Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. А.И. ЕВДОКИМОВА (ФГБОУ ВО МГМСУ ИМ. А.И. ЕВДОКИМОВА МИНЗДРАВА РОССИИ)

КАФЕДРА ФТИЗИАТРИИ И ПУЛЬМОНОЛОГИИ

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ

Туберкулез в психиатрии

Выполнила

Мельникова В.И.

студентка 4 курса

41 группы

лечебного факультета

преподаватель Мишина А.В.

Москва, 2019

Введение

Туберкулез, как и психические расстройства и расстройства поведения, является социально значимым заболеванием. Ведущими задачами современной психиатрии являются профилактические меры, направленные на предупреждение возникновения и развития психических (наркологических) расстройств. В свою очередь изучение групп населения с повышенным риском заболевания туберкулезом - одна из актуальных проблем современной фтизиатрии. В эту категорию лиц входят больные психическими заболеваниями, алкоголизмом и наркоманией, так как туберкулез у них встречается в несколько раз чаще, чем среди людей, не отягощенных этими сопутствующими заболеваниями. Больные с сочетанием туберкулеза и психических (наркологических) заболеваний являются одним из главных резервуаров туберкулезной инфекции. При сочетании туберкулеза и психических заболеваний, а также химических зависимостей имеются немалые трудности в осуществлении рациональной антибактериальной терапии. Основной причиной, препятствующей эффективному лечению больных туберкулезом, страдающих психическими и наркологическими заболеваниями, является неполноценная и краткосрочная химиотерапия, обусловленная недисциплинированностью таких пациентов и нестабильным состоянием их психического состояния. Другими факторами, снижающими результативность лечения данной категории пациентов, считаются позднее выявление у них туберкулеза, высокая частота сопутствующей патологии, частое развитие побочных реакций от приема химиопрепаратов.

Эпидемиология

психический туберкулез активный расстройство

Заболеваемость туберкулезом легких психических больных почти в 5 раз выше заболеваемости постоянного населения. В основном это пациенты психоневрологических интернатов и находящиеся на длительном лечении( более 2х лет) в условиях психиатрического стационара, так как возникновение туберкулеза у одного больного приводит к групповым вспышкам инфекции. Поэтому некоторые авторы относят туберкулез к внутрибольничной инфекции.

Наиболее часто туберкулезом страдают мужчины старше 40 лет. Если говорить о психической патологии, то соотношение больных мужчин и женщин составляет 3:1. Больные зачастую имеют низкий образовательный уровень: каждый десятый получил только начальное образование, каждый пятый никогда не учился. Большая часть пациентов не работает и является инвалидами II группы, по психическому заболеванию. Только 1 пациент из 20 состоит в браке, а ѕ никогда не создавали собственную семью. Каждый пятый ведет асоциальный образ жизни: совершает общественно опасные действия или злоупотребляет алкоголем и наркотиками после выписки из психиатрического стационара.

При увеличении стажа психической патологии и пребывания в психиатрическом стационаре, возрастает и риск заражения туберкулезом. Длительность психического заболевания более 10 лет увеличивает этот риск в 2,5 раза.

Туберкулез легких возникает у больных непрерывнотекущей параноидной шизофренией, умственной отсталостью ( умеренной или тяжелой), органическим поражением головного мозга, сосудистой деменцией. Также есть риск возникновения туберкулеза у пациентов с нестабильным состоянием психики с частыми обострениями, депрессивным аффектом, галлюцинаторно-бредовой симптоматикой.

Патогенез

Изучение причин возникновения активной формы туберкулеза наиболее широко проводилось среди больных, страдающих шизофренией. На основе чего в XX в. появилось несколько этиопатогенетических теорий:

· американские и английские ученые: туберкулез - спутник шизофрении из-за плохих условий содержания в психиатрических больницах, низкого гигиенического обслуживания, плохого питания

· немецкие ученые: возникновение туберкулеза и шизофрении у больных с астеничной конституцией явление врожденной конституциональной неполноценности

· французские и итальянские авторы: туберкулез - некий фактор вырождения, создающий в потомстве больных им предрасположенность к психическим заболеваниям, в том числе и шизофрении

· так же существует мнение, что туберкулез является причиной некоторый психических расстройств ( инфекционная теория шизофрении)

· исследования состояния иммунной системы больных шизофренией показало снижение иммунного статуса по сравнению со здоровыми людьми. Это связано с нарушением функционирования дофаминэргической нейромедиаторной системы, выработкой антитимических тел, в результате чего снижается иммунологическая резистентность организма. Более низкий уровень содержания Т- и В-лимфоцитов сопровождается также снижением их функциональной активности. Длительный прием нейролептиков оказывает иммунодепрессивное действие на организм больного

· снижение корковой активности, что ведет к нарушению регуляторной функции коры головного мозга, к изменению компенсаторно-адаптивных механизмов, что выражается в снижении устойчивости к стрессогенным факторам, в том числе и туберкулезной инфекции

На данный момент фтизиатрия и психиатрия рассматривают коморбидную патологию как совокупность взаимообуславливающих и взаимовлияющих друг на друга факторов биологической, клинической, социальной и психологической направленности, совместное действие которых определяет возможность возникновения, характер течения и исход туберкулеза легких.

Особенности клинической картины

В большинстве случаев начало заболевания бессимптомное. Провоцирующими факторами является прекращение приема психотропных препаратов, обострение хронических соматических заболеваний.

Психически больные гораздо чаще страдают заболеваниями верхних дыхательных путей, так как 85% из них выкуривают больше пачки сигарет в день. Такой большой процент курильщиков среди психически больных объясняется наличием самого психического заболевания, потому что никотин не только уменьшает тяжесть негативных симптомов, но и предотвращает развитие побочного действия нейролептиков( экстрапирамидных расстройств).

Реже диагностируется интоксикационный и бронхолегочный синдром, кашель нередко отсутствует, больные не предъявляют жалобы на свое соматическое состояние.

При объективном обследовании симптомы туберкулезной интоксикации выявляются у трети больных. Изменения в общем анализе крови : во время вспышек у части больных отмечается лейкопения вместо лейкоцитоза, а увеличение лейкоцитов не сопровождается повышением СОЭ.

Присоединение активного туберкулеза легких к психическому заболеванию вызывает изменение характера течения как самого туберкулеза, так и психического расстройства:

· взаимное утяжеление, их параллельная «хронификация» и стабилизация

· нивелирование, исчезновение психотической симптоматики возникновения или в периоды прогрессирования туберкулеза

· обострение психического заболевания в периоды прогрессирования туберкулеза; при одновременном лечении сочетанной патологии наступает параллельное улучшение клинической картины обоих заболеваний

Лечение

Объем и режим противотуберкулезной химиотерапии определяются фор-мой, фазой, распространенностью туберкулезного процесса, наличием бактериовыделения, лекарственной и множественной устойчивости, а также другими при-знаками и критериями, которые предусмотрены для психически здоровых пациентов. Группы лекарственных средств (противотуберкулезные препараты 1 и 2 ряда), способы и кратность их введения (внутривенное, внутримышечное, внутриплевральное), расчет доз не отличаются от таковых у больных туберкулезом без психических расстройств. Однако из-за психического состояния больных (отказ от лечения, негативизм, неадекватное поведение) про-ведение специфической терапии сопряжено с большими трудностями. Присоединение туберкулеза легких к психическому заболеванию приводит к изменению установившегося стереотипа лечения и увеличивает объем принимаемых лекарственных средств. Ригидность психических процессов, отсутствие адекватного восприятия болезни, отрицание самого факта наличия туберкулеза легких формирует у психически больных негативное отношение к проводимой противотуберкулезной терапии. У части пациентов усиливаются паранойяльные тенденции, они начинают высказывать бред о медицинских экспериментах, медицинских опытах, отравлениях, из-за чего каждый четвертый психически больной отказывается от химиотерапии.

Снизить негативную настроенность больных помогает назначение многокомпонентных противотуберкулезных препаратов. Комбинированные формы противотуберкулезных препаратов имеют ряд преимуществ: они гарантируют применение наиболее эффективных комбинаций противотуберкулезных препаратов, исключают монотерапию и неточности дозировки, это, в свою очередь, уменьшает вероятность формирования лекарственно-устойчивых штаммов МБТ и, что наиболее важно в психиатрической практике, позволяет уменьшить общее число принимаемых на курс лечения таблеток в 2-3 раза, тем самым повышая приверженность больных к лечению. Многокомпонентные противотуберкулезные средства являются препаратами выбора для психически больных. Дозировка комбинированных препаратов (расчет необходимого количества таблеток) осуществляется по рифампицину или оксифлоксацину в пересчете на массу тела больного. «Недостаток» изониазида, пиразинамида, этамбутола при необходимости компенсируется дополнительным назначением недостающих доз в раз-мере целых таблеток в виде отдельных форм. С успе-хом используется назначение многокомпонентных препаратов первого ряда в комбинации с резервными химиопрепаратами (канамицин, рифабутин, этионамид, протионамид, ПАСК, фторхинолоны). Побочные действия противотуберкулезной терапии, диагностирующиеся у трети больных, носят преимущественно токсический, токсико-аллергический и аллергический характер (токсический гепатит, аллергический дерматит, диспепсические расстройства, нарушение слуха, зрения, полинейропатия, особенно у больных, злоупотребляющих алкоголем), усиление эпилептических припадков и обострение психотиче-ской симптоматики наблюдаются в единичных случаях, их доля среди всех побочных реакция не превышает 1 %. У психически больных необходимо тщательно следить за совместимостью противотуберкулезных и психотропных препаратов (в частности, недопустимо сочетание циклосерина, препаратов ГИНК и антидепрес-сантов), а также за функцией печени, поскольку большинство противотуберкулезных и психотропных препаратов оказывают гепатотоксическое действие. При сочетании психического заболевания и туберкулезного процесса ограничено использование циклосерина, коллапсотерапии, некоторых хирургических методов лечения. Всем психически больным показано применение патогенетической терапии, целью которой является повышение реактивности организма, стимуляция про-цессов заживления, предупреждение и устранение побочного действия противотуберкулезных препаратов. Пациентам назначаются кортикостероидные гормоны, тиосульфат натрия, иммуностимуляторы (тималин, тимоптин, тактивин), нестероидные противовоспалительные средства, витамины группы В, Е, гепатопротекторы. В качестве патогенетической терапии выступает и психосоциальная реабилитация больных, о влиянии которой на динамику туберкулезного процесса будет сказано ниже. Назначение глюкокортикостероидных гормонов (преднизолона) показано при выраженном интоксикационном и бронхолегочном синдроме (явления бронхообструкции) и проводится по схеме: максимальная суточная доза составляет 20 мг, доза еженедельно сни-жается на 5 мг до полной отмены, длительность приема - 28 дней. У больных, принимающих преднизолон в объеме заместительной терапии, не наблюдается ухудшения психического состояния. Напротив, снижение тем-пературы, уменьшение выраженности интоксикационного и бронхолегочного синдромов способствуют снятию эмоционального напряжения у пациентов, стабилизируя их психическое состояние.

Существенное отличие терапии туберкулеза у психически больных от терапии психически здоровых пациентов представляют сроки активного противотуберкулезного лечения, которые в 2-3 раза превышают таковые у психически здоровых, т. к. репаративные процессы у больных с психическими расстройствами идут медленно.

Наличие коморбидной патологии требует коррекции психотропной терапии. Назначение психически больным, страдающим активным туберкулезом легких, среднетерапевтических и высоких доз нейролептиков приводит к развитию иммунодефицита (снижение количества Т-лимфоцитов, угнетение РБТЛ) и вегетативного дисбаланса. Психотропная терапия оказывает разнонаправленное влияние на характер течения туберкулеза легких. Назначение высоких и средних терапевтических доз транквилизаторов и антидепрессантов способствует благоприятному исходу туберкулезного процесса, назначение высоких доз нейролептиков, напротив, вероятность благоприятного исхода снижает. При лечении пациентов, страдающих психическими расстройствами в сочетании с активным туберкулезом легких, целесообразно использовать монотерапию психотропными средствами, особенно нейролептиками. При необходимости назначения нескольких психотропных препаратов различной направленности действия наиболее рациональным является комбинирование транквилизаторов и антидепрессантов в среднетерапевтических дозировках с нейролептиками в минимальных терапевтических дозах.

Лечение психически больных биологическими методами сочетается с проведением психосоциальных реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление имеющегося когнитивного дефицита, навыков самостоятельного проживания, на преодоление явлений госпитализма, уменьшение фрустрирующих ситуаций, связанных с отрывом от привычной социальной среды, повышение трудовой, социальной, творческой активности, политической грамотности. С позиции биопсихосоциальной концепции психосоциальная реабилитация оказывает патогенетическое действие на динамику туберкулезного процесса. Увеличивают вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких: социальная активность больных; активное структурирование досуга в условиях психотуберкулезных отделений; творческое самовыражение больных, занятия декоративно-прикладным творчеством; интерес к своим гражданским правам; мотивация к труду; наличие собственной семьи; регулярные посещения и доброжелательные отношения с родственниками; самостоятельное расходование денежных средств; наличие полного пакета документов, обеспечивающих инвалидизацию и пенсионирование. Психиатрический стационар, являясь больницей закрытого типа, предполагает круглосуточное наблюдение, а следовательно, и круглосуточный контакт среднего и младшего медицинского персонала с больными, что повышает роль обслуживающего персонала в формировании психотерапевтической или ятрогенной среды. Ятрогенное воздействие медицинских работников проявляется в невнимательном, директивном, грубом и предвзятом отношением к психически больным в связи с наличием у последних психического заболевания, в отношении которого в обществе существуют сформировавшиеся негативные установки (стереотипы, стиг-мы). Желание дистанцироваться от психически больных приводит к игнорированию их нужд и требований и по принципу обратной связи формирует у пациентов самостигматизацию. Стигматизация обслуживающего медицинского персонала и самостигматизация психически больных негативно сказываются на межличностных коммуникациях «медперсонал - пациент», уменьшают доверие больных к персоналу, снижают их приверженность к лечению. С позиции биопсихосоциального подхода неудовлетворительный психологический аспект оказывает негативное влияние на динамику туберкулезного процесса. Снижает вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких восприятие пациентом имеющейся психической болезни как постыдной, опасной, неизлечимой, а психически больного (самого себя) как презираемого и никчемного, бесполезного члена общества, который никого не интересует, ненужного, обременяющего, на которого попусту тратит время даже ме-дицинский персонал, лишенного права «жить как все», недостойного иметь детей, испытывающего предвзятое отношение, а не воспринимаемого «таким, какой есть». В то же время вероятность благоприятного исхода туберкулезного процесса увеличивают доверительные отношения с медицинским персоналом; вера в успех лечения своего заболевания; заинтересованный прием противотуберкулезных препаратов; внимательное отношение медработников к просьбам пациентов (не забывают и не игнорируют их), немедленное удовлетворение элементарных требований больных; восприятие больного как равного, как партнера, отсутствие унижающего и обижающего отношения; возможность найти у медперсонала поддержку.

Профилактика

Профилактика туберкулеза легких у психически больных предусматривает:

· удовлетворительные условия содержания пациентов в психиатрических стационарах и психоневрологических интернатах;

· настороженность у медицинского персонала в отношении туберкулезной инфекции при изменении поведения больных, целенаправленное обследование на наличие туберкулеза легких при нарастании глубины психосоциальной дезадаптации пациентов;

· ежегодное, с периодичностью 2 раза в год, лучевое (рентгенологическое, флюорографическое) обследование больных, своевременное обращение к фтизиатру и как можно более ранний перевод в психотуберкулезные отделения психиатрического стационара при выявлении активного туберкулеза легких;

· наблюдение больных из психоневрологических интернатов, находящихся на длительном лечении в условиях психиатрического стационара, и лиц БОМЖ с клинически излеченным туберкулезом легких по III гр. ДУ в условиях реабилитационно-диагностического отделения с проведением противорецидивного лечения в течение 3-х лет, до снятия с фтизиатрического учета;

· госпитализация больных с большими остаточными изменениями и высоким риском рецидива туберкулезного процесса в периоды обострения психического заболевания в реабилитационно-диагностическое отделение, проведение противорецидивных курсов химиотерапии в осенне-весенний период, обеспечение пожизненного наблюдения врачом-фтизиатром

Список литературы

1. Зубова Е.Ю. Туберкулез легких в психиатрических стационарах//Вестник ТГУ, т.17, в.1, 2012 С. 256-262

2. Аксютина Л.П., Леонова И.В. Туберкулез как госпитальная ин-фекция Проблемы туберкулеза. 1998. № 1. С. 5-7.

3. Нечаева О.Б., Шорикова Л.И., Ватолина В.А. [и др.] Влияние групп риска на заболеваемость туберкулезом и профилактическая работа с ними // Проблемы туберкулеза. 1997. № 5. С. 17-19.

4. Валиев Р.Ш. Клиника, диагностика и лечение туберкулеза у боль-ных психическими заболеваниями // Казанский медицинский жур-нал. 1996. Т. 77. № 2. С. 130-134.

Размещено на Allbest.ru