкового крепления и перегрузку пародонта опорных зубов.

2.3 Основные этапы изготовления бюгельного протеза со сферическими или кнопочными аттачменами

Сферические или кнопочные аттачмены могут укрепляться на искусственных коронках, корневых колпачках, имплантатах и балках, их патрица напоминает сферу, или может быть видоизменена в пределах этой формы. Эластичная матрица укрепляется в пластмассе базиса съемного протеза или располагается в металлическом ложе для матриц, которое выпускается фирмами стандартно, или отливается вместе с металлическим каркасом съемного протеза.

Этапы изготовления:

Обследование, выбор опорных зубов и конструкции бюгельного протеза. Препарирование зубов под металлокерамические коронки.(используя не менее 2-3 опор.) Снятие двойного, рабочего, силиконового и вспомогательного слепков. Отливка комбинированной рабочей и вспомогательной моделей, моделирование из воска опорных соединённых между собой колпачков с прикреплёнными патрицами на обращенных к дефекту зубного ряда сторонах. Замена воска на металл. Припасовка цельнолитых металлических колпачков, с патрицами, на опорных зубах. Покрытие опорных металлических колпачков керамикой или пластмассой. Изготовление восковых шаблонов. Припасовка металлокерамических или металлопластмассовых коронок с патрицами в полости рта. Определение центральной окклюзии. Получение двойных рабочих слепков, не снимая опорных элементов с зубов. Отливка рабочей модели. Загипсовка в артикулятор, необходимая фрезеровка патриц и подгонка эластичных матриц. Моделирование каркаса бюгельного протеза из воска, замена на металл. Окончательная припасовка опорных металлокерамических (металлопластмассовых) конструкций, Припасовка металлического каркаса бюгельного протеза в полости рта. Подбор, расстановка искусственных зубов на восковых базисах. Проверка конструкции бюгельного протеза с восковым базисом в полости рта. Исправление ошибок. Замена воска на пластмассу. Установка в специальных ложах полихлорвиниловых матриц. Фиксация опорных коронок на цемент. Сдача бюгельного протеза, защелкивание замковых соединений на зубах. Совет по эксплуатации. Коррекция конструкции. [24,26,28]