Неотложные состояния в психиатрии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки Российской Федерации

ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова»

Медицинский институт

Кафедра неврологии и психиатрии

Реферат

Неотложные состояния в психиатрии

Выполнила:

Татаринова Л.Е,

студент 4 курса

группы ЛД-401/1

Проверила:

Бекенева Л.В.,

к.м.н., доцент

Якутск, 2019г



Содержание

Введение

1. Группы неотложных состояний в психиатрии

2. Психомоторное возбуждение и агрессивное поведение

3. Суицидальное и аутоагрессивное поведение

4. Отказ от еды

5. Неалкогольный (соматогенный) делирий

6. Алкогольный делирий

7. Осложненный и тяжелопротекающий алкогольный делирий

8. Эпилептический статус

9. Фебрильная шизофрения

10. Злокачественный нейролептический синдром

11. Острая интоксикация лекарственными средствами и психоактивными веществами

Заключение

Список использованной литературы

неотложный суицидальный алкогольный делирий шизофрения



Введение

Неотложная психиатрия является частью клинической психиатрии, в сферу интересов которой входят состояния, требующие оказания экстренной лечебной помощи для предотвращения опасности, угрожающей жизни больного ввиду тяжести возникающих психических и соматических расстройств. Психические заболевания в отличие от соматических болезней характеризуются нарушением поведения, расстройством самооценки и восприятия окружающей действительности и часто представляют угрозу для самого больного и окружающих. Поэтому все острые психические расстройства требуют экстренной терапии. Выделение критических состояний, возникающих у психически больных, в отдельную группу обусловлено тем, что при них помимо тяжелой психической патологии имеют место выраженные соматические расстройства, приводящие к нарушению гомеостаза и развитию эндотоксикоза.

Понятие «неотложные состояния в психиатрии и наркологии» является условным, так как нет практически ни одного неотложного состояния, которое сопровождалось бы нарушением лишь психических функций и не вовлекало бы других систем организма. В практической медицине применяется более широкая трактовка, согласно которой следует относить к «неотложным состояниям в психиатрии» все неотложные состояния, независимо от их нозологической принадлежности, сопровождающиеся выраженными психическими нарушениями.



1. Группы неотложных состояний в психиатрии

Возможно выделение нескольких принципиально различных групп неотложных состояний, протекающих с выраженными психическими нарушениями:

-Неотложные состояния, развивающиеся в рамках течения собственно психических заболеваний (например: суицидные действия при меланхолической депрессии).

-Неотложные состояния, развивающиеся в рамках алкоголизма, наркоманий и токсикоманий (например: алкогольный делирий, передозировка героина).

-Неотложные соматические состояния, протекающие с присоединением выраженных психических расстройств (например: соматогенный делирий при перитоните).

-Неотложные состояния, развивающиеся как осложнения (нежелательные явления) при плановом применении психотропных препаратов в психиатрической и соматической практике (например: острая дистония, серотониновый синдром). К основным неотложным состояниям в психиатрии и наркологии относятся психомоторное возбуждение, суицидальное и аутоагрессивное поведение, судорожные припадки и эпилептический статус, неалкогольный (соматогенный) делирий, аментивный синдром, алкогольный делирий (осложненный и не осложненный), острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике, синдромы выключения сознания, отказ от еды в связи с психическими расстройствами, тяжелое (глубокое) алкогольное опьянение, передозировка опиатов или опиоидов, основные виды абстинентных синдромов, панические атаки и вегетативные кризы, отравления психотропными препаратами, острые осложнения при применении психотропных препаратов.



2. Психомоторное возбуждение и агрессивное поведение

Двигательное возбуждение - характерное проявление острейших психозов, проявляющихся тревогой, растерянностью, яркой, быстро разворачивающейся галлюцинаторной, бредовой или кататонической симптоматикой, помрачением сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние, острый чувственный бред и др.). Больные действуют хаотично: спасаясь от воображаемых преследователей, пытаются выпрыгнуть в окно, выбегают на проезжую часть, нападают на посторонних людей. Необходимо как можно быстрее купировать возбуждение и госпитализировать больного. Опыт показывает, что, несмотря на неправильное поведение, многие пациенты не оказывают выраженного сопротивления. Часто после спокойной, но настойчивой беседы удается уговорить больного принять лекарственное средство и проследовать за врачом. Важно продемонстрировать больному ваше самообладание, а также сочувствие и стремление помочь ему. Лишь в некоторых случаях приходится обращаться за помощью в органы правопорядка.

При противопоказаниях к назначению нейролептиков (резкая артериальная гипотензия, сердечная недостаточность, тяжелое поражение печени) применяют транквилизаторы [диазепам до 20 мг, феназепам до 3 мг, лоразепам до 4 мг, нитразепам до 15 мг, флунитразепам до 4 мг, мидазолам до 10 мг]. Эти препараты эффективны как парентерально, так и при приеме внутрь. Они могут подавлять функцию дыхания, особенно осторожно следует делать внутривенные инъекции! Пожилым людям назначают минимальные дозы, при лечении пациентов, зависимых от алкоголя, дозы должны быть максимальными.

Фиксация больных - исключительная мера, допустимая только на короткое время, пока не подействуют назначенные успокаивающие средства. Следует понимать, что фиксация не исключает возможности опасных поступков, поскольку больной всегда может освободиться от пут. После фиксации рядом с постелью больного должен неотступно находиться наблюдатель, который обязан следить за тем, чтобы ремни не пережимали сосуды и нервные стволы, а также помогать удовлетворять потребности, возникающие у больного (кормить, укрывать от холода, помогать справлять нужду).

Правила фиксации возбужденного больного:

* необходимо надежно иммобилизовать отдельно каждую конечность и плечевой пояс;

* использовать только мягкие материалы (матерчатые ремни, простыню);

* не допускать пережатия сосудов и нервов;

* фиксированного больного нельзя оставлять без присмотра (!);

* фиксация не может быть длительной (только до тех пор, пока сохраняется опасность).

С особой осторожностью следует относиться к недоступным, малоподвижным больным. Иногда такая неподвижность обусловлена кататонической симптоматикой, она может сочетаться с чувством внутреннего напряжения (что можно заметить по настороженному взгляду больного). У таких пациентов нередко наблюдают неожиданные, импульсивные, бессмысленные поступки и непредсказуемую нелепую агрессию.

Обострения некоторых хронических психозов могут стать причиной агрессивного поведения. Опасность представляют больные с императивными галлюцинациями (в том случае, если голоса приказывают убить кого-либо), бредом преследования и ревности, кататонией, расторможенностью влечений (гиперсексуальность, агрессивность) на фоне выраженного дефекта интеллекта или эмоций. Особенно опасны больные, если они настойчиво обвиняют в воображаемом преследовании или проступке определенного человека и замышляют расправу над ним («преследуемый преследователь»). Умело построив беседу с таким больным, часто удается получить согласие на госпитализацию, не прибегая к насилию. Не следует стремиться переубедить больного: возражение только усиливает напряжение. Следует показать больному, что врач - его союзник, помощник в решении его проблем.

3. Суицидальное и аутоагрессивное поведение

Самая частая причина самоубийств в психиатрической практике - тяжелые депрессивные состояния. Практически все больные с депрессией переживают чувство бессмысленности жизни, ждут приближения ее конца. Однако активные действия по осуществлению суицида предпринимают лишь некоторые из них. Наличие в анамнезе суицидальных попыток - очень тревожный знак, поскольку в большинстве случаев такие попытки повторяются. Больной с депрессией должен находиться под наблюдением весь период, пока у него отмечают тоскливое настроение, особенно тщательно нужно следить за больным в утренние часы, когда чувство тоски обостряется. Должный надзор в домашних условиях обеспечить практически невозможно, поэтому следует настаивать на помещении пациента в стационар, и закон в этом случае разрешает недобровольную госпитализацию. Опыт показывает, что родственники и другие люди, не имеющие профессиональной подготовки, недооценивают степень опасности, им не следует доверять наблюдение за пациентом.

В беседе с врачом больные обычно не скрывают того, что думают о самоубийстве. Следует со всей серьезностью отнестись к словам больного, даже если он говорит об этом с улыбкой и шуткой. Такое признание по сути дела является призывом о помощи. Пациент в глубине души рассчитывает, что профессионал сможет помочь ему справиться с болезнью и сохранить жизнь. Услышав от больного о его суицидальных мыслях, следует незамедлительно предпринять соответствующие меры (настоять на госпитализации, организовать круглосуточный надзор), отсутствие должного внимания может только усилить мысли о никчемности его жизни. Если больной, признававшийся ранее в стремлении к суициду, избегает в дальнейшем разговоров на эту тему, успокаивает врача или как бы затаивается, это должно вызывать наибольшую настороженность.

В настоящее время существует множество мощных и безопасных антидепрессантов, однако их эффект развивается очень медленно (обычно после 2-3 нед лечения), поэтому больные с высоким риском суицида в первые дни должны получать сильные успокаивающие средства (левомепромазин по 25-75 мг, диазепам по 15-30 мг, кветиапин по 200-400 мг, тиоридазин по 30-75 мг, сульпирид по 400-600 мг, карбамазепин по 400-600 мг или лития карбонат по 900-1200 мг/сут). Следует добиться, чтобы в ночные часы больной достаточно спал. Хотя лекарственное лечение считают обязательным, не следует недооценивать роль психотерапии и психологической поддержки. В настоящее время во всех крупных городах создана телефонная служба помощи в кризисных ситуациях (телефон доверия).

При шизофрении суицидальное и аутоагрессивное поведение может быть обусловлено императивными галлюцинациями, ипохондрическим бредом. Иногда больные пытаются с помощью самоповреждений избавиться от воображаемого преследования, наказать себя или удалить воображаемый объект из головы (отрезают себе уши, вставляют спицу в ухо, отрезают мошонку и др.). Нередко стереотипные самоповреждения наносят себе пациенты с кататоническим синдромом: пытаются выдавить глаз, прижигают кожу горящей сигаретой. Также встречаются неожиданные суицидальные попытки на фоне легких шизофренических изменений личности, когда апатичные больные как бы проводят эксперимент («Интересно было посмотреть, что будет...»), предвидеть подобный суицид бывает очень трудно. Причинами суицида могут быть тяжелые жизненные ситуации, семейный ссоры, коммерческие неудачи, разрыв с любимым, тяжелая физическая болезнь, беспомощность и одиночество.

У подростков и людей с истерическими чертами характера нередко отмечают демонстративные суицидальные попытки, когда больные на фоне конфликтной ситуации заявляют, что покончат с собой, не имея в действительности желания умереть. Не следует с равнодушием относиться к подобным высказываниям, поскольку в запальчивости больные не всегда могут оценить возможные последствия своих действий. В любом случае явные суицидальные действия считают показанием к немедленной госпитализации.

4. Отказ от еды

До середины ХХ в. отказ от еды наблюдался у многих больных, главной его причиной был кататонический синдром у пациентов со злокачественной шизофренией. В последние годы при кататоническом синдроме с успехом используют нейролептики, которые позволяют уже в первые дни восстановить способность больного питаться самостоятельно. Вместо зондового кормления можно использовать методику парентерального питания с введением питательных растворов в/в капельно.

Другими причинами отказа от еды у психически больных могут быть синдром нервной анорексии, бред отравления, запрещающие императивные галлюцинации, тяжелая депрессия с бредом самообвинения и суицидальными тенденциями. При этом больные могут либо открыто выражать свое нежелание есть (сжимать зубы, отворачивать голову, выплевывать пищу), либо скрывать свои истинные намерения, то есть принимать пищу, а позже вызывать рвоту. О длительном голодании свидетельствуют запах ацетона изо рта, снижение тургора кожи, артериальная гипотензия, гипогликемия, отсутствие стула, нарастающее истощение.

Для своевременного выявления отказа от еды рекомендуют проводить еженедельное взвешивание больных.

Больным в состоянии голодания назначают постельный режим, ежедневные очистительные клизмы. Для повышения аппетита используют препараты инсулина (подкожно 10-20 ЕД, через 1-2 ч - введение 40% раствора глюкозы и теплое сладкое питье), нейролептики (преимущественно в инъекциях), гипертонический 10% раствор натрия хлорида (20 мл внутривенно или в солевых клизмах) с последующим предложением сладкого питья. Недостаток питательных веществ и витаминов восполняют путем в/в введения 5% раствора глюкозы и в/м введения витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина, пиридоксина). Назначают анаболические гормоны [нандролон в/м 1 мл 5% раствора 1 раз в 8-10 дней].

Важно не только восполнить недостаток питательных веществ, но и добиться взаимопонимания с больным и его поддержки. Следует объяснить пациенту, в чем состоит необходимость тех срочных мероприятий, которые проводят врачи. Подчеркнуть в беседе вред, который наносит голодание организму (нарушение гормонального баланса, прекращение менструаций), указать на серьезные косметические дефекты (потеря тургора кожи, морщины, повышенный рост волос на теле и лице).

При кататоническом синдроме эффективна процедура растормаживания. В последние годы для растормаживания используют диазепам (седуксен, реланиум), иногда в сочетании с подкожным введением кофеина. В зависимости от массы тела в шприц набирают 2-4 мл 0,5% раствора в смеси с 40% глюкозой и вводят внутривенно очень медленно, постоянно стараясь вступить с больным в речевой контакт и предлагая ему пищу.

5. Неалкогольный (соматогенный) делирий - делирий, развивающийся вторично по отношению к острому соматическому заболеванию или обострению хронического соматического заболевания.

Делирий - один из вариантов универсального (неспецифического) ответа мозга на действие различных повреждающих факторов. Соматическое заболевание, приводящее к делирию, обычно бывает тяжелым или среднетяжелым. Соматогенному делирию не предшествует алкоголизация, употребление наркотиков или абстинентный синдром. Чаще возникает у пожилых больных и пациентов с исходным органическим поражением головного мозга (сосудистого, травматического, воспалительного, токсического генеза и др.). Развивается более чем у четверти пациентов, госпитализированных в реанимационные отделения и отделения интенсивной терапии по различным причинам. Часто развивается в послеоперационном периоде после полостных операций, особенно у пожилых и соматически ослабленных больных. Соматогенный делирий обычно бывает связан с интоксикацией, высокой лихорадкой, ухудшением показателей системной гемодинамики, дыхательной недостаточностью и др. Развитие делирия указывает на неблагоприятное течение соматического заболевания и высокий риск неблагоприятного исхода (переход в оглушение, сопор и кому). Значительную роль в развитии делирия может сыграть неосторожное применение многих лекарственных препаратов, особенно препаратов с холинолитическими свойствами (димедрол, атропин, платифиллин, тиоридазин, аминазин и др.).

Нередко причиной соматогенного делирия является неоправданная полипрагмазия. При отсутствии лечения соматогенный делирий может приобрести черты профессионального или мусситирующего делирия с дальнейшим переходом в аменцию или синдромы выключения сознания.

В отличие от алкогольного делирия для соматогенного характерно:

-Относительная бедность галлюцинаторных расстройств

-Отсутствие четкой стадийности развития (по Либермайстеру)

-Часто делирий носит фрагментарный или ундулирующий характер (делириозные эпизоды)

-Доминирует дезориентировка и растерянность больного (т.н. «спутанность»)

-Психомоторное возбуждение обычно выражено нерезко.

Принципы лечения:

1) Перевод пациента в отделение интенсивной терапии (реанимации) при наличии возможности или лечение в палате с постоянным наблюдением - лечение соматогенного делирия проводится только в соматическом стационаре или ПСО, перевод в психиатрический стационар противопоказан.

2) Тщательное обследование для выявления нераспознанных сопутствующих состояний, которые могли привести к нарастающему ухудшению состояния и развитию делирия. Обследование проводится параллельно с лечебными мероприятиями. Лечение должно быть начато незамедлительно.

3) Тщательная динамическая оценка состояния больного (включая контроль основных физиологических функций и ключевых лабораторных показателей).

4) Интенсивная терапия основного заболевания (включая поддержание гемодинамики, контроль газового состава крови, коррекция кислотно-щелочного состояния и электролитов крови, адекватная инфузионная терапия и др.).

5) Дезинтоксикационная терапия по показаниям, включая методы экстракорпоральной детоксикации при необходимости.

6) Применение витаминов, антигипоксантов, ноотропов и нейропротекторов (витамины гр. «В» (в первую очередь тиамин), пирацетам, мафусол, глиатилин, милдронат и др.).

7) При необходимости (купирование психомоторного возбуждения, коррекция диссомнических расстройств) - применение транквилизаторов в\м в небольших дозах (S.Diazepami 0.5% - 2.0 или S.Phenazepami 0.1% - 1.0-2.0). В случае необходимости возможно повторное введение транквилизаторов в тех же дозах до достижения необходимого эффекта, но не ранее чем через час после первого введения. При возможности предпочтительно применение оксибутирата натрия, обладающего антигипоксическими свойствами и непродолжительным эффектом, что позволяет лучше отслеживать состояние больного и снижает вероятность избыточной дозировки. Оксибутират натрия применяется в\в струйно дробно или в виде медленной в\в инфузии на физиологическом растворе (в условиях реанимационного отделения).

Из нейролептических препаратов возможно применение тиаприда (таблетки и раствор в\м) - 100-400 мг на ночь.

6. Алкогольный делирий

В отличие от соматогенного делирия алкогольный делирий всегда связан с алкогольным абстинентным синдромом, а не просто с эпизодом алкоголизации и возникает только у больных алкоголизмом. Развивается в период с 1-ых по 5-ые сутки после прекращения алкоголизации на фоне алкогольного абстинентного синдрома. Обычно в анамнезе есть указания на перенесенные в прошлом делирии - такие пациенты требуют особенно тщательного лечения алкогольного абстинентного синдрома. Может возникать вне связи с соматическими заболеваниями или в связи с ними (но всегда в связи с абстинентным синдромом, в отличие от соматогенного делирия). Часто провоцируется развитием острого соматического заболевания (панкреатит, пневмония, рожистое воспаление, гнойная хирургическая патология и др.) или травмы во время запоя. Часто возникает в раннем послеоперационном периоде после экстренных операций у больных алкоголизмом. Может начаться после судорожного припадка в абстиненции. Характерна типичная динамика развития (стадии делирия по Либермайстеру). Практически всегда «период предвестников» (1 и 2 стадии делирия) длится часы, что при своевременном лечении позволяет оборвать развитие делирия. Характерно выраженное психомоторное возбуждение, связанное с содержанием обманов восприятия, тревогой и страхом.

Обычно начинается как типичный делирий, но при неправильном лечении может перейти в тяжелопротекающий (мусситирующий, профессиональный) делирий с последующим переходом в аменцию или синдромы выключения сознания. На фоне алкогольного делирия дестабилизируются имеющиеся у больного хронические заболевания, что приводит к значительному ухудшению состояния пациента. Всегда сопровождается выраженными соматовегетативными и неврологическими нарушениями (в т.ч. электролитными расстройствами и гиперкатехоламинемией) - это обуславливает высокий риск внезапной сердечно-сосудистой смерти больного при несвоевременном и неправильном лечении.

Принципы лечения. Диагностические и лечебные манипуляции проводятся параллельно. Задержка в выполнении терапевтических мероприятий для проведения любого обследования, кроме базового (физикального), недопустима.

1) Тщательное обследование для выявления нераспознанных сопутствующих состояний, которые могли спровоцировать делирий и могут привести к неблагоприятному исходу при отсутствии специфической терапии.

2) Тщательная динамическая оценка состояния больного (включая контроль основных физиологических функций и ключевых лабораторных показателей).

3) Дезинтоксикационная терапия (начинается сразу после оценки состояния больного и проведения физикального обследования)

- применяются кристаллоидные растворы - в первую очередь - физиологический раствор (не менее 2\3 всего объема инфузии) с электролитами (хлорид калия 4% - 10-20 мл и сульфат магния 25% - 5-10 мл; или аспаркам (панангин) - 10 мл). Возможно применение других кристаллоидных растворов - раствор «Рингера» и др.

- объем инфузии определяется строго по состоянию пациента

- при дегидратации (встречается чаще, особенно если отмечается рвота, диарея, гипергидроз) может потребоваться 1.5-2 л жидкости в сутки (лучше в два приема) без последующего применения фуросемида при нормальном диурезе. Неоправданное применение больших доз петлевых диуретиков - частая причина осложнений и утяжеления состояния больного, так как фуросемид мало влияет на развитие отека мозга, однако выводит электролиты и воду больше, чем мы вводим в процессе лечения. Дробное введение жидкости позволяет избежать гипергидратации в процессе инфузионной терапии без применения диуретиков.

- при гипергидратации (бывает реже, при нарушении функции почек, сопровождается отеками) объем инфузии небольшой (до 1 л\сут) с последующим обязательным применением фуросемида 2.0-4.0 в\в;

- во всех случаях необходимо контролировать состояние пациента в процессе инфузии

- раствор глюкозы 5% - только после применения физ.р-ра, не более 1\3 объема инфузии

- введение раствора глюкозы обязательно должно сопровождаться применением тиамина (витамина «В1») в\м или в\в для профилактики утяжеления делирия и развития энцефалопатии Гайе-Вернике (!!!)

- при классическом (типичном) алкогольном делирии методы экстракорпоральной детоксикации обычно не применяются в связи с тем, что их использование технически сложно, сопровождается риском осложнений и в этом случае не оправдано, так как не дает значимых преимуществ перед обычной терапией

- гемодез не применяется (!!!)

- применяются тиоловые препараты (тиосульфат натрия 30% - 10.0 в\в струйно) - они обладают дезинтоксикационным действием.

4) Применение витаминов

- строго обязательно введение тиамина («В1») в начале лечения - предпочтительно 2.0-4.0 в\м (если вводится внутривенно - то только струйно, раздельно с другими препаратами; в «капельницу» добавлять нельзя) с дальнейшим введением в течение недели ежедневно в дозе 2.0 в\м

- пиридоксин («В6») 2.0 - 4.0 в\м - раздельно с «В1», не ранее чем через несколько часов после «В1», с дальнейшим введением в течение недели ежедневно в дозе 2.0 в\м (удобно чередовать введение витаминов - «В1»-утром, «В6» - вечером)

- аскорбиновая кислота («С») - внутривенно струйно в процессе инфузии или в\м - 2.0-4.0

5) Применение бензодиазепиновых транквилизаторов в\м (предпочтительно перед началом инфузии для седации больного т.к. дезинтоксикационная терапия на начальном этапе часто ведет к усилению тревоги и психомоторного возбуждения)

- в отличие от соматогенного делирия требуются большие дозы транквилизаторов, что связано с ускоренным их метаболизмом у больных алкоголизмом

- особенно большие дозы транквилизаторов требуются у пациентов с высокой толерантностью к алкоголю, у пациентов, злоупотребляющих снотворными препаратами и «Корвалолом» («Валокордином»), при политоксикомании

- S.Phenazepami 0.1% - 3.0-4.0 в\м - при необходимости возможно повторное введение (не более 10 мл\сут)

- S.Diazepami 0.5% - 4.0-6.0 в\м - при необходимости возможно повторное введение (не более 12 мл\сут)

- применять транквилизаторы в высоких дозах можно только убедившись в отсутствии тяжелой сопутствующей соматической патологии, при которой введение транквилизаторов может привести к ухудшению состояния

- внутривенное введение транквилизаторов нежелательно (не имеет преимуществ перед в/м, выше риск осложнений)

- транквилизаторы применяются для лечения делирия, а не для медикаментозного связывания больного

- транквилизаторы применяются до выхода из делирия и в дальнейшем отменяются в связи с риском развития лекарственной зависимости и замедления восстановления функций нервной системы после выхода из делирия

- для дополнительной седации можно применять фенибут (1-2 таблетки утром и днем, 2-3 таблетки на ночь) и тиаприд (100-800 мг внутрь или 200-600 мг в\м).

6) Применение ноотропов, антигипоксантов и нейропротекторов (см. соматогенный делирий)

7) При высоком артериальном давлении, тахикардии (симптоматическая артериальная гипертензия и тахикардия - практически постоянные спутники алкогольного делирия и алкогольного абстинентного синдрома, обусловлены гиперкатехоламинемией и симпатикотонией) - применение b-блокаторов - пропранолол (анаприлин) - 20-40 мг 2-3 раза в день или метопролол 25-50 мг 2 раза в день, возможно дополнительное применение сульфата магния 25% (магнезии) -5.0 в\м 1-2 раза в день.

7. Осложненный и тяжелопротекающий алкогольный делирий

Осложненный алкогольный делирий - присоединение к алкогольному делирию тяжелого острого соматического заболевания или обострения хронического соматического заболевания.

Тяжелопротекающий делирий - алкогольный делирий, протекающий с нарастающим угнетением сознания (отек мозга) и развитием тяжелых вторичных соматовегетативных и неврологических расстройств

Признаки утяжеления течения делирия: обеднение галлюцинаторной симптоматики без прояснения сознания (т.н. «спутанность»), переход в мусситирующий и профессиональный делирий, нарастание оглушения, снижение реакции на внешние раздражители, психомоторное возбуждение утихает и ограничивается пределами кровати («обирание»), появление фебрильной лихорадки, дестабилизация гемодинамических показателей, появление грубой атаксии, тяжелого тремора туловища и конечностей, появление очаговых неврологических симптомов - в первую очередь -межъядерной офтальмоплегии, появление судорожных припадков.

В основе тяжелопротекающего делирия лежит тяжелая дистрофия и массовая гибель нейронов, отек головного мозга. Важный элемент патогенеза - дефицит тиамина («В1») - общий с острой энцефалопатией Гайе-Вернике.

Принципы лечения соответствуют таковым при соматогенном и алкогольном делирии.

8. Эпилептический статус - это серия повторяющихся больших судорожных припадков, между которыми не восстанавливается ясное сознание и сохраняются признаки комы.

Перерывы между отдельными припадками могут составлять 5-15 мин, в этот период восстанавливается нормальное дыхание. Однако постоянно повторяющиеся припадки вызывают нарушение ликвородинамики, вторичную гипертермию, нарастающий отек мозга с нарушением дыхания и сердечной деятельности. При неэффективности лечения через несколько часов может наступить смерть.

Причиной эпилептического статуса могут быть внутричерепные опухоли и метастазы злокачественных опухолей в мозг, тяжелые черепно-мозговые травмы, эклампсия. Довольно редко встречается форма эпилепсии с приступами по типу статуса, чаще причиной этого осложнения у больных эпилепсией бывает резкое прекращение приема про-тивосудорожных средств (то же самое происходит при барбитуровой токсикомании). Состояние следует дифференцировать от коматозных состояний другой природы (таких как инсульт, асфиксия, остановка сердца, гипогликемия и др.).

При эпилептическом статусе сердечная деятельность не прекращается, дыхание в перерывах между судорожными припадками не нарушено, кожные покровы сухие, имеют розовую окраску. Важно убедиться в этом, чтобы не упустить возможность своевременной помощи при асистолии, асфиксии и глубокой гипогликемии!

Если сомнений в точности диагноза эпилептического статуса нет, медленно (!) в/в вводят 10-20 мг диазепама (седуксена, реланиума) в смеси с 10 мл 40% глюкозы. При отсутствии эффекта через 30 мин проводят повторное вливание. В/м инъекции диазепама неэффективны. При отсутствии возможности ввести препарат в вену можно попытаться ввести противосудорожные средства per rectum (до 15 мг нитразепама, до 4 мг флунитразепама).

Если немедленного эффекта достичь не удалось, вызывают реанимационную службу. Для поддержания жизнеспособности проводят противошоковую и дегидратационную терапию: назначают магния сульфат (10-15 мл 25% раствора в/м или в/в), фуросемид (лазикс в/в струйно 20-40 мг), маннитол (200 мл свежего 15-20% раствора), глюкокортикоиды (1-2 мл 3% раствора преднизолона или 2-3 мл 0,4% раствора дексаметазона в/в струйно), гепарин натрия (по 5000 ЕД 4 раза в сутки). Для поддержания сердечной деятельности вводят кофеин, строфантин-К, ландыша листьев гликозид (коргликон), аминофиллин (эуфиллин), при артериальной гипотензии - фенилэфрин (мезатон). Нельзя вводить средства, провоцирующие судороги [сульфокамфокаин, камфору, кетамин, бемегрид, никетамид, неостигмина метилсульфат]. В условиях реанимационного отделения проводят ингаляционный наркоз в сочетании с миорелаксантами; в некоторых исследованиях хороший эффект был получен при управляемой гипотермии мозга и гемосорбции. В случае опухолей может быть проведена срочная операция, направленная на декомпрессию.

9. Фебрильная шизофрения (смертельная кататония)

До введения в практику нейролептических средств при фебрильной шизофрении отмечалась высокая летальность (до 100%, по некоторым наблюдениям). В настоящее время своевременное и адекватное лечение позволяет спасти жизнь больных в большинстве случаев.

Регулярное измерение температуры тела является обязательным при всех острых психозах.

Фебрильный приступ обычно возникает у молодых людей (до 30 лет) с шубообразным или периодическим течением шизофрении. Чаще всего данный психоз бывает первым приступом заболевания. На фоне проявлений острого психоза (острого чувственного бреда, онейроидной кататонии) довольно рано развивается гипертермия. Состояние быстро прогрессирует. На высоте психоза температура тела поднимается выше 40°С, развивается обезвоживание (заострение черт лица, сухость слизистых оболочек, профузный пот). Резкое учащение пульса бывает даже при субфебрилитете. Легко возникают кровоподтеки и кровотечения. В крови отмечают лейкоцитоз, увеличение количества мочевины и креатинина, рост скорости оседания эритроцитов; в моче обнаруживают белок и эритроциты. На фоне снижения АД развивается глубокое помрачение сознания (вплоть до аменции). Смерть наступает вследствие острой сосудистой недостаточности.

Хороший эффект при фебрильной шизофрении дает ЭСТ (электросудорожная терапия), однако ее можно проводить только в самом начале приступа (в первые 3 дня, до формирования глубокого расстройства сознания - аменции). В дальнейшем основная роль отводится неспецифическим средствам, нормализующим гомеостаз. Постоянно проводят инфузию растворов, таких как низкомолекулярный и высокомолекулярный декстраны, декстроза (глюкоза) с добавлением инсулина, полиионные смеси, натрия гидрокарбонат. Назначают ноотропы (пирацетам), аскорбиновую кислоту. При гипотензии применяют фенилэфрин, норэпинефрин. Для борьбы с отеком мозга используют глюкокортикоиды, диуретики, ингаляции кислорода. Для снижения температуры тела вводят метамизол натрия (анальгин), дроперидол, проводят охлаждение пузырями со льдом. При психомоторном возбуждении назначают большие дозы диазепама (седуксена) или лоразепама. Тщательно следят за сердечной деятельностью и дыханием.

10. Злокачественный нейролептический синдром

Проявляется резким повышением тонуса всех мышц, подъемом температуры тела, артериальной гипертензией или снижением АД, тахикардией, профузным потом, нарушением сознания. Поражение мышц (рабдомиолиз) сопровождается мышечной болью. При лабораторном исследовании обнаруживают повышение концентрации креатинина и креатинин-фосфокиназы, рост активности трансаминаз, лейкоцитоз, лимфопению, увеличение скорости оседания эритроцитов. Миоглобинемия, миоглобинурия создают угрозу почечной недостаточности.

Злокачественный нейролептический синдром может возникнуть при приеме различных нейролептиков (иногда при их резкой отмене), но чаще его вызывают наиболее мощные средства (галоперидол, тио-проперазин). Более высокий риск возникновения данного осложнения отмечен у пациентов с органическим поражением ЦНС в анамнезе.

Лечение. При первом же подозрении на возникновение этого синдрома немедленно прекращают прием нейролептиков. Все усилия направляют на коррекцию водно-электролитного баланса, вводят солевые растворы, 5% глюкозу, плазму и плазмозаменяющие растворы, низкомолекулярный и высокомолекулярный декстраны. Для восстановления активности дофаминергической системы назначают бромокриптин, амантадин, препараты леводопы. Для предупреждения повреждения мышц используют миорелаксирующие средства (диазепам). При отсутствии глубокого выключения сознания (аменции, сопора, комы) проводят ЭСТ. Высокоэффективным считают также плазмаферез. Для предупреждения отека мозга назначают глюкокортикоиды, для профилактики тромбозов - гепарин натрия.

11. Острая интоксикация лекарственными средствами и психоактивными веществами.=

Отравление нейролептиками из группы фенотиазинов [хлорпромазином, левомепромазином, прометазином] проявляется коматозным состоянием с резкой артериальной гипотензией, расширением зрачков, замедлением дыхания, гипотермией, тахикардией, олигурией или анурией. Проводят промывание желудка и высокие очистительные клизмы. Вводят средства, повышающие АД [фенилэфрин (мезатон), норэпинефрин, никетамид, кофеин, глюкокортикоиды]. Для борьбы с парезом кишечника назначают неостигмина метилсульфат в дозе 1 мл 0,05% раствора п/к. При сердечной недостаточности используют сердечные гликозиды и антиаритмические средства [3-5 мл 10% раствора прокаинамида в/в медленно]. При неэффективности проведенных мероприятий показан срочный перевод в отделение экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, плазмаферез).

Отравление бутирофенонами (галоперидолом) практически никогда не приводит к смерти. Клиническая картина отравления сходна с описанной выше. Часто отмечается резкая мышечная ригидность (паркинсонизм, острая дистония), поэтому назначают антипаркинсонические средства (бипериден) и миорелаксанты (диазепам).

Симптомы отравления снотворными средствами, в том числе барбитуратами и бензодиазепиновыми транквилизаторами, во многом сходны. Легкая интоксикация проявляется сонливостью, нарушением координации движений, нечеткой речью, тахикардией, сужением зрачков, поверхностным дыханием. В тяжелых случаях развиваются кома с отсутствием реакций зрачков на свет, нарушения дыхания (отек легких, механическая асфиксия, вторичная пневмония) и сердечной деятельности. Вследствие утраты глоточного рефлекса высока вероятность аспирации. В случае продолжительной комы нередко возникают глубокие пролежни и сепсис. При отравлении бензодиазепиновыми транквилизаторами тяжелые, опасные для жизни состояния развиваются редко, поскольку эти средства меньше влияют на гемодинамику и дыхание. Барбитураты, напротив, имеют малый терапевтический диапазон, смертельно опасно 10-кратное превышение дозы.

В случае комы помощь начинают с интубации и ИВЛ. Затем проводят промывание желудка, дают активированный уголь и солевое слабительное. Высокоэффективен гемодиализ, можно проводить также перитонеальный диализ или инфузионную терапию в сочетании с форсированным диурезом. Назначают кислород (карбоген), для предупреждения пневмонии - антибиотики и антигистаминные препараты. Также используют аналептические средства, сердечные гликозиды, витамины (тиамин, аскорбиновую и никотиновую кислоты), ГКС (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон). Больного следует согреть. Специфический антидот при отравлении бензодиазепинами, хлоралгидратом, зопиклоном, золпидемом, карбамазепином - флумазенил, его вводят в/в сначала струйно, а затем капельно, начиная с 0,3 мг (до 2 мг/сут). Специфическое средство при отравлении барбитуратами - бемегрид (по 10 мл 0,5% раствора в/в медленно повторно), однако его нельзя вводить при уже развившемся коматозном состоянии, он также провоцирует эпилептические припадки.

Отравление кокаином и другими психостимуляторами проявляется возбуждением, агрессией, бредом и галлюцинациями. Зрачки расширены, но реагируют на свет. Присутствуют артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия, повышение сухожильных рефлексов, судорожные припадки. Возможно развитие метаболического ацидоза, гипонатриемии и гипокалиемии, рабдомиолиза, острой почечной недостаточности. На фоне интоксикации высок риск внезапной сердечной смерти, острой коронарной недостаточности, инсульта, кровоизлияний в паренхиматозные органы, тромбоэмболии легочной артерии. Иногда возникает опасная гипертермия.

При употреблении психостимуляторов внутрь проводят промывание желудка. Для лечения возбуждения используют транквилизаторы (10-20 мг диазепама). При тяжелой тахикардии назначают р-адреноблокаторы [эсмолол лучше, чем пропранолол (анаприлин)], но только в сочетании с нитропрепаратами во избежание провокации коронарной недостаточности. При необходимости проводят коррекцию водно-электролитных нарушений, вводят натрия гидрокарбонат, следят за диурезом.



Заключение

Практически все неотложные состояния являются междисциплинарными, так как в критической ситуации в патологический процесс вовлекаются все системы организма человека и клинические проявления бывают исключительно многообразными.

Быстрота, экстренность ранней диагностики, установление показаний, осуществление немедленного интенсивного лечебного воздействия и незамедлительного обеспечения мер надзора, являются обязательными при проведении неотложной помощи в психиатрии. Неотложная терапия должна быть динамичной, что можно представить в виде цепочки повседневно меняющейся тактики, как лечения, так и мер по организации ухода и надзора.

Неотложную помощь следует отграничивать от недобровольной; недобровольная может быть не только неотложной.



Список использованной литературы

1. Неотложные состояния в психиатрии и наркологии. Пособие для студентов лечебного факультета. Авторы: Асеев В.А., Киссин М.Я. Рецензент: Руководитель отделения биологической терапии психически больных Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института имени В.М. Бехтерева, д.м.н., профессор М.В. Иванов.

2. Клинические рекомендации «Терапия критических состояний в психиатрии». Российское общество психиатров. Москва, 2015г.

3. Психиатрия и медицинская психология [Электронный ресурс] : учебник / И. И. Иванец и др. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970430798.html

4. Руководство по скорой медицинской помощи [Электронный ресурс] / Под ред. С.Ф. Багненко, А.Л. Вёрткина, А.Г. Мирошниченко - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970417331.html

Размещено на Allbest.ru

...