Изучение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

1. Этиология и патогенез

2. Классификация

3. Клиника

4. Лечение



Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или приводит к развитию осложнений.

Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет от 8,7% до 17%. Распространенность ГЭРБ в детском возрасте неизвестна, что обусловлено как многообразием клинико-морфологических вариантов заболевания, так и отсутствием единого системного подхода к вопросам диагностики и лечения.



1. Этиология и патогенез

ГЭРБ - многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). ГЭР - непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, сопровождающееся поступлением в пищевод не свойственного ему содержимого, способного вызвать физикохимическое повреждение слизистой оболочки пищевода. Патогенез ГЭРБ можно представить в виде своеобразных "весов", на одной чаше которых расположены факторы "агрессии" (гиперсекреция соляной кислоты; агрессивное воздействие лизолецитина, желчных кислот, панкреатического сока при дуодено-гастральном рефлюксе; некоторые лекарственные препараты и некоторые продукты питания), на другой - факторы "защиты" (антирефлюксная функция кардии; резистентность слизистой пищевода, эффективный клиренс, своевременная эвакуация желудочного содержимого). Превалирование факторов агрессии при достаточной защите, дефекты защиты при относительно спокойном уровне агрессивных факторов, или же сочетание агрессии с недостаточной защитой ведет к развитию ГЭРБ.

2. Классификация

Рабочая классификация ГЭРБ у детей (Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2006)

1. Степень выраженности ГЭР (по результатам эндоскопического исследования):

· ГЭР без эзофагита,

· ГЭР с эзофагитом (I-IV степени),

· Степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А, В, С).

2. Степень выраженности ГЭР (по результатам рентгенологического исследования):

· ГЭР (I-IV),

· Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД).

3. Вне пищеводные проявления ГЭРБ:

· Бронхолегочные,

· Оториноларингологические,

· Кардиологические,

· Стоматологические.

4. Осложнения ГЭРБ:

· Пищевод Барретта,

· Стриктура пищевода,

· Постгеморрагическая анемия.

Морфологические изменения:

0. степень - отсутствие визуальных признаков воспаления слизистой оболочки пищевода.

I. степень - умеренно выраженная очаговая эритема и/или рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода.

II. степень - то же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой.

III. степень - то же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой.

IV. степень - язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.

3. Клиника

Клинические проявления ГЭРБ разнообразны и многочисленны. Принято выделять эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы.

Эзофагеальные симптомы

Изжога считается ключевой жалобой у взрослых пациентов с ГЭРБ. Однако в детской практике изжога не только не является ведущим клиническим признаком ГЭР, но и зачастую вообще отсутствует в структуре жалоб больных. К тому же, многие дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, даже ощущая изжогу как таковую, далеко не всегда могут ее охарактеризовать. Отсюда следует вывод, что эта жалоба не может претендовать на роль базового клинического критерия ГЭР у детей.

Регургитация - это пассивное движение желудочного содержимого через пищевод и далее в ротовую полость. Усугубляется в положении лежа или при наклоне туловища (вследствие повышения внутрибрюшного давления). Симптом "мокрого пятна" - появление на подушке после сна пятна белесоватого цвета, ощущение повышенного количества жидкости во рту. Возникновение симптома обусловлено эзофагослюнным рефлексом. Наиболее часто этот симптом фиксируется у детей раннего возраста, у которых он обычно обусловлен гиперсаливацией. Появление симптома «мокрого пятна» у детей школьного возраста почти однозначно указывает на серьезные моторные нарушения зоны эзофагогастрального перехода.

Отрыжка воздухом, кислым, горьким. Отрыжка воздухом после обильного приема пищи или газированных напитков считается физиологическим явлением. Горькая отрыжка характерна не столько для ГЭР, сколько для дуоденогастрального рефлюкса (ДГР). Отрыжка кислым нередко оценивается больными как изжога.

Периодическая боль за грудиной, боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия). Развивается вследствие раздражения регургитатом болевых рецепторов пищевода. У детей отмечается относительно редко, хотя во взрослой практике, по мнению ряда авторов, болевой синдром занимает второе место после изжоги.

Дисфагия - ощущение кома за грудиной. В основе этой жалобы лежит нарушение моторной функции пищевода. Нарушение моторики пищевода функционального генеза возможно при различных дискинезиях пищевода, а также в результате неврогенного спазма циркулярных мышц глотки или устья пищевода, например, у истероидных личностей. Дети старшего возраста определяют дисфагию как ощущение задержки пищи за грудиной во время или после акта глотания. Некоторые дети, чтобы избавиться от дисфагии, помогают себе, делая частые глотательные движения, запивая пищу водой, сжимая грудную клетку, занимая во время глотания вынужденное положение, немного наклоняясь вперед. Дисфагия, возникающая после приема любой пищи, более характерна для эзофагита, а после приема жидкой пищи - для функциональных нарушений. Появление этого симптома после приема твердой пищи нередко отмечается на фоне тяжелой органической патологии (опухоль, стриктура, стеноз). Возможна парадоксальная дисфагия, когда твердая пища проходит лучше жидкой, а большие куски лучше, чем небольшие (симптом Лихтенштерна). Для возникновения дисфагии имеет значение температура принимаемой пищи (очень холодная или горячая пища проходит хуже). Кроме того, эмоции, торопливая еда, еда всухомятку, прием некоторых продуктов (например, хурмы), испуг могут вызвать кратковременную дисфагию даже у здоровых лиц.

Экстраэзофагеальные симптомы

Экстраэзофагеальные симптомы в основном представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы и зубов.

По различным данным, частота ГЭР при бронхиальной астме у детей колеблется от 9% до 80%. В современной литературе много сообщений о связи ГЭР с другими заболеваниями бронхолегочной системы как в качестве сопутствующей патологии, так и этиологического фактора или фактора, способствующего обострениям при рецидивирующем и хроническом бронхите, затяжном бронхите, муковисцидозе.

Влияние ГЭР может при этом реализовываться двумя путями:

1) прямым, когда аспирационный материал (рефлюксат), попадая в просвет трахеобронхиального дерева, приводит к развитию дискринии, отека и бронхоспазма вплоть до механической окклюзии;

2) непрямым (неврогенным), когда дискриния, отек и бронхоспазм возникают вследствие рефлекса из нижней трети пищевода, который по афферентным волокнам вагуса достигает трахео-бронхиального дерева. Этот рефлекс напрямую зависит от степени выраженности эзофагита. Теофиллины и глюкокортикостероиды, используемые при лечении бронхиальной астмы, снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС), провоцируя тем самым нарушение функции антирефлюксного барьера.

ГЭР - зависимая бронхиальная обструкция может быть заподозрена у детей, имеющих:

a. приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время; после обильной еды.

b. доказанное сочетание респираторных и «верхних» диспепсических признаков (отрыжка, изжога, регургитация и т. д.);

c. положительный эффект от пробной антирефлюксной терапии (при назначении препаратов ex juvantibus). Этот метод диагностики у детей старшего возраста и взрослых с изжогой и болями за грудиной эффективность антисекреторной терапии позволяет доказать их связь с ГЭР (С), тогда как не существует доказательств полезности эмпирической терапии с целью диагностики ГЭРБ у младенцев и детей раннего возраста (В);

d. затяжное течение бронхиальной астмы, несмотря на адекватную базисную терапию.

К оториноларингологическим симптомам относят: постоянное покашливание, «застревание» пищи в глотке или чувство "комка" в горле, развивающиеся вследствие повышения давления в верхних отделах пищевода, чувство першения и охриплости голоса, боли в ухе.

Как следствие инициации эзофагокардиального рефлекса у некоторых пациентов возможно развитие аритмий, а также феномена удлинения интервала PQ. Для дифференциации природы болевого синдрома желательно установить его возможную связь с приемом пищи, изменением положения тела, возможностью купирования боли щелочной минеральной водой, антацидами или сердечными препаратами.

Есть сведения, свидетельствующие о связи ГЭР с эрозиями эмали зубов.

Особняком стоит синдром Сандифера - спастическая торсионная дистония с выгибанием спины и опистотонической позой с преимущественным вовлечением спины и шеи. Этот синдром является крайне редким вариантом дебюта ГЭРБ. Он регрессирует на фоне антирефлюксной терапии.

Возможно сочетание описанных клинических проявлений у одного и того же больного, причем у детей каждому возрастному периоду присущ свой симптомокомплекс.

У детей младшего возраста чаще наблюдаются жалобы на рвоты, срыгивания, дефицит массы тела, значительно реже респираторные нарушения вплоть до развития апноэ и синдрома внезапной смерти. При этом не следует забывать о том, что у подавляющего большинства детей грудного возраста (до 95%) рвоты и срыгивания носят функциональный (преходящий) характер. Они достаточно уверенно купируются постуральной терапией, назначением на короткий срок смесей с загустителями и/или прокинетиков. Диагноз ГЭРБ будет обоснован только при затяжном, рецидивирующем характере заболевания, появлении экстраэзофагеальных симптомов, а также так называемых «симптомов тревоги»: рвота с кровью, рвота фонтаном, анемия и др. пищеварительный гастроэзофагеальный рефлюксный болезнь

У детей старшего возраста на первое место выходят жалобы эзофагеального характера, респираторные нарушения и постгеморрагические анемии.

У больных ГЭРБ необходимо также принимать во внимание жалобы церебрастенического характера, нарушение сна, эмоциональную лабильность, метеочувствительность. Выраженность этих расстройств прямо коррелирует со степенью ГЭР.

4. Лечение

1) Консервативное лечение

Терапия гастроэзофагальной рефлюксной болезни, учитывая многокомпонентность данного патофизиологического феномена, комплексная. Она включает диетотерапию, постуральную, медикаментозную и немедикаментозную терапию, хирургическую коррекцию («степ-терапия»). Выбор метода лечения или их комбинации проводится в зависимости от причин рефлюкса, его степени и спектра осложнений. Лечение строится на трех основных принципах:

a. Диетотерапия

b. Постуральная терапия

c. Медикаментозная терапия, направленная на:

ь нормализацию перистальтической деятельности пищевода и желудка,

ь восстановление и нормализацию кислотообразующей функции желудка,

ь восстановление структуры слизистой оболочки пищевода, борьбу с воспалительными изменениями, возникающими в слизистой оболочке.

Лечение ГЭРБ должно быть направлено на решение следующих задач:

a. снижение агрессивности желудочного содержимого;

b. повышение антирефлюксной функции НПС;

c. уменьшение времени контакт а слизистой пищевода с желудочно-кишечным содержимым (регургитатом);

d. защита слизистой оболочки пищевода от повреждения регургитатом.

Лечебные мероприятия при ГЭРБ базируются на трех основных положениях:

a. комплекс немедикаментозных воздействий, главным образом, нормализация образа

b. жизни, режима дня и питания;

c. консервативная терапия;

d. хирургическая коррекция.

Лечение детей раннего возраста

Ш Рекомендовано грудных детей при кормлении держать ребенка под углом 45-60°, что препятствует регургитации и аэрофагии. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см. Перекармливание детей с обозначенной патологией абсолютно недопустимо.

Комментарии: Важнейший компонент лечения дет ей раннего возраста страдающих рвотами и срыгиваниями и имеющими функциональный ГЭР - это постуральная терапия или терапия положением.

Ш При неэффективности постуральной терапии в "моноварианте" рекомендована диетическая коррекция с использованием смесей, обладающих антирефлюксными свойствами. Применение смесей с загустителями у детей с синдромом срыгиваний и рвот уменьшает частоту ГЭР

Комментарии: использование специализированных продуктов, обогащенных сложными углеводами, позволяющих предупредить обратное движение содержимого желудка и улучшить его опорожнение, является принципиальным направление диетотерапии ГЭР у детей первого года жизни. Для детей с нетяжелыми срыгиваниями и достаточными или несколько замедленными темпами нарастания массы тела, такой диетологический подход является весьма эффективным. Его результативность в сочетании с постуральной терапией составляет 90-95%. Наилучший эффект достигается при введении АР смесей на самых ранних стадиях заболевания.

При назначении смесей, в которых в качестве загустителя используются не перевариваемые полисахариды (ПС) (камедь рожкового дерева) следует помнить, что:

o смеси являются лечебными и должны назначаться врачом;

o требуют четкого подбора объема в суточном рационе ребенка (1/2, 1/3 или 1/4);

o назначаются на ограниченный срок;

o не рекомендуются здоровым дет ям, не страдающим срыгиваниями;

o являются только одним из компонентов лечебных программ.

Варианты назначения антирефлюксных смесей:

1. В конце каждого кормления адаптированной смесью назначается антирефлюксная (АР) смесь в количестве 1/2 - 1/4 от объема кормления.

2. АР смесь назначается 1-3 раза в день в объеме кормления, в остальных случаях используется адаптированная смесь.

3. АР смесь назначается в полном суточном объеме в течение 2-4 недель. Вопрос о медикаментозном лечении грудных дет ей с синдромом срыгивания решается строго индивидуально, а выбор программы зависит от конкретного случая и не подлежит схематизации.

Лечение детей старшего возраста

Немедикаментозное лечение

· Детям и подросткам с нечасто возникающей изжогой малой степени выраженности (один раз в неделю или реже) следует рекомендовать изменение стиля жизни

Рекомендации	Коментарии
1. Спать с приподнятым головным концом кровати не менее чем на 15 см	Уменьшает продолжительность закисления пищевода.
2. Диетические ограничения: снизить содержание жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты) Повысить содержание белка Снизить объем пищи Избегать раздражающих продуктов (соки цитрусовых, томаты, кофе, чай, шоколад, мята, лук, чеснок, алкоголь и др.)	Жиры снижают давление НПС Белки повышают давление НПС Уменьшается объем желудочного содержимого и рефлюксы Прямой повреждающий эффект. Кофе, чай, шоколад, мята, алкоголь также снижают давление НПС.
3. Снизить вес при ожирении	Избыточный вес - предполагаемая причина рефлюкса
4. Избегать тесной одежды, тугих поясов.	Повышают внутрибрюшное давление, усиливают рефлюкс
5. Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза "огородника"), поднятия руками тяжестей более 8-10 кг на обе руки, физических упражнений связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса	Тот же механизм действия
6. Не есть перед сном, не лежать после еды	Уменьшает объем желудочного содержимого в горизонтальном положении
7. Избегать приема ряда лекарств: седативных, снотворных, транквилизаторов, антагонистов кальция, теофиллина, холинолитиков	Снижают давление НПС и/или замедляют перистальтику.
8. Прекратить курение	Курение значительно уменьшает давление НПС

· Рекомендовано проводить постуральную терапию или терапию, особенно в ночное время. Это простейшее мероприятие препятствует рефлюксу желудочного содержимого в пищевод в горизонтальном положении. В этой связи подъем головного конца кровати становится обязательной рекомендацией. Попытка выполнить это за счет увеличения числа или величины подушек является ошибкой. Оптимально подкладывать под ножки кровати бруски высотой до 15 см. Сон на левом боку и возвышенный головной конец кровати уменьшает частоту ГЭР

· При составлении программы диетотерапии у детей с ГЭРБ следует учитывать, что в большинстве случаев это заболевание сочетается с гастритом, гастродуоденитом, заболеваниями билиарной системы и поджелудочной железы, кишечника. Поэтому в качестве «базисной» диеты рекомендованы соответствующие диетические столы: 1-й, 5-й, 4-й.

Медикаментозное лечение

При лечении ГЭРБ у детей применяются следующие группы лекарственных

средств:

o Ингибиторы протонной помпы (ИПП);

o Прокинетики и корректоры моторики;

o Антациды и антациды в комбинациях.

· Антациды рекомендовано использовать периодически для купирования симптомов изжоги. Если имеются среднетяжелые или тяжелые симптомы изжоги, либо мероприятия по изменению стиля жизни не оказали эффекта, рекомендуется пробная терапия с целью снижения кислотности

· Ингибиторы протонной помпы являются препаратами первой линии терапии для пробного лечения. Рекомендованный курс этих препаратов составляет от 2 до 4 недель.

Комментарии: следует помнить о необходимости ступенчатой отмены ИПП у детей для исключения феномена "рикошета". Для поддержания антисекреторного эффекта рекомендуется пролонгированная терапия ИПП (эзомепразо, рабепразол) в половинной дозе. Необходимость подключения неврологической программы лечения, дозировки препаратов и длительность курсов лечения решаются совместно с соответствующим специалистом согласно выявленной неврологической патологии у ребенка.

· Пациентам с эндоскопически установленным пептическим эзофагитом рекомендуется терапия препаратами, уменьшающими кислотность

· Н2-гистаминоблокаторы (Н2-ГБ) имеют меньшую эффективность, неблагоприятный фармакотерапевтический профиль, а также высокий риск развития тахифилаксии, у детей в качестве антисекреторной терапии использовать не рекомендуется.

· У 60% детей с бронхиальной астмой, сопровождающейся клиническими и эндоскопическими признаками сопутствующей ГЭРБ, препараты, подавляющие кислотность желудочного сока, улучшают контроль над основным заболеванием. Пациентам с персистирующими тяжелыми или среднетяжелыми симптомы астмы (особенно, если имеются ночные приступы) и частыми проявлениями изжоги или регургитации, указывающие на ГЭРБ, рекомендуется пробная терапия ингибиторами протонной помпы длительностью до 8 недель.

· При ГЭР без эзофагита, эндоскопически негативный вариант ГЭРБ, ГЭР с рефлюкс-эзофагитом I степени рекомендовано назначение:

a. антацидов и антацидов в комбинациях (преимущественно в виде геля или суспензии: алюминия фосфат, алгедрат+магния гидроксид; гевискон - натрия альгинат+натрия гидрокарбонат+кальция карбонат),

b. прокинетиков (домперидон) и корректоров моторики (тримебутин).

Комментарии: показания к назначению антисекреторных препаратов те же, что и в случае эндоскопически негативного варианта ГЭРБ.

· При ГЭР с рефлюкс-эзофагитом II степени рекомендовано назначение:

a. антисекреторных препаратов: ИПП (эзомепразолж,вк; рабепразол).

b. антацидов и антацидов в комбинациях (преимущественно в виде геля или суспензии: алюминия фосфат, алгедрат+магния гидроксид; гевискон - натрия альгинат+натрия гидрокарбонат+кальция карбонат);

c. прокинетиков и корректоры моторики.

· При ГЭР с рефлюкс-эзофагитом III-IV степени рекомендовано назначение:

a. антисекреторных препаратов: ИПП;

b. антацидов и антацидов в комбинациях (преимущественно в виде геля или суспензии: алюминия фосфат, алгедрат+магния гидроксид; гевискон - натрия альгинат+натрия гидрокарбонат+кальция карбонат);

c. прокинетиков и корректоров моторики.

· Еще одним методом лечения является использование минеральных вод. Рекомендован прием слабоминерализованных щелочных воды, такие как Ессентуки 4, Славяновская, Смирновская и т. д., которые назначаются в теплом и дегазированном виде за 30-40 мин до еды в течение 4 недель. Дополнительный компонент комплексной программы лечения - использование физиотерапевтических методик.

· Пациенты, у которых симптомы изжоги персистируют или рецидивируют, несмотря на применение ингибиторов протонной помпы, рекомендовано направлять к гастроэнтерологу для проведения ФЭГДС с биопсией.

· Пациенты с симптомами, требующими неотложного вмешательства (дисфагия, потеря веса, кровавая рвота или рецидивирующая рвота), нуждаются в срочной консультации хирурга.

1. ГЭРБ (ГЭР без эзофагита, эндоскопически негативный вариант ГЭРБ):

a. средства для лечения рефлюкс-эзофагита (гевискон),

b. прокинетики - домперидон, метоклопрамид - в основном парентерально;

c. симптоматическая терапия (напр. лечение ГЭР - ассоциированной респираторной патологии),

d. антациды, преимущественно в виде геля или суспензии: алюминия фосфат, алгедрат+магния гидроксид,

Пример базисной лечебной программы:

ь гевискон, по 5,0 Ч 3 раза в день, после еды - 2-3 недели;

ь домперидон (таблетки по 10 мг), 0,25 мг/кг массы тела 3-4 раза в день, при массе тела больше 35 кг - по 10 мг 3-4 раза в день за 15-20 минут до еды - 3 недели > алюминия фосфат, по 1 пак. (16 г) 3-4 раза в день, через 1 час после еды, 2 недели.

Вопрос о назначении антисекреторных препаратов - Н2-гистаминоблокаторов (Н2-ГБ) или ингибиторов «протонной помпы» (ИПП) - решается индивидуально с учетом преобладающего клинического симптомокомплекса, результатов исследования кислотообразующей функции желудка (гиперсекреторный статус), суточного рН-мониторинга (выраженный «кислотный» ГЭР), а также в случаях недостаточной эффективности базисной лечебной программы.

2. ГЭРБ (ГЭР с рефлюкс-эзофагитом I степени):

a. средства для лечения рефлюкс-эзофагита (гевискон),

b. прокинетики - домперидон, метоклопрамид - в основном парентерально;

c. симптоматическая терапия (например, лечение ГЭР - ассоциированной респираторной патологии),

d. антациды, преимущественно в виде геля или суспензии:

Пример базисной лечебной программы:

ь гевискон - 3 недели;

ь домперидон - 3-4 недели > алюминия фосфат - 2 недели. Показано повторение курса прокинетиков через один месяц. Показания к назначению антисекреторных препаратов те же, что и в случае эндоскопически негативного варианта ГЭРБ.

3. ГЭРБ (ГЭР с рефлюкс-эзофагитом II степени):

a. антисекреторные препараты:

ь ИПП (эзомепразол; рабепразол).

b. средства для лечения рефлюкс-эзофагита (гевискон);

c. прокинетики,

d. антациды.

Пример базисной лечебной программы:

ь эзомепразол - по 20 мг Ч 2 раза в день ИЛИ рабепразол - 20 мг/сутки однократно - 3 недели;.

ь домперидон 3-4 недели (повторить курс через 2 недели), - гевискон (гевискон-форте), по 5,0 х 3-4 раза в день, после еды - 3 недели; # - алюминия фосфат, 2-3 недели (после отмены антисекреторных препаратов).

4. ГЭРБ (ГЭР с рефлюкс-эзофагитом III-IV степени):

a. антисекреторные препараты: ИПП;

b. средства для лечения рефлюкс-эзофагита (гевискон);

c. прокинетики,

d. антациды.

Пример базисной лечебной программы:

ь эзомепразол - по 20 мг Ч 2 раза в день ИЛИ рабепразол - 20 мг/сутки однократно - 3-4 недели;.

ь домперидон, три-четыре недели (повторный курс через 2 недели), - гевискон по 5,0 х 3-4 раза в день, после еды - 3 недели. # - алюминия фосфат, 2-3 недели (после отмены антисекреторных препаратов).

2) Хирургическое лечение

Наиболее часто у детей применяется фундопликация по Ниссену, реже операции по Талю, Дору, Тоупе. В последние годы активно используется лапароскопическая фундопликация.

· Рекомендовано проведение хирургической коррекции при выраженной симптоматике ГЭРБ, существенно снижающая качество жизни больного, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной антирефлюксной терапии.

· Рекомендовано проведение хирургической коррекции при длительно сохраняющейся эндоскопической картине рефлюкс-эзофагита III-IV степени на фоне неоднократных курсов терапии.

· Рекомендовано проведение хирургической коррекции при осложнениях ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта).

· Рекомендовано проведение хирургической коррекции при сочетании ГЭРБ с СГПОД.

Размещено на Allbest.ru

...