Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра общей психологии

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

По дисциплине: «Основы психиатрии»

На тему: «Онейроидный синдром»



Оглавление

Введение

1. История

2. Классификация

3. Клиническая картина

4. Болезни, для которых характерен синдром

Заключение

Список используемой литературы



Введение

Актуальность темы исследования. Несмотря на многочисленные исследования прошлых столетий, вопрос онейроидного помрачения сознания остается непростой проблемой в современной психиатрии цель: научиться определять синдром помрачения сознания и оказывать адекватную помощь больным (ред.)

Объект: онейроидный синдром

Предмет: изучение синдрома расстройства сознания.

Сознание - интегративное выражение психических процессов, позволяющее понимать и оценивать объективный мир и свою собственную жизнь. Не все психические процессы в каждый данный момент включаются в сознание, некоторые из них могут находиться как бы "за порогом" его. Благодаря сознанию человек выделяет и противопоставляет себя окружающей действительности, определенным образом относится к ней. Сознание позволяет воспринимать мир в его объективных формах, выходить за рамки субъективной значимости. Объектом сознания выступает и внутренний мир человека. На основе сознания развивается и самосознание. Самосознание можно считать основным свойством личности. Осознавая себя, свои действия, человек регулирует свое поведение, берет на себя ответственность за свои поступки. Благодаря сознанию воспринимаемые предметы, явления приобретают для личности определенный смысл и значение.

Нарушения сознания относятся к наименее разработанным вопросам. Несмотря на то, что во всех учебниках психиатрии описаны разнообразные формы нарушения сознания, определение этого понятия наталкивается на трудности. Происходит это потому, что понятие сознания в психиатрии не опирается на философскую и психологическую трактовку.

Сознание может рассматриваться в разных аспектах. В философии оно имеет широкое значение, употребляясь в плане противопоставления идеального материальному (как вторичное первичному), с точки зрения происхождения (свойство высокоорганизованной материи), с точки зрения отражения (как отражающее объективный мир).

Онейроидный синдром (онейроид) шизофренический делирий -- психопатологический синдром, характеризующийся особым видом качественного нарушения сознания (онейроидная, грезоподобная дезориентировка) с наличием развёрнутых картин фантастических сновидных и псевдогаллюцинаторных переживаний, переплетающихся с реальностью. Дезориентировка во времени и пространстве (иногда и в собственной личности) при онейроиде отличается и от оглушения (характеризующегося отсутствием ориентировки), и от аменции (характеризующейся постоянным безрезультатным поиском ориентировки) -- при онейроиде больной является участником переживаемой псевдогаллюцинаторной ситуации. Окружающие люди могут включаться больным в виде участников в переживаемую ситуацию. Одним из признаков онейроида является дезориентация в личности галлюцинируемого, изменение субъекта восприятия, трансформация Я, например, превращение в птицу или дерево.



1. История

Понятие «онирический бред» (см. ониризм) впервые использовал Э. Регис в 1894^[2] при описании психозов при инфекциях и интоксикациях. Термин «онейроидный бред» предложил французский психиатр Г. Г. де Клерамбо в 1909^[2]. В 1924 онейроид как синдром был впервые описан В. Майер-Гроссом в книге «Описание спутанности сознания. Форма онейроидного переживания». В 1961 болгарский психиатр С. Т. Стоянов исследовал динамику процесса. Онейроид описывался преимущественно при психозах, относящихся теперь к рекуррентной шизофрении. При ней он возникает в наиболее законченной форме, а его развитие проходит ряд последовательных этапов.

Еще в первой половине прошлого столетия появились клинические описания психических заболеваний, протекающих с расстройствами, которые в настоящее время трактуются как онейроидные.

Толкование авторами указанных состояний отличалось разнообразием, зависящим от состояния психиатрии того времени, индивидуальных и господствующих точек зрения, методов исследования. Особенно сложным был путь уяснения их психопатологии, систематизации и оценки их нозологической специфичности. Длительное время эти состояния описывались как вариант ступорозных состояний (меланхолий того Гавенко В. Л. «Психиатрия и наркология» (учебник) 2009. времени, а в дальнейшем -- кататонии).

Эскироль (1838 г.) исследуя состояния ступора, подчеркивал, что в указанных состояниях чувствительность и умственная деятельность не уничтожаются, имеются галлюцинации и бредовые идеи. Автор возражал Пинелю, относившему ступор к идиотизму, и отмечал возможность его извлечения, называя острым слабоумием (demence aiguл).

Эскироль, замечая закономерное сосуществование ступора с галлюцинациями и бредом, предпринял попытку объяснить характер их связи и построения и дать им синдромологическую систематизацию. Автор в своей работе в целом исходил в значительной степени из стихийно-материалистической философии Кондильяка, однако, несмотря на это, психологизировал связь между явлениями ступора, галлюцинациями и бредом (больные находятся в ступоре из-за страха, который испытывают в связи с галлюцинациями и бредом). В трудах отразилась клиническая характеристика кататонических проявлений, их синдромологическая связь с галлюцинациями и бредом, вследствие чего наметилась психопатологическая структура, описываемая в настоящее время как онейроидное расстройство сознания при шизофрении. Автор, в частности, отмечал положительное прогностическое значение указанных расстройств. возникающих в течении шизофрении»   // Журнал невропатологии и психиатрии. -- 1961.

У Баярже (1843 г.) имеются более определенные указания на то, что переживания у больных со ступором являются чувственным бредом, отличающимся разнообразием и фантастичностью содержания. В приводимой истории болезни Баярже описывал больного (в прошлом перенесшего два приступа психоза), у которого, наряду с неподвижностью и безучастностью к окружающему, имели место разнообразные фантастические переживания. По выходе из состояния неподвижности, больной рассказывал об испытанном сильном страхе, ожидании всеобщего несчастья. Ему казалось, что земля дрожит и раскрывается под ногами, он должен был провалиться в кратер вулкана; видел себя в аду, заклейменным рабом. Окружающих принимал за мертвецов, вставших из гроба. Видел, как мучили его родных, слышал их крики о помощи, стрельбу и видел, как пули пронизывают его тело, не нанося ран. Автор расценивал ступор как страдание, характеризующееся беспорядочностью мыслей, ощущений и восприятий, наличием чувственного бреда.

Баярже предполагал наличие синдромологической связи ступора и чувственного бреда, утверждая, что ступидность представляет высшую степень развития меланхолического бреда, когда у больных имеет место не остановка умственных процессов, а загруженность бредовыми идеями печального содержания. Данные страдания автор отграничивал от обычной меланхолии, от которой, по его мнению, они отличаются неправильностью преобразований восприятий, потерей ощущения времени, пространства, оценки своей личности, подавлением воли, а также двигательными расстройствами. Как это становится ясным при изучении работы Баярже, автор наметил структуру и контуры онейроидных расстройств в современном понимании, несмотря на психологический метод их толкования.

Бриер де Боасмонта (1851 г.), подчеркивая клиническую очерченность и значимость фантастического бреда, разграничивал два вида «ступидности»: один -- с полной остановкой умственной деятельности, другой -- с наличием грез.

Невингтон (1874 г.) выделял два вида ступора, наступающего после острой мании: «энергический» и «делюзионный». Последний является ступором, характеризующимся бредом, галлюцинациями и иллюзиями.

Кальбаум, К. (1874 г.) в своей монографии не отмечал клинического значения и самостоятельности онейроидных расстройств. В своих исследованиях разнообразных кататонических проявлений автор все разновидности кататонического состояния объединил в самостоятельное заболевание -- кататонию. Краснова В. Н., «Общие вопросы психопатологии и классификация психических расстройств» // Психиатрия: национальное руководство -- Москва, 2009.

Особенно важным является отграничение Кальбаумом понятия «болезненная единица» от симптомокомплекса и данная им характеристика клинического метода психиатрии. В конкретном материале Кальбаум указывал на разнообразие клинических картин, особенно ясно проявляющееся в выделенных им фазах течения -- меланхолии, мании, ступора, ступора со спутанностью. Как указывал автор, возможен переход одной фазы в другую: кратковременное появление ступора, стадии мании, чередование ступора со спутанностью, преобладание то ступора, то возбуждения и т. д. Кальбаум описывал различные виды аффективных расстройств с нарушением сознания, то в виде ажитированной меланхолии с нарушением сознания, с бредом и галлюцинациями, агрессией и импульсивностью, то в виде патологического возбуждения с нарушением сознания и также с бредом и галлюцинациями и т. д.

В дальнейшем в литературе все более очерчиваются клинико-психопатологическая структура, самостоятельность и прогностическая значимость онейроидных расстройств.

Так, Рюст (1879 г.), работая под руководством Кальбаума, описал в своей диссертации случай заболевания, протекающего в виде приступов с последующими ремиссиями (5 ремиссий, из которых одна продолжалась 7 месяцев). Типичным в картине заболевания, по мнению автора, являлся противоположный характер внутренних переживаний (больной находится на поле битвы, видит пламя и т. п.) и внешних ступорозных проявлений. Рюст обращал также внимание на сохранность у больного воспоминаний о пережитом в кататоническом состоянии. Данный случай Рюст расценивал как циклическое заболевание с периодическим течением.

Ковалевский, П. И. (1883 г.) в работе «Ступор», показывая клиническую картину «идиопатического ступора» (самостоятельная, единая форма душевного расстройства), указывал, что имеются случаи, когда больные, находящиеся в состоянии ступора, не воспринимают раздражений извне, одновременно возникает множество Морозов Г. В., Шуйский Н. Г. «Введение в клиническую психиатрию» Нижний Новгород, 1998. галлюцинаций разнообразного свойства (зрения, слуха); тактильные галлюцинации, «то приятного, то печального, то поражающего содержания». Часто больные находятся в состоянии страха, ужаса, «все поражающей печали и грусти». В большинстве это, по мнению автора, находится в связи с содержанием галлюцинации и иногда отражается в мимике. Лицо временами краснеет, глаза блестят. Отдельные представления «пролетают без всякой связи и последовательности, как во сне». При попытке вывести больного из принятого им положения иногда обнаруживается резкий негативизм. Автор сравнивал это состояние с тягостным «переживанием кошмара в нормальной жизни». Заболевание свойственно молодому возрасту, обнаруживает склонность к «возвратам».

Клоустон, Т. (1883 г.), считая ступор самостоятельной формой душевного расстройства, говорил о существовании его разновидностей. Автор выделяет «меланхолический ступор», являющийся ступором с проявлениями негативизма, бредом, галлюцинациями и иллюзиями при затемненном сознании. Не соглашаясь с авторами, считающими ступор результатом бреда, Клоустон высказывал предположение, что ступор является проявлением нарушения рефлекторной деятельности мозга.

Попов, М. Н. (1889) в рамках «истерического помешательства» выделял три вида кататонии. Первый вид, характеризующийся абсолютной неподвижностью и мутизмом, при ясном сознании в соответствии с современной классификацией можно отнести к люцидной кататонии.

Другая разновидность характеризуется наступающими после продрома нарушением ориентировки, растерянностью, недоумением, спутанностью представлений, тоскливым настроением. При этом больные застывают в неудобных позах, речь их непонятна -- «будто грезят наяву».

Сербский, В. П. (1890 г.) описывал два вида психических нарушений, объединяя их под одним названием «острое слабоумие». При одном из них, по словам автора, когда наличествуют глубокое подавление интеллекта, аффективной жизни, высокаяГейслер Е.В., Дроздов А.А. Психиатрия. Конспект лекций. 2007. степень заторможенности, характерными являются бредовые идеи и галлюцинации, что в значительно меньшей степени выражено при другом виде указанных расстройств. В приведенных историях болезни, относящихся, по словам автора, ко второй разновидности, имеются описания больных, находящихся в ступорозном состоянии, с застыванием в позах, каталепсией, неполным мутизмом, с безучастием к окружающему, но по выходе рассказывавших о переживаниях в состоянии неподвижности. (Так, один больной считал, что находится на острове, «видел страшный сон -- разбойников», думал, что его зарежут, испытывал сильный страх, видел незнакомого человека, слышал «голоса», не узнавал врачей. Вторая больная видела лужу крови, слышала «голоса»). Подобные же состояния, но с чередованием в них ступора и возбуждения, автор определял как, острую спутанность».

Осипов, В. П. (1907 г.), показывая клинические картины кататонии, не разграничивал четко ее разновидностей. Но из приведенных им историй болезни может быть выделена группа больных с довольно острым началом заболевания, протекающим с возбуждением и спутанностью, чередующимся со ступором, с дезориентировкой. Заболевание протекает приступообразно. Иногда по миновании болезненного состояния имеется в различной степени выраженная амнезия. Исходом является глубокая ремиссия. У ряда больных имеются несомненные указания на наличие образных фантастических переживаний (No No 1, 5, 6, 7, 10). Кербиков О. В.» Помрачение сознания» // Психиатрия. -- 2-е,

На основании вышеуказанного становится возможным отметить, что ряд авторов, от Кальбаума до Осипова, описывали и рассматривали клинические картины с онейроидными расстройствами, как один из видов проявления кататонии.

Оршанский, И. Г. (1889 г.) в работе «О сноподобном помешательстве и его отношении к первичному помешательству и слабоумию» предпринял попытку дальнейшего более четкого клинико-психопатологического исследования и определения сноподобного состояния, как синдрома, в его ингредиентах и в целом. Автор более точно определял уровень расстройства сознания при этом состоянии, квалифицируя его как «сноподобное». Оршанский писал: «В поле помраченного сознания вся психическая деятельность больного как бы покрыта туманом. Нет более ясного представления своего «я», исчезло сознание внешней реальности -- исчезли границы между «я» и «не я»…, у больного нет сознания места и времени. Автор, обращая внимание на лабильность глубины помрачения сознания, замечал: «Иногда удается на мгновение как бы рассеять туман, окутывающий сознание больного, он, по-видимому, начинает что-то сознавать -- но тотчас же снова погружается в мрак». По мнению Оршанского, «бредовые представления, галлюцинации» проявляются при усложнении клинической картины, присоединяясь к основному симптому -- помрачению сознания и являются «результатом раздражения психической сферы».

Придавая особое значение расстройству сознания сноподобного типа, Оршанский выделял эти состояния в отдельную форму заболевания: «сноподобное помешательство». Исходя из психологических позиций Вундта, автор определяет сущность сноподобного состояния сознания, как «ослабление или угнетение апперцепции». Стоянов С. Т. «К клинике и психопатологии онейроидных состояний, возникающих в течении шизофрении»   // Журнал невропатологии и психиатрии. -- 1961.

Кандинский, В. X. в 1890 г. ярко описал под названием «Галлюцинаторный параноид» клиническую картину, аналогичную именуемой в настоящее время онейроидной, в монографии «О псевдогаллюцинациях». Так, больной Лошаков, бывший в первые месяцы медлительным, почти не реагировавшим на вопросы, пытавшийся покончить с собой, убежать из больницы, в дальнейшем стал высказывать отдельные бредовые идеи преследования, был агрессивным, полностью перестал отвечать на вопросы. Однажды с выражением ужаса на лице двигался по отделению на коленях, не реагируя на окружающее. При выходе из болезненного состояния, больной рассказал о фантастических переживаниях, испытанных во время болезни. Ему казалось, что он не в больнице, а в тюрьме и что в канале, находящемся за оградой, живет крокодил, пожирающий тех, кто пытается бежать. Собираясь бежать, больной вдруг почувствовал, что попадает в чрево крокодила. Он вырывается оттуда и, раздвигая внутренности крокодила, начинает двигаться вперед. Одновременно больной видел стены коридора, но не понимал, что перед ним, был уверен, что находится в чреве крокодила.

Больной Долинин в одном из приступов психоза считал, что производит государственный переворот в Китае. В народе, двигающемся по улице, видел представителей разных общественных фракций, которые участвовали с ним в этом деле. Он отдавал им распоряжения при помощи сложного аппарата, чтобы избегнуть подслушивания шпионов. Видел как заседают мандарины в здании совета, окруженного войсками и народом и столкновение вооруженных отрядов различных партий; слышал звон оружия, команду и ружейные залпы. После победы его сторонников, для него, как героя Скоромец А. А. «Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей». -- Ленинград: Медицина, 1989. играл военный оркестр, расположившийся недалеко от его дома и т. д., причем в эти моменты больной не замечал окружающих его предметов. Эти состояния по всем признакам аналогичны онейроидным, в современном их определении. Как видно из описанных историй болезни, основным в структуре клинической картины является чувственный грезоподобный бред, в связи с чем Кандинский и отнес их к «галлюцинаторной паранойе». В трудах Корсакова, С. С. (1891, 1901 гг.) имеется клинико-психопатологическое изложение онейроидных состояний, его семиологии и особенностей в связи с течением и формой заболевания. Автор определял как «дизною» (сноподобное помешательство) заболевания, при которых на первом плане лежит «спутанность сознания». В связи с «нарушением в сочетании идеи, -- утверждает Корсаков, -- содержание мыслей больных, страдающих дизноей, часто до поразительности абсурдное, свидетельствующее о глубоком изменении сознания (Женщина может называть себя Христом, несмотря на невозможность этого уже по ее полу. Сидя в аудитории, она говорит, что она среди кавказких гор… С Кавказа она переносится на Волгу, думает, что видит засеянные поля, тогда как перед ее глазами снег, оттуда -- в Персию и чувствует там себя магом, который превращает окружающих в зверей, и т. п.). Это расстройство сочетаний идеи, напоминающее состояние во время сновидений, -- как подчеркивал Корсаков, -- является самым существенным признаком рассматриваемой болезни, которая на основании этого признака и носит название «сноподобное помешательство». Скоромец А. А. «Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей». -- Ленинград: Медицина, 1989.

Выделяя «острое галлюцинаторное помешательство», «бредовую форму бессмыслия», «острую спутанность» как вид дизнои, Корсаков различает: типическое (простое) бредовое бессмыслие; маниакальное бредовое бессмыслие; меланхолическое бредовое бессмыслие.

Эрлицкий, А. Ф. (1896 г.) описывал подобные состояния как самостоятельные болезненные картины под названием «острого слабоумия». «Острое слабоумие», как указывает автор, развивается в возрасте от 20 до 40 лет, без продромального периода. Быстро появляются беспокойство, тревога, страх, суетливость, разорванность мышления, отрывочные бредовые идеи и галлюцинации. Сознание больных помрачено. В течение нескольких дней развиваются неподвижность, молчаливость, застывание в одних позах. Больные не проявляют никаких желаний, не реагируют на окружающее, не узнают родных, наблюдается пассивная подчиняемость. Длительность состояния от нескольких недель до нескольких месяцев. Выход из состояния быстрый, «как пробуждение от сна».

Циен, Т. (1900 г.) выделил самостоятельное заболевание под названием «острая галлюцинаторная параноя». Главными симптомами этого заболевания автор считает крайне разнообразные и не связанные между собой галлюцинации и иллюзии, из которых, по его мнению, развиваются бредовые идеи, аффективные расстройства, на их основе возникают ступор или речевая бессвязность с возбуждением. Часто больные дезориентированы, не могут назвать ни месяца, ни года. Воображают себя или в одном, или в другом городе. То им кажется, что все их родные заключены в тюрьму, повсюду идет война, наступает конец мира, страшный суд, все вымерли. Незнакомых принимают за близких, не узнают окружающих предметов: свет принимают за неугасимую лампаду, дом -- за замок или темницу, вентиляционные отверстия -- за отверстия подземных ходов, из которых раздаются голоса, запахи, проходит электрический ток. Заболевание протекает приступообразно, средняя продолжительность приступов -- 6 месяцев.

Наименование заболевания, данное автором, как и построение его выводов, вероятно, обусловлены обращающим внимание богатством иллюзорных и галлюцинаторных переживаний. Морозов Г. В., Шуйский Н. Г. «Введение в клиническую психиатрию» Нижний Новгород, 1998.

Мендель, Е. (1902, 1904 гг.) описывал такие состояния как отдельное заболевание и называл его «галлюцинаторным бредом». По описанию автора, больной лежит спокойно в постели или медленно бродит, говорит мало или совсем молчит. Лицо выражает смену различных ощущений: то улыбку, то тревогу и страх, то взгляд устремлен неподвижно в пространство. Он полностью дезориентирован. Из этого состояния, замечает Мендель, иногда развивается «боязливый ступор», который характеризуется полной неподвижностью, с судорожным сокращением лицевых мышц, восковой гибкостью, застыванием в позах, отказом от еды. На лице больного выражение страха. В этот период он испытывает устрашающие видения: то видит как перед глазами убивают его родных, то видит себя среди пожара, то в битве; слышит голос бога или своих преследователей. По выздоровлении больные охотно рассказывают об этих переживаниях. «Галлюцинаторным бредом» назвал автор данное состояние, имея в виду чувственную образность переживаний.

Суханов, С. (1906 г.) описывал как «острую спутанность» состояния, в которых больные не способны разобраться в том, что происходит вокруг них: они не знают где находятся, озираются кругом с недоумением, иногда думают, что находятся в больнице, но не лечатся, считают, что находятся не то в тюрьме, в каком-то странном месте, не то на том свете; начинает казаться, что они умерли и перешли в загробную жизнь. Временами представляется, что они носятся в безвоздушном пространстве, далеко от земли, среди светил небесных и т. д. Окружающих, особенно прежних знакомых, они принимают за старых знакомых, за родных, за известных общественных деятелей. Больные путаются во времени, не будучи в состоянии сказать -- какой месяц, какое число, какой год. По мнению автора, больной отрешается от текущей действительности вследствие спутанности; он не только не может понять того, что теперь делается вокруг него, но погружается «в хаотический мир грез и фантазий, причудливых, невероятных, сказочных; то расстроенному воображению его рисуются мысли о том, что он не только не в больнице, но что он действует где-то в качестве общественного деятеля, он страдает как великий мученик, или ликует, как человек, спасающий мир» и т. п. Суханов считал возможным подобное состояние называть «сновидным». Скоромец А. А. «Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей». -- Ленинград: Медицина, 1989.

Автор различал, в зависимости от преобладания того или иного аффекта, -- меланхолическую и маниакальную форму острой спутанности; при резко выраженном оцепенении с неподвижностью и аутизмом, говорит о ступорозной форме острой спутанности. По мнению Суханова, острая спутанность длится различное время и заканчивается выздоровлением, но может повториться через различные периоды и в общем длится годами.

Чиж, В. Ф. (1911 г.) выделял как самостоятельное заболевание «чувственное, или галлюцинаторное помешательство», или «чувственный бред», или «острое бессмыслие», по клинической характеристике аналогичное онейроидным расстройствам. Автор писал о начальных симптомах чувственного бреда: бессоннице, неосвежающем сне, прерываемом неприятными сновидениями, основная тема которых повторяется несколько раз в течение ночи (например, больной видит во сне, что куда-то едет -- то на пароходе, то в вагоне и т. п.). Больные жалуются на головную боль, общую разбитость и слабость, неспособность чем-либо заняться, дурное настроение и даже какой-то безотчетный страх. Затем быстро развивается душевная болезнь, характерной клинической чертой которой является своеобразное расстройство сознания -- его спутанность. Больной не ориентируется в пространстве и времени; как у спящего, у него нет сознания места, времени, собственной личности. У больных внезапно возникают разнообразные обманы чувств: видят ландшафты, зверей, слышат крики, стоны, Гавенко В. Л. «Психиатрия и наркология» (учебник) 2009. пушечную пальбу и т. п. Автор отмечал подвластность больных возникающим обманам чувств, когда больные не отличают их от восприятий действительности. По мнению автора, настроение соответствует представлениям, возникающим в сознании больных и в еще большей степени -- обманам чувств (когда у больного устрашающие иллюзии и галлюцинации, он переживает страх; когда видит цветы -- пребывает в хорошем настроении и т. п.). Внешне больные то беспокойны, то остаются неподвижными, причем неподвижность может достигать степени каталепсии.

В. Ф. Чиж обращал внимание на изменчивость состояния больных, когда сознание то несколько проясняется, то вновь наступает полная спутанность и т. д. В связи с выздоровлением больных почти во всех случаях автор указывает на благоприятный прогноз при данном заболевании,

К этому же периоду времени принадлежит и появление в литературе самого наименования: «онейроидное состояние».

Режи (1894 г.) предпринял попытку выделить онейроидное (т. е. сновидное) состояние сознания как самостоятельный синдром, наблюдающийся при токсических и инфекционных психозах. Назвав этот синдром «онирическим бредом», «бредовой спутанностью», автор подчеркнул обязательное наличие двух его ингредиентов: спутанности и бреда, встречающихся в различных сочетаниях. По мнению автора, бред в этом состоянии является «сновидением патологического сна» и состоит «из случайных сочетаний мыслей и галлюцинаторного оживления картин и воспоминаний, сцен семейной и профессиональной жизни, изменчивых и постоянных и в разной степени убедительных для больного». В своих наблюдениях Режи отмечал активность больных, которые «от немого сновидения переходят к сновидению с речью и действием при более или менее смутном восприятии действительности, которую они смешивают со своими фантастическими переживаниями, переходят из помраченного состояния в реальность и т. д. «. Незнанова Н. Г., «Основные психопатологические синдромы» // Психиатрия: национальное руководство Москва 2009.

Клинико-психопатологическое описание и трактовка онейроидных расстройств Крепелином находятся в связи с развитием его взглядов в отношении нозологической классификации психозов. Следует отметить, что автор впервые поставил вопрос о причинно-следственных связях при психических заболеваниях, о рассмотрении психозов в их течении, выступил как противник психоанализа, чисто синдромологического направления, «психологического понимания психозов».

В третьем издании своего руководства автор не выделял кататонию в самостоятельную форму, а описывал как «кататоническое бредовое помешательство» заболевание, начинающееся обычно остро, с возбуждением, неузнаванием окружающего, бессвязными ответами. В этот момент появляются многочисленные иллюзии, галлюцинации, фантастические картины, переживания гибели мира и т. п. Это состояние сменяется оцепенением с неподвижностью, мутизмом, отказом от еды, неопрятностью, сопротивлением при пассивных движениях, с восковой гибкостью или с мышечным напряжением. Оцепенелость по временам снова сменяется приступом двигательного возбуждения, бессвязными высказываниями, стереотипным повторением одних и тех же фраз, с вычурными позами. В начале болезни оцепенелость может перейти и в депрессивное или экспансивное возбуждение. Исход болезни -- выздоровление или слабоумие, воспоминания -- полные или отрывочные. Подобные состояния с фантастическими переживаниями, когда возбуждение характеризуется патетикой или состоянием экстаза, автор называет «экстатическим помешательством». Отдельно Крепелин описал клинические картины, аналогичные в современном понимании люцидной кататонии, как «меланхолию с отупением». Кербиков О. В.» Помрачение сознания» // Психиатрия. -- 2-е, переработаное. -- Москва: Медицина, 1968

В четвертом издании своего руководства автор, выделив раннее слабоумие, отнес к нему и кататонию, описывая клиническую картину, без разграничения ее форм. С этим, по-видимому, связано изменение взглядов Крепелина на исходы при кататонии. Так, в более поздних работах об исходах слабоумия автор не говорил об исходе в слабоумие во всех случаях кататонии, а отмечает, что глубоким слабоумием заканчивается 50 % случаев, 27 % -- неглубоким, и в 13 % случаев -- наступает практическое выздоровление. Крепелин указывал также на возможность периодического течения и длительную ремиссию при кататонии.

На основании вышеуказанного необходимо отметить, что автором дано клиническое описание онейроидной кататонии в современном ее понимании, однако он не подразделил кататонию на отдельные разновидности. В некоторой связи с этим дискуссия по отграничению кататонии и онейроидных расстройств продолжалась и в дальнейшем.

На 9-м съезде Обществ русских врачей в память Пирогова (секция нервных и душевных болезней) в 1903 году рядом психиатров было высказано предложение об отнесении кататонии к группе острых психозов, таких как аменция и бред при коллапсе, фиксируя внимание на многообразии бредовых идей, галлюцинаций, расстройств сознания, различной смены состояний и аффектов и различия в исходах (выздоровление и слабоумие), характерных как для кататонии, так и для иных психозов (Гервер, А. В., Анфимов, Я. А.).

Другие участники съезда, в противоположность первым, основную роль в клинической картине придавали двигательным расстройствам (Чиж, В. Ф., Щербин, Н. И., Краинский, Н. В., Автократов, П. М., Маевский. М. М.). Одни психиатры полагали, что кататония -- единая болезнь, протекающая хронически (Ковалевский, П. И.), другие подчеркивали периодичность ее течения (Радин, Е. П., Щербин, Н. В.), третьи утверждали, что болезнь может оканчиваться выздоровлением, а также может переходить и в неизлечимое слабоумие (Гервер, А. В., Акфимов, Я. А.). Дискуссия показала отсутствие клинически четкого отграничения психозов, протекающих с кататоническими расстройствами, в том числе и с расстройством сознания онейроидного типа. Морозов Г. В., Шуйский Н. Г. «Введение в клиническую психиатрию» Нижний Новгород, 1998.

Отражением нерешенности данной проблемы явилось выделение Клейстом, К. группы так называемых дегенеративных психозов. Автор, приняв в основном концепцию Крепелина о разделении эндогенных психозов на две группы, для первой из которых характерно непрерывное течение и исход в слабоумие (шизофренный круг эндогенных психозов), а для другой -- фазовость, циркулярность течения и отсутствие исхода в слабоумие (циркулярный или маниакально-депрессивный круг эндогенных психозов), тем не менее считал, что так же, как мания и депрессия могут проявляться в виде болезней, не имеющих ничего общего с циркулярным кругом заболеваний, так и заболевания с циркулярным течением могут сопровождаться не манией и депрессией, а спутанностью, всевозможными видами возбуждения и ступора. Стоя на биогенетических позициях, Клейст выделил эти психозы в самостоятельную группу эндогенных психозов, которую он назвал «дегенеративными». В числе этих психозов, особенно в группе гиперкинетических и акинетических психозов, автор описывает клинические картины, неотличимые от шизофрении с онейроидными расстройствами. Кербиков О. В.» Помрачение сознания» // Психиатрия. -- 2-е, переработаное. -- Москва: Медицина, 1968

Принципиально важным этапом в накоплении и развитии знаний по разбираемому вопросу явились данные, опубликованные в 1924 году в работе Майер-Гросса. Как вытекает из самого наименования его монографии «Самоописание спутанности, онейроидная форма переживаний», основанием для выделения указанного синдрома послужили описания острых состояний, дававшиеся самими больными по выходе из острого психотического состояния. Автор наблюдал больных, у которых возбуждение часто сменялось состоянием субступора или ступора, и одновременно появлялась смена разнообразных аффектов: страха, тоски, гнева. Переживания носили сновидный фантастический образно-чувственный характер. При этом вместе сливались реальные, галлюцинаторные, иллюзорные, фантастические события, когда вокруг больного разыгрывались сцены войн, катастрофы, гибели мира и т. д. Автором впервые отмечены несоответствие, резкая диссоциация между внешними проявлениями и внутренними переживаниями больных. Общим для всех больных являлось то, что они были недоступными и по их внешнему поведению невозможно было заключить об их внутренних переживаниях. Больные были или немотивированно возбуждены, или ступорозны. Следует заметить, что Майер-Гросс резко разграничил эти случаи от «активных спящих» (Режи). Последний наблюдал психозы при интоксикациях и инфекциях, где не отмечалось несоответствия внешнего и внутреннего, несмотря на имевшееся сходство с описанным Майер-Гроссом: сноподобность, фантастичность, образность, чувственность переживаний. Далее автор отмечал часто наблюдавшиеся ощущения воздействия, амбивалентность и др. проявления, называемые Майер-Гроссом «шизофренным реквизитом».

Принципиально важным в работе Майер-Гросса являлось четкое толкование и отграничение основной семиологической структуры онейроидных расстройств: сноподобного помрачения сознания, образночувственных фантастических переживаний, аффективных расстройств, кататонических проявлений. Необходимо отметить также важность указаний автора на определенные особенности в структуре онейроидных состояний в виде «шизофренного реквизита», которые дают основание связать онейроид с основным шизофренным процессом, считать его проявлением последнего.

Почти одновременно с Майер-Гроссом, Розенштейн, Л. М. также описал подобные картины, как «аменцию». Изучая клинику данных состояний, автор отмечает, что при сохранности «я» обращает внимание разобщение с внешним миром. При этом Розенштейн отмечает заполнение сознания психопатологически Снежневский А. В. «Психопатологические синдромы» // Справочник по психиатрии второе, переработанное и дополненное. -- Москва: Медицина, 1985. аллегориями, галлюцинациями, образами воспоминаний и фантастической продукцией. Автор подчеркивал разнообразие содержания переживаний больных: то из современной жизни, то из исторической, то фантастической. Розенштейн также отмечал встречающееся иногда у отдельных «аменциальных» больных сочетание этих переживаний с сохранившейся ориентировкой. По-видимому, в этом случае речь шла о так называемом ориентированном онейроиде. Описывая случаи шизофрении с «аменциальными» расстройствами и благоприятным течением, Розенштейн ставил вопрос о выделении аменциальной формы психоза с хорошим прогнозом.

Юс, А. (1957 г.) отмечает при акцепторном ступоре на ЭЭГ снижение активности и замедление ритма, в то время как при эффекторном ступоре на ЭЭГ не отмечается отклонения от нормы. Камненская, В. М. (1961 г.) изучала электрическую активность мозга больных кататони-ческой формой шизофрении на разных этапах течения заболевания: в остром состоянии, при выходе в ремиссию, в период стойкой ремиссии -- с дифференциацией по типам течения. Незнанова Н. Г., «Основные психопатологические синдромы» // Психиатрия: национальное руководство Москва 2009.

Для больных с ремиттирующим течением были характерны онейроидные расстройства, при этом наблюдались типичные фазные изменения электрической активности мозга. В остром периоде заболевания выявлялось снижение электрической активности мозга, диффузной при ступорозных состояниях и наиболее выраженной в центральных и теменных областях при ступоре и кататоническом возбуждении. При ступорозных состояниях в затылочных областях обычно регистрировался нерегулярный альфа-ритм низкой амплитуды, а в теменной и двигательной областях на фоне общего снижения корковой ритмики выявлялась медленная неритмичная активность от 3 до 6 гц, либо появлялись отдельные вспышки медленных волн с амплитудой не более 50 микровольт. По мере выхода из острого состояния у всех больных данной группы выявились однотипные изменения на ЭЭГ. В начальном периоде ремиссии, в течение 2--4 месяцев, происходила нормализация ЭЭГ, снижение амплитуды патологической активности. Последняя в период глубокой ремиссии полностью исчезала.

онейроидный синдром шизофренический делирий

2. Классификация

Онейроидный синдром в структуре позитивных психопатологических синдромов А. В. Снежневского.

В современной МКБ-10 нет такого понятия, как «онейроид». Оно включено в гораздо более широкое понятие «делирий». Краснова В. Н., «Общие вопросы психопатологии и классификация психических расстройств» // Психиатрия: национальное руководство -- Москва, 2009.

По классификации академика А. В. Снежневского онейроид распределяют за следующими признаками:

1. По ориентации в событиях окружающего мира:

1. Грёзоподобный онейроид -- собственное Я видоизменено, пациенты полностью отрешены от внешнего окружения и погружены в события в их воображении;

2. Фантастически-иллюзорный онейроид фрагменты реального мира смешаны с фантастическими представлениями.

2. По содержанию и преобладающему аффекту (см. ниже):

1. Экспансивный;

2. Депрессивный.

Эпидемиология

Развернутый онейроидный синдром встречается с подросткового возраста, чаще вместе с кататоническим ступором^[7]. У детей дошкольного возраста (3-7 лет) возможны его инициальные проявления, школьного -- симптомы фрагментарны. У людей пожилого возраста онейроид встречается редко.

Патогенез и патанатомия

В течении онейроида иногда (не все психиатрические школы) различают несколько этапов: начальный (стадия аффективных расстройств), стадия бредового настроения, стадия бреда инсценировки с ложными узнаваниями, стадия фантастической парафрении, стадия истинного онейроида. Кербиков О. В.» Помрачение сознания» // Психиатрия. -- 2-е, переработаное. -- Москва: Медицина, 1968

3. Клиническая картина

Классический онейроид имеет свои этапы развития. По С. Т. Стоянову^[8] они следующие:

1. Вегетативные и общесоматические нарушения.

2. Бредовое настроение.

3. Аффективно-бредовая дереализация и деперсонализация.

4. Фантастическая аффективно-бредовая и иллюзорная дереализация и деперсонализация.

5. Онейроидная кататония.

Российская школа психиатрии выделяет весьма похожие этапы развёртывания онейроидного синдрома.

1. Начальный. Характеризуется аффективными расстройствами. Продолжительность -- недели--месяцы. Примечание: длительность этапа может радикально отличатся в зависимости от этиологии синдрома.

2. Этап бредового настроения. См. здесь и далее Расстройства мышления и речи. Продолжительность -- часы--дни.

3. Этап бреда инсценировки, значения и интерметаморфозы. Продолжительность -- дни--недели.

4. Этап острой фантастической парафрении (ориентированного онейроида, деградированный ониризм -- Х. Барук, 1938). Продолжительность: часы--несколько дней.

5. Истинный онейроид. Продолжительность: часы--несколько дней.

Симптомы редуцируются в обратном порядке. Такое развитие классическое закономерное развитие онейроида характерно для шизофрении. Его принято называть эндогенным онейроидом Скоромец А. А. «Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей». -- Ленинград: Медицина, 1989. . Экзогенно-органический онейроид (кроме сенильного) развивается приступообразно, но его кульминация сходна с такой при шизофрении.

Расстройства эмоциональной сферы

Онейроид чаще всего начинается именно с нарушений эмоций^[5][7]. Первой появляется лабильность эмоций. Возможно также одностороннее изменение эмоций в сторону негативных или позитивных. Появляются расстройства сна: бессонница, сменяющаяся яркими сновидениями. Возникает страх, опасения больного сойти с ума. В дальнейшем присоединяются бредовые расстройства (см. ниже). Незнанова Н. Г., «Основные психопатологические синдромы» // Психиатрия: национальное руководство Москва 2009.

В зависимости от преобладания аффекта различают маниакальный (экспансивный) и депрессивный варианты онейроида. При первом больные чувствуют восхищение, умиление, проникновение и прозрение, при втором -- апатию, тревогу, раздражительность, бессилие. Расстройства эмоциональной сферы сопровождаются вегетативными: нарушениями аппетита, головной болью, болью в сердце. Содержание эмоций отображается на лице пациента^. Расстройства эмоциональной сферы, вместе с двигадельными (эффекторными) -- постоянные спутники онейроида.

Расстройства мышления и речи

При онейроиде характерно наличие бредовых идей, содержание которых определяется содержанием псевдогаллюциноза. Бред развивается постепенно, после эмоциональных расстройств.

Первым появляется так называемое бредовое настроение. несистематизированный бред преследования, смерти, ипохондрический бред. Возникает частичная дезориентация.

Следующий -- бред инсценировки с явлениями символизма. Характерны синдром Фреголи и синдром Капгра, перевоплощение может распространятся в том числе и на вещи. На этой стадии могут быть аффективные вербальные иллюзии, психические автоматизмы (идеаторные), редко вербальные галлюцинации.

На смену им приходит парафренный этап с явлениями вначале образного фантастического ретроспективного, а потом -- манихейского бреда. Самосознание больного ещё сохранено.

Возможно нарушение восприятия времени.

Наконец, наступает так называемый истинный ориентированный онейроид, при котором фантазии больного сосуществуют с ориентировкой в окружающем реальном мире. Самосознание нарушается: больной -- полноценный участник событий, происходящих в псевдогаллюцинациях. Вершиной этого является грёзоподобный онейроид. Однако поэтапное, медленное, закономерное развите бреда, как уже было сказанно, происходит не всегда.

Онейроидные галлюцинации

Онейроидные галлюцинации -- сценические псевдогаллюцинации, наблюдающиеся при онейроидных состояниях и отличающиеся необычностью и фантастичностью. Т. н. сновидные, грёзоподобные переживания при онейроиде не имеют внешней проекции, разворачиваются внутри сознания, в субъективном психическом пространстве, поэтому являются не истинным галлюцинозом (в отличие от делирия), а псевдогаллюцинациями (псевдогаллюцинозом). Кербиков О. В.» Помрачение сознания» // Психиатрия. -- 2-е, переработаное. -- Москва: Медицина, 1968 Переживаемые больным картины ярки, часто (хотя необязательно) фантастического содержания. Чаще, зрительные образы сценоподобны, связаны с какой-либо сюжетной линией. Так, например, описывает онейроидные галлюцинации О. В. Кебриков:

В этом состоянии больным кажется, что они совершают межпланетные путешествия, оказываются среди жителей Марса, ведут с ними сражения, собирают на луне необычного вида драгоценные камни. Другие проносятся над неведомыми городами, оказываются на улицах, среди их жителей, участвуют в заговорах и восстаниях. Третьи руководят морскими сражениями с пиратами, преследуют «Летучего голландца». Четвертые бродят среди доисторических существ, оказываются в толпе жителей древнего Рима, попадают в рай или ад. Пятые присутствуют при всеобщей катастрофе - разрушении зданий, гибели городов, смерти миллионов людей, извержении вулканов, землетрясении, мировых войнах, всеобщих катаклизмах, столкновении планет, распаде земного шара. Незнанова Н. Г., «Основные психопатологические синдромы» // Психиатрия: национальное руководство Москва 2009.

Эффекторно-волевые нарушения

Несмотря на то, что больной является участником переживаемых им событий, психомоторное возбуждение для онейроида нехарактерно (оно возможно, но наблюдается редко), напротив, чаще больные лежат в оцепенении, отрешены от окружающего, мимика однообразная, «застывшая». Возможны кататонические расстройства. При этом возникает диссоциация между поведением больного в реальности и в фантастическом содержании онейроида, где он является активным действующим лицом. Это отличает онейроидный синдром от типичного делирия, при котором пациент крайне активен и может нанести вред себе и окружающим. Однако современные исследования показывают, что профессиональный делирий очень близок к онейроид.

Расстройства памяти

После выхода из онейроидного состояния возможна частичная амнезия, однако она выражена в гораздо меньшей степени, чем при делирии. По данным В. Л. Гавенко, частичная память сохраняется только на болезненные переживания, в то время как на реальные события амнезируется^[7]. Это подтверждается и в более ранних исследованиях А. В. Снежневского^[5]. О том, что при выходе из онейроида память сохраняется, утверждает и невропатолог академик А. А. Скоромец. При улучшении состояния больных может наблюдаться антероградная амнезия.

4. Болезни, для которых характерен синдром

Развитие онейроидного синдрома возможно при эндогенных и экзогенно-органических психических расстройствах:

1. Экзогенно-органическая форма: при инфекционных (энцефалит), интоксикационных и других соматогенных психозах, пресенильных и сенильных психозах (см. F03.03. -- Деменция неуточнённая (чаще при так называемой болезни Крепелина -- F03.3303.33)), сосудистой деменции, травматическом поражении головного мозга (ЧМТ), эпилепсии, алкогольном делирии. Особенностью онейроида при острой интоксикации (например, ингаляция клея «Момент» с целью наркотического опьянения) является его молниеносное, иногда в течение нескольких минут, развитие Скоромец А. А. «Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей». -- Ленинград: Медицина, 1989. . При других экзогенно-органических заболеваниях он тоже начинается и заканчивается сравнительно быстро. Особенностью онейроида при алкогольном делирии, соматогенных и сосудистых психозах и психозах при ЧМТ на ранних этапах развития является ярко выраженная астения, сменяющаяся делирием или оглушением.

2. Эндогенная -- при шизофрении, реже при биполярном аффективном расстройстве. В МКБ-9 существовала категория 295.24295.24 -- Кататония онейроидная как вариант шубообразной шизофрении и 295.25295.25 -- Кататония онейроидная как вариант периодической шизофрении. Теперь они относятся к F20.220.2 --Кататоническая шизофрения



Заключение

Дифференциировать онейроидный синдром в первую очередь необходимо от очень близкого к нему понятия -- ониризма. Проявляется он тем, что яркие сновидения больной при пробуждении не отличает от рельности, а ему кажется, что они были в реальности. Критическое отношение, однако, быстро возвращается. При выраженом онирическом синдроме достаточно просто закрыть глаза, чтобы увидеть сновидные переживания. При этом критика исчезает, появляется двигательное возбуждение. Содержание переживаний бытовое или профессиональное. Возможен бред, однако истинные галлюцинации отсутствуют. Возникает ониризм чаще при ожоговой болезни, сепсисе, воспалительных болезнях.



Список используемой литературы

1. Гавенко В. Л. «Психиатрия и наркология» (учебник) 2009.

2. Гейслер Е.В., Дроздов А.А. Психиатрия. Конспект лекций. 2007.

3. Морозов Г. В., Шуйский Н. Г. «Введение в клиническую психиатрию» Нижний Новгород, 1998.

4. Кербиков О. В.» Помрачение сознания» // Психиатрия. -- 2-е, переработаное. -- Москва: Медицина, 1968

5. Краснова В. Н., «Общие вопросы психопатологии и классификация психических расстройств» // Психиатрия: национальное руководство -- Москва, 2009.

6. Незнанова Н. Г., «Основные психопатологические синдромы» // Психиатрия: национальное руководство Москва 2009.

7. Скоромец А. А. «Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей». -- Ленинград: Медицина, 1989.

8. Снежневский А. В. «Психопатологические синдромы» // Справочник по психиатрии второе, переработанное и дополненное. -- Москва: Медицина, 1985.

9. Стоянов С. Т. «К клинике и психопатологии онейроидных состояний, возникающих в течении шизофрении» // Журнал невропатологии и психиатрии. -- 1961.

Размещено на Allbest.ru

...