Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра пропедевтики внутренних болезней, общей физиотерапии и лучевой диагностики педиатрического факультета

Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н. Арутюнов Григорий Павлович

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ



КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: Внебольничная (амбулаторная) левосторонняя нижнедолевая пневмония без уточнения возбудителя, средней тяжести течения.

Диагноз осложнений основного заболевания: Дыхательная недостаточность I ст.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Возраст:

3. Пол:

4. Профессия:

5. Место постоянного жительства:

6. Дата поступления в стационар:

7. Дата курации:

ЖАЛОБЫ

Больная предъявляет жалобы на интенсивные, режуще-колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле; приступообразный кашель, возникающий независимо от физической нагрузки, положения тела, и длящийся до минуты, стихающий самостоятельно; на выделение с кашлем трудно отделяющейся, вязкой мокроты, (около 20-30 мл за сутки), без примесей крови, пищи, без запаха. Общая слабость, тошнота, одышка, повышение температуры тела (до 37,3-37,5°С), преимущественно во второй половине дня и сохраняющаяся на протяжении 3-5 часов и сопровождающаяся головокружением, головными болями, ознобом и болями в орбитальных областях. Снижение температуры происходит самостоятельно или под действием жаропонижающих препаратов и сопровождается обильным потоотделением.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Пациентка считает себя больной с 24 октября 2019 года, когда остро поднялась температура тела до 39-40 градусов, внезапно почувствовала слабость, тошноту. К вечеру присоединился непродуктивный кашель и появились слабые, ноющие боли в левой половине грудной клетки. Принимала аспирин, но самочувствие ухудшалось: ночью следующего дня кашель стал сильнее, появилось небольшое количество прозрачной мокроты. 28 октября самочувствие ухудшилось: усилился кашель, нарастала слабость, тошнота, появилась одышка, температура тела не снижалась (38 градусов), усилились постоянные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки. Была госпитализирована бригадой скорой помощи в ГКБ №4 ГБУЗ.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

КРАТКИЕ БИОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ. Родилась в 1998 году в г. Москва. Первый ребенок в семье. Рост и развитие - без отклонений от нормы. Имеет неоконченное высшее образование. Не работает. Постоянно проживает в г. Москва.

СЕМЕЙНО-ПОЛОВОЙ АНАМНЕЗ. Возраст менархе - 11 лет, длительность менструального цикла - 28 дней, продолжительность - 6 дней, количество отделений - умеренное.

ТРУДОВОЙ АНАМНЕЗ. Не работает.

БЫТОВОЙ АНАМНЕЗ. Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту хорошие. Живёт с родителями. Пребывание в экологически неблагоприятных зонах - нет.

ПИТАНИЕ. Регулярное, полноценное.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ. Курение - отрицает. Употребление алкоголя, наркотиков, токсических веществ - отрицает.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания - отрицает. Переливаний крови не осуществлялось. Парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев не проводилось.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ И НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ПРЕПАРАТОВ. Непереносимость пищевых продуктов, медикаментов, вакцин и сывороток - отрицает. Наличие разнообразных аллергических реакций - отрицает.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых заболеваний, эндокринных заболеваний и психических отклонений, геморрагических диатезов, алкоголизма, туберкулеза, венерических заболеваний - отрицает.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)

ДАННЫЕ ОБЩЕГО ОСМОТРА

Общее состояние: средней тяжести Сознание: ясное. Телосложение: нормостеническое. Рост-173 см, масса тела-62 кг. Индекс массы тела - 20,7 Температура тела: 38 градусов. Выражение лица: спокойное. Кожные покровы и видимые слизистые: физиологической окраски, нормальной влажности. Цианоза нет. Тургор кожи нормальный. Форма ногтей обычная. Склеры белые. Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны, подвижны Мышцы: степень развития удовлетворительная, тонус сохранен, сила умеренная.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ОСМОТР

Нос: форма не изменена, дыхание свободное, ритмичное Грудная клетка: форма правильная, симметричная, левая половина грудной клетки немного отстаёт от правой во время дыхания, ключицы и лопатки симметричны, лопатки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки, ход рёбер косой, надключичные и подключичные ямки выражены хорошо, межрёберные промежутки прослеживаются Дыхание: тип дыхания - грудной, дыхательные движения симметричны. ЧДД - 24/мин. Дыхание ритмичное.

ПАЛЬПАЦИЯ

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание усилено слева в нижней части грудной клетки.

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Сравнительная перкуссия: над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области.

Топографическая перкуссия:

Анатомические ориентиры	Справа	Слева
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди	3см
Высота стояния верхушек сзади	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренинга	5 см справа и слева
Нижняя граница легких
По окологрудинной линии	Верхний край 6 ребра	-
По среднеключичной линии	Нижний край 6 ребра	-
По передней подмышечной линии	7 ребро
По средней подмышечной линии	9 ребро
По задней подмышечной линии	9 ребро
По лопаточной линии	10 ребро
По околопозвоночной линии	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По средней подмышечной линии	8 см	8 см
По лопаточной линии	4 см	4 см

заболевание почка пневмония дыхательный

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЁГКИХ

Дыхание жестко. Ниже угла лопатки слева дыхание резко ослаблено. Над симметричными участками остальных отделов грудной клетки отмечается небольшое ослабление везикулярного дыхания. Ниже угла левой лопатки определяется умеренное количество влажных мелкопузырчатых звучных хрипов. Шум трения плевры или крепитация не выслушиваются.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ОСМОТР

Осмотр шеи: вены шеи не видны, нет видимой патологической пульсации в шейной области, пульс ритмичный, симметричный с обеих сторон, умеренного наполнения, силы и напряжения. Осмотр области сердца: верхушечный толчок визуально не определяется, видимых изменений нет

ПАЛЬПАЦИЯ

Верхушечный толчок: не пальпируется

Сердечный толчок: не пальпируется

Эпигастральная пульсация: связана с пульсацией брюшной аорты

Пульс симметричный, частотой 79 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

ПЕРКУССИЯ

Границы относительной тупости сердца:

Правая - в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя - по ркаю 3 ребра слева

Левая - в V межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии

Поперечник относительной сердечной тупости: 10 см

Ширина сосудистого пучка: 5 см

Конфигурация сердца: нормальная

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая - по левому краю грудины

Верхняя - на уровне края 4 ребра

Левая - на 1 см кнутри от границы относительной тупости сердца

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношения тонов не изменено

ЧСС - 79 уд/мин.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий: видимой патологической пульсации нет, артерии при пальпации умеренно пластичные, с гладкими стенками, Аускультативной патологической картины нет. Артериальный пульс: на лучевых артериях симметричный, ритмичный, умеренного наполнения, напряжения, величины, АД: 120/70 мм.рт.ст.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

ЖАЛОБЫ

Жалоб со стороны органов пищеварения нет. Аппетит удовлетворительный. Стул оформленный, регулярный, не чаще 1 раза в день.

ОСМОТР

Живот: правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут, без патологических изменений

Полость рта: патологических изменений нет

ПАЛЬПАЦИЯ

Поверхностная: живот мягкий, безболезненный

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Перитонеальные симптомы - отрицательны.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Отчетливый шму перистальтики кишечника во всей поверхности брюшной стенки.

ПЕЧЕНЬ, СЕЛЕЗЁНКА, ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

ОСМОТР

Признаков гепато- и спленомегалии нет.

ПАЛЬПАЦИЯ

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется Симптомы Мерфи, Ортнера, Френикус- отрицательные.

ПЕРКУССИЯ

Границы и размеры печени (по методу М.Г. Курлова):

Топографические линии	Границы печени	Размеры печени, см
	Верхние	Нижние
Правая среднеключичная линия	V межреберье	Край правой реберной дуги	10 см
Передняя срединная линия	V межреберье	1/3 расстояния от мечевидного отростка до пупка	9 см
По левой реберной дуге	-	-	7 см

Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Шум трения брюшины не выслушивается

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Болезненность, увеличение и уплотнение поджелудочной железы- нет

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалоб на опоясывающие боли в поясничной области, по ходу мочеточников или внизу живота нет.

Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.

Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет.

Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет.

Осмотр:

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.

Перкуссия:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.

Пальпация:

Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Жалобы отсутствуют. Головокружение отсутствует. Работоспособность снижена, внимание в норме. Ночной сон не нарушен. Настроение бодрое.

Нарушения кожной чувствительности нет.

Острота зрения и слуха снижены. Обоняние сохранено.

Осмотр:

Сознание ясное, интеллект соответствует уровню развития. Больная уравновешена, общительна, спокойна. Походка медленная. Речь внятная, чистая.

Предварительный диагноз: внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести

План обследования:

Лабораторные исследования:

Клинический анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.

Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации). Так как больная перенесла гепатит обязателен показатель билирубина.

Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.

Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты. Назначаем для установления этиологии заболевания и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования:

Клинический анализ крови.

Эритроциты- 4,49х10^12/л, Hb- 124 г/л, Цвет. показатель- 0,98, Лейкоциты- 10,2х10^9/л, палочкоядерные- 7%, сегментоядерные- 53%, Лимфоцитов- 39,5%, Моноцитов- 7,5%, CОЭ- 42 мм/ч

Биохимический анализ крови.

Общ. белок 76 г/л, АСТ 2,5 ммоль/л, АЛТ 2,0 ммоль/л, Билирубин общ. 13 мкмоль/л, Сахар 5,3 ммоль/л, Мочевина 4,6 ммоль/л, СРБ-51.04

Анализ мочи.

Цвет оранжевый Белок 0,17 г/л, Прозрачность Прозрачная, Сахар 0, Реакция щелочная Уробилин (+-), Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-), Лейкоциты 5-10 в поле зрения, Эритроциты свеж. 0-3 в поле зрения, Эпителий плоский 10-20 в поле зрения, Кристаллы: оксалатов небольшое количество; бактерии

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 100/мин. ЭОС влево.

Рентгенография органов грудной полости в двух проекциях: на рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях-легочный рисунок деформирован и обогащен за счет сосудистого компонента в задне-базальных отделах левого легкого. Корни структурны, не расширены. Контуры куполов диафрагмы определяются на обычном уровне, ровные и четкие. Плевральные синусы свободны. Сердечная тень и аорта без особенностей.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести.

Осложнение: ДН 1 ст.

Данный диагноз поставлен на основании собранных данных из анамнеза и лабораторных и инструментальных исследований.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:

Диагноз поставлен на основании жалоб больной:

Больная предъявляет жалобы на интенсивные, режуще-колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле; приступообразный кашель, возникающий независимо от физической нагрузки, положения тела, и длящийся до минуты, стихающий самостоятельно; на выделение с кашлем трудно отделяющейся, вязкой мокроты, (около 20-30 мл за сутки), без примесей крови, пищи, без запаха. Общая слабость, тошнота, одышка, повышение температуры тела (до 37,3-37,5°С), преимущественно во второй половине дня и сохраняющаяся на протяжении 3-5 часов и сопровождающаяся головокружением, головными болями, ознобом и болями в орбитальных областях. Снижение температуры происходит самостоятельно или под действием жаропонижающих препаратов и сопровождается обильным потоотделением.

На основании эволюции признаков болезни в истории настоящего заболевания:

Внезапное, без видимых провоцирующих факторов, появление лихорадки, одышки, и малопродуктивного кашля, сохраняющихся на протяжении последующих дней, степень выраженности которых изменялась на фоне проводимой противовоспалительной антибактериальной терапии; появление на этом фоне умеренных по силе постоянных «болей», усиливающихся на высоте вдоха, с последующим их уменьшением на фоне лечения.

На основании данных непосредственного исследования больной:

Небольшое отставание правой половины грудной клетки в дыхании; усиление голосового дрожания в подлопаточной области слева; притупление перкуторного звука в этой зоне при сравнительной перкуссии; резкое ослабление дыхания в левой подлопаточной зоне; наличие умеренного количества влажных мелкопузырчатых звучных хрипов.

Диагноз подтвержден результатами дополнительных методов исследования:

лейкоцитоз, повышение СРБ и увеличение СОЭ до 42 мм/час;

рентгенологически -легочный рисунок деформирован и обогащен за счет сосудистого компонента в задне-базальных отделах левого легкого. Корни структурны, не расширены. Контуры куполов диафрагмы определяются на обычном уровне, ровные и четкие. Плевральные синусы свободны. Сердечная тень и аорта без особенностей.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1) Стол № 15, постельный режим.

2) Антибактериальная терапия: цефтриаксон 2 г в сут, в-в.

3) Дезинтоксикационная терапия: гемодез, кальция глюконат, натрия тиосульфат, лазикс.

4) Снятие болевого синдрома анальгином с димедролом.

5) Для борьбы с дыхательной недостаточностью эуфиллин.

6) Для разжижения мокроты и улучшения дренажной функции муколитик бромгексин.

7) Для улучшения рассасывания воспалительного инфильтрата и быстрейшего выздоровления физиотерапия: УВЧ-терапию грудной клетки слева, электрофорез цинка и йода в грудную клетку, массаж грудной клетки, ингаляции, ПУФ носовых ходов.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни благоприятный.

Прогноз для выздоровления - полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации.

Прогноз для трудоспособности - полное восстановление работоспособности.

Размещено на Allbest.ru

...