Переливание крови

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра хирургических болезней №2

с курсом детской хирургии, курсом анестезиологии и реаниматологии

Переливание крови

Учебно-методическое пособие

для студентов 3 курса лечебного факультета

кровь переливание осложнение

Д. М. Адамович

Гомель 2007

УДК 616.38

ББК 53.53

А28

Р е ц е н з е н т : Заведующий кафедрой «Анестезиологии, реаниматологии, общей и клинической фармакологии» д.м.н., профессор Савченко И.М. (УО «Гомельский государственный медицинский университет»).

Адамович, Д.М.,

А28 Переливание крови: учеб.-метод. пособие /Д.М. Адамович; М-во образования Респ. Беларусь, Гомельский гос. мед. ун-т. - Гомель: ГоГМУ, 2007. - 71 с.

ISBN 000 0000-00-0

В данном учебно-методическом пособии наряду с определением и историей развития переливания крови приведены краткая и неполная информация по способам определения групп крови, резус фактора, компонентам крови, методам переливания крови, действиям врача при переливании крови, осложнений при переливании крови, механизма действия перелитой крови. Данное пособие составлено на основе материала учебников для студентов медицинских ВУЗов, монографий инструкции по переливанию крови, указанных в списке литературы, однако, в связи с большим сокращением, рекомендуется прочтение этих учебников, которые приведены в списке литературы.

УДК 616-089.5

ББК 54.5

ISBN 000 0000-00-0 © Адамович Д. М., 2007

© Оформление Verlag ichadmi®

I. История переливания крови

Переливание крови является мощным средством лечения самых различных заболеваний, а при ряде патологических состояний (кровотечение, анемия, шок, большие хирургические операции и др.) - единственным и пока незаменимым средством спасения жизни больных.

В истории переливания крови можно выделить 3 периода, резко различающиеся во времени:

§ первый период (эмпирический) - от древних времен до 1628 г., продолжающийся несколько тысячелетий.

§ второй период (анатомо-физиологический) - связан с открытием Гарвеем законов кровообращения в 1628 г.

§ третий период (научный) - самый короткий, но наиболее значительный период связан с именем К. Ландштейнера, открывшего закон изогемагглютинации в 1901 г.

ЭМПИРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД

Эмпирический период в истории переливания крови был самым длительным по продолжительности и самым бедным по фактам, освещающим историю применения крови с лечебной целью. В Древнем Египте за 2000 - 3000 лет до н. э. предпринимали попытки переливать кровь здоровых людей больным. Первое упоминание о переливании крови имеется в трудах Либавия, опубликованных в 1615 г., где он описывает процедуру переливания крови от человека человеку с помощью соединения их сосудов серебряными трубочками, но нет данных, подтверждающих, что такое переливание крови было кому-нибудь сделано.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПЕРИОД

Начало анатомо-физиологического периода в истории переливания крови связывается с открытием Уильямом Гарвеем в 1628г. законов кровообращения.

В 1666г. английский анатом и физиолог Р. Лоуэр успешно перелил с помощью серебряных трубочек кровь от одной собаки другой. Жан Дени в 1666г. впервые произвел переливание крови человеку, хотя и неудачно. Годом позже в 1967г. во Франции Жан Батист Дени осуществил первое переливание крови от животного человеку. В 1819г. английский физиолог и акушер Дж. Блендель произвел первое переливание крови от человека человеку. Пионерами русской медицинской науки в области трансфузиологии считаются Матвей Пэкэн и С. Ф. Хотовицкий. В России первое успешное переливание крови после кровотечения при родах было сделано в 1832г. в Петербурге Г. Вольфом.

О большой перспективе гемотрансфузий в 1845г. писал И. В. Буяльский, считая, что со временем они займут достойное место среди операций в экстренной хирургии.

НАУЧНЫЙ ПЕРИОД

Научный период в истории переливания крови и кровезамещающих препаратов связан с дальнейшим развитием медицинской науки, возникновением учения об иммунитете, появлением иммуногематологии, предметом изучения которой стала антигенная структура крови человека, и ее значение в физиологии и клинической практике. Важнейшими событиями этого периода явились:

1901г. - открытие венским бактериологом Карлом Ландштейнером трех групп крови человека (А, В, С). А. Декастелло и А. Штурли нашли людей, группа крови которых отличалась от эритроцитов и сывороток упомянутых трех групп. Эту группу они рассматривали как отклонение от схемы Ландштейнера. Я. Янский доказал, что новая группа крови является самостоятельной и все люди по иммунологическим свойствам крови делятся не на три, а на четыре группы, и обозначил их римскими цифрами (I, II, III и IV). По Янскому выделены 4 группы крови; В.Н. Шамов, Н.Н. Еланский и И.Р. Петров получили первые стандартные сыворотки для определения группы крови и произвели первое переливание крови с учетом изогемагглютинирующих свойств донора и реципиента. Открытие К. Ландштейнером и А. Винером резус-фактора - второй по значимости антигенной системы, играющей важную роль в иммуногематологии.

В настоящее время трансфузиология оформилась в самостоятельную науку (учение о переливании крови) и выделилась в отдельную врачебную специальность.

Современная трансфузиология обладает многими эффективными методами коррекции состава и функции крови, способна влиять на функции различных органов и систем пациента.

II. Методы определения групп крови

Группа крови - это сочетание нормальных иммунологических и генетических признаков крови, которое наследственно детерминировано и является биологическим свойством каждого индивидуума.

В клинической практике используют понятие «группа крови по системе АВО».

Определение групп крови проводят в крови (с консервантом, без консерванта, венозной или капиллярной) методом прямой гемагглютинации на плоскости с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток, моноклональных антител и перекрестным методом.

У пациентов, реципиентов в донорской крови все первичные и повторные исследования групп крови проводятся при помощи стандартных сывороток двух различных серий каждой группы.

1. Определение группы крови стандартными изогемагглютинирующими сыворотками

Техника определения группы крови при помощи стандартных сывороток.

- Определение группы крови производят в помещении с хорошим освещением

при температуре +15 - +25°С.

- На пластине для определения группы крови с левой стороны надписывают ОаЯ

(анти-А+В), в середине - АЯ (анти-В) и справа - Ва (анти-А), на верхнем крае - фамилию и инициалы лица, у которого определяют группу крови.

- Под соответствующим обозначением группы крови на пластинку наносят по одной большой капле (0,1 мл) стандартных сывороток соответствующих групп 2-х серий для исключения ложного результата. Всего получается 6 капель, которые образуют два ряда по три капли в следующем порядке слева направо:

ОаЯ (анти-А+В), АЯ (анти-В) и Ва (анти-А).

- Рядом с каждой каплей сыворотки наносят маленькую каплю (0,01 мл) исследуемой крови, соблюдая соотношение 10:1.

- Смешивают каплю сыворотки с каплей крови индивидуальной чистой стеклянной палочкой

- После размешивания капель пластинку покачивают, затем на 1-2 минуты оставляют в покое и снова периодически покачивают.

- Наблюдение за ходом реакции проводится в течение 5 минут. Агглютинация начинается в течение первых 10-30 секунд, однако наблюдение следует вести, до 5 минут, ввиду возможности более поздней агглютинации с эритроцитами, содержащими слабые разновидности антигенов А или В.

- На 3-ей минуте в капли смеси сыворотки с эритроцитами, в которых наступила агглютинация, добавляют по одной капле (0,05 мл) изотонического раствора хлорида натрия и продолжают наблюдение при периодическом покачивании пластинки до истечения 5-ти минут.

Оценка результата: реакция в каждой капле может быть положительной (наличие пескообразной (А) или лепестковой (Б) агглютинации эритроцитов) или отрицательной (отсутствие агглютинации (В)).

Различные сочетания положительных и отрицательных результатов дают возможность судить о групповой принадлежности исследуемой крови (Схема 1).

Схема 1

Результат реакции крови пациента с изогемагглютинирующими сыворотками	Исследуемая кровь принадлежит к группе
ОaЯ (I) анти-(А+В)	АЯ(II) (анти-В)	Вa (III) (анти-А)	АВо(IV) контроль
-	-	-		0(I)
+	-	+		А(II)
+	+	-		В(III)
+	+	+	-	АВ(IV)

(+) - наличие агглютинации, (-) - отсутствие агглютинации

Равномерным красным окрашиванием обозначено отсутствие агглютинации, розовое окрашивание с включениями (агглютинатами) - агглютинация.

Как видно из приведенной схемы, результат оценивается в зависимости от реакции исследуемых эритроцитов со стандартными сыворотками группы ОaЯ (анти-А+В), АЯ (анти-В), Вa (анти-А). В тех случаях, когда положительный результат (агглютинация) получен с сывороткой всех трех групп, для исключения неспецифической агглютинации производится контрольное исследование со стандартной сывороткой группы АВо(IV), не содержащей групповых агглютининов. Лишь отсутствие агглютинации в этой контрольной пробе позволяет учесть положительный результат с сыворотками групп ОaЯ (анти-А+В), АЯ (анти-В), Вa (анти-А) как истинный, т.е. принадлежность исследуемой крови к группе АВ(IV). При наличии панагглютинации, т.е. агглютинации со всеми сыворотками и, соответственно, невозможности определить групповую принадлежность по системе АВО, кровь больного подлежит обязательному направлению на СПК или в ОПК для исследования специалистом-изосерологом.

2. Опеределение группы крови моноклональными реагентами анти-А и анти-В:

Определение группы крови системы АВО моноклональными реагентами анти-А, анти-В, анти-АВ. Реагенты анти-А, анти-В, анти-АВ предназначены для определения групп крови человека системы АВО в прямых реакциях гемагглютинации и применяются взамен или параллельно с поликлональными иммунными гемагглютинирующими сыворотками.

Учет результатов реакции агглютинации при определении групп крови моноклональными реагентами представлен в схеме 2:

Схема 2

Учет реакции агглютинации	Группа крови АВО
анти-А	анти-В	Анти А+В
-	-	-	0аЯ(I)
+	-	+	АЯ (II)
-	+	+	Ва(III)
+	+	+	АВо(IV)

(+) - наличие агглютинации, (-) - отсутствие агглютинации

При положительном результате реакции агглютинации со всеми реагентами необходимо исключить спонтанную неспецифическую агглютинацию исследуемых эритроцитов, для чего следует смешать на плоскости 1 каплю изотонического раствора хлорида натрия с 1 каплей исследуемых эритроцитов. Кровь можно отнести к группе АВ(IV) только при отсутствии агглютинации эритроцитов в изотоническом растворе хлорида натрия.

3. Перекрестный метод (метод стандартных эритроцитов).

Второй этап определения группы крови проводится в лаборатории из доставленной пробирки перекрестным методом, т.е. одновременно при помощи стандартных сывороток и стандартных эритроцитов.

При определении группы крови в лаборатории перекрестным методом (одновременно при помощи стандартных сывороток и эритроцитов) разрешается проводить исследование по одной серии сыворотки, если титр используемой сыворотки не ниже, чем 1:64.

Трактовка результатов

Схема 3.

Наличие агглютинации при реакции со стандартными изогемагглютинирующими сыворотками следующих групп	Наличие агглютинации при реакции со стандартными эритроцитами следующих групп	Группа крови
О(I)	А(II)	В(III)	АВ(IV)	О(I)	А(II)	В(III)
-	-	-		-	+	+	0aЯ(I)
+	-	+		-	-	+	AЯ(II)
+	+	-		-	+	-	Ba(III)
+	+	+	-	-	-	-	ABo(IV)

(+) -агглютинация, (-) - нет агглютинации.

Возможные ошибки.

Определение групповой принадлежности с помощью реакции агглютинации может сопровождаться ошибками, которые ведут к неверной трактовке результатов. Все ошибки можно разделить на три группы:

* низкое качество реагентов,

* технические ошибки,

* особенности исследуемой крови.

Во всех случаях нечеткого или сомнительного результата необходимо повторное определение групп крови при помощи стандартных сывороток других серий, а также перекрестным способом!

III. Методы определения резус-фактора

Все способы определения резус-фактора можно разделить на две группы: методы, которыми определяют кровь в клинике, и методы, применяемые в лаборатории.

В клинике используются два так называемых экспресс-метода:

1. Экспресс-метод определения резус-фактора стандартным универсальным реагентом для определения резус-фактора - Rh0 (D) в пробирках без подогрева.

2. Экспресс метод определения Rh-фактора на плоскости без подогрева

Лабораторные методы определения резус-фактора:

1. Метод агглютинации в солевой среде

2. Метод конглютинации с желатином

3. Непрямой антиглобулиновый тест (реакция Кумбса)

4. Определения резус-принадлежности крови человека на основе моноклональных антител «Анти-D Супер ЦОЛИКЛОН»

IV. Механизм действия перелитой крови

Перелитая кровь оказывает на организм реципиента следующие эффекты:

* заместительный,

* гемодинамический,

* иммунологический,

* гемостатический,

* стимулирующий.

 V. Препараты крови, показания к их применению

Кровь, ее компоненты и препараты:

В лечебной практике переливание компонентов крови проводится с заместительной целью, в связи с чем показания для трансфузии цельной крови значительно сужены и практически отсутствуют.

1. Переливание цельной крови.

Цельная кровь для переливания - это кровь, взятая у донора с использованием стерильных и апирогенных антикоагулянтов и контейнеров. Свежевзятая цельная кровь сохраняет все свои свойства в течение ограниченного промежутка времени. Быстрый распад фактора VIII, лейкоцитов и тромбоцитов делает цельную кровь непригодным продуктом для лечения нарушений гемостаза после хранения ее более 24 часов.

Показания к применению.

Цельная кровь должна рассматриваться как источник для приготовления компонентов крови и лишь в крайне ограниченном числе случаев может использоваться для переливания непосредственно. При отсутствии плазмозаменителей и компонентов крови допустимо использовать цельную кровь в случаях одновременного дефицита красных клеток и объема циркулирующей крови.

2. Переливание эритроцитной массы.

Показания для применения эритроцитной массы

Трансфузии эритроцитной массы показаны для применения с заместительной целью при анемических состояниях различного генеза:

§ острые постгеморрагические анемии (травмы, сопровождающиеся кровопотерей, желудочно-кишечные кровотечения, кровопотери при хирургических операциях, в родах и т.д.);

§ тяжелые формы железодефицитных анемий, особенно у пожилых лиц, при наличии выраженных изменений гемодинамики;

§ анемии, сопровождающие хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и других органов и систем, интоксикации при отравлениях, ожогах, гнойной инфекции и др.;

§ анемии, сопровождающие депрессию эритропоэза (острые и хронические лейкозы, апластический синдром, миеломная болезнь и др.).

Относительными противопоказаниями являются:

Ц острый и подострый септический эндокардит,

Ц прогрессирующее развитие диффузного гломерулонефрита,

Ц хроническая почечная недостаточность,

Ц хроническая и острая печеночная недостаточность,

Ц декомпенсация кровообращения,

Ц пороки сердца в стадии декомпенсации,

Ц миокардит и миокардиосклероз с нарушением общего кровообращения II-III степени,

Ц гипертоническая болезнь III стадии,

Ц выраженный атеросклероз сосудов головного мозга,

Ц кровоизлияния в мозг,

Ц тяжелые расстройства мозгового кровообращения,

Ц нефросклероз,

Ц тромбоэмболическая болезнь,

Ц отек легких,

Ц выраженный общий амилоидоз,

Ц остро текущий и диссеминированный туберкулез легких,

Ц острый ревматизм и др.

При наличии жизненных показаний эти заболевания и патологические состояния не относятся к противопоказаниям. При тромбофилических и тромбоэмболических состояниях, острой почечной и печеночной недостаточности целесообразно переливать отмытые эритроциты.

® эритроцитная масса (нативная) с гематокритом 0,65-0,75;

® эритроцитная взвесь - эритроцитная масса в ресуспендирующем, консервирующем растворе (соотношение эритроцитов и раствора определяет ее гематокрит, а состав раствора - длительность хранения);

® эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами;

® эритроцитная масса размороженная и отмытая.

3. Переливание эритроцитной массы в ресуспендирующем консервирующем растворе.

Показания и противопоказания к применению эритроцитной массы в ресуспендирующем консервирующем растворе, а также побочные эффекты при ее применении - те же, что и для эритроцитной массы.

В зависимости от состава гемоконсерванта и ресуспендирующего раствора эритроцитная масса может храниться до 42 дней. Срок хранения должен быть указан на этикетке контейнера (бутылки) с эритроцитной массой.

4. Переливание эритроцитной массы,

обедненной лейкоцитами и тромбоцитами

(с удаленным лейкотромбоцитарным слоем(ЭМОЛТ)).

Показания и противопоказания к применению компонента, побочные эффекты - те же, что и для эритроцитной массы.

5.Переливание отмытой эритроцитной массы.

Показания к применению отмытой ЭМ

Отмытые эритроциты показаны больным, у которых в анамнезе имелись посттрансфузионные реакции негемолитического типа, а также больным, сенсибилизированным к антигенам белков плазмы, тканевым антигенам и антигенам лейкоцитов и тромбоцитов.

6. Переливание криоконсервированной эритроцитной массы.

Показания к применению.

Криоконсервированные эритроциты предназначены для восполнения дефицита эритроцитов у реципиента. В связи с высокой стоимостью этого компонента его следует использовать в особых случаях:

- для переливания пациентам с редкой группой крови и множественными

антителами;

- при отсутствии отмытой и обедненной лейкоцитами ЭМ, при невозможности

приготовления ЭМ, не содержащей цитомегаловирус;

- для изоиммунизации, если замороженные эритроциты хранились более 6

месяцев;

- для аутотрансфузии.

7. Переливание концентрата тромбоцитов (КТ)

Применение концентрата тромбоцитов в клинической практике. Современная заместительная терапия тромбоцитопенического геморрагического синдрома амегакариоцитарной этиологии невозможна без переливания донорских тромбоцитов, полученных, как правило, в терапевтической дозе от одного донора. Минимальная терапевтическая доза, необходимая для прекращения спонтанных тромбоцитопенических геморрагии или для предупреждения их развития при оперативных вмешательствах, в том числе полостных, выполняемых у больных с глубокой (менее 40х10⁹/л) амегакариоцитарной тромбоцитопенией, составляет 2,8-3,0х10¹¹ тромбоцитов.

Общими принципами назначения переливания тромбоцитного концентрата являютcя проявления тромбоцитопенической кровоточивости, обусловленные:

- недостаточным образованием тромбоцитов (лейкозы, апластическая анемия,

депрессии костно-мозгового кроветворения в результате лучевой или

цитостатической терапии, острая лучевая болезнь);

- повышенным потреблением тромбоцитов (синдром диссеминирозанного

внутрисосудистого свертывания в фазе гипокоагуляции);

- функциональной неполноценностью тромбоцитов (различные

тромбоцитопатии - синдром Бернара-Сулье, Вискотт-Олдрича, тромбастения

Гланцмана).

Конкретные показания к переливаниям КТ устанавливаются лечащим врачом на основании динамики клинической картины, анализа причин тромбоцитопении и степени ее выраженности.

8. Переливание гранулоцитов.

Используется для переливания больным с целью возмещения у них дефицита лейкоцитов при миелотоксической депрессии кроветворения.

Переливание гранулоцитов не показано при иммунной этиологии агранулоцитоза. Требования к маркировке контейнера с лейкоцитами те же, что и для КТ - обязательно указание количества гранулоцитов в контейнере.

ПЛАЗМА КРОВИ

Плазма крови содержит 90 % воды, 7-8 % белка, 1,1 % небелковых органических веществ и 0,9 % - неорганических. Основную массу плазменных белков составляют альбумины (около 60 %). В плазме содержится большое количество разнообразных комплексных белков, составляющих гамму биологически активных веществ - гормонов, витаминов, медиаторов, ферментов и др. Это в основном и определяет ее биологическую ценность и условия использования в лечебном процессе для замещения плазмопотери, профилактики и терапии шока, дезинтоксикации и даже для парентерального питания.

1.Плазма свежезамороженная (ПСЗ)

Показания для применения СЗП

- СЗП показана для применения с целью остановки кровотечений у больных с приобретенным дефицитом различных факторов свертывания крови (при заболеваниях печени, дефиците витамина «К» и при передозировке антикоагулянтов - производных кумарина, ДВС-синдроме, коагулопатиях, обусловленных массивной гемотрансфузией или гемодилюцией и др.).

- СЗП применяется для переливания больным с наследственными дефицитами факторов свертывания при отсутствии концентратов этих факторов (факторы VIII, IX, V, VII, XI и др.), переливание СЗП показано для лечения тромботической тромбоцитопенической пурпуры и гемолитико-уремического синдрома.

- СЗП является основным средством замещения изъятой плазмы при проведении лечебного плазмафереза.

Размороженная плазма до переливания может сохраняться не более 1 часа. Повторное ее замораживание недопустимо.

Побочные эффекты при переливании СЗП:

- негемолитические постгрансфузионные реакции (в основном озноб, лихорадка, крапивница);

- возможен перенос вирусов (гепатитов, ВИЧ и т.д.) вопреки тщательному контролю при отборе доноров и лабораторном скрининге;

- септический шок из-за бактериального заражения.

ПСЗ может храниться в холодильнике при -30°С и ниже в течение 1 года при герметичности упаковки, что позволяет накапливать её от одного донора с целью реализации принципа «один донор - один больной».

2. Плазма нативная концентрированная обладает более выраженными гемостатическими свойствами и предназначена для лечения больных со значительным дефицитом прокоагулянтов. Выпускается нативная концентрированная плазма стерильной в замороженном виде во флаконах (пластикатных мешках) по 125-150 мл.

3. Плазма человеческая антистафилококковая

Получение антистафилококковой плазмы (АСП). АСП получают из крови доноров, иммунизированных адсорбированным стафилококковым анатоксином.

Показания к применению АСП

АСП предназначена для лечения различных заболеваний стафилококковой этиологии у детей и взрослых при условии бактериологического подтверждения наличия возбудителя у больного. АСП применяется в комплексной терапии больных в сочетании с этиопатогенетическим медикаментозным лечением заболевания (антибиотики и др.).

4. Применение гипериммунной свежезамороженной плазмы

направленной специфичности

(антисинегнойной, антиэшерихиозной, антиклебсиелезной и др.)

Получение гипериммунной СЗП направленной специфичности СЗП направленной специфичности (антисинегнойной, антиэшерихиозной, антиклебсиелезной и др.) - это плазма человека, обогащенная антителами против возбудителей одной из вышеуказанных инфекций и предназначенная для нейтрализации их неблагоприятного воздействия. Содержание специфических антител в СЗП направленной специфичности должно быть не менее 1:320. Указанный титр естественных антител определяется с помощью скрининга сывороток донорской крови.

Показания к применению СЗП направленной специфичности

Используется для пассивной иммунотерапии больных, страдающих одним из видов инфекции, против которой направлены антитела в плазме (сепсис, септикопиемия, пневмония, перитонит, абсцесс, флегмона и т.п.).

5. Переливание сухой плазмы

Получение сухой плазмы. Сухая плазма - это высушенная из замороженного состояния по специальной лиофильной технологии нативная плазма донорской крови, к которой добавлено 10 объемных процентов 5% раствора глюкозы. Представляет собой пористую массу желтого цвета, равномерно распределенную на стенках стеклянной бутылки емкостью 250 мл или 450 мл. После растворения в воде для инъекций, изотоническом растворе хлорида натрия или растворе глюкозы в течение не более 10 мин. образуется желтый опалесцирующий раствор, содержащий не менее 5,5 г/л белков плазмы.

Показания к применению сухой плазмы

Лиофилизированная плазма производится в небольших количествах в качестве резервного компонента крови, главным образом, для применения в экстремальных ситуациях. Плазма может быть использована только по жизненным показаниям при отсутствии гемодинамических, коллоидных и кристаллоидных плазмозаменителей, и резервных запасов альбумина для восполнения угрожающего дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) при кровопотере не менее 30% от ОЦК.

6. Переливание плазмы с удаленным криопреципитатом

Получение плазмы с удаленным криопреципитатом. Плазма с удаленным криопреципитатом - это компонент, приготовленный из донорской плазмы после удаления криопреципитата.

Показания к применению плазмы с удаленным криопреципитатом

Плазма с удаленным криопреципитатом применяется в исключительных случаях, когда необходимо возмещение объема и белков, но не для восполнения уровня факторов свертывания. Обычно ее не рекомендуют применять, т.к. риск переноса вирусов велик, тогда как есть более безопасные препараты (кровезаменители, альбумин),

7. Переливание криопреципитата

Получение криопреципитата. Криопреципитат - концентрат высокомолекулярных криоглобулинов - белков, выпадающих в осадок при оттаивании в определенном режиме свежезамороженной плазмы донорской крови.

Показания к применению криопреципитата

Криопреципитат применяют для остановки кровотечений и их профилактики при дефиците или снижении функциональной активности указанных выше факторов свертывания и, в первую очередь, для лечения больных гемофилией А.

Криопреципитат оказывает более выраженное лечебное действие при болезни Виллебранда, чем свежезамороженная плазма, поскольку в нем содержится, в основном, высокомолекулярная фракция мультимерного фактора Виллебранда. Криопреципитат может применяться вместо фибриногена при афибриногенемиях и гипофибриногенемиях, в том числе во второй гипокоагуляционной фазе синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

VII. Методы и способы переливания крови

Гемотрансфузия - переливание крови и ее препаратов. Современная трансфузиология рассматривает гемотрансфузию как операцию трансплантации ткани организма, проводимую по строгим показаниям для достижения заместительного эффекта при дефиците у больного того или иного компонента крови.

Вся полнота ответственности за переливание крови и ее компонентов возлагается на врача, который проводит гемотрансфузию (переливание других трансфузионных сред).

Консервированная цельная кровь и ее компоненты должны переливаться только той группы и той же резус-принадлежности, которая определена у реципиента. В исключительных случаях отсутствия в организации здравоохранения одногруппной по системе АВО крови или ее компонентов и наличия экстренных показаний допускается переливание крови, эритроцитной массы, отмытых эритроцитов группы О(I) ("универсальный донор"), резус-совместимых или резус-отрицательных, реципиенту с любой группой крови в количестве до 500 мл (отмытых эритроцитов - до 1000 мл.). Плазму АВ(IV) группы крови разрешается переливать реципиентам с любой группой крови (при отсутствии одногруппной).

Детям при переливании цельной крови и ее компонентов используется только одногруппная резус-совместимая кровь. При переливании эритроцитной массы, отмытых эритроцитов допустимо применение 0(I) группы, резус-совместимых, для реципиентов других групп из расчета 10-15 мл на кг массы тела.

Эритроцитарную массу, отмытые эритроциты группы А(II) или В(III), резус-совместимые, можно переливать не только совпадающим по группе реципиентам, но, в исключительных случаях, и реципиенту с АВ(IV) группой.

Больной с АВ(IV) группой крови может считаться «универсальным реципиентом».

Правило Оттенберга: (эритроцитная масса)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Переливание крови

А. по способу введения:

· внутривенное,

· внутриартериальное,

· внутрикостное (в настоящий момент не применяется).

Б. по виду используемой крови:

· переливание собственной крови:

· заранее заготовленной,

· реинфузия крови, излившейся в закрытые полости, рану.

· переливание донорской крови.

В. По технике переливания:

· прямое,

1. непрерывный метод,

2. прерывистый метод с использованием шприца,

3. прерывистый метод с использованием специальных аппаратов.

· непрямое,

· обменное переливание крови.

Переливания крови и ее компонентов

Наиболее распространенным методом переливания цельной крови, ее компонентов: эритроцитной массы, концентрата тромбоцитов, концентрата лейкоцитов, свежезамороженной плазмы и других компонентов и препаратов крови является внутривенное введение их с помощью системы одноразового пользования с фильтром, которая непосредственно подсоединяется к бутылке или полимерному контейнеру с трансфузионной средой,

Наиболее часто используется непрямое переливание заранее заготовленной донорской или аутокрови. Метод прямого переливания крови в настоящий момент не нашел применения в связи с более высоким риском развития различных осложнений, в т.ч. и инфекционных.

Обменное переливание крови

Обменные переливания крови - частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови. Основная цель этой операции - удаление вместе с кровью различных ядов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях), продуктов распада, гемолиза и антител (при гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузионном шоке, тяжелых токсикозах, острой почечной недостаточности и т.п.).

Аутогемотрансфузия

Аутогемотрансфузия - переливание больному собственной крови. Осуществляется двумя способами: трансфузия собственной крови, заготовленной на консервирующем растворе заблаговременно до операции, и реинфузия крови, собранной из серозных полостей, операционных ран при массивных кровотечениях.

Для аутотрансфузий можно использовать однократный забор крови в объеме 400-500мл и ступенчато-поэтапный метод накопления значительных (800 мл и более) объемов крови. Используется у больных с редкой группой крови и затруднениями в подборе донора, при оперативных вмешательствах у больных с ожидаемой большой кровопотерей (в кардиохирургии, ортопедической, акушерской и гинекологической практике и т.п.).

Реинфузия крови заключается в переливании больному его крови, излившейся в рану или грозные полости (брюшная, грудная) при внематочной беременности, разрывах селезенки, ранениях органов грудной клетки и других операциях, сопровождающихся массивной кровопотерей.

Лечебный плазмаферез

Одновременно с изъятием плазмы при лечебном плазмаферезе проводится восполнение забираемого объема переливанием свежезамороженной плазмы, реологических плазмозаменителей, альбумина. Лечебное действие плазмафереза основано как на механическом удалении с плазмой токсических метаболитов, антител, иммунных комплексов, вазоактивных веществ и т.д., так и на возмещении недостающих жизненно важных компонентов внутренней среды организма, а также на активации макрофагальной системы, улучшении микроциркуляции, деблокировании органов "очищения" (печень, селезенка, почки).

VIII. Основные характеристики консервированной донорской крови

Биологические свойства донорской крови в большой степени зависят от состава и свойств гемоконсервантов. Из них чаще используются следующие:

- Глюкозоцитратный раствор «Глюгицир»

- Гемоконсервант Л-6

- «Цитроглюкофосфат»

- ЦОЛИПК 12-А

- Гепарин

- ФАГЛЮЦИД

В настоящее время наибольшее применение нашли следующие среды: Фаглюцид, «Глюгицир», в экстренных случаях при аутореинфузии - гепарин.

IX. Действия врача при переливании крови

Перед каждым переливанием крови и ее компонентов абсолютно обязательным является определение групповой принадлежности эритроцитов донора и реципиента, а также выполнение проб на совместимость.

Перед переливанием крови и ее компонентов реципиенту врач обязан спросить фамилию, имя, отчество больного, дату его рождения и сверить эти данные с записями в медицинской карте и на пробирке, из которой проводилось определение группы крови и проб на совместимость с донорской кровью. Эта процедура повторяется перед трансфузией каждой дозы крови или ее компонентов.

При переливании крови врач решает следующие вопросы:

1. определить показания к переливанию крови и определить

противопоказания, выяснить гемотрансфузионный анамнез;

2. определить компонент, препарат крови для переливания;

3. взять согласие пациента на переливание крови;

4. определить пригодность крови;

5. провести контрольное исследование крови донора и реципиента по АВО;

6. провести контрольное исследование крови донора (крови из флаконов);

7. провести пробу №1 на совместимость - по группе АВО;

8. провести пробу №2 на совместимость - по резус-фактору:

После выполнения проб на совместимость по группе АВО и резус фактору флакон с кровью заправляется система для внутривенной инфузии.

Перед выполнением биологической пробы, переливанием крови и ее компонентов реципиенту врач обязан спросить фамилию, имя, отчество больного, дату его рождения и сверить эти данные с записями в медицинской карте и на пробирке, из которой проводилось определение группы крови и проб на совместимость с донорской кровью. Эта процедура повторяется перед трансфузией каждой дозы крови или ее компонентов. После осуществления венозного доступа выполняется биологическая проба.

9. провести пробу №3 на совместимость - биологическую;

10. выполнить гемотрансфузию;

11. после трансфузии завершить заполнение протокола переливания;

12. наблюдение за пациентом и ведение протокола переливания.

XI. Реакции и осложнения при переливании крови

Реакции при переливании крови

Выделяют посттрансфузионные реакции и осложнения. Отличие последних заключается в том, что они характеризуются тяжелыми клиническими проявлениями, представляющими опасность для жизни больного нарушениями деятельности жизненно важных органов и систем. Вместе с тем, одни реакции не сопровождаются серьезными и длительными нарушениями функций органов и систем, другие - характеризуются тяжелыми клиническими проявлениями, представляющими опасность для жизни больного.

Классификация:

а) по этиопатогенезу:

- пирогенные реакции,

- антигенные реакции,

- аллергические реакции,

б) по тяжести клинического течения:

- легкие,

- средние,

- тяжелые.

Пирогенные реакции. Их развитие не связано с иммунобиологической несовместимостью и являются следствием образования в трансфузионной среде пирогенных веществ - продуктов распада белков донорской крови или жизнедеятельности микроорганизмов, проникающих в кровь при ее заготовке, хранении или при нарушении правил асептики в момент переливания.

В зависимости от тяжести клинического течения, температуры тела и длительности проявления различают три степени посттрансфузионных реакций:

- легкие,

- средней тяжести,

- тяжелые.

Легкие реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1°С.

Реакции средней тяжести проявляются повышением температуры тела на 1,5-2 °С.

При тяжелых реакциях температура тела повышается более чем на 2°С.

Аллергические реакции. Обычно такие реакции обусловлены сенсибилизацией к групповым антигенам плазменных белков (чаще всего систем Gm), различным иммуноглобулинам, антигенам лейкоцитов, тромбоцитов и могут возникать при переливании крови, плазмы, криопреципитата. Реакции подобного типа могут наблюдаться уже при первой трансфузии у больных без беременностей в анамнезе и в таких случаях, по-видимому, обусловлены наличием «спонтанных» антител к иммуноглобулинам.

Анафилактические реакции. Развиваются в редких случаях при переливании крови, плазмы и сыворотки вследствие изосенсибилизации к иммуноглобулину А. Описаны два типа людей, у которых после переливания крови и ее компонентов наблюдались анафилактические реакции. У лиц первого типа понижено количество IgА и обнаружены строго специфичные антитела анти-IgА. У лиц второго типа отмечены нормальное содержание IgА и менее специфичные антитела.

Осложнения при переливании крови:

Наиболее удобная классификация постгемотрансфузионных осложнений была предложена А.Н.Филатовым (1973 г.):

1. осложнения механического характера,

2. осложнения реактивного характера,

3. инфекционные осложнения,

Классификация В.А.Аграненко:

А. реакции:

1. пирогенные

2. аллергические

3. анафилактические

Б. осложнения:

1. осложнения механического характера,

2. осложнения реактивного характера,

3. осложнения инфекционного характера.

Осложнения механического характера:

· Осложнения, обусловленные циркуляторной перегрузкой и кардиоваскулярной недостаточностью,

· воздушная эмболия,

· тромбозы и эмболии,

· нарушение кровообращения в конечности после внутриартериальных трансфузий.

Осложнения реактивного характера:

· гемотрансфузионный шок,

· синдром массивных гемотрансфузий,

· цитратная интоксикация,

· калиевая интоксикация,

Клиника и лечение реакций, вызванных переливанием крови, эритроцитной массы, несовместимых по групповым факторам системы АВО.

Тяжесть клинического течения шока в значительной мере зависит от объёма перелитых несовместимых эритроцитов, при этом существенную роль играет характер основного заболевания и состояние пациента перед гемотрансфузией.

Клиника: Клиническое течение гемотрансфузионных осложнений, возникающих после переливания крови, несовместимой по серологическим факторам, можно разделить на периоды:

- гемотрансфузионного шока,

- олигоанурии,

- восстановления диуреза,

- выздоровления.

Гемотрансфузионный шок должен рассматриваться не только как самостоятельное и опасное осложнение после переливания несовместимой крови, но и как первый (начальный) период острой почечной недостаточности.

Клиника гемотрансфузионного шока

Гемотрансфузионный шок наступает непосредственно во время трансфузии или после нее, длится от нескольких минут до нескольких часов. В одних случаях он клинически не проявляется, в других протекает с выраженными симптомами, приводящими к гибели больного.

Клинические проявления вначале характеризуются общим беспокойством, возбуждением, болями в мышцах туловища, пояснице и области сердца, затруднением дыхания, одышкой, цианозом. В дальнейшем развиваются общая слабость, снижение артериального давления, учащение пульса, иногда нарушение ритма сердечной деятельности с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности.

В зависимости от уровня максимального артериального давления различают три степени тяжести посттрансфузионного шока:

I степень - характеризуется снижением артериального давления до 90 мм рт.ст.,

II степень - в пределах 80-70 мм рт. ст.,

III степень - до уровня ниже 70 мм рт. ст.

Тяжесть клинического течения шока, его продолжительность нередко определяют исход патологического процесса.

Клиника почечной недостаточности

Острая почечная недостаточность имеет выраженную клиническую симптоматику, характеризующуюся быстрым развитием нарушений гомеостаза (в результате потери основных функций почек), функциональной недостаточностью печени, расстройствами деятельности желудочно-кишечного тракта, центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, дыхания и кроветворения.

Одним из характерных клинических признаков острой почечной недостаточности являются бледность и желтушный оттенок кожи, вызванные предшествующим массивным гемолизом. В большинстве случаев иктеричность кожи и видимых слизистых оболочек отмечается в 1-3-й день заболевания; в отдельных случаях она держится 5- 8 дней. Желтушная окраска кожи колеблется от субиктеричной до резко иктеричной (лимонно-желтой или бронзовой). Нарушение функции почек и повышенный катаболизм, наступающие с первых дней заболевания, а также нередко предпринимаемое в эти дни введение неоправданно больших количеств жидкости и электролитов наряду с повышенным катаболизмом приводят к развитию в периоде олигоанурии отечного синдрома. Он проявляется отеками различной степени: небольшой отечностью (пастозность) голеней и стоп, отеками конечностей, лица или всего тела, водянкой полостей (асцит, гидроторакс, гидроперикард).

У некоторых больных наблюдаются симптомы обезвоживания (сухость кожи, языка, слизистой оболочки рта и глотки), что может быть объяснено потерей жидкости и электролитов в результате нарушений водного баланса, частой рвоты или поноса, клеточной или внеклеточной дегидратацией.

Тошнота и рвота часто наблюдаются у больных с острой почечной недостаточностью в результате нарушения электролитного баланса, интоксикации и развития выделительного гастрита. Выделительный гастрит, энтерит и колит иногда носят эрозивный характер, сопровождаются поносом. Иногда развивается абдоминальный синдром, который часто исчезает после гемодиализа. Это имеет дифференциально-диагностическое значение и указывает на роль гуморальных нарушений в его происхождении.

Изменения сердечно-сосудистой системы выражаются в тахикардии, иногда экстрасистолии, расширении границ сердца, появлении систолического шума на соустьях. Артериальное давление может быть нормальным, сниженным и повышенным. Последнее чаще отмечается при неограниченном введении жидкостей, содержащих хлорид натрия, или осмотически активных препаратов и кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, маннитол, сорбитол). На ЭКГ могут выявляться изменения, характерные для гиперкалиемии (высокий остроконечный зубец Т, замедление предсердно-желудочковой и внутри-желудочковой проводимости, укорочение интервала S-Т, снижение вольтажа зубца R).

Изменения центральной нервной системы отличаются разнообразием (возбуждение, судороги, адинамия, вплоть до коматозного состояния).

Для острой почечной недостаточности характерна нормохромная макроцитарная анемия гипорегенераторного характера. В большинстве случаев продолжительность анемии колеблется в среднем от 1¹/₂ до 3 мес.

При благоприятном течении почечной недостаточности наступает на 9-25-й день заболевания и продолжается 16 дней и более. Постепенное восстановление водовыделительной функции почек приводит к нарастанию суточного диуреза с переходом в полиурию, после чего отмечается его нормализация. Период выздоровления длится 6-12 мес, иногда более.

Лечение:

Ш прекратить переливание крови, эритроцитной массы;

Ш в комплексе лечебных мероприятий одновременно с выведением из шока показано проведение массивного (около 2-2,5 л) плазмафереза с замещением удаленных объёмов соответствующим количеством свежезамороженной плазмы или в сочетании с коллоидными плазмозаменителями;

Ш необходимо поддерживать диурез больного не менее 5-100 мл/час с помощью 20% раствора маннитола (15-50 г) и фуросемида (100 мг однократно, до 1000 мг в сутки),

Ш коррекция кислотно-щелочного состояния крови;

Ш применяются реологические растворы (реополиглюкин);

Ш при необходимости коррекции глубокой (не менее 60 г/л) анемии - переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов;

Ш десенсибилизирующая терапия;

Ш сердечно-сосудистые средства,

Ш объём трансфузионно-инфузионной терапии должен быть адекватен диурезу;

Ш в первые сутки развития посттрансфузионного острого внутрисосудистого гемолиза показано назначение гепарина ;

Ш применение гемодиализа в специализированных учреждениях.

Реакции, вызванные переливанием крови, эритроцитной массы, несовместимой по резус-фактору и другим системам антигенов эритроцитов

Наиболее важное клиническое значение при гемотрансфузии после групп крови АВО имеет антиген системы Резус RH₀ (D).

Иммунизация резус-антигеном может произойти при следующих условиях:

- при введении резус-отрицательным реципиентам резус-положительных эритроцитов;

- при беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом, чьи эритроциты проникают в кровь матери, становясь причиной образования в её крови иммунных антител против резус-фактора.

Патогенез: массивный внутрисосудистый гемолиз перелитых эритроцитов иммунными антителами (анти-D, анти-С, анти-Е, анти-Келл, анти-с и др.), образовавшимися в процессе предшествующей сенсибилизации реципиента.

Клинические проявления этого вида реакций отличаются более поздним началом, менее бурным течением, замедленным или отсроченным внесосудистым гемолизом, что зависит от вида иммунных антител и их титра.

Принципы терапии те же, что и при лечении внутрисосудистого гемолиза, вызванного либо переливанием крови, эрмассы, несовместимой по групповым факторам системы АВО.

Причиной таких реакций в подавляющем большинстве случаев является недоучет акушерского и трансфузионного анамнеза, а также невыполнение или нарушение других правил, предупреждающих несовместимость при гемотрансфузии.

Особенно чувствительной пробой на совместимость, позволяющей выявить антитела, следовательно, несовместимость крови донора и реципиента, является непрямая проба Кумбса. Поэтому непрямую пробу Кумбса рекомендуется производить при подборе донорской крови у больных, в анамнезе которых имелись посттрансфузионные реакции, а также сенсибилизированным лицам.

Анафилактический шок

В патогенезе анафилактического шока основную роль играет реакция антиген-антитело.

Клиника: больные беспокойны, жалуются на затруднение дыхания. Кожные покровы обычно гиперемированы, слизистые оболочки цианотичны, наблюдаются акроцианоз и холодный пот. Дыхание шумное, свистящее, слышное на расстоянии. Пульс частый, нитевидный, иногда пальпируется только на сонных артериях. Артериальное давление очень низкое или не определяется аускультативным методом. Тоны сердца глухие, отмечается акцент второго тона на легочной артерии.

Лечение анафилактического шока должно быть комплексным. При показаниях следует использовать методы реанимации, поскольку исход осложнения зависит от быстроты и эффективности экстренной помощи.

Внутривенно медленно вводят преднизолон (дексаметазон) в 20 мл 40% раствора глюкозы. При отсутствии эффекта в течение 15-20 мин введение глюкокортикоидов повторяют. Показано также введение реополиглюкина (400-800 мл). При необходимости применяют сердечные глюкозиды: (строфантин или коргликон), а также антигистаминные средства (димедрол, супрастин или дипразин).

Для борьбы с бронхоспазмом необходимы внутривенные вливания эуфиллина. Острый отек гортани с асфиксией служит показанием к срочной трахеотомии. При прогрессировании процесса и развитии дыхательной недостаточности применяют искусственную вентиляцию легких. В случае развития судорожного синдрома вводят внутривенно седуксен в 10-20 мл 40% раствора глюкозы.

Для коррекции ацидоза показано однократное внутривенное введение 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия или 400 мл 10% раствора лактасола. С целью стимуляции диуреза внутривенно или внутримышечно вводят по 2 мл лазикса до восстановления диуреза.

Посттрансфузионные реакции и осложнения, связанные с консервированием и хранения крови, эритроцитной массы

Они возникают в результате реакции организма на стабилизирующие растворы, используемые при консервировании крови и её компонентов, на продукты метаболизма клеток крови, образующиеся в результате её хранения, на температуру трансфузионной среды.

Гипокальциемия. Снижение уровня свободного кальция крови приводит к артериальной гипотензии, появлению судорожных подергиваний мышц голени, лица, нарушению ритма дыхания с переходом в апноэ при высокой степени гипокальциемии.

Профилактика заключается в выявлении больных с потенциальной гипокальциемией (склоность к судорогам), введении плазмы со скоростью не выше 40-60 мл/мин, мониторинге содержания кальция при быстром введении больших объемов плазмы. При появлении клинических симптомов гипокальциемии необходимо прекратить введение плазмы, внутривенно ввести 10-20 глюконата кальция или 10 мл хлористого кальция, провести контроль ЭКГ.

...