Эпителиальный копчиковый ход

Размещено на http://www.allbest.ru//

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Клинический диагноз: Эпителиальный копчиковый ход

Чечеткина

Краснодар 2019г



Паспортная часть

Фамилия, Имя, Отечество: ______

Пол: женский

Возраст: 23 года

Профессия, место работы: студентка

Место постоянного жительства: г. Краснодар ул. ____

Семейное положение: не замужем

Время поступления: 26.02.2019г.

Время курации: с 04.03.19г. по 11.03.19г.

Жалобы на момент обследования больного куратором.

Дискомфорт в области копчика.

Анамнез данного заболевания.

Врожденный копчиковый ход. Со слов пациентки два месяца назад стали беспокоить боли в области копчика при сидении, тяжело лежать на спине, выделений не было. С рождения наблюдается хирурга по поводу данного заболевания. По направлению из Каневской ЦРБ 26.02.2019 прибыла на лечение в ККБ №1 отделение гнойной хирургии. 27.02.2019 было проведено хирургическое вмешательство по поводу удаления патологического канала. Наложены швы.

Общий анамез

а) Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы: отсутствуют.

б) Жалобы со стороны дыхательной системы: отсутствуют.

в) Жалобы со стороны пищеварительной системы: отсутствуют.

г) Жалобы со стороны мочевыделительной системы: отсутствуют.

д) Жалобы со стороны нервной системы: отсутствуют.

е) Жалобы со стороны опорно-двигательной системы: отсутствуют.



Анамнез жизни

1. Физическое и умственное развитие в детстве и юношестве: нормальное.

2. Перенесенные заболевания: ветрянная оспа в 2015г. Другие детские инфекционные заболевания отрицает. Со слов пациентки ОРВИ не часто, перенесла острый гайморит. Болезни печени, почек, инфекционные заболевания, туберкулез также отрицает.

3. Наличие в прошлом травм и операций: отрицает.

4. Наследственность: не отягощена.

5. Непереносимость медикаментов: отсутствует.

6. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей: не проводились.

7. Социально-бытовые факторы: в норме.

8. Профессиональный анамнез: умственный труд.

9. Аллергический анамнез: весенне-летний полиноз (на цветение амброзии). Проявляется чиханием, ринитом.

10. Вредные привычки отрицает.

Данные объективного исследования

А. Общие данные.

1. Состояние больного удовлетворительное. С легкостью вступает в контакт. Положение больного активное.

2. Сознание ясное.

3. Рост-164 см., вес-52 кг., телосложение - астеническое. Внешний вид соответствует внешнему виду больного. Индекс Пинье = 164(см) - (52(кг)+80(см))=32. Показатель индекса Пинье - соответствует астеническому типу конституции.

Б. Кожный и слизистый покровы, подкожная клетчатка.

1. Цвет - нормально розовый, кожа сухая, слизистые оболочки нормально увлажнены, сыпь на теле отсутствует, волосистость по женскому типу.

2. Подкожная клетчатка распределена равномерно, тургор кожи нормальный.

В. Лимфатическая система.

Подчелюстные лимфатические узлы не увеличены, мягко эластической консистенции, смещаемые. Пальпация их безболезненна. Затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые лимфоузлы не пальпируются.

Г. Периферические сосуды.

1. Доступны осмотру и пальпации следующие артерии: общая сонная,

височная, подключичная, плечевая, лучевая, подколенная,

Степень эластичности в норме, пульс аритмичный, частый, скорый, наполненный.

Вены, доступные осмотру и пальпации: большая подкожная вена

нижней конечности, малая подкожная вена нижней конечности, боковая лучевая вена, боковая локтевая вена.

Венозная стенка в норме. Уплотнений, болезненности, спаянности с подлежащими тканями нет. Цвет кожных покровов над венами нормальный розовый.

Болезненности по ходу глубоких вен нет.

Д. Мышечная система.

1. Степень развития мускулатуры.

Конечность	Справа	Слева
Верхняя
Плечо	Удовлетворительно	Удовлетворительно
Предплечье	Удовлетворительно	Удовлетворительно
Нижняя
Бедро	Удовлетворительно	Удовлетворительно
Голень	Удовлетворительно	Удовлетворительно

Атрофии мышц при осмотре не обнаружено.

Е. Костная система и суставы

Таблица оценки объема движений в суставах (в градусах)

Сустав	Движение
Плечевой с плечевым поясом	Сгибание Разгибание Отведение	180 40 180
Локтевой	Сгибание Разгибание Пронация Супинация	40 180 180 180
Кистевой	Сгибание Разгибание Отведение	75 65
	Радиальное Ульнарное	20 40
Тазобедренный	Сгибание Разгибание Отведение	75 180 50
Коленный	Сгибание Разгибание	40 180
Голеностопный	Подошвенное сгибание	130
	Тыльное сгибание (разгибание)	70

Череп симметричен, деформаций нет, болезненности при пальпации нет.

Исследование грудной клетки. Форма конусовидная. Деформаций нет.

Исследование позвоночника:

а. Физиологические изгибы: в норме

б. Пальпация и перкуссия безболезненны по всей длине позвоночника

в. Болей при движении в позвоночнике нет.

4. Исследование таза.

а. Деформации таза нет.

б. Болезненности при боковом сжатии костей таза и сжатии в

переднезаднем направлении нет.

Исследование верхних и нижних конечностей.

Конечность	Абсолютная длина	Относительная длина
	Справа	Слева	Справа	Слева
Плечо	28	28	60	60
Предплечье	22	22
Бедро	43	43	75	66
Голень	32	23

Исследование суставов.

а. Конфигурация суставов. Контуры суставов сохранены, состояние

кожных покровов над суставами нормальной окраски, температуры; болезненность отсутствует.

б. Отсутствие симптома баллотирования надколенника, контрактур и деформаций суставов.

в. Объем движений в суставах активный.

Ж. Дыхательная система.

Дыхание через нос свободное. Тип дыхания -- брюшной. Частота дыхания -- 19 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены.

Данные пальпации: пальпация безболезненна, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Данные сравнительной перкуссии: в симметричных участках над обеими легкими при перкуссии слышен одинаковый легочный звук.

Данные топографической перкуссии: верхняя граница легких - спереди, слева и справа на 3 см выше середины ключицы; сзади, справа и слева на уровне остистого отростка СVII. Ширина полей Кренига: слева -- 4 см, справа - 4 см.

Нижние границы легких:

Проекционные линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная линия	Верхний край V ребра	-
Среднеключичная линия	VI ребро	-
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Паравертебральная линия	На уровне остистого отростка ТhXI

Данные аускультации: дыхание везикулярное, хрипов и шума трения плевры нет.

З. Сердечно-сосудистая система.

Частота пульса 80 удара в минуту. Пульс ритмичный, частый, скорый,

наполненный. Сосудистая стенка эластичная.

Осмотр области сердца: Отсутствие пульсации сердца и вен.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 2 см.левее среднеключичной линии.

Перкуссия : Границы относительной тупости сердца.

	Справа	Слева
5 межреберье	-	11 см влево от срединной линии
4 межреберье	3,5 см вправо от срединной линии	-
3 межреберье	3 см вправо от срединной линии	7 см влево от срединной линии
2 межреберье	2,5 см вправо от срединной линии	2,5 см влево от срединной линии

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая -- 4 межреберье по левому краю грудины

Верхняя - 4 ребро слева

Левая -- 5 межреберье на 2 см кнутри от границы относительной тупости.

Артериальное давление на момент обследования -- 120/76 мм. рт. ст.

И. Органы пищеварения.

Осмотр языка: цвет нормальный (розовый), налет отсутствует. Осмотр миндалин: величина нормальная, цвет нормально розовый, налета и гнойных пробок нет.

б) Осмотр брюшной полости: величина живота нормальная, эпигастральный угол прямой, участие в акте дыхания брюшной полости активное.

в) Пальпация: живот мягкий, податливый, безболезненный, опухолевидных образований в брюшной полости не определяется. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтические шумы вялые, тошноты, рвоты нет. Шум «плеска» не определяется. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена.

г) Перкуссия печени по Курлову: по правой среднеключичной линии - 10 см, по срединной линии живота -- 9 см, передняя подмышечная линия -- 8 см. Перкуссия селезенки по Курлову: верхняя граница по средней подмышечной линии в норме проходит по верхнему краю 9 ребра, передняя - между передней и средней подмышечными линиями, нижняя граница - по 11 ребру.

д) Аускультация: видимая перистальтика не наблюдается, звучная, периодичная.

е) Прямая кишка -- слизистая гладкая, без патологических изменений.

К. Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа почки не пальпируются, область их безболезненна. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Половые органы развиты по женскому типу.

Л. Эндокринная система.

Осмотр с целью выявления признаков, указывающих на эндокринные расстройства: гиперпигментация кожи отсутствует. Щитовидная железа не

увеличена, пальпаторно без узловых образований.

М. Нервная система.

Сознание ясное, память, речь не нарушены. В контакт вступает легко; во времени ориентируется. Сон спокойный. Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет. Носогубные складки не сглажены, симметричны. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена.

Н. Место болезни.

На момент опроса рана незначительно болезненна, шов ровный 5 см, без признаков воспаления.

VII Предварительный диагноз.

На основании жалоб (боли в области копчика при сидении, невозможность лежать на спине), анамнеза (врожденный эпителиальный ход) и объективного осмотра был поставлен диагноз врожденный эпителиальный ход.

Дополнительные методы исследования.

Лабораторные: ОАМ, ОАК, БХ крови.

Инструментальные: ЭКГ, рентгенография легких.

Общий анализ крови

Гемоглобин	120
Количество эритроцитов	4.5*10^12/л
Количество лейкоцитов	9*10^9/л
Гематокрит	49
Средний объём эритроцита	89мкм^3
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы: Сегментоядерные формы 56% Палочкоядерные формы 4% Лимфоциты: 29% Моноциты: 7% Эозинофилы: 3% Базофилы: 1%
Количество тромбоцитов	300*10^9/л
СОЭ	5мм/мин

Б/х

Общий белок	58 г/л.
Глюкоза	4,8 ммоль/л.
Мочевина	8,3 ммоль/л.
Креатинин	90 мкммоль/л.
Холестерин	5,6 ммоль/л.
Билирубин	11,5 мкммоль/л.
АлАТ (АЛТ)	19 ед/л.
АсАТ (АСТ)	16 ед/л.

ОАМ

Эритроциты Отсутствуют

Лейкоциты Отсутствуют

Билирубин Отсутствуют

Белок Отсутствует или 0,3 г/л

Нитраты Отсутствуют

Глюкоза Отсутствуют

Кетоновые тела Отсутствуют

Плотность 1025

Цвет Светло-желтый

Клинический диагноз

Врожденный эпителиальный ход. Состояние после хирургического вмешательства.

План лечения

Покой.

Перевязки с применением 2% спирт. р-ра бриллиантового зеленого 1 раз в сутки.

Антибиотикотерапия

Дневник наблюдения за больным

04.03.2019г. Общее состояние пациентки удовлетворительное, темп.=36,7, ЧДД=19 в минуту, АД=120/76 мм. рт. ст., Пульс=75 ударов в минуту.. Состояние ясное, адекватна. Жалобы на дискомфорт в области шва. Состояние в месте операции: шов ровный, 5 см, без признаков воспаления.

07.03.2019г. Общее состояние пациентки: удовлетворительное, темп.=36,5, ЧДД=19 в минуту, АД=118/70 мм. рт. ст., Пульс=80 ударов в минуту. Состояние ясное, адекватна. Жалобы на дискомфорт в области шва. Состояние в месте операции: шов ровный, 5 см, без признаков воспаления.

11.03.2019г. Общее состояние пациентки удовлетворительное, темп.=36,5, ЧДД=20 в минуту, АД=115/75 мм. рт. ст., Пульс=74 ударов в минуту.. Состояние ясное, адекватна. Жалобы на дискомфорт в области шва. Состояние в месте операции: шов ровный, 5 см, без признаков воспаления.

Выписной эпикриз

Больная, ____, поступила в гнойное отделение ККБ №1 26.02.2019г. с диагнозом «Врожденный копчиковый ход».

На фоне проведенного хирургического лечения состояние пациентки удовлетворительное.

После выписки рекомендуется наблюдение хирурга по месту жительства.

эпителиальный копчиковый ход



Используемая литература

В.К. Гостищев «Общая хирургия».

Интернет-ресурсы.

Методическое пособие кафедры общей хирургии.

Размещено на Allbest.ru

...