Хронический рецидивирующий герпетический стоматит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ имени В. И. Разумовского» Минздрава России)

Кафедра терапевтической стоматологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Хронический рецидивирующий герпетический стоматит, среднетяжелая форма, стадия разгара

К 12.00 рецидивирующие (малые) афты

Время курации: 27.11.19 г.

Куратор: студентка 5 курса 9 группы

стоматологического факультета

Осканова Милана Темирлановна

Преподаватель: Моргунова В.М.

Саратов 2019



ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО больного: № 7

Возраст: 28 лет

Дата рождения: 20.05.1992 г

Место работы: продуктовый магазин

Профессия: кассир

Семейное положение: не женат

Место жительства: г. Саратов

Дата обращения на кафедру 27.11.19 г.

ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

Жалобы: больной предъявляет жалобы на сильные боли во время приема пищи и чистки зубов, на наличие образований на языке и слизистой оболочки губ, неприятный запах изо рта, общая слабость и недомогание.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

При сборе анамнеза установлено, что заболевание возникло два дня назад, после перенесенного ОРВИ, сначала больной отмечал зуд и неприятные ощущения на слизистой оболочки нижней губы и языка, затем появились несколько болезненных образований. Также пациент отмечает слабость, тошноту, озноб, потерю аппетита. Со слов больного, впервые заболевание возникло в 15 лет, рецидивы происходили преимущественно весной и осенью. Лечение ранее проводилось.



АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

· регулярность гигиенического ухода за полостью рта 2 раз в сутки, зубная щетка средней жесткости.

· Питание полноценное (3 раза в день, частое употребление пищи с большим количеством углеводов)

· перенесённые заболевания - ветрянка в 1999г, ОРВИ, аллергический статус не отягощен.

· Туберкулез, ВИЧ, гепатит, психические расстройства отрицает.

· Сопутствующие заболевания -- хронический гастрит.

· Вредных привычек не имеет.

· Профессиональные вредности отсутствуют.

ОСМОТР БОЛЬНОГО. ВНЕШНИЙ ОСМОТР

· кожные покровы лица и шеи бледные, без патологических изменений;

· видимые слизистые и склеры глаз чистые, без патологических изменений;

· конфигурация лица не изменена, пропорциональна;

· щечные, подбородочные, поднижнечелюстные лимфатические узлы незначительно увеличены, плотно-эластические, подвижные, неспаянные, безболезненные;

· носогубные и подбородочная складки умеренно выражены;

· движения ВНЧС плавные, открывание рта свободное, полное;

· состояние красной каймы губ, губы без патологических изменений, красного цвета, без нарушения целостности, умеренно влажные. Смыкаются по линии Клейна.



ОСМОТР ПРЕДДВЕРИЯ ПОЛОСТИ РТА

· состояние слизистой оболочки преддверия полости рта - цвет: бледно-розовый, равномерно увлажнена;

· глубина преддверия среднего размера-7 мм.

· уздечка верхней и нижней губы, языка достаточно выражены, прикрепляются на границе подвижной и прикрепленной слизистой в основании межзубного соединения. Высота прикрепленной десны составляет 5 мм.

· Выводной проток околоушной слюнной железы открывается в преддверие полости рта на уровне второго моляра верхней челюсти.

· Маргинальная часть десны и межзубные сосочки отечны и гиперимированы- хронический генерализованный катаральный гингивит средней степени тяжести.

· На слизистой оболочке нижней губы справа на 1 см ниже линии Клейна имеются 4 пузырька размером не более 5 мм, окруженные ярким венчиком воспалительной гиперемии, болезненные при пальпации.

· прикус ортогнатический.

ОСМОТР СОБСТВЕННО ПОЛОСТИ РТА

· Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, нормально увлажнена, без патологических изменений, отечности не наблюдается.

· Язык нормальных размеров, слизистая оболочка языка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена.

· Уздечка языка достаточно выражена, прикрепляется по центральной линии от слизистой языка до самого дна полости рта, размером 27мм.

· Состояние фолликулярного аппарата языка без патологических изменений.

· На дорсальной поверхности языка у кончика и боковых поверхностях имеются множественные округлые пузырьки, выступающие над поверхностью слизистой с желтоватым экссудатом и слившиеся эрозии с фестончатыми краями и беловатым налетом на гиперемированном основании, резко болезненные при пальпации.

· Зев бледно-розового цвета, нормально увлажнен, без отеков.

· Миндалины незначительно увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено, налета нет.

· Выводные протоки подчелюстных слюнных желёз открываются в ротовую полость и отверстия их находятся на верхушке подъязычных сосочков, находящихся по одному справа и слева на сторонах уздечки языка.

· Выводные протоки подъязычной слюнной железы открываются в ротовую полость на подъязычном сосочке и на подъязычной складке.

· Отмечается гиперсаливация.

ОСМОТР ЗУБНЫХ РЯДОВ

· В пришеечной области всех зубов имеется мягкий зубной налет.

О												О	О		О
1.8	1.7	1.6	1.5	1.4	1.3	1.2	1.1	2.1	2.2	2.3	2.4	2.5	2.6	2.7	2.8
4.8	4.7	4.6	4.5	4.4	4.3	4.2	4.1	3.1	3.2	3.3	3.4	3.5	3.6	3.7	3.8
О		П			С	С									О

КПУ = 5 (компенсированная форма)

ИГ=2/6=3 - неудовлетворительный индекс гигиены

ПМА=25% легкая степень гингивита



ОСНОВНЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ПЦР - диагностика на вирус герпеса. ПЦР- кандидозных грибков. Мазки из зева и с места эрозии (афты), последующий их посев с определением чувствительности к антибиотику, антисептику.

Заключение: в мазке обнаружен вирус простого герпеса-1.

Общий анализ крови:

Гемоглобин 140 г./л

Эритроциты 5,5x10№І/л

Цветной показатель 0,94

СОЭ 24 мм/ч

Тромбоциты 270х10 /л

Лейкоциты 13.1х10 /л

Ретикулоциты 0,9%

Заключение: в общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз и увеличение СОЭ

Анализ крови на сахар: 5,5 ммоль/л

Общий клинический анализ мочи:

Количество: 90 мл

Плотность: 1016 мг/л

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: полная

Реакция: кислая

Белок: отрицательно

Лейкоциты: 4-5 кл. в поле зрения

Эритроциты: 0 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: 2-4 кл. в поле зрения

Слизь: отсутствует

Соли: отсутствуют

Кровь на Lues: РМП - отрицательно, ИФА - отрицательно

Анализ на HIV, антитела к ВИЧ - отрицательно

ПРЕДВАДИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Хронический рецидивирующий герпетический стоматит, среднетяжелая форма, стадия разгара

К 12.00 рецидивирующие (малые) афты

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Герпетический стоматит следует дифференцировать с:

· Медикаментозным аллергическим стоматитом

- Прием лекарственного средства, ношение протезов

- Отсутствие гигантских многоядерных клеток в цитологическом мазке

· Опоясывающим лишаем

- Высыпные элементы локализуются односторонне, по ходу ветвей тройничного нерва герпес цитологический рецидивирующий стоматит

- Иррадиирующая невралгическая боль

· Хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом

- Афты одиночные, более крупные, округлой формы

- Поражается преимущественно неороговевающий эпителий

· Многоформной экссудативной эритемой

- Полиморфизм высыпных элементов, поражается также кожа

- Выраженная сезонность (весенне-осеннее время)

· Вульгарной пузырчаткой

- Эрозии более крупные

- Определяется симптом краевого отслоения эпителия

- В цитологическом мазке - клетки Тцанка



ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

хронический рецидивирующий герпетический стоматит

· Обучение гигиене полости рта

· Обезболивание

· Профессиональная чистка зубов

· Антисептическая обработка

· Диета

· Противовирусные препараты

· Противовоспалительные препараты

· Десенсибилизирующие и анальгезирующие препараты

· Иммуномодуляторы и поливитамины

· Эпителизирующая терапия

ДНЕВНИК ЛЕЧЕНИЯ

27.11.19 г.

Жалобы: больной предъявляет жалобы на сильные боли во время приема пищи и чистки зубов, на наличие образований на языке и слизистой оболочки губ, неприятный запах изо рта, общая слабость и недомогание.

Объективно: Маргинальная часть десны и межзубные сосочки отечны и гиперимированы- хронический генерализованный катаральный гингивит средней степени тяжести. На слизистой оболочке нижней губы справа на 1 см ниже линии Клейна имеются 4 пузырька размером не более 5 мм, окруженные ярким венчиком воспалительной гиперемии, болезненные при пальпации. На дорсальной поверхности языка у кончика и боковых поверхностях имеются множественные округлые пузырьки, выступающие над поверхностью слизистой с желтоватым экссудатом и слившиеся эрозии с фестончатыми краями и беловатым налетом на гиперемированном основании, резко болезненные при пальпации. Миндалины незначительно увеличены, Отмечается гиперсаливация.

Дополнительные методы исследования: ПЦР - диагностика на вирус герпеса. ПЦР- кандидозных грибков. Мазки из зева и с места эрозии (афты), последующий их посев с определением чувствительности к антибиотику, антисептику.

Заключение: в мазке обнаружен вирус простого герпеса-1.

Общий анализ крови:

Гемоглобин 140 г./л

Эритроциты 5,5x10№І/л

Цветной показатель 0,94

СОЭ 24 мм/ч

Тромбоциты 270х10 /л

Лейкоциты 13.1х10 /л

Ретикулоциты 0,9%

Заключение: в общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз и увеличение СОЭ

Анализ крови на сахар: 5,5 ммоль/л

Общий клинический анализ мочи:

Количество: 90 мл

Плотность: 1016 мг/л

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: полная

Реакция: кислая

Белок: отрицательно

Лейкоциты: 4-5 кл. в поле зрения

Эритроциты: 0 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: 2-4 кл. в поле зрения

Слизь: отсутствует

Соли: отсутствуют

Кровь на Lues: РМП - отрицательно, ИФА - отрицательно

Анализ на HIV, антитела к ВИЧ - отрицательно

Диагноз: Хронический рецидивирующий герпетический стоматит, среднетяжелая форма, стадия разгара

К 12.00 рецидивирующие (малые) афты

Лечение:

1.Обучение гигиене полости рта, подбор индивидуальных средств гигиены (мягкая зубная щетка Oral-B и зубная паста «Лесной бальзам» в течение 7 дней)

2.Назначен антисептический раствор 0,05% водным раствором хлоргексидина.

Rp: Sol. Chlorhexidini bigluconatis 0,05%-100 ml

D.S. для обработки десны после удаления зубных отложений.

3. Назначены противовирусные препараты.

Rp: Tab. Acicloviri 0,2 N20

D.S. по 1 таб 5 раз в день через каждые 4 часа - 5 дней

Rp: Ung. «Zovirax» 5%-5 г

DS. Наносить тонким слоем на пораженные участки слизистой оболочки 5 раз в день, каждые 4 часа -5 дней

4. Назначены анальгезирующие, противовоспалительные препараты.

Rp: Tab. Ibupropheni 0,2 N100

D.S. по 1 таблетке при болевом синдроме

Rp: Sol. «OKI» 150 ml

D.S. по 5 впрыскиваний Ѕ мерного колпачка воды, полоскать 2 раза в день - 5 дней

5. Десенсибилизирующая терапия.

Rp: Tab. Loratadini 0.1 N20

D.S. по 1 таблетке на ночь - 5 дней

6.Диета- Исключить из рациона грубую, острую и кислую пищу, чтобы не было дополнительного раздражения язв. Не употреблять слишком холодную или горячую еду, а только в теплом виде. В свое меню включить больше растительной (фрукты, овощи) и белковой пищи (нежирное мясо, творог, рыба, яйца) Повторный прием 2.12.19 г.

2.12.19 г.

Жалобы: Отмечает уменьшение болезненности при приеме пищи.

Объективно: межзубные сосочки отечны и гиперимированы- хронический генерализованный катаральный гингивит легкой степени тяжести. На слизистой оболочке нижней губы справа на 1 см ниже линии Клейна и на дорсальной поверхности языка у кончика и боковых поверхностях имеются эрозии слабо-болезненные, идет процесс эпитализации.

Дополнительные методы исследования: ПЦР - диагностика на вирус герпеса. ПЦР- кандидозных грибков. Мазки из зева и с места эрозии (афты), последующий их посев с определением чувствительности к антибиотику, антисептику.

Заключение: в мазке обнаружен вирус простого герпеса-1.

Общий анализ крови:

Гемоглобин 140 г./л

Эритроциты 5,5x10№І/л

Цветной показатель 0,85

СОЭ 15 мм/ч

Тромбоциты 270х10 /л

Лейкоциты 7х10 /л

Заключение: ОАК в норме.

Анализ крови на сахар: 5,5 ммоль/л

Общий клинический анализ мочи:

Количество: 90 мл

Плотность: 1016 мг/л

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: полная

Реакция: кислая

Белок: отрицательно

Лейкоциты: 4-5 кл. в поле зрения

Эритроциты: 0 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: 2-4 кл. в поле зрения

Слизь: отсутствует

Соли: отсутствуют

Кровь на Lues: РМП - отрицательно, ИФА - отрицательно

Анализ на HIV, антитела к ВИЧ - отрицательно

Диагноз: Хронический рецидивирующий герпетический стоматит, среднетяжелая форма, стадия угасания

К 12.00 рецидивирующие (малые) афты

Лечение:

1.Проведена аппликационная анестезия,

Rp: Aerosolum Lidocaini hydrochloridi 10% - 65 ml

D.S. Для аппликационной анестезии.

2. Был удален мягкий зубной налет со всех зубов верхней и нижней челюсти с помощью щеточек и абразивной пасты «Septodont».

3. Штрипсами отполированы проксимальные поверхности всех зубов.

4. Орошение десны 0,05% водным раствором хлоргексидина.

Rp: Sol. Chlorhexidini bigluconatis 0,05%-100 ml

D.S. для обработки десны после удаления зубных отложений.

5.Назначена эпителизирующая терапия.

Солкосерил 5%-20 г тонким слоем смазывать участки поврежденной слизистой оболочки 2 раза в день, масляные растворы витамина А и Е по 10 капель 2 раза в день (аппликации стерильными салфетками)-5 дней.

Rp.: Ung. Solcoseryli 5%- 20,0

D.S. тонким слоем смазывать участки поврежденной слизистой оболочки 2 раза в день, для аппликаций на пораженные участки слизистой оболочки полости рта

Rp.: Sol. Tocopheroli accetatis oleosae 30 %-50 ml

D.S. Для аппликаций на слизистую оболочку полости рта по 10 капель 2 раза в сутки

в течение 5 дней.

Rp.: Sol. Retinoli accetatis oleosae 3,44%- 10 ml
D.S. По 10 капель 2 раза в день- 5 дней в область пораженной слизистой

6. Назначены иммуномодуляторы и поливитамины.

Имудон по 8 таблеток в день -10 дней

Компливит по 1 таблетке 2 раза в день-30 дней;

Rp.: Tab. «Complivitum» N 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день - 30 дней после еды

Rp.: Tab. "Imudon" №40

D.S.: Рассасывать таблетки в полости рта с интервалом 1-2 ч по 8 таблеток в сутки- 10 дней.

7. Назначен повторный прием для санации полости рта.

8. Даны рекомендации для профилактики:

· гигиена ротовой полости;

· необходимо избегать срессовых ситуаций, переохлождений, перегрева, тяжелых физических нагрузок;

· предотвращение повреждений слизистой оболочки рта;

· своевременное определение и адекватное лечение заболеваний пищеварительной системы, нервной и т.д.;

· правильно и полноценно питаться, чтобы было в рационе достаточно витаминов и микроэлементов;

· предотвращать действие аллергенов на организм (избегать контакта с ними);

· выявление и удаление хронических очагов инфекции;

· вести здоровый образ жизни (исключить алкоголь, курение);

· оздаравливать свой организм (плавание, хотьба).

· диспансерное наблюдение через 3 и 6 месяцев.



ЭПИКРИЗ

Больной 1992 года рождения 28 лет, обратился в консультативную стоматологическую поликлинику СГМУ с жалобами на сильные боли во время приема пищи и чистки зубов, на наличие образований на языке и слизистой оболочки губ, неприятный запах изо рта, общая слабость и недомогание.Из анамнеза заболевания установлено, что заболевание возникло два дня назад, после перенесенного ОРВИ, сначала больной отмечал зуд и неприятные ощущения на слизистой оболочки нижней губы и языка, затем появились несколько болезненных образований. Также пациент отмечает слабость, тошноту, озноб, потерю аппетита. Со слов больного, впервые заболевание возникло в 15 лет, рецидивы происходили преимущественно весной и осенью. Лечение ранее проводилось. На основе данных объективного обследования установлено, что На слизистой оболочке нижней губы справа на 1 см ниже линии Клейна имеются 4 пузырька размером не более 5 мм, окруженные ярким венчиком воспалительной гиперемии, болезненные при пальпации. На дорсальной поверхности языка у кончика и боковых поверхностях имеются множественные округлые пузырьки, выступающие над поверхностью слизистой с желтоватым экссудатом и слившиеся эрозии с фестончатыми краями и беловатым налетом на гиперемированном основании, резко болезненные при пальпации.На основе данных дополнительного исследования установлено, что в мазке для ПЦР обнаружен ВПГ-1.А также данных дифференциальной диагностики с Медикаментозным аллергическим стоматитом, Опоясывающим лишаем, Хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом, Многоформной экссудативной эритемой, Вульгарной пузырчаткой был установлен диагноз: «Хронический рецидивирующий герпетический стоматит, среднетяжелая форма, стадия разгара»



ПРОГНОЗ

Ближайший и отдаленный прогнозы для жизни благоприятный.

Размещено на Allbest.ru

...