Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тульский государственный университет»

Медицинский институт

Кафедра «Внутренние болезни»

Дисциплина: Ревматология

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз

Основной: Серопозитивный ревматоидный артрит, АЦЦП-позитивный, развернутая стадия, нрозивный полиартрит с внесуставными проявлениями, АКТ 3, ФК 2.

Осложнение: Вторичный множественный артроз.

Сопутствующие заболевания: ИБС: Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертензия 2 ст. II ст. риск 3.

Андриевский М.В.

г. Тула, 2019 г.

I. 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО: Пациентка А.

2. Пол: женский

3. Дата рождения: 24 ноября 1955 г.Возраст: 64 года

4. Место жительства: г. Тула

5. Место работы, профессия или занимаемая должность: пенсионерка

6. Дата поступления 25.04.2019 г. в ГУЗ ТО ТОКБ



СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ЖАЛОБЫ

Боли в плечевых, локтевых, лучезапястных, тазобедренных, голеностопных суставах, шейном и поясничном отделах позвоночника, онемение в конечностях, одышка при небольшой физической нагрузке, сопровождается головокружением.

Органы дыхания. Дыхание через нос свободное; отделяемое из носа, носовые кровотечения, боли у корня носа, на местах лобных и гайморовых пазух отсутствует. Голос звучный; мокрота, кровохарканье отсутствуют. Беспокоит одышка инспираторного характера, появляется только при физической нагрузке. кровь диагноз одышка

Органы кровообращения. Боли в прекардиальной области, ощущение пульсации или спазма сосудов отсутствуют. Жалуется на периодическую одышку инспираторного характера, появляющуюся при небольшой физической нагрузке, сопровождающуюся головокружением.

Органы пищеварения. Желудочно-кишечный тракт: аппетит не нарушен. Признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения не наблюдаются. Стул ежедневный, на ощущение неполного опорожнения не жалуется. Запоров, поносов, ложных позывов на дефекацию не бывает. Количество кала умеренное, оформленный, цвет темно-коричневый.

Органы мочеотделения. Боли над лобком, отёки лица, ног, всего тела отсутствуют. Мочеиспускание свободное, нормальной струей, несколько раз в день. Неприятные ощущения при мочеиспускании отсутствуют. Моча: цвет соломенно-желтый, без наличия примесей крови.

Половая система. Боли внизу живота отсутствуют.

Нервная система. Самочувствие удовлетворительное. Сон не нарушен. Жалуется на общую слабость. Настроение удовлетворительное; повышенная раздражительность, вялость, апатия не наблюдаются; суицидальные мысли и намерения_отсутствуют.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (Anamnesis morbi)

Боли, ограничивающие движение в правом плечевом суставе. Возникли впервые осенью 2014, обращалась к хирургу по месту жительства, выполнялась блокада. Обращалась к Хирургу по месту жительства, выполнялась блокада правого плечевого сустава с положительным эффектом.

Ухудшение состояния с сентября 2015г. нарастание болей, скованности в суставах. консультирована Ревматологом - КДЦ. Заподозрен ревматоидный артрит, госпитализирована в ТОКБ в окт. 2015 г. Диагноз подтвердился, был проведен курс лечения и осуществлен подбор терапии. После улучшения состояния метотрексат не принимала. Ухудшение состояния с осени 2017 г - когда усилились боли в суставах. Стационарное лечение в Ревматологическом отделении в январе 2018 года. Была возобновлена терапия метотрексатом и назначен метипред. Также проводилась пункция гигромы с ее обезболиванием. Выписана с улучшением. Продолжала прием метотрексата и НПВС (аэртал). Ухудшение состояния заметила в феврале 2019 года - нарастали боли, скованность в суставах в утреннее время. 04.04. 2019 обратилась в КДЦ, где была направлена ревматологом на плановую госпитализацию.

Госпитализирована в Ревматологическое отделение ТОКБ для проведения курса лечения 25.04.2019

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

1. Родилась в 1955 году. Родилась в полной семье. Росла и развивалась нормально. Материальные условия в то время удовлетворительные.

2. Материальное положение удовлетворительное.

3. Профессиональные вредности отсутствуют.

4. Семейное положение: замужем.

5. Наследственность (семейный анамнез): мать страдала припуханием суставов, но никогда не лечилась (Ревматоидный артрит?)

6. Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. До поступления питалась регулярно.

7. Курение, употребление алкоголя, возможность использования наркотиков отрицает.

8. Перенесенные заболевания: корь, болезнь Боткина, скарлатина, дифтерия, малярия, тифы, пневмонии, туберкулез, плеврит, ревматизм, ангина, венерические болезни, болезни обмена и пр. отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Около 5 лет страдает артериальной гипертензией, максимальное АД 170/100 мм рт ст, принимает лориста 50 мг, конкор 2,5 мг, кардиомагнил 75 мг вечером.

9. Аллергический анамнез: мильгамма, плаквенил-отек Квинке, лизиноприл - отек языка.

10. 10. Гинекологический анамнез - менопауза с 52 лет. Беременностей - 6, абортов - 3, родов - 3.

На момент поступления больничного листа на руках нет.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР

1. Общее состояние больного: удовлетворительное.

2. Внешний вид соответствует возрасту.

3. Сознание ясное.

4. Положение больного активное.

5. Выражение лица: спокойное.

6. Телосложение правильное, питание повышенное.

7. Окраска кожных покровов нормальная, на передней поверхности грудии правого плеча -- единичные гиперемированные пятна.

8. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, наибольшее отложения наблюдаются на животе.

9. Лимфатические узлы нормальной величины, не пальпируются.

10. Мускулатура развита слабо, пониженного тонуса.

11. Температура тела в момент исследования - 36,7 °C.

Органы дыхания. Нос: дыхание через нос свободное; отделяемое из носа отсутствует. Деформация и припухлости в области гортани отсутствуют; голос громкий, чистый. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Межреберные промежутки умеренные; эпигастральный угол прямой. Тип дыхания смешанный; дыхательные движения симметричные; ЧДД 18/мин, дыхание поверхностное, ритмическое. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках. Перкуторно над симметричными участками одинаковый лёгочный звук.

Топографическая перкуссия:

Дыхательная экскурсия нижнего края легких: 5 см.

	справа	слева
верхняя граница лёгких	остистый отросток CVI
высота стояния верхушек спереди	3 см
ширина полей Кренига	6 см
нижняя граница лёгких	по среднеключичной линии	VI ребро	-
	по передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
	по средней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
	по задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
	по лопаточной линии	X ребро	X ребро

Аускультация

Основные дыхательные шумы: тип дыхания - везикулярный. Побочные дыхательные шумы: отсутствуют.

Бронхофония: одинаковая на всех симметричных участках аускультации.

Органы кровообращения. Осмотр области сердца: сердечный горб - не определяется, видимые пульсации отсутствуют, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца - не определяются. Верхушечный толчок: определяется - в 1 см кнаружи от среднеключичной линии, усиленный; сердечный толчок: определяется в IV межреберье, не усилен; локальная эктопическая пульсация в прекардиальной области: нет; дрожание в прекардиальной области: нет; местная болезненность: нет; пульсация в эпигастрии: определяется за счет брюшной аорты; пульсация печени (симптом Плеша): не определяется; феномен качелей: нет

Правая	4 межреберье по правому краю грудины
Левая	5 межреберье на 1 см кнаружии от среднеключичной линии
Верхняя	3 ребро слева

Поперечник относительной тупости сердца (4 см вправо, 9 см влево от срединной линии)

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая	4 межреберье по левому краю грудины
Левая	5 межреберье на 1 см кнутри от границы относительной тупости
Верхняя	4 ребро слева

Аускультативно: число сердечных сокращений 66/мин, ритм сердца правильный. Первый тон: нормальной звучности, расщепления и раздвоения не наблюдается. Второй тон на аорте, на легочной артерии: нормальной звучности, расщепление или раздвоение отсутствуют. Дополнительные тоны: III тон, IV тон, пресистолический и протодиастолический ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп не наблюдаются. Шумы: отношение к фазам с е рд еч н о й д е я т е л ь н о с т и - с и с тол и ч е с к и й , д и а с тол и ч е с к и й , пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический отсутствуют.

Исследование сосудов. Артериальный пульс на лучевых артериях ритмичен, одинаков на обеих руках, частота (изменение при нагрузке). Артериальное давление (АД): на плечевых артериях 140/100 мм.рт.ст. (по методу Короткова). Набухание, видимая пульсация шейных вен, шум волчка отсутствуют. Расширение вен грудной клетки, брюшной стенки отсутствует, вены нижних конечностей незначительно расширены.

Органы пищеварения: запах изо рта обычный; язык чистый, влажный; поверхность глотки гладкая, наблюдается сухость слизистой; живот увеличен в размере за счёт подкожно-жировой клетчатки, участие в акте дыхания незначительное. Пальпация безболезненна. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено. Аускультативно: шум трения брюшины, сосудистые шумы не выявлены.

Печень и желчный пузырь. Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья не выявлено. Перкуторно и пальпаторно увеличения печени не выявлено. Желчный пузырь не пальпируется. Шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.

Селезёнка. Ограниченное выпячивание в области левого подреберья отсутствует. Пальпаторно: болезненности не наблюдается.

Органы мочевыделения. В поясничная области покраснения кожи, припухлости, отечности, отсутствуют. В надлобковой области ограниченное выбухание отсутствует. Симптом Пастернацкого отсутствует. Пальпаторно: почки, мочевой пузырь, мочеточниковые точки безболезненные.

Status localis: поясничный лордоз сглажен. Пальпация паравертебральных точек болезненна в шейном и поясничном отделе позвоночника. Болезненность при пальпации межреберных промежутков с обеих сторон. Болезненность движений в плечевых, локтевых, лучезапястных, тазобедренных, коленных голеностопных суставов.

Плечевой пояс: Болезненность движения в плечевых, локтевых и лучезапястных суставах. Сила сжатия в кистях - 4 балла. Амиотрофии. Деформация костей. Боковое сжатие кистей болезненно на уровне проксимальных фаланг, сустовов.

Тазовый пояс: Болезнена пальпация в области большого вертела слева. Болезненность, ограничение движения в коленных, голеностопных суставов. Умеренная сглаженность, коленных суставов. Поперечное сжатие стоп болезненно с обеих сторон.

ВАШ 6

ЧПС 10

ЧБС 16

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Rg костей таза, кисти, стопы.

5. ЭКГ.

6. РКТ органов грудной клетки.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. ОАК

Показатель	Результат
Гемоглобин	133 г/л
Эритроциты	4,6*1012/л
Лейкоциты	5,96*109/л
эозинофилы	3
п/яд	4
с/яд	71
Лимфоциты	18
Моноциты	4
СОЭ	40
Тромбоциты	482*109/л

2. Биохимический анализ крови

Показатель	Результат
Холестерин	5,05 ммоль/л
Мочевая кислота	324 мкмоль/л
Креатинин	86 мкмоль/л
Общий белок	64,4 г/л
Kальций	2,64 ммоль/л
Триглицериды	2,23 ммоль/л
Фосфор	1,57 ммоль/л
Щелочная фосфатаза	229 Е/л
Общий билирубин	12,9 мкмоль/л
С-реактивный белок	19,56 мг/л

3. Глюкоза крови: глюкоза - 18, 0 ммоль/л.

4. Общий анализ мочи:

Показатель	Результат
Цвет	соломенно-желтый
Плотность	1020
Реакция	кислая
Белок	нет
Сахар	нет
Слизь	1
Соли	нет
Бактерии	нет
Эпителий	1-2
Эритроциты	0-1
Лейкоциты	4-5

Иммунологическое исследование на РФ: ревматоидный фактор +.

5. Rg костей таза, кисти, стопы -- костных изменений не выявлено.

6. ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка (отклонение ЭОС влево, увеличение высоты зубца R в отведениях V5-V6, увеличение глубины зубца S в отведениях V1-V2, расширение комплекса QRS в отведениях V5-V6).

7. РКТ органов грудной клетки: локальные пневмофиброзные изменения правого и левого легких. Дегенеративные изменения грудного отдела позвоночника.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Клинический диагноз

Основной: Смешанное заболевание соединительной ткани, хроническое течение.

Сопутствующие заболевания: ИБС: Атеросклеротический кардиосклероз.

Артериальная гипертензия 3 ст. 3 ст. риск 4. Аутоиммунный тиреоидит.

Обоснование диагноза

Диагноз можно поставить на основании:

1) Жалоб - на боли в плечевых, локтевых, лучезапястных, тазобедренных, голеностопных суставах, шейном и поясничном отделах позвоночника, онемение в конечностях, одышка при небольшой физической нагрузке, сопровождается головокружением.

2) Анамнеза - диагноз ревматоидный артрит поставлен в 2014 году, около 5 лет страдает артериальной гипертензией, максимальное АД 170/100 мм рт ст, принимает лористу, конкорд и кардиомагнил.

3) Изменений на ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка.

4) Данных РКТ органов грудной клетки: локальные пневмофиброзные изменения правого и левого легких. Дегенеративные изменения грудного отдела позвоночника



ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Диета - ОВД с ограничением потребления соли.

2. Медикаментозная терапия Tab. Metypredi 0,008 -- 2 р/д Tab. Leflunomidi 0,01 -- 2 р/д Caps. Omeprazoli 0,02 -- 2 р/д

Sol. Trentali 2% -- 5 ml + Sol. Natrii Chloridi 0,9% -- 500 ml -- 1 р/д

Tab. Torasemidi 0,005 -- 2 р/д

Tab. Enalaprili 0,01 -- 2 р/д

Tab. Bisoprololi 0,005 -- 1 р/д

Tab. Rivaroxabani 0,02 -- 3 р/д

Tab. Atorvastatini 0,02 -- 2 р/д

3. Физиотерапия: Ампипульсотерапия,

Магнитотерапия

ДНЕВНИКИ

08.05.19

Наблюдается положительная динамика по основному заболеванию: незначительное снижение болевого синдрома. Жалобы на умеренные боли боли в плечевых, локтевых, лучезапястных, тазобедренных, голеностопных суставах, шейном и поясничном отделах позвоночника. АД стабильное.

Состояние больной -- удовлетворительное, температура 36,7°С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 70 в минуту, АД 140/80ммртст.Животмягкий,безболезненный. Пастозность голеней. Стул и диурез в норме.

12.05.18

Наблюдается положительная динамика. Жалобы те же. АД стабильное. Состояние больной -- удовлетворительное, температура 36,2°С. Кожные покровыобычнойокраски.Дыханиевезикулярное,хрипыне выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 72 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Пастозность голеней. Стул и диурез в норме.

14.05.19

Наблюдается положительная динамика. Жалобы те же. АД стабильное.

Состояние больной -- удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,7° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.

16.05.19

Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное.

Состояние больной-- удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,5°С. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.

Этапный эпикриз

Больная А. находится на стационарном лечении в ревматологическом отделении ГУЗ ТО ТОКБ с 25.04.19. При поступлении жалобы на боли в плечевых, локтевых, лучезапястных, тазобедренных, голеностопных суставах, шейном и поясничном отделах позвоночника, онемение в конечностях, одышка при небольшой физической нагрузке, сопровождается головокружением. В начале 2019 отмечала усиление болей в суставах, грудной клетке. Госпитализирована в ревматологическое отделение 25.04.19 ГУЗ ТО ТОКБ. An. vitae: Наследственность (семейный анамнез): мать страдала ревматоидным артритом?. Курение, употребление алкоголя, возможность использования наркотиков отрицает. Около 5 лет страдает артериальной гипертензией, максимальное АД 170/100 мм рт ст, принимает кардосал, предуктал, моксонидин. Аллергический анамнез: мильгамма, плаквенил -- отек Квинке, лизиноприл -- отек языка. Проведенные исследования: ОАК, ОАМ, БАК, ЭКГ, РКТ органов грудной клетки, Rg костей таза, кисти, стопы. Проведенное лечение: метипред, лефлуномид, омепразол, трентал, торасемид, эналаприл, бисопролол, ривароксабан, аторвастатин.

Консультация врача-кардиолога, врача-гинеколога, врача-физиотерапевта. Обследования ЭхоКГ, холтер ЭКГ, УЗИ щитовидной железы, в плановом порядке. Аторвастатин 20 мг, Лозартан 50 мг 2 раза в день, Бисопролол 5 мг 2 раза в день, Варфарин 5 мг (целевое МНО - 2 -3 ме) Рентгеновская денситометрия. R-исследование дистальных отделов стоп и кистей. Продолжать прием назначенной терапии.

На фоне проводимой терапии значительное улучшение, больная готовится к выписке.

Рекомендации:

1. Наблюдение у кардиолога по месту жительства.

2. Контроль анализа крови, мочи, сахара крови, биохимии (АСТ, АЛ, ГГТП, креатинин, общий белок. билирубин, мочевая кислота. СРБ)_

3. Метотрексат в/м 15 мг 1 раз неделю под строгим контролем АСТ и АЛТ. На время инфекции - отменить

Фолиевая кислота 1 мг по 1 таблетке 1-2 р,/д. ежедневно

При повышении АСТ и АЛТ до З норм и выше - отмена метотрексата и проведение курса гепатопротекторной терапии

4. При бол в суставах, позвоночнике НПВП: мелоксикам (мовалис) 15 мг

1 табл. в день после еды и омепразол 20 мг по 1 кис. 2 р/д до еды.

Местно: мази с НПВП (диклофенак-гель кетонал-гель и т.п. 3 р/д.).

5. ЛФК. курсы ФТЛ,

6. Проведение денситометрии 1 раз в год в КД,

Кальцемин-аванс (10 1 табл. 2 руд. 2 месяца, З курса в год.

7.

Лозартан (лозап, лориста) 50 утром. мг ечером.

Бисопролол по 5 мг 2 р/д.

Амлодипинпо S мг 2 р/д.

Моксонидин 0,2 мг утром, 0,4 мг на ночь.

Торасемид (диувер, тршрим) 2,5 мг утром.

Варфарин 2.5 мг табл. вечером Под строгим контролем МНО).

Контроль МНО не позднее 20.05.19 г.

Далее по одной стабилизации показателя контроль МНО не реже 1 разав 5 дней, В последующем 1 разраз в 14 дней.

9. Контроль ЭГДС не реже раза в год.

Прививки от гриппа - ежегодно, от пневмококка 1 в 5 лет.

Явка к ревматологу в КДЦ через 2 месяца со свежими анализами (Миди.хрви, мочи, СРБ, АСТ, АЛТ, ГГТЛ, Щ, мочевина, креатинин, общий белок, билирубин, мочевая кислота, сахар, СРБ МНО, ПТИ) - динамическое наблюдение, при необходимости коррекция терапии.

Размещено на Allbest.ru

...