Сестринские технологии в реабилитации пациентов с остеохондрозом

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Департамент здравоохранения города Москвы

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

Департамент здравоохранение города Москвы

"Медицинский колледж №1"

(ГБПОУ ДЗМ "МК №1")

Контрольная работа

«Сестринские технологии в реабилитации пациентов с остеохондрозом»

Специальность: 34.02.01 Сестринское дело

Форма обучения: очно-заочная

Студентка: Башкова Евгения Леонидовна

Курс III

Группа СВ 31-2

Руководитель:

Миронова Светлана Геннадиевна

Москва 2019



СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА

1.1 История изучения остеохондроза

1.2 Теоретические аспекты остеохондроза позвоночника

1.3 Клиника разных видов остеохондроза

ГЛАВА 2. СЕСТРИНСКИЙ УХОД И СПОСОБЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ

2.1 Патогенез

2.2 Особенности медицинской реабилитации больных остеохондрозом

2.3 Сестринский уход в неврологии: роль сестринского процесса, планирование и решение поставленных задач

2.4 Сестринский процесс: уход за больными при остеохондрозе

3 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

4 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

сестринский процесс неврология реабилитация остеохондроз



ВВЕДЕНИЕ

Актуальность: Одним из самых уязвимых органов человека является его позвоночник, что определяется как постоянной нагрузкой на него, так и особенностями строения. Вертеброгенная патология занимает одно из первых мест по распространенности среди болезней опорно-двигательного аппарата населения разных стран мира.

Остеохондроз позвоночника, без преувеличения можно назвать одним из самых распространенных заболеваний. Известно, что данная патология имеет выраженную медико-социальную значимость, обусловленную, прежде всего следующими факторами:

- Около 70% людей, страдающих остеохондрозом позвоночника, находятся «в самом расцвете сил». Заболевание обычно диагностируется в возрасте от 30 до 50 лет. Из-за временной нетрудоспособности пациентов с остеохондрозом неизбежно возникают экономические потери.

- Почти у 30% больных с шейным остеохондрозом развиваются экстравертебральные и вертебральные осложнения, приводящие к инвалидности.

- Низкое качество жизни больных, страдающих данной патологией.

- Тенденция к распространению заболеваемости остеохондрозом позвоночника среди детей и подростков.

В достижении наилучшего результата в лечении, роль медицинской сестры имеет свою значимость, в выявлении и решении проблем пациента, улучшение его состояния, восстановления нормального функционирования его организма и улучшение качества жизни. Медицинская сестра ведет контроль за самочувствием пациентов, осуществляет уход за ними и выполняет назначение врача. Важный элемент лечебного процесса, заключается в психологическом общении больного и медицинского персонала.

Сестринский процесс на различных этапах реабилитации позволит восстановить нарушенную двигательную способность пациента с остеохондрозом позвоночника, повысит уровень его физической подготовленности и нормализует психоэмоциональное состояние, таким образом, улучшит качество жизни.

Цель исследования - сестринский процесс на различных этапах реабилитации пациентов с остеохондрозом позвоночника.

Объект исследования - Остеохондроз позвоночника.

Предмет исследования - технологии медицинской сестры, направленная на решение проблем пациента с остеохондрозом позвоночника.

Задачи исследования:

1. Изучить научную медицинскую литературу, посвящённую симптоматике, клиническому течению, формам и диагностике остеохондроза;

2. Изучить роль медицинской сестры в решении проблем пациентов с остеохондрозом.

Методы исследования - Анализ медицинской литературы.



ГЛАВА 1. ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА

1.1 История изучения остеохондроза

Терминологическая дефиниция остеохондроза позвоночника вызывает интерес клиницистов уже в течение довольно длительного времени. Впервые роль изменений позвоночника при болях в спине была установлена Р. Бенеке в 1897 г. Значительно позднее (1933 г.) немецкий врач Хильдебрандт в целях суммарной характеристики происходящих процессов в позвоночнике взрослого человека предложил термин «остеохондроз». В 1957 г. Шморль и Юнгханнс разделили данный термин на «хондроз» как первый этап развития деструктивного процесса с преимущественным вовлечением межпозвонкового диска и «остеохондроз позвоночника», при котором исходное поражение хрящевой ткани неумолимо распространяется на костную ткань смежных позвонков. Внедрению термина «остеохондроз позвоночника» в практическое здравоохранение нашей страны способствовали труды Я.Ю. Попелянского и А.И. Осна. В настоящее время в международной классификации болезней официально присутствует термин «дорсопатии», включающий болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. А.И. Федин считает, что дорсопатии постепенно заменят термин "остеохондроз".

1.2 Теоретические аспекты остеохондроза позвоночника

Остеохондроз позвоночника - полифакториальное дегенеративное заболевание позвоночно-двигательного сегмента, поражающее межпозвонковые диски, а вторично - другие отделы позвоночника, опорно-двигательного аппарата и нервную систему.

Межпозвонковый диск состоит из двух частей: расположенного в центре студенистого ядра, придающего диску упругость, и окружающего его прочного волокнистого кольца. В результате ухудшения питания межпозвонковых дисков разрушается сложная структура биополимерных соединений, из которых состоит студенистое ядро. В нем уменьшается содержание влаги, он становится более хрупким. Под действием даже незначительных перегрузок студенистое ядро распадается на фрагменты, что приводит к еще большему снижению его упругости. Также уменьшается прочность волокнистых колец дисков. Все это создает почву для развития остеохондроза.

Можно сделать вывод, что остеохондроз позвоночника развивается при наличии двух условий:

явления декомпенсации в трофических (питающих) системах, которые могут быть обусловлены сопутствующими заболеваниями, действием внешних факторов, наследственными причинами и т. д.;

локальные перегрузки позвоночника, которые возникают под действием перегрузок в быту и на производстве, из-за врожденных особенностей строения опорно-двигательного аппарата, особенностей функционирования мышечного аппарата, сопутствующих или перенесенных заболеваний, приводящих к нарушениям в цепи «позвоночник - нижние конечности».

1.3 Виды остеохондроза

В медицине принято выделять следующие виды остеохондроза:

шейный;

грудной;

поясничный;

комбинированный.

Шейный остеохондроз - дегенеративно - дистрофическое поражение межпозвоночного диска в шейном отделе позвоночника. Остеохондроз шейного отдела позвоночника имеет свои клинические особенности из-за сложного строения по сравнению с другими отделами позвоночного столба. Уязвимость шейного отдела заключается в анатомически разном строении шейных позвонков, их более плотном сочленении в позвоночном столбе, менее мощном мышечном каркасе и менее массивной структуре тел позвонков относительно других отделов позвоночника.

При нестабильности шейных позвонков, по причине дегенеративных процессов, в межпозвоночных дисках возникает смещение шейных позвонков и сдавление позвоночной артерии. При функциональной стадии компрессионного синдрома, когда нет еще органического поражения (стойкой ишемии) структур головного мозга, возможны такие симптомы, как головная боль, вестибулярные нарушения (покачивание тела, головокружение) и зрительные расстройства (ощущение песка в глазах, возможно потемнение в глазах). Головная боль несет жгучий, пульсирующий характер, усиливающаяся при изменении положения головы и распространяющаяся от затылочной к лобной части. При снижении высоты межпозвоночного диска, уменьшении эластичности фиброзного кольца в разных сегментах шейного отдела позвоночника развивается корешковый синдром, сопровождающийся следующими двигательными и чувствительными нарушениями:

Шейный остеохондроз - это очень опасное заболевание, так как в пораженном отделе позвоночника, помимо спинного мозга, проходят артерии, питающие головной мозг, а их защемление чревато самыми тяжелыми последствиями, ведь нарушается питание головного мозга. Именно поэтому при шейном остеохондрозе наблюдаются головные боли, головокружения, обмороки, онемение языка, шум в ушах, ухудшение слуха, зрения, заболевания гортани, повышение давления.

Грудной остеохондроз возникает в грудном отделе позвоночника, основным симптомом болезни является боль в межреберных промежутках, которая усиливается по ночам и при глубоком вдохе, поворотах туловища, наклонах в сторону и после любых физических нагрузок. Многие пациенты отмечают, что их словно зажало со всех сторон металлическим обручем. Чаще всего боль отдает под лопатку. При выпрямлении туловища больных беспокоит напряженность мышц спины. Помимо этого, может беспокоить боль в сердце и других внутренних органах.

Грудной остеохондроз сопровождается двумя вертебральными синдромами - дорсаго и дорсалгией. Дорсаго характеризуется острой, сильной болью в пораженном отделе позвоночника возникает внезапно, как «удар ножом между лопатками». Больно даже дышать. Обострение длится до двух недель. Дорсалгия начинается постепенно, незаметно и продолжается до двух-трех недель. Болевые ощущения усиливаются при глубоком дыхании и наклонах вперед или в стороны.

Поясничный остеохондроз встречается чрезвычайно часто, как у мужчин, так и у женщин. Прежде всего, пациентов беспокоят боли в области поясницы, крестца, нижних конечностей. Самый распространенный симптом при поясничном остеохондрозе - боль в пояснице, она может быть ноющей, колющей, "простреливающей", после длительной статической нагрузки. Часто человек не может разогнуться после того, как осуществил наклон тела. Боль в пояснице усугубляется различными движениями туловища, а также при повышении внутрибрюшного давления (чихании, кашле). Часто поясничную боль сопровождает нарушение чувствительности нижней половины туловища и нижних конечностей и ослабление сухожильных рефлексов нижних конечностей. Рефлекторно возникает спазм околопозвоночных мышц, и поясничный отдел становится неподвижным. Из-за резкого спазма мышц, предотвращающих и ограничивающих движение позвоночника в "больном" сегменте, могут на спине сокращаться мышцы в виде плотных валиков вдоль позвоночника. Люмбоишиалгия (или ишиас) - второй по частоте синдром поясничного остеохондроза, который возникает при ущемлении спинномозгового нерва. "Простреливающая" боль распространяется по задней поверхности ягодицы и бедра, голени к стопе. Как правило, боль распространяется в одну ногу. Люмбаго и ишиас имеют рецидивный характер, поэтому важно предотвратить их возникновение.



2. СЕСТРИНСКИЙ УХОД И СПОСОБЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ

2.1 Патогенез

Больной позвоночник на начальном этапе развития остеохондроза от здорового отличается совсем немногим-строением пульпозного ядра. По разным причинам пульпозное ядро начинает терять влагу. И постепенно оно превращается из однородной желеобразной массы в структуру, состоящую из плотных комочков которые разделены прожилками. «Высыхая», ядро уменьшается в объеме, что проявляется в снижении высоты диска. Пульпозное ядро теряет влагу, потому что разрушается мукополисахаридный комплекс. В кровообращении межпозвонковых дисков есть одна важнейшая особенность. Если в тела позвонков кровь попадает из общего кровеносного русла, то уже в диски - из тел позвонков через сосуды соединяющие их. Однако обычно к 10-15 годам постепенно большинство сосудов в позвонках атрофируются, и межпозвоночные диски оказываются на «голодном пайке». Тогда организм включает свой резервный механизм и обмен веществ в межпозвоночных дисках уже осуществляется не через сосуды, а посредством диффузии. Такой способ питания в межпозвоночных дисках сохраняется всю оставшуюся жизнь человека. При избыточном движении, больших нагрузках на позвоночник, негативная ситуация развивается таким образом. Волокна межпозвоночного диска чрезмерно растягиваются и иногда рвутся. В ответ на повреждение организм отвечает воспалением. Воспаление приводит к тому, что ткань межпозвоночного диска перерождается в соединительную или рубцовую ткань. Со временем межпозвоночный диск может полностью изменить свою структуру и уже не в состоянии выполнять возложенные природой на него функции. При большой физической нагрузке мышцы и связки, поддерживающие позвоночник достаточно быстро устают, и вся нагрузка при физической активности ложится на межпозвоночные диски, которые тоже «не железные» и начинают очень быстро изнашиваться. Люди, ведущие малоподвижный образ жизни получают тот же результат только другим путём. Скорость движения крови по венам намного меньше, чем по артериям. В венах же позвоночника в силу некоторых особенностей их строения наблюдается постоянный застой венозной крови. При малоподвижном образе жизни мелкие вены соединяющие диски с позвонками часто закупориваются тромбами. Опасность малоподвижного образа жизни ещё заключается и в длительном напряжении глубоких мышц спины.

2.2 Особенности медицинской реабилитации больных остеохондрозом

Методика восстановительного лечения при остеохондрозе позвоночника должна быть единой при любых синдромах заболевания, но с обязательным учетом индивидуальных особенностей процесса и стадии заболевания. Основными принципами медицинской реабилитации являются комплексность и фазовость воздействия на патологические очаги, щадящий характер лечебных воздействий (они не должны быть более вредными, чем сама болезнь), раннее начало реабилитационных мероприятий, индивидуальный подход. Особое значение в системе реабилитации имеют обеспечение преемственности и своевременность перевода больных на соответствующие этапы восстановительного лечения.

Лечение должно быть комплексным, достаточно длительным, а в ряде случаев - непрерывным.

2.3 Сестринский уход в неврологии: роль сестринского процесса, планирование и решение поставленных задач

Сущностью современной модели сестринского дела, как научной теории, является обоснование различных подходов к содержанию и оказанию сестринской помощи. В профессиональный лексикон вошло понятие «сестринский процесс», под которым понимают системный подход к оказанию сестринской помощи, ориентированный на потребности пациента. Цель этого подхода заключается в стремлении к облегчению, ликвидации, предупреждению проблем, возникающих у пациента из-за изменения состояния здоровья. В настоящее время сестринский процесс является сердцевиной сестринского образования в России. Через сестринский процесс медсестра должна обрести профессиональную независимость и самостоятельность, быть не просто исполнителем воли врача, а превратится в творческого человека, умеющего понимать и видеть в каждом пациенте личность, его внутренний и духовный мир.

Российское здравоохранение остро нуждается в медсестрах, владеющих современной философией сестринского дела, знающих психологию человека, способных к педагогической деятельности.

Для успешного использования сестринского процесса в неврологической практике медицинская сестра должна:

владеть основными манипуляциями постовой, процедурной, палатной медсестры и медсестры приемного покоя

понимать и знать сущность сестринского процесса, его цели, этапы и правила реализации

знать основные нозологические формы неврологических заболеваний, особенности их течения, осложнения, проблемы, возникающие у пациентов, страдающих этими заболеваниями

знать алгоритмы неотложных состояний, встречающихся в неврологической практике, обладать навыками их выполнения

знать основные лекарственные средства, использующиеся в неврологической практике (дозы, пути, скорость, правила их введения, побочные действия), для предотвращения развития рецидива основного или сопутствующего заболевания

основные ограничения по видам диет (для воспрепятствования ухудшения состояния пациента из-за возможного осложнения основного либо сопутствующего заболевания)

владеть навыком специфических манипуляций (ассистирование при проведении блокад, люмбальных пункций)

владеть этико-деонтологическим подходом с учетом особенностей течения неврологических заболеваний

знать особенности работы в гериатрической практике

Все манипуляции, проводимые медсестрой, должны соответствовать «Стандартам практической деятельности медицинской сестры», нормативному документу, принятому Ассоциацией медицинских сестер России 10 июня 1998. За невыполнение инструкций и рекомендаций, перечисленных в вышеуказанном документе, медсестра несет юридическую ответственность по статьям уголовного кодекса.

Сестринский процесс - научный метод сестринской практики, основанный на стандартах сестринских вмешательств и направленный индивидуализацию и систематизирование ухода за больным, динамичный процесс, последнее звено которого тесно сплетается с первым.

сбор информации о состоянии здоровья

сестринский диагноз

планирование

реализация

оценка

План сестринских вмешательств представляет собой письменное руководство и должен быть задокументирован в карте сестринского ухода ( что не должно сказываться на своевременности оказания помощи больному).

Дата

Проблемы пациента (сестринские диагнозы)

Планирование

Реализация плана

Конечная дата достижения цели

Оценка эффективности ухода

Цели:

долгосрочные

краткосрочные

Сестринские вмешательства

Сестринская помощь планируется на основе нарушения удовлетворения потребности пациента, а не на основе медицинского диагноза.

Цель сестринского процесса - поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма. Принципы ведения сестринского процесса.

Сбор информации о состоянии здоровья

Состояние функциональной системы (АД, температура, ЧДД, пульс, ЧСС, ритм)

Эмоциональный фон

Интеллектуальный фон

Способность обслуживать себя

Сестринскиёй диагноз

Приоритеты: первичные (неотложные),

промежуточные (неэкстренные), вторичные (не имеющие отношения к заболеванию)

Реакция пациента на свою болезнь и состояние:

функциональная (нарушение функций организма)

психологическая (беспокойство, страх)

духовная (депрессия)

социальная (потеря трудоспособности)

Планирование

Цель

краткосрочная (устранить проблему)

долгосрочная (подготовить к дальнейшему существованию, научить приемам самопомощи, профилактическим мероприятиям вне стационара)

Реализация

Осуществление вмешательства в соответствии со стандартами сестринского ухода

Независимые (не требующие указания врача - контроль за диетой, лечебно охранительные мероприятия и т.д.)

Зависимые (требуют указания врача - ассистирование врачу при проведении манипуляций, текущая коррекция назначений врачом)

Взаимозависимые (требуют участия врача и проводятся медсестрой - выполнение врачебных назначений по процедурному листу)

Оценка

Критерии:

достижение цели

ответная реакция пациента

новые проблемы

анализ

изменение плана

его реализация

оценка и т.д.

2.4 Сестринский процесс: уход за больными при остеохондрозе

2.4.1 Основные цели и задачи сестринского процесса при остеохондрозе

Во время проведения сестринского процесса выявляются причины патологии, изучаются условия жизни пациента, применяются всесторонние методики оказания помощи. Следует выполнить следующие задачи:

· собрать большое количество информации о пациенте

· узнать, в каком профессиональном уходе нуждается человек

· определить условия ухода

· на основании обозначенных приоритетов и потребностей запланировать и обеспечить правильный уход

· наблюдая за пациентом, определить эффективность действия выбранной схемы

2.3.2 Пошаговое применение метода

Досконально определить все показания, условия применения тех или иных средств, возможности излечения больного, поэтапное проведение исследований.

Шаг 1. Проводится субъективное (расспрос) и объективное (осмотр) обследование.

Шаг 2. Анализируются данные обследования, определяется диагноз, устанавливается направленность медицинского ухода.

Шаг 3. Планируются необходимые мероприятия в целях оздоровления.

Шаг 4. Осуществляется все намеченные пункты плана.

Шаг 5. Анализируется эффективность применения плановых мероприятий, делаются выводы и заносятся в специальную карту

2.4.3 Особенности оказания сестринской помощи при остеохондрозе позвоночника

Индивидуальные данные, собранные в ходе процесса, помогают врачам определить степень развития болезни, назначить комплекс лечебных процедур и препаратов для успешного выздоровления.

Оказывается профессиональная помощь в медицинском и бытовом уходе, если больной человек не способен передвигаться, делать что-то самостоятельною

Проводится наблюдение за изменениями в состоянии здоровья пациента, определяется степень улучшения или ухудшения. На основании таких наблюдений делаются выводы о пригодности того или иного метода ухода.

Устанавливается психологический контакт с заболевшим человеком, создаются комфортные условия для его жизни. Выполняется мероприятия, направленные на снпижение риска осложнений.

Медицинская сестра обязана знать все особенности протекания болезней позвоночника, их проявления и основные методы ухода за людьми с подобными заболеваниями.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Среди хронических заболеваний остеохондроз позвоночника в виде вторичного проявления - корешковых болей - занимает первое место по числу дней нетрудоспособности людей. При профилактике и лечении остеохондроза в домашних условиях наиболее эффективен комплексный подход, включающий пассивную профилактику, самомассаж, самовытяжение, самокоррекцию позвоночника и специальные упражнения. Без проведения специальных лечебно - профилактических мероприятий заболевание неуклонно прогрессирует. Медикаментозные средства пока еще не могут помочь полностью избавиться от остеохондроза. Однако в результате изучения механизмов возникновения заболевания разработаны простые и эффективные способы лечения, которые, позволяют остановить развитие остеохондроза. Существуют методы пассивной и активной профилактики и лечения остеохондроза.

Выдвинутая в работе гипотеза о том, что остеохондроз чаще встречается у больных с лишним весом была доказана. Лишний вес оказывает постоянное монотонное давление на позвоночник. Также гипотезу доказывает практический опыт нейрохирурга. Были выдвинуты предложения по уходу таких больных.

На основе проведенной работы можно сделать следующие выводы:

В реабилитации больных с остеохондрозом позвоночника наиболее эффективен комплексный подход, включающий лечебную физическую культуру, массаж, физиотерапию, мануальную терапию, а также пассивную профилактику, само коррекцию позвоночника, специальные упражнения и др.

Раннее начало проведения реабилитационных мероприятий важно с точки зрения профилактики возможности дегенеративных изменений в позвоночнике. Раннее включение в лечебный процесс реабилитационных мероприятий, адекватных состоянию больного, во многом обеспечивает более благоприятное течение и исход заболевания, служит одним из моментов профилактики инвалидности.

В реабилитации больных с остеоохондрозом позвоночника основное значение имеют физические упражнения. Упражнения необходимо рассматривать как наиболее важное укрепляющее и лечебное средство для восстановления любой угасающей функции ослабленного органа, сустава. Упражнения оказывают непосредственное лечебное действие, стимулируя защитные механизмы, ускоряя и совершенствуя развитие компенсации, улучшая обмен веществ и репаративные процессы, восстанавливая нарушенные функции позвоночника; перестраивается функциональное состояние вегетативных центров, которые улучшают трофику внутренних органов и опорно - двигательного аппарата.

В комплексе реабилитационных мероприятий массаж применяется с целью уменьшить боли и скованность движений в позвоночнике, способствовать восстановлению нормальной амплитуды движений; укрепить мышцы, предупредить развитие мышечных атрофий и повысить их работоспособность; усилить лимфообращение и кровообращение в области позвоночника.



СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.Андрианов В.л., Баиров Г.А., Садофьева В.И., Райе Р.Э. Заболевание и повреждение позвоночника у детей и подростков. Л., 1985. 255 с.

2.Бонев Л., Сленчев П., Банков С. Руководство по кинезитерапии. София, 1978, 357 с.

3.Бубновский С.М. Практическое руководство по кинезитерапии. М., 2000. 240 с.

4.Долженков А.В. Здоровье вышего позвоночника. - СПб.: Питер, 2002. -192с.

5.Дубровский В.И. Движения для здоровья. М., Знание, 1989.

6.Жалендич И. Остеохондроз - заблуждение. Медицина против. - Изд. Ленто, 1991.

7.Каптелин А.Ф. Гидрокинезотерапия в ортопедии и травматологии. - М.:Медицина, 1986.-224 с.

8.Курпан Ю.И., Таламбум Е.А., Силин Л.Л. Движение против остеохондроза позвоночника. - М.:Физкультура и спорт, 1987. -32с.

9.Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина. - М.: Медицина,1991.

10.Методы исследования в невропатологии. Под ред. Проф. Б.Г. Агте. Киев, Здоровье, 1981.

11.Угрюмов В.М. и др. Лечебная гимнастика при заболеваниях позвоночника и спинного мозга. М.: Медицина, 1964.

12.Физиотерапия: Пер. с польск./ Под ред. М. Вейсса, А. Зембатого. - М.: Медицина, 1986, 496с., ил. Пер изд.: ПНР, 1983.

13.Фищенко В.Я., Мартыненко В.С., Шаргородский В.С., Швец В.А. Консервативное лечение остеохондроза позвоночника. К., 1989, 167 с.

14.Хвисюк Н.И., Чикунов А.С. Профилактика остеохондроза. К., 1987. 35 с.

15. Юмашев Г.С., Ренкер К.Х. основы реабилитации. - М.: Медицина, 1973.

Размещено на Allbest.ru

...