Размещено на http://www.allbest.ru/

Современные методы инсулинотерапии

Введение

Данная исследовательская работа посвящена актуальной проблеме современной эндокринологии - инсулинотерапии. Инсулинотерапия при сахарном диабете является основным методом лечения, носит заместительный характер и, следовательно, должна максимально имитировать эндогенную секрецию инсулина. Несмотря на длительную историю инсулинотерапии, научно-практические разработки, многие аспекты данной проблемы требуют дополнительного изучения. Это связано прежде всего со значительными различиями в действии экзогенно вводимого инсулина по сравнению с действием собственного эндогенного инсулина. Разработка аналогов инсулина, использование базисно-болюсной схемы инсулинотерапии, внедрение инсулиновых помп, новые образовательные программы для пациентов позволяют улучшить результат лечения.

Инсулинотерапия - это комплекс мер, которые направлены на достижение компенсации нарушений углеводного обмена при помощи введения в организм больного инсулиновых препаратов. Методика инсулинотерапии эффективна при лечении сахарных диабетов.

Цель: исследование современных методов инсулинотерапии.

Задачи:

· Изучить современные методы инсулинотерапии.

· Сравнить методы инсулинотерапии.

· Обобщить полученные данные.

Объект исследования: методы инсулинотерапии.

Методы исследования:

· Наблюдение.

· Анализ полученных данных.

1.История открытия инсулина

Сахарный диабет (СД) представляет собой группу заболеваний обмена веществ, характеризующихся хронической гипергликемией, возникающей в результате дефицита инсулина, нарушения его действия или сочетания обоих механизмов. По данным Международной федерации диабета, к 2013 г. в мире насчитывалось 382 млн человек, страдающих СД.

Инсулинотерапия является краеугольным камнем терапии СД. Препараты инсулина используются для лечения всех случаев СД 1 типа. Кроме того, многие пациенты, страдающие СД 2 типа, также применяют препараты инсулина для достижения адекватного контроля заболевания. Можно считать, что с момента открытия инсулина и внедрения препаратов инсулина в практику прогноз заболевания кардинально изменился.

История открытия инсулина хорошо известна. Он был получен в 1921 г. из поджелудочной железы крупного рогатого скота. Уже в 1922 г. применен у подростка, страдающего СД. И в этом же году началось промышленное производство первого препарата инсулина. В 50-х гг. прошлого столетия Ф. Сангер расшифровал структуру молекулы инсулина быка и человека. В 70-х гг. П. Кацоянис впервые в лабораторных условиях синтезировал инсулин человека. Авторы открытия инсулина Ф. Бантинг, Ч. Бест и Ж. Маклеод были удостоены Нобелевской премии. За это время произошли существенные изменения, касающиеся как собственно препаратов инсулина, так и методов его введения. Несмотря на революционные достижения в области инсулинотерапии, результаты лечения пациентов остаются не вполне удовлетворительными. Так, среднее значение гликированного гемоглобина (HbA1c) у детей и подростков с СД в России составляет 9,8%

2.Виды инсулинотерапии

Инсулинотерапию применяют при следующих состояниях:

§ Как временную терапию при СД 2 типа, перед предстоящим хирургическим вмешательством в случае развития ОРВИ и других болезней;

§ Лечебная терапия при СД 1 типа;

§ В терапии при СД 2 типа, если не эффективны сахароснижающие средства.

Сегодня во врачебной практике в основном используются три метода инсулинотерапии:

· интенсифицированная;

· традиционная (стандартная);

· помповая.

Интенсифицированная инсулинотерапия

Современные методы интенсифицированной инсулинотерапии имитируют естественное, физиологическое выделение поджелудочной железой гормона - инсулина. Его прописывают при отсутствии у пациента избыточного веса и, когда не имеет места вероятность психоэмоциональных перегрузок, из суточного расчета -- 0,5-1,0 МЕ (международных единиц действия) гормона на 1 килограмм массы тела. При этом должны выполняться следующие требования:

· препарат необходимо колоть в дозах, достаточных для полной нейтрализации избыточного содержания сахаридов в крови;

· введенный извне инсулин при сахарном диабете должен достаточно полно имитировать базальную секрецию гормона, выделяемого островками Лангерганса, которая имеет пиковое значение после приёма пищи.

Их этих принципов складывается интенсифицированная методика, когда суточную, физиологически необходимую дозу делят на более мелкие инъекции, дифференцируя инсулины по степени их временной эффективности - краткосрочного или пролонгированного действия.

Последний вид инсулинов необходимо колоть на ночь и утром, сразу после пробуждения, что достаточно точно и полно имитирует естественное функционирование поджелудочной железы.

Инъекции инсулином с коротким сроком действия назначают после приема пищи, с высокой концентрацией углеводов.

Традиционная инсулинотерапия

Традиционной (стандартной) инсулинотерапией называют метод лечения больных сахарным диабетом, когда в одной инъекции смешаны инсулины краткосрочного и пролонгированного действия. Достоинством этого способа введения лекарственного препарата считается минимизация числа уколов - обычно требуется колоть инсулин 1-3 раза в день. Основным недостатком этого вида лечения считается отсутствие стопроцентной имитации физиологического выделения гормона поджелудочной железой, что делает невозможным полноценную компенсацию дефектов углеводного метаболизма.

Стандартную схему использования традиционной инсулинотерапии можно представить в следующем виде:

1. Суточная потребность организма в инсулине вводится больному в виде 1-3 инъекций в сутки:

2. В одной инъекции содержатся инсулины среднего и краткосрочного срока действия: доля короткодействующих инсулинов составляет 1/3 об общего количества препарата; на инсулин среднего срока действия приходится 2/3 общего объема инъекции.

Помповая инсулинотерапия

Помповой инсулинотерапией называется метод введения препарата в организм, когда традиционный шприц не требуется, а подкожные инъекции осуществляются специальным электронным устройством - инсулиновой помпой, которая способна колоть инсулины ультракороткого и короткого срока действия в виде микродоз. Инсулиновая помпа достаточно точно имитирует естественное поступление гормона в организм, для чего в ней предусмотрены два режима работы.

· режим базального введения, когда микродозы инсулина поступают в организм непрерывно в виде микродоз;

· болюсный режим, при котором периодичность и дозировка введения препарата программируются больным.

Первый режим позволяет создать инсулиногормональный фон, наиболее приближенный к естественной секреции гормона поджелудочной железой, что дает возможность не колоть инсулины пролонгированного действия.

Второй режим обычно применяется непосредственно перед едой.

3.Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа

При СД 1 типа инсулин продуцируется в критически низких дозах, которые не могут переработать сахар либо гормон вообще не вырабатывается поджелудочной железой, по этой причине инсулинотерапия является жизненно необходимой мерой.

При инсулинозависимом диабете схема лечения состоит из: введения базального инсулина 1-2 раза за сутки и болюсного перед потреблением пищи. Инсулинотерапия при СД 1 типа полностью заменяет физиологическую работу поджелудочной железы.

Дозу введения инсулина рассчитывает лечащий врач с учетом многих факторов. Базальный инсулин в среднем занимает 30-50% от общего вводимого препарата. Болюсный метод постановки инсулина требует более индивидуального расчета. Для контроля инсулинотерапии пациент постоянно должен измерять сахар крови, чтобы не превысить или не уменьшить необходимую дозу.

Группы инсулинов

Существует три основных типа инсулина:

· Инсулины короткого воздействия (ИКД) - постановку осуществляют на голодный желудок, непосредственно перед потреблением основной пищи. Действия гормона начинается спустя 15 минут после постановки, пик воздействия спустя 90-180 мин. Продолжительность «работы» гормона зависит от введенной дозировки, в среднем составляет 8 часов;

· Среднего воздействия (ИСД) - вводится в утренние и вечерние часы. Эффект отмечается спустя 2 часа после инъекции, пик действия через 4-8 часов, в редких случаях спустя 6-12 часов. Продолжительность воздействия 10-18 часов;

· Длительного (пролонгированного) воздействия (ИДД) - «работать» начинает через 4-6 часов после введения, максимальная активность отмечается спустя 14 часов. Общее время воздействия превышает сутки.

При СД 1 типа часто применяют следующую схему:

§ Перед завтраком вводят инсулины короткого и длительного воздействия;

§ Перед обедом осуществляют постановку короткого инсулина;

§ Перед ужином инъекция ИКД;

§ Перед сном инъекция ИДД.

4.Инсулинотерапия сахарного диабета 2 типа

СД 2 типа или инсулиннезависимый диабет обычно не нуждается в постановке инсулина, но бывают случаи, когда на определенных этапах болезни сахароснижающие препараты не справляются в переработке глюкозы, и в схему лечения вводят постановку инсулина.

Инсулин при СД 2 типа назначают в следующих ситуациях:

· Временно, перед предстоящей операцией либо при наличии инфекций;

· Постоянно, при неэффективности лечения препаратами, которые снижают сахар крови.

Инсулинотерапию на постоянную основу включают, если пациент не соблюдает режим лечебной диеты, не принимает таблетки для снижения сахара, за счет этого происходит понижение функциональных способностей бета-клеток, увеличение инсулинорезистентности (клетки и ткани не воспринимают инсулин).

Абсолютными показаниями использования инсулинотерапии при СД 2 типа являются:

· Кетоацидоз (присутствие кетоновых тел в моче);

· Симптомы дефицита инсулина (появляются признаки декомпенсации диабета);

· Обострение хронических заболеваний, необходимость хирургического вмешательства, инфекции;

· Серьезные патологии в функционировании печени, почек;

· Впервые поставленный диагноз СД 2 типа. При этом отмечается высокий уровень сахара на голодный желудок и в течение дня;

· Период беременности, кормление грудью;

· Впервые выявленный диабет 2 типа с наличием аллергических реакции на сахароснижающие препараты;

· Геморрагические болезни, патологические нарушения в функционировании почек, печени;

· Прекома, кома;

· Обезвоживание организма.

Основные различия сахарного диабета 1-го и 2-го типа

Признаки	Сахарный диабет 1-го типа	Сахарный диабет 2-го типа
Возраст к началу заболевания	До 30 лет	Старше 40 лет
Начало болезни	Острое	Постепенное
Масса тела	Снижена	В большинстве случаев ожирение
Инсулин в крови	Нет	Есть

5.Инсулинотерапия у беременных и детей

В период вынашивания плода целью инсулинотерапии является удерживание уровня сахара на голодный желудок в диапазоне 3,3-5,6, после потребления пищи 5,6-7,2 ммоль/л.

Обменные процессы, проходящие в организме беременной женщины, очень неустойчивы, поэтому требуется частая корректировка инсулинотерапии.

Обычно инсулины вводят перед завтраком и перед последним потреблением пищи на ночь. Инсулин при этом ИКД или ИСД воздействия, могут также применять в комбинированных дозах.

Беременным перед завтраком необходимо ввести 2/3 части от общей дневной дозировки инсулина, перед ужином 1/3 часть. Для того, чтобы предотвратить ночное либо утреннее резкое повышение сахара крови, вечернюю дозировку, которую делают перед ужином, замещают инъекцией непосредственно перед сном.

Для детей подбирают индивидуальную схему введения инсулина, самыми распространенными являются 2х или 3х кратная постановка препарата. Для уменьшения количества уколов применяют комбинацию инсулинов с коротким и средним временем воздействия.

У детей инсулиновая чувствительность выше, чем у взрослых лиц, поэтому нужно строго выполнять поэтапную коррекцию дозировки препарата. Менять дозу нужно в пределах 1-2 ЕД, максимально разрешенное изменение в 4 ЕД.

Для оценки изменений нужно наблюдать за ребенком на протяжении нескольких дней. Нельзя совместно корректировать утреннюю и вечернюю дозировку инсулина.

6.Основные места для проведения инъекций

· живот (самая высокая скорость всасывания) рекомендуют для инъекций инсулинов короткого или смешанного действия;

· ягодицы (скорость всасывания достаточно низкая) подходят для введения инсулинов среднего и продолжительного действия;

· бедра (скорость всасывания низкая и предсказуемая) рекомендуют для введения инсулинов среднего и продолжительного действия;

· руки (средняя скорость всасывания) используют как дополнительное место для инъекций при ротации.

Для достоверного прогнозирования воздействия дозы инсулина необходимо проводить инъекции в одну и ту же зону и в одно и то же время (рис.1). Следует обращать внимание пациентов на то, что во время физической нагрузки мышц той зоны, куда только что был введен инсулин, скорость всасывания увеличивается в 7 раз.

Рис.1. Пример распорядка введения инсулина

Толщина подкожно-жировой ткани

Компьютерная томография выявила существенные различия толщины подкожно-жирового слоя в областях проведения инъекций в зависимости от пола, в популяции и у одного человека.

Было подтверждено, что толщина подкожно-жировой ткани является основным фактором риска внутримышечного введения инсулина в местах, где она тонкая. При использовании взрослыми иглы длиной 12,7 мм возможно ее проникновение через подкожно-жировой слой в мышцу. Риск повышается в местах со слаборазвитым слоем подкожно-жировой клетчатки, особенно если инъекция выполняется перпендикулярно коже без формирования кожной складки. У детей и худых взрослых даже игла длиной 8 мм может проникнуть очень глубоко при введении без формирования кожной складки.

Правильное формирование кожной складки

Для правильного формирования кожной складки используют большой и указательный/средний пальцы. При этом поднимаются кожа и подкожно-жировой слой, оставляя мышцу нетронутой (рис.2).

Рис.2. Правильное формирование кожной складки

Складку следует удерживать в течение всего времени введения до тех пор, пока игла не будет извлечена. Если отпустить складку раньше, игла может пройти в мышечный слой.

Введение иглы под углом к коже также уменьшает риск попадания инсулина в мышцу. В ряде случаев, когда риск внутримышечного введения чрезвычайно высок, рекомендуется техника введения инсулина в кожную складку под углом в 45° (рис.3).

Рис.3. Техника введения инсулина в кожную складку под углом в 45°

7.Средства введения инсулина

Инсулин вводят с использованием приспособлений, специально для этого адаптированных, таких как инсулиновые шприцы, шприц-ручки, постоянные катетеры, безигольные инжекторы, инсулиновые помпы.

В настоящее время рекомендуется использование растворов, содержащих единую концентрацию инсулина - 100 МЕ/мл, что способствует универсализации дозирования препарата и использования единых приспособлений для его введения.

В последние годы заслуженной популярностью у пациентов всех возрастных групп стали пользоваться шприц-ручки (рис.4, 5).

Рис. 4. Варианты шприц-ручек для введения инсулина



Рис.5. Совместимость одноразовых игл BD Mикро-Файн™ Плюс с известными шприц-ручками

Пациент, возраст	Телосложение	Толщина иглы, мм
Дети (5-12 лет)	Все	5
Подростки (12-18 лет)	Худые	5
	Нормальные	8
	С ожирением	12
Мужчины взрослые	Худые	5
	Нормальные	8
	С ожирением	12,7
Женщины взрослые	Худые	5
	Нормальные	8
	С ожирением	12,7

К преимуществам шприц-ручек относят:

· простоту в обращении;

· возможность точного набора дозы препарата (даже минимальных доз);

· возможность контроля введения (по щелчку);

· психологический комфорт пациентов, особенно детского и подросткового возраста, что положительно отражается на качестве их жизни.

Автоматические инжекторы эффективны для использования у детей со «страхом иглы», поскольку игла в этих устройствах скрыта и прокол осуществляется стремительно.

Джет-инжекторы с п/к введением инсулина под высоким давлением используются в случаях иглофобии, а эффективность их использования в отношении метаболического контроля за сахарным диабетом сравнима с другими устройствами.

Риск повторного использования одноразовых игл

Специальные иглы, применяемые в тандеме со шприц-ручками, проходят современную систему заточки и обрабатывание силиконовой смазкой с использованием современных технологий. Однако использовать одну и ту же иглу для многократного введения инсулина нельзя. Со временем иглы тупятся и приобретают форму крючка (рис.6), из-за чего при вынимании иглы образуются микротравмы и микрокровоизлияния. Все это может привести к изменениям подкожно-жировой клетчатки и развитию липодистрофии. Поэтому иглу необходимо менять после каждой инъекции.

Рис. 6. Изменения инсулиновых игл в зависимости от кратности инъекций

В последние годы получили распространение инсулиновые помпы

Рис. 7. Инсулиновая помпа Paradigm REAL-Time

Терапия с помощью инсулиновой помпы наиболее эффективна в настоящее время, так как способствует нормализации глюкозы крови, самочувствия, здоровья и отсрочке осложнений, связанных с диабетом.

Показания к помповой терапии:

· частые гипогликемические состояния;

· скрытые гипогликемии;

· симптом «утренней зари»;

· беременность;

· неконтролируемый диабет;

· высокая чувствительность к инсулину;

· плохой гликемический контроль (HbA1c > 7%);

· желание пациента.

К преимуществам помп относятся малые размеры и вес, программируемый тип действия, доказанная рандомизируемыми исследованиями (А) эффективность в отношении оптимизации гликемического контроля как у взрослых пациентов, так и у детей.

8.Осложнения инсулинотерапии

При проведении лечения препаратами инсулина, как, впрочем, и при использовании любых других методов лечения, может возникать ряд осложнений. К ним относят:

· передозировку препаратами инсулина (в том числе и преднамеренную);

· локальную гиперчувствительность, требующую замены препарата инсулина; если действительно имеет место аллергическая реакция к инсулину, необходимо проведение десенсибилизирующей терапии по соответствующим протоколам с добавлением малых доз кортикостероидов;

· болезненные инъекции, являющиеся частой проблемой в детском возрасте; при этом требуется проверить остроту иглы, угол и глубину введения препарата во избежание его внутримышечного использования;

· синяки и кровотечения в местах инъекций, которые возникают в случае внутримышечного введения препарата;

· инсулиновые отеки, возникающие у пациентов с выраженной декомпенсацией заболевания на фоне резкого снижения гликемии, что связано с задержкой натрия и воды вследствие компенсаторного повышения уровня антидиуретических гормонов (АДГ) в ответ на длительный осмотический диурез;

· липодистрофии ? изменения кожи и подкожно-жировой клетчатки в виде участков атрофии или гипертрофии в местах введения инсулина (рис.8).

Рис. 8. Наиболее вероятные места локализации липодистрофий

В детском возрасте чаще встречаются гипертрофические липодистрофии (липогипертрофии), которые наблюдаются почти у четверти больных сахарным диабетом 1-го типа.

Считается, что к развитию липодистрофий приводят такие факторы как кислый рН инсулиновых препаратов, нарушение техники инъекций, а также иммунопатологические местные реакции, особенно у больных, получающих малоочищенные инсулины.

Гипертрофические липодистрофии (рис.9) характеризуются припухлостью и твердостью мягких тканей, безболезненных при пальпации. Полагают, что возникновение липогипертрофий является результатом липогенеза подкожно-жировой клетчатки вследствие прямого действия инсулина. Липогипертрофии приводят к нарушению всасывания инсулина.

Рис. 9. Гипертрофические липодистрофии (липогипертрофии)

Липоатрофии (рис.10) характеризуются полным отсутствием жира в подкожно-жировом слое около мест инъекций, со временем углубления постепенно увеличиваются. С момента широкого использования в клинической практике высокоочищенных инсулинов липоатрофии являются малораспространенными. Однако в последние годы в связи с разработкой и внедрением современных аналоговых препаратов липоатрофии вновь стали чаще регистрироваться.



Рис. 10. Липоатрофии в области плеча

И гипертрофические и атрофические липодистрофии плохо васкуляризируются, поэтому препятствуют полноценному всасыванию инсулинов.

Потеря чувствительности в местах липодистрофий делает безболезненным введение инсулина, что, с одной стороны, нравится детям, но, с другой стороны, нарушение всасывания гормона приводит к декомпенсации заболевания и утрате контроля над ним.

Лечение липодистрофий заключается в чередовании мест инъекций инсулина и физиотерапевтическом лечении (лазеротерапия на места липодистрофий, парафиновые аппликации на места липодистрофий; ультразвуковая терапия, ультразвуковая терапия поочередно с лазеротерапией; гипербарическая оксигенация).

Заключение

Изучив методы инсулинотерапии можно сказать что, сахарный диабет - это тяжелое заболевание основным симптомом, которого является повышение уровня сахара в крови. Излечить его пока невозможно. Но есть возможность продлить и поддержать жизнь пациенту с помощью инсулинотерапии.

Инсулинотерапия является жизненно-важной частью в лечении сахарного диабета, она помогает улучшить здоровье и сохранить жизнь пациенту, страдающему сахарным диабетом. Большинство пациентов предпочитают в инсулинотерапии шприц-ручки с инсулином пролонгированного действия, инсулиновые помпы и др., так как это удобно, практично и не больно.

Список литературы

инсулинотерапия сахарный диабет

1. Балаболкин М.И. Инсулинотерапия сахарного диабета// Для тех, кто лечит. - 2003. - № 8. - с.5 - 16.

2. Клиническая фармакология: учебник / Н.В. Кузнецова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 272 с. Серия "СПО"

3. Клиническая эндокринология. Руководство / Н. Т. Старкова. -- издание 3-е переработанное и дополненное. -- Санкт-Петербург: Питер, 2002. -- 576 с. -- («Спутник Врача»).

4. Питер Дж. Уоткинс. Сахарный диабет = ABC of Diabetes / М. И. Балаболкина. -- 2. -- Москва: Бином, 2006.

5. Н. Т. Старкова. «Клиническая эндокринология» М. Медицина, 1973 г.

Размещено на Allbest.ru

...