Экссудативный средний отит

Размещено на http://allbest.ru

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Кафедра болезней уха, горла и носа лечебного факультета

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Экссудативный средний отит

Преподаватель:

Студент:

МОСКВА, 2017 г.



I. Паспортная часть

1. ФИО: ХХХ

2. Возраст: 41 год

3. Пол: Мужской

4. Профессия: Водитель

5. Место жительства: ХХХ

6. Дата курации: 14.10.2017.

II. Жалобы больного

- стойкое снижение слуха

- шум в правом ухе

- ощущение переливания жидкости в правом ухе при перемещении головы

- аутофония

- затруднение носового дыхания (преимущественно через правый носовой ход)

III. История настоящего заболевания

В сентябре 2017 года в драке была сломан нос (риносколиоз), пациент обратился в районный травмпункт, где была произведена репозиция костей носа.

Через три недели (в 20-х числах сентября) отметил затруднение носового дыхания, спустя еще неделю появился шум в левом ухе, ощущение переливания жидкости при перемещениях головы.

Пациент не обращался ко врачу, лечился в домашних условиях деконгестантами (нафтизин) и бронхомуналом.

Приблизительно 7 октября появилось ощущение аутофонии, отметил ухудшение слуха, после чего записался к ЛОР-врачу на 14 октября.

IV. История жизни

Родился в 1976, первый и единственный ребенок в семье. На момент рождения матери было 23 года, отцу -- 24. Вскармливался грудью. Рос и развивался нормально. Окончил Пищевой колледж №33, два года отработал по специальности. С 21 года по настоящее время работает водителем в НИТУ МИФИ. Условия труда и быта хорошие, профессиональных вредностей нет (кроме гиподинамии).

Наследственность: мать страдала артериальной гипертензией, умерла в 78 лет от инсульта; отец в 56 лет перенес инфаркт; бабку и деда по отцовской и материнской линии не помнит; дядя по материнской линии здоров.

Семья: женат, имеет дочь 19 лет.

Вредные привычки: курит с 16 лет, последние 10 лет по пачке сигарет в день; каждые выходные выпивает по рюмке водки.

Перенесенные заболевания. Ихтиоз (1 год жизни), краснуха (3 года), ветряная оспа (5 лет), ОРВИ 1-2 раза в год. В 17 лет перелом правой большеберцовой кости. В 31 год экстракция двух восьмых зубов на нижней челюсти. В 40 лет удаление бородавок на кисти лазером. Вакцинирован от гепатита В (в 28 лет), БЦЖ (31 год), АКДС не обновлял со школы.

Аллергологический анамнез. Аллергия на кошачью шерсть (сыпь).

V. Настоящее состояние. Общий осмотр

Объективно. Состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Положение активное.

Осмотр лица: выражение тревожное.

Телосложение правильное. Осанка сутуловатая. Астенический тип телосложения. Рост 195 см. Вес 82 кг. Температура тела 36,7.

Кожа и видимые слизистые оболочки розовые, умеренной влажности, без высыпаний, эластичные. Ногти не изменены.

Лимфатические узлы при осмотре не видны. Затылочные, околоушные, шейные, надключичные не пальпируются. Подчелюстные и околоушные пальпируются, (0,5 см) мягкие, подвижные, безболезненные.

Краткая оценка состояния:

1. Система органов дыхания. Отмечает нарушение носового дыхания. Грудная клетка конической формы, симметрична, вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют. Тип дыхания преимущественно брюшной. ЧДД 18. В легких дыхание везикулярное, патологических шумов и хрипов нет.

2. Сердечно-сосудистая система. ЧСС 82, АД 145/105. Жалоб не предъявляет, при пальпации, перкуссии, аускультации патологических изменений не обнаружено.

3. Система органов пищеварения. Жалоб не предъявляет, при поверхностной и глубокой пальпации, перкуссии, аускультации патологических изменений не обнаружено.

4. Мочеполовая система. Жалоб не предъявляет, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

5. Нервная система и органы чувств. Ориентирован в пространстве, времени, собственной личности. Идет на контакт, поведение адекватное. Отмечает снижение слуха и шум в ушах.

VI. ЛОР статус

Нос и околоносовые пазухи: Наружный нос симметричен, в области спинки носа небольшая горбинка.

Кожа наружного носа розовая, чистая. Пальпация наружного носа и области проекции околоносовых пазух безболезнена, крепитация отсутствует.

Пальпация точек выхода 1, 2 ветвей V пары черепно-мозговых нервов безболезненна.

Дыхание через нос затруднено, обоняние без патологических изменений.

Передняя риноскопия:

Передняя риноскопия: Форма наружного носа не изменена, небольшая горбинка на спинке носа Носовое дыхание затруднено. Перегородка носа значительно искривлена, правый носовой ход значительно уже левого. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, поверхность гладкая. Нижние носовые раковины не отечны. Отделяемого в носовых ходах нет.

Полость рта, ороскопия. Глотка. Рот открывается свободно, слизистая оболочка десен, внутренней поверхности щек, твердого неба розового цвета, влажная, без патологических высыпаний и изъязвлений. Мягкое небо подвижное, розовое, гладкое.

При осмотре зубов кариеса не обнаружено. Язык розового цвета, не обложен, обычной формы и размеров.

Мезофарингоскопия: Слизистая оболочка розовая, влажная, дужки контурируются. Мягкое небо подвижно и симметрично. Небные миндалины не увеличены, их поверхность гладкая, устья лакун сомкнуты, отделяемого в них нет. Задняя стенка глотки розовая. Регионарные лимфоузлы (кроме подчелюстных) не увеличены.

Носовая часть глотки (задняя риноскопия, норма): Свод носоглотки свободен, слизистая оболочка верхних отделов глотки бледно-розовая, хоаны не содержат патологического отделяемого, сошник отклонен от средней линии вправо, задние концы носовых раковин розового цвета с гладкой поверхностью, концы раковин не выступают из хоан.

На боковых стенках носоглотки на уровне задних концов нижних носовых раковин справа и слева видны глоточные отверстия слуховых труб, прикрытые трубными валиками. Правое глоточное отверстие слуховой трубы отечно, сужено, гиперемировано, имеется слизистое отделяемое.

Задняя риноскопия:

Гортаноглотка (гипофарингоскопия ): Слизистая гортаноглотки розовая, влажная. Виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной. Надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболочка его бледно-розовая. Грушевидные синусы и валекулы свободные, их слизистая оболочка розовая и влажная.

Гортань. Непрямая ларингоскопия: форма шеи не изменена. Симптом Мура положительный. Надгортанник в виде лепестка. Черпалонадгортанные складки, черпаловидные хрящи, вестибулярные складки не изменены.

Голосовые складки перламутрового цвета, ровные по краю. Голосовая щель 15 мм. Подскладочное пространство свободно. Голос звучный, дыхание свободное. Обе половины гортани симметрично подвижны.

Уши: Форма ушных раковин не изменена. Область сосцевидного отростка при наружном осмотре не изменена. Пальпация безболезненная. Ушная раковина сформирована правильно (козелок, противокозелок, завиток, противозавиток, ножки противозавитка, ладья, треугольная ямка, челнок, раковины, мочка, полость ушной раковины). Наружный слуховой проход широкий, кожа без патологических изменений, диаметром 6 мм, незначительное количество серы в перепончатом отделе. Запах отсутствует.

При отоскопии: Барабанная перепонка желтоватого цвета, мутная, опознавательные знаки (рукоятка молоточка, латеральный отросток молоточка, пупок, световой конус, передняя и задняя складки молоточка) практически не видны.



За барабанной перепонкой просматривается уровень жидкости, видны воздушные пузыри в жидкости.

Слуховой паспорт. Исследование слуха:

Правое ухо	Показатель	Левое ухо
+	Шум в ухе	-
2м	Шепотная речь	6м
> 6м	Разговорная речь	> 6м
> 6м	Громкая речь	> 6м
ЯЯЯ	Опыт Вебера
-	Опыт Ринне	+
+++	Опыт Швабаха	+
+	Опыт Желле	+
-	Опыт Федеричи	+
	Звукопроводимость
20 сек	С 128 воздушная	60 сек
15 сек	С 128 тканевая	30 сек
20 сек	С 2048 воздушная	30 сек

Заключение о состояния слухового анализатора: функция левого слухового анализатора не нарушена; функция правого слухового анализатора снижена по типу нарушения звукопроводимости (кондуктивная тугоухость).

Вестибулометрия: Головокружение, тошнота, рвота отсутствуют; чувство равновесия не нарушено; спонтанный нистагм отсутствует. Пальценосовая проба-выполняет хорошо, в позе Ромберга устойчивость сохраняется как при открытых, так и при закрытых глазах; Адиадохокинеза нет. Прямая и фланговая походка в норме. Прессорная проба - отрицательная.

Заключение о состояния вестибулярной функции: вестибулярная функция без патологических изменений.



VII. Обоснование предварительного диагноза

Диагноз экссудативный средний отит поставлен на основании:

1) Жалоб больного (снижение слуха, шум, ощущение переливания жидкости в левом ухе, аутофония).

2) Анамнеза заболевания (фактор риска - предшествующая травма, нарушившая нормальную циркуляцию воздуха в верхних носовых ходах).

3) Данных объективного исследования (задняя риноскопия показала изменения слуховой трубы, отоскопия показала изменения барабанной перепонки (жидкость, пузырьки воздуха в барабанной полости), исследование речью и камертональное исследование слуха выявило кондуктивную тугоухость).

Диагноз искривление носовой перегородки поставлен на основании:

1) Жалоб больного (затруднение носового дыхания, преимущественно в правом носовом ходе).

2) Анамнеза заболевания (симптомы появились после травмы - перелома носа).

3) Данных объективного обследования (передняя риноскопия показала значительное сужение правого носового хода; задняя риноскопия показала отклонение сошника вправо)

VIII. Предварительный диагноз

Предварительный диагноз: экссудативный средний отит; искривление носовой перегородки



IX. Лабораторные и инструментальные методы исследования

1. Общий анализ крови

Гемоглобин	154
Эритроциты	4,2*10^12
Цветовой показатель	1,00
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците	32
Ретикулоциты	-
Тромбоциты	258*10^9
Лейкоциты	4,1*10^9
Миелоциты	-
Метамиелоциты	-
Палочкоядерные	5
Сегментоядерные	49
Эозинофилы	5
Базофилы	-
Лимофиты	37
Моноциты	5
Плазматические клетки	-
Скорость (реакция) оседания эритроцитов	10

2. Общий анализ мочи

Количество	80
Цвет	Светло-желтый
Реакция рН	6
Удельный вес	1022
Прозрачность	Полная
Белок	Нет
Глюкоза	Нет
Кетоны	Нет
Билирубин	Нет
Уробилиноген	N
Осадок	Нет
Эпит. клетки плоские	Единичные
Эпит. клетки переходные	Нет
Лейкоциты	1-2 в п/з
Эритроциты неизмененные	-
Эритроциты измененные	-
Цилиндры гиалиновые	-
Цилиндры зернистые	-
Клетки почечного эпителия	-
Соли	-
Слизь	Умеренно
Бактерии	Незначительно
Грибы	-

3. Речевая аудиограмма

4. Тональная аудиограмма



5. Тимпанограмма

X. Обоснование клинического диагноза

отит экссудативный носовой слуховой

Диагноз экссудативный средний отит поставлен на основании

1) Жалоб больного (снижение слуха, шум, ощущение переливания жидкости в левом ухе, аутофония)

2) Анамнеза заболевания (фактор риска - предшествующая травма, нарушившая нормальную циркуляцию воздуха в верхних носовых ходах).

3) Данных объективного исследования (задняя риноскопия показала изменения слуховой трубы, отоскопия показала изменения барабанной перепонки (жидкость, пузырьки воздуха в барабанной полости), исследование речью и камертональное исследование слуха выявило кондуктивную тугоухость).

4) Данных лабораторных и инструментальных методов исследования (речевая и тональная аудиограммы показали кондуктивную тугоухость, тимпанограмма показала наличие экссудата в среднем ухе)

Диагноз искривление носовой перегородки поставлен на основании:

1) Жалоб больного (затруднение носового дыхания, преимущественно в правом носовом ходе).

2) Анамнеза заболевания (симптомы появились после травмы - перелома носа).

3) Данных объективного обследования (передняя риноскопия показала значительное сужение правого носового хода; задняя риноскопия показала отклонение сошника вправо)

XI. Клинический диагноз

Клинический диагноз: экссудативный средний отит; искривление носовой перегородки

XII. Дифференциальный диагноз

Экссудативный средний отит необходимо дифференцировать от евстахиита и адгезивного среднего отита. Отоскопическая картина позволяет отличить экссудативный средний отит от адгезивного: при адгезивном отите наблюдаются рубцовые изменения барабанной перепонки, отсутствующие при экссудативном среднем отите. При евстахиите отоскопическая картина показывает резкое выстояние в сторону слухового прохода короткого отростка молоточка (при экссудативном среднем отите почти все ориентиры сглажены). При экссудативном среднем отите рубцовых изменений нет, ориентиры барабанной перепонки сглажены или отсутствуют, цвет барабанной перепонки изменен (от желтого до синюшного), за ней виден уровень жидкости с пузырьками воздуха.

XIII. Лечение. Обоснование принципов лечения

- продувание слуховых труб по Политцеру, катетеризация слуховых труб (восстановление вентиляционной и эвакуаторной функций слуховой трубы);

-шунтирование барабанной полости для введения медикаментов и удаления экссудата;

- медикаментозное лечение (антигистаминные препараты (супрастин 25 мг 4 раза в сутки), т. к. в развитии заболевания имеет место аллергический компонент; муколитические препараты для разжижения и последующего удаления секрета (ацетилцистеин); сосудосуживающие препараты для расширения просвета слуховой трубы и восстановления ее функции).

- физиотерапия (эндоурально электрофорез с протеолитическими ферментами);

- септопластика (устранение причины экссудативного среднего отита).



Литература

1. Овчинников, Ю. М. Болезни носа, глотки, гортани и уха: учеб. пособие / Ю. М. Овчинников, В. П. Гамов.-- М.: Изд-во «Медицина», 2003.-- 284 с.

2. Пальчун, В. Т. Оториноларингология: руководство для врачей / В. Т. Пальчун, А. И. Крюков.-- М.: Изд-во «Медицина», 2001.-- 341 с.

Размещено на Allbest.ru

...