Интенсивная терапия острого коронарного синдрома с подъемом ST

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ «ГЛУБОКСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА»

Реферат

Интенсивная терапия ОКС с подъемом ST

Выполнила врач

анестезиолог-реаниматолог

Наумёнок Татьяна Викторовна

Глубокое 2018 год



Введение

Диагноз «острый коронарный синдром» является предварительным и используется на догоспитальном этапе, в приёмном отделении стационаров, в первые часы пребывания пациентов в реанимационных отделениях до уточнения окончательного диагноза - острый или повторный инфаркт миокарда нестабильная стенокардия.

Введение термина ОКС с подъемом сегмента ST обусловлено необходимостью принятия быстрого решения о целесообразности и способах проведения реперфузионной (тромболитической, интервенционной, фармакоинтервенционной) терапии до окончательного установления диагноза.



Диагностические критерии

Критерии постановки диагноза ОКС с подъёмом сегмента ST:

1. Типичная боль в грудной клетке ишемического характера не менее 30 минут, не купирующаяся повторным приемом нитроглицерина, или эквивалентные симптомы.

2. Болевой синдром:

? локализация - загрудинная; эпигастральная область;

? иррадиация - широкая (в плечи, предплечья, ключицы, шею, нижнюю челюсть (чаще слева), левую лопатку, межлопаточное пространство);

? характер - давящий, жгучий, сжимающий, распирающий;

? продолжительность - от 20-30 минут до нескольких часов;

? болевой синдром часто сопровождается возбуждением, чувством страха, двигательным беспокойством и вегетативными реакциями, потливостью, гипотензией, тошнотой, рвотой, не купируется нитроглицерином.

Электрокардиографическая диагностика: Подъем сегмента ST на 1 мм и более по меньшей мере в двух смежных отведениях от конечностей и/или на 1,5-2 мм и выше в грудных отведениях, появление блокады левой ножки пучка Гиса или идиовентрикулярного ритма.

На кардиограмме происходит формирование высокого остроконечного зубца Т (ишемия) и подъем сегмента ST (повреждение). Сегмент ST имеет горизонтальную, вогнутую, выпуклую или косовосходящую форму, может сливаться с зубцом Т, образуя монофазную кривую. В отведениях, характеризующих противоположные инфаркту зоны миокарда, может регистрироваться реципрокная депрессия сегмента ST.



Обязательная диагностика

1. ЭКГ в 12-ти отведениях - при поступлении, через 6 и 24 часа, далее по показаниям; при возобновлении болевого синдрома, ухудшении состояния. Запись дополнительных отведений (V7-9, V3-4R) необходима при нижней локализации инфаркта миокарда и всех неясных ЭКГ картинах.

2. Общий анализ крови ежедневно, мочи - при поступлении, на вторые сутки, далее - по показаниям

3. Биохимический анализ крови (концентрация натрия, калия, глюкозы, общего белка, мочевины, креатинина, общего билирубина, холестерина; активность АлАТ, АсАТ) - при поступлении, далее - по показаниям.

Активность аспартатаминотрансферазы (АСТ) повышается через 8-12 часов от начала болевого приступа, достигает максимума через 18- 36 часов, превышая норму в 4-8 и более раз, и возвращается к исходному уровню на 3-4 сутки. Самым поздним маркером ИМ является лактатдегидрогиназа (ЛДГ). Ее активность увеличивается через 24-48 часов и достигает максимального уровня в 2-6 раз выше нормы на 3-6 сутки заболевания с нормализацией на 10-15 сутки. Диагностическая значимость ЛДГ возрастает при позднем поступлении больных в стационар. Можно определить соотношение изоферментов ЛДГ1/ЛДГ2: при ИМ оно больше 1.

4. Маркеры некроза миокарда:

Тропонин T или I при поступлении, повторно в интервале 6-12 часов после первого отрицательного результата (при использовании тропонина высокой чувствительности - через 3 часа). При выявлении повышенного уровня тропонина повторное определение маркеров не проводится.

Концентрации тропонинов в крови повышаются уже через 2-4 часа от начала болевого приступа, достигают пика через 10-24 часа и снижаются через 5-10 дней (тропонин I) или 5-14 дней (тропонин T).

КФК-МВ - при поступлении, повторно в первые сутки каждые 6-12 часов, на 2-3-исутки - однократно. Активность КФК увеличивается через 3-6 часов от начала болезни, превышает верхнюю границу нормы в 6-12 раз и более к 18-24 часам и возвращается к норме в среднем на 3-е сутки.

Миоглобин. Содержание мышечного белка миоглобина (МГ) в крови повышается через 1,5-3 часа после начала ангинозного приступа с превышением верхней границы нормы в 5-10 и более раз к 6-7 часу и возвращается к исходному уровню в среднем через сутки.

В последующем маркеры некроза миокарда - только при подозрении на повторное повреждение миокарда. Рутинное взятие проб крови для определения сывороточных маркеров показано в острую фазу быстро, как только возможно, но оно не должно задерживать реперфузионного лечения.

5. Группа крови и резус-фактор.

6. Коагулограмма.

7. Рентгенография органов грудной клетки.

8. ЭхоКГ - в первые часы во всех случаях неопределенных электрокардиографических данных, подозрении на структурные повреждения миокарда, ТЭЛА, ОЛЖН, перикардит, а также у остальных пациентов по возможности.

Реперфузионная терапия

Пациенты с ОКС с подъемом сегмента ST госпитализируются в реанимационное отделение / палату интенсивной терапии или ангиографический кабинет, минуя приёмное отделение (в том числе при доставке бригадами СМП).

Реперфузионная терапия должна быть проведена при наличии следующих показаний:

1) наличие на ЭКГ подъема сегмента ST на 1 мм и более по меньшей мере в двух соседних грудных отведениях или в двух из трех «нижних» отведений от конечностей / впервые выявленной полной блокады левой ножки пучка Гиса / идиовентрикулярного ритма;

2) возможность проведения реперфузии инфаркт-связанной артерии не позднее 12 часов от начала / усиления симптомов;

3) в случае продолжительности симптомов более 12 часов при стойком / рецидивирующем болевом синдроме в грудной клетке и сохраняющемся подъеме сегмента ST / впервые выявленной полной блокаде левой ножки пучка Гиса.

Выбор реперфузионной терапии:

1. ЧКВ. Стратегию первичного ЧКВ в установленные сроки рекомендовано предпочесть фибринолизису

Первичное ЧКВ возможно провести в течение 90 минут от момента первичного медицинского контакта до раздутия баллона в инфаркт-связанной артерии.

В отсутствии элеваций сегмента ST первичное ЧКВ показано пациентам с подозрением на продолжающиеся ишемические симптомы, подтверждающих ИМ и наличием как минимум одного из следующих критериев:

-Гемодинамическая нестабильность или кардиогенныйшок

-Повторяющаяся или сохраняющаяся боль в груди, рефрактерная к лечению

-Жизнеугрожающаяаритмия или остановка кровообращения

-Механические осложнений ИМ

-Острая сердечная недостаточность

-Повторные динамические изменения сегмента.

При неэффективном догоспитальном тромболизисe и/или рецидивирующей ишемии миокарда и/или развитии повторной окклюзии после успешно проведенного тромболизиса в максимально ранние сроки показано проведение ЧКВ спасения.

Рутинная стратегия первичного ЧКВ должна быть рассмотрена у поздно поступивших пациентов -12-48 часов от начала симптомов.

2. Фармакоинтервенционная стратегия.

Если первичное ЧКВ невозможно провести в пределах 90 мин от момента ПМК, но проведение ЧКВ возможно в более поздние сроки показано выполнение тромболитической терапии фибринспецифическим тромболитическим средством (Тенектеплаза, Альтеплаза, Стрептокиназа) с последующей доставкой пациента в стационар для проведения ЧКВ в интервале 3-24 часа от ТЛТ.

Пациентам, имеющим большую площадь поражения и отсутствием противопоказаний тромболитическая терапия должна проводиться во всех случаях, если прогнозируемое время от первичного медицинского контакта до раздутия баллона в инфаркт-связанной артерии > 90 мин с последующей доставкой пациента в стационар для проведения ЧКВ в интервале 3-24 часа от ТЛТ.

3. Медикаментозная реперфузия.

Проводится в течение первых 12 часов от начала симптомов пациентам, не имеющим противопоказаний для введения тромболитических средств, если первичное ЧКВ не может быть выполнено в пределах 120 минут от момента первичного медицинского контакта до раздутия баллона в инфаркт-связанной артерии.

Стрептокиназа

150000 МЕ стрептокиназы разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят в/в в течение 30 минут.

Альтеплаза

В связи с отсутствием антигенности может вводиться повторно, в том числе после предыдущего леченмиястрептокиназой, обладает высокой тропностью к фибрину тромба. Стандартный режим: болюсное введение 15 мг препарата с последующей инфузией 50 мг в течение 30 минут и 35 мг в течение следующего часа.

Тенектеплаза

В связи с возможностью болюсного введения целесообразно использование препарата на догоспитальном этапе. Болюсный режим: 30-50 мг (0,53 мг/кг) в течение 10 сек в/в.

Пуролаза^® вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной воды или 0,9% раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Болюс составляет 2000000 МЕ; последующая инфузия 6000000 МЕ в течение 30-60 мин.

Противопоказания к проведению тромболитической терапии включают в себя абсолютные и относительные.

Абсолютные:

· Геморрагический инсульт в анамнезе.

· Ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев.

· Кровотечения, геморрагические диатезы.

· Черепно-мозговая травма или нейрохирургическое вмешательство на головном или спинном мозге в течение последних 3 недель.

· Недавнее (до 1 месяца) кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочеполовых путей.

· Подозрение на расслаивающую аневризму аорты.

· Злокачественные новообразования.

· Аллергические реакции на ТЛТ в анамнезе (при введении стрептокиназы).

Относительные противопоказания к ТЛТ:

· Транзиторная ишемическая атака в течение последних 6 месяцев.

· Артериальная гипертензия 180/110 мм рт.ст. и выше.

· Язва желудка или двенадцатиперстной кишки в фазе обострения.

· Хирургические вмешательства в течение последних 3 недель.

· Травматичные или длительные (более 10 минут) реанимационные мероприятия.

· Пункция непережимаемых сосудов.

· Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

· Острый перикардит.

· Инфекционный эндокардит.

· Тяжелые заболевания печени.

· Беременность.

· Стрептококковая инфекция в течение последних 3 месяцев.

· Предшествующее лечение стрептокиназой давностью от 6 дней до 6 месяцев (другие препараты не противопоказаны);

· Прием непрямых антикоагулянтов.

терапия острый коронарный синдром

Критерии эффективности коронарной медикаментозной реперфузии

1. Быстрая динамика сегмента ST: снижение сегмента ST в отведении с наибольшим подъемом на 50 % и более через 1,5 часа от начала ТЛТ.

2. Реперфузионные нарушения ритма. Наиболее информативными принято считать ускоренный идиовентрикулярный ритм и поздние желудочковые экстрасистолы в течение 2-3 часов от начала ТЛТ.

3. Быстрая динамика биохимических маркеров некроза. Биохимическими критериями реперфузии считается многократное повышение содержания в крови маркеров некроза через 90-120 минут от начала ТЛТ (феномен «вымывания») с достижением максимальных уровней общей КФК до 12 ч., КФК-МВ - до 6 ч., миоглобина - до 3 ч. от начала ТЛТ.

4. Быстрое уменьшение интенсивности или полное купирование болевого синдрома к 60-й минуте от начала ТЛТ.

Побочные эффекты ТЛТ:

? кровотечения;

? внутричерепные кровоизлияния;

? аллергические и пирогенные реакции;

? артериальная гипотония;

? реперфузионные нарушения ритма

Медикаментозная терапия

Купирование болевого синдрома

Препаратом первого выбора является морфин, обладающий не только обезболивающим, но и выраженным гемодинамическим действием, а также уменьшающий чувство страха, тревоги, психоэмоциональное напряжение. Рекомендовано дробное внутривенное введение морфина: 10 мг (1 мл 1% раствора) разводят в 10 мл физраствора и вводят медленно сначала 5 мг, далее при необходимости - дополнительно по 2-4 мг с интервалами не менее 5 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов.

Весьма эффективным методом обезболивания при ангинозном статусе является нейролептаналгезия (НЛА).

Используется сочетанное введение наркотического аналгетика фентнила (1-2 мл 0,005% раствора) и нейролептика дроперидола (2-4 мл 0,25% раствора). Смесь вводят внутривенно, медленно, после предварительного разведения в 10 мл физиологического раствора под контролем уровня АД и частоты дыхания. Первоначальная доза фентанила составляет 0,1 мг (2 мл), а для лиц старше 60 лет, с массой менее 50 кг или хроническими заболеваниями легких - 0,05 мг (1 мл). Действие препарата, достигая максимума через 2-3 минуты, продолжается 25-30 минут, что необходимо учитывать при возобновлении боли и перед транспортировкой больного. Дроперидол вызывает состояние нейролепсии и выраженную периферическую вазодилатацию со снижением артериального давления. Доза дроперидола зависит от исходного уровня АД: при систолическом АД до 100 мм рт.ст. рекомендуемая доза - 2,5 мг (1 мл 0,25% раствора), до 120 мм рт.ст. - 5 мг (2 мл), до 160 мм рт.ст. - 7,5 мг (3 мл), выше 160 мм рт.ст. - 10 мг (4 мл). Препараты вводятся внутривенно, медленно, в 10 мл физраствора, под контролем АД и частоты дыхания.

Мощным обезболивающим и седативным эффектом обладает клофелин - 1 мл 0,01% раствора вводится внутривенно, медленно. Аналгезия наступает через 4-5 минут, сопровождаясь устранением эмоциональных и моторных реакций.

Следует избегать подкожного или внутримышечного введения наркотических аналгетиков, так как в этих случаях обезболивающий эффект наступает позднее и менее выражен, чем при внутривенном введении. Кроме того, в условиях нарушенной гемодинамики, особенно при отеке легких и кардиогенном шоке, проникновение в центральный кровоток препаратов, введенных подкожно и внутримышечно, значительно затруднено.

В случае резистентного болевого синдрома или при непереносимости препаратов НЛА используются средства для наркоза (закись азота, оксибутират натрия и др.) по общепринятым схемам.

Для купирования остаточных болей применяются ненаркотические аналгетики в сочетании с седативными препаратами.

Необходима отмена нестероидных противовоспалительных препаратов в остром периоде заболевания.

Антиишемическая терапия

Показано назначение нитратов внутривенно с учетом противопоказаний:

-Глицерил тринитрат (нитроглицерин) 0,25 мкг/кг/мин с последующим увеличением дозы каждые 5 минут до тех пор, пока АД не снизится на 30 мм рт. ст. или САД не достигнет 90 мм рт. ст.;

-Изосорбид динитрат внутривенно, 2-10 мг/час.

Введение нитратов более 6-24 часов показано только при наличии постинфарктной стенокардии или ОЛЖН.

Эксперты Европейского кардиологического общества рекомендуют постоянный прием в-адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности всем больным, перенесшим ИМ, при отсутствии противопоказаний.

Рекомендовано внутривенное болюсное введение в-блокаторов с последующим переходом на поддерживающий прием per os с достижением целевых значений ЧСС 60-70 в минуту:

- Метопролол

-внутривенно: Метопролола сукцинат по 5 мг с интервалом 5 минут (максимальная доза 15 мг) под контролем ЧСС и АВ- проводимости; Метопролола тартрат по 5 мг с интервалом 5 минут (максимальная доза 15 мг) под контролем ЧСС и АВ- проводимости или -внутрь: Метопролола тартрат 25-100 мг, в 2-3 приема;

Метопролола сукцинат 50-200 мг 1 раз в сутки или - Карведилол 3,125-6,25 мг, 2 раза/сутки с последующим постепенным титрованием дозы до достижения целевой ЧСС 60-70 ударов в минуту под контролем АД (максимальная суточная доза 50 мг 2 раза в сутки). или

- Бисопролол 2,5 - 10 мг, 1 раз в сутки

Гемодинамическая разгрузка миокарда

Результаты многоцентровых исследований позволяют рассматривать иАПФ как препараты, применение которых при крупноочаговом ИМ обязательно.

Преимущества иАПФ при инфаркте миокарда:

? Гемодинамическая разгрузка миокарда;

? Улучшение коронарного кровообращения;

? Уменьшение гипертрофии миокарда, размеров полостей сердца, постинфарктного ремоделирования левого желудочка;

? Снижение риска развития левожелудочковой недостаточности;

? Снижение риска возникновения опасных нарушений ритма;

? Улучшение диастолической функции сердца;

? Повышение фибринолитического потенциала крови;

? Снижение риска развития повторного ИМ;

? Увеличение продолжительности жизни, снижение летальности;

? Улучшение качества жизни;

? Экономическая целесообразность: снижение затрат на повторные госпитализации на 50%.

Лечение следует начинать в первые сутки заболевания с минимальных доз, постепенно повышая их при адекватной переносимости препарата и отсутствии гипотензии. Продолжительность лечения должна быть не менее 6 месяцев. После этого рекомендуется повторить эхокардиографическое обследование. При сохранении признаков левожелудочковой недостаточности или дисфункции, лечение иАПФ может продолжаться пожизненно.

Если дисфункция левого желудочка отсутствует, дальнейшее назначение иАПФ не обязательно, однако очень желательно, поскольку недавние крупные исследования продемонстрировали целесообразность длительного (как минимум 4-5 лет) приема иАПФ даже при сохранной функции левого желудочка, особенно, у больных с сопутствующим сахарным диабетом.

-Рамиприл: рекомендуемая целевая доза 10 мг 1 раз/сут;

-Лизиноприл: рекомендуемая целевая доза 10-20 мг/сут;

-Эналаприл: рекомендуемая целевая доза 10 мг 2 раза/сут;

-Периндоприл: рекомендуемая целевая доза 8-10 мг 1 раз/сут;

-Каптоприл: рекомендуемая целевая (максимальная) доза 50 мг 3 раза/сут.

При непереносимости ингибиторов АПФ или для продолжения ранее применявшейся терапии могут назначаться Антагонисты рецепторов ангиотензина II (сартаны):

-Валсартан: рекомендуемая доза - 80-160 мг 1 раз в сутки;

-Лозартан: рекомендуемая доза - 100 мг 1 раз в сутки;

-Эпросартан: рекомендуемая доза 600 мг 1 раз/сут;

-Телмисартан: рекомендуемая доза 40-80 мг 1 раз/сут;

- Кандесартан: рекомендуемая доза - 16 мг 1 раз в сутки;

- Ирбесартан: рекомендуемая доза - 150 мг 1 раз в сутки

Антитромбоцитарная терапия

Ацетилсалициловая кислота назначается немедленно после установления диагноза в дозе 150-300 мг внутрь (нагрузочная доза не должна быть в кишечнорастворимой форме). Таблетку следует разжевать для ускорения действия препарата. Со второго дня поддерживающая доза - 75-100 мг/сут.

При наличии противопоказаний к применению ацетилсалициловой кислоты или развитии побочных эффектов назначается клопидогрель в нагрузочной дозе 300 мг внутрь, если возраст < 75 лет или 75 мг, если > 75 лет.

Одновременное назначение ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля показано всем больным ИМ независимо от проведения реперфузионной терапии. Добавление 75 мг клопидогреля к ацетилсалициловой кислоты при остром инфаркте миокарда предотвращает около 10 крупных сосудистых событий на 1000 леченных больных без увеличения риска кровотечений (мозговых, смертельных или требующих переливания препаратов крови) - даже у пожилых больных и у больных, подвергнутых тромболизису.

При стратегии проведения первичного ЧКВ ацетилсалициловая кислота назначается с клопидогрелем в нагрузочной дозе 600 мг внутрь, затем поддерживающей дозе 75 мг/сутки, или тикагрелором - нагрузочная доза 180 мг внутрь, поддерживающая доза 90 мг 2 раза в сутки, или прасугрелом - нагрузочная доза 60 мг внутрь, поддерживающая доза 10 мг в сутки (для пациентов весом менее 60 кг, а также старше 75 лет - 5 мг в сутки)

Антитромботическая терапия

Показания к гепаринотерапии НФГ:

· Обширный ИМ передней стенки левого желудочка, особенно если при эхокардиографическом исследовании выявлен тромб в его полости;

· Аневризма сердца;

· Повторный ИМ;

· Наличие системных или легочных тромбоэмболий или указаний на них в анамнезе;

· Сердечная недостаточность;

· Наличие осложнений или сопутствующих заболеваний, требующих длительного пребывания на постельном режиме;

· Больные пожилого возраста;

Применение гепарина рекомендуется при ТЛТ фибринспецифическими тромболитическими препаратами. Если пациент из этих групп риска получил стрептокиназу, введение НФГ можно начинать через 4-6 часов после тромболизиса при условии, что АЧТВ увеличено не более чем вдвое.

Продолжительность введения обычно составляет 48 часов, после чего можно перейти на подкожные инъекции фондапаринукса или низкомолекулярных гепаринов.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ)

Преимущества НМГ перед нефракционированным гепарином следующие:

? Почти полная биодоступность при подкожном введении (более 90%);

? Более длительный эффект, обеспечивающий возможность подкожного введения 1-2 раза в сутки;

? Более предсказуемый антикоагулянтный ответ;

? Меньший риск геморрагических осложнений;

? Меньший риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении;

? Менее выраженная активация тромбоцитов;

? Меньший риск развития остеопороза;

? Отсутствие необходимости в мониторинге АЧТВ;

? Отсутствие синдрома отмены;

? Сокращение сроков госпитализации благодаря возможности амбулаторного применения;

? Удобство применения.

С тромболитической терапией и при отсутствии реперфузионной терапии.

o Эноксапарин: в возрасте до 75 лет внутривенно струйно 30 мг, через 15 минут 1 мг/кг подкожно (первые 2 введения не должны превышать 100 мг). Старше 75 лет: 0,75 мг/кг подкожно (первые 2 введения не должны превышать 75 мг). У пациентов с КК <30 мл/мин Эноксапарин вводится подкожно 1раз/сутки, или

o Фондапаринукс: первый болюс 2,5 мг внутривенно однократно, со вторых суток 2,5 мг подкожно, до 8 суток. (предпочтительно при ТЛТ Стрептокиназой) или

o Нефракционированный гепарин (НФГ) 60 ЕД/кг (максимальная доза 4000 ЕД) внутривенно болюсно с последующим введением внутривенно 12-15 ЕД/кг/ч (не более 1000 ЕД/ч) под контролем АЧТВ (с увеличением в 1,5-2,5 раза выше нормы) в течение 24-48 часов. (введение НФГ подкожно, а также без контроля АЧТВ, уровня тромбоцитов недопустимо).

При первичном ЧКВ.

o До ЧКВ внутривенно болюсно - Эноксапарин 0,5 мг/кг или Нефракционированный гепарин 70-100 ЕД/кг.

Антикоагулянты непрямого действия

Обычно используются как альтернатива гепарину при необходимости длительной антикоагулянтной терапии на амбулаторном этапе.

Варфарин

Показания к применению:

· Невозможность назначения аспирина;

· Внутрисердечные тромбы;

· Аневризма сердца;

· Флеботромбоз;

· Мерцательная аритмия продолжительностью более 48 ч.

Лечение проводится под контролем международного нормализованного отношения (МНО). Целевой уровень МНО - 2-3,5.

При наличии показаний для антикоагулянтной терапии (при фибрилляции предсердий с количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc ? 2, механическом протезе клапана, тромбозе глубоких вен, ТЭЛА, гиперкоагуляционных заболеваниях) антикоагулянтная терапия оральными антикоагулянтами назначается в дополнение к комбинированному антитромбоцитарному лечению ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом.

У пациентов после ОКС с ЧКВ и фибрилляцией предсердий:

- при низком риске кровотечения (HAS BLED?2) тройная терапия назначается до 6 месяцев независимо от типа стента с последующим переходом на оральный антикоагулянт и ацетилсалициловую кислоту (75 мг/день) или оральный антикоагулянт и клопидогрел (75 мг/день) длительностью до 12 месяцев;

- при высоком риске кровотечений (HAS BLED?3) тройная терапия назначается до 1 месяца с последующим переходом на оральный антикоагулянт и ацетилсалициловую кислоту (75 мг/день) или оральный антикоагулянт и клопидогрел (75 мг/день) независимо от типа стента.

Дозу пероральных антикоагулянтов подбирают и тщательно контролируют с достижением целевого МНО 2,0-2,5 в случае с антагонистами витамина К и использования более низкой испытанной дозы для профилактики инсульта в случае новых оральных антикоагулянтов (дабигатран 110 мг два раза в день; ривароксабан 15 мг один раз в день и т.д.).

При наличии тромба левого желудочка антикоагулянтная терапия должна продолжаться не менее 3-х месяцев.

Применение тройной антикоагулянтной терапии сопряжено с повышенным риском кровотечений. Уменьшение риска кровотечений достигается минимизацией длительности тройной терапии.

Для минимизации риска кровотечений из ЖКТ проводится защита ингибиторами протонного насоса. У пациентов после ОКС с ЧКВ с высоким риском тромбозов стентов и низким риском кровотечений может быть назначен Ривароксабан в дозе 2,5 мг дважды в день в сочетании с клопидогрел (75 мг/день) + ацетилсалициловая кислота (75 мг/день).

Применение статинов

Независимо от уровня показателей липидного спектра при поступлении в стационар или на догоспитальном этапе назначаются высокие дозы статинов (Аторвастатин 40-80 мг/сут, Розувастатин 10-20 мг/сутки). Последующая коррекция дозы с целью достижения целевого уровня ХС ЛПНП < 1,8 ммоль/л. Требуется контроль уровней АлАТ и КФК перед выпиской из стационара, затем в течение первого года 1 раз в 3 месяца, в последующем 1 раз в полгода.

Коррекция гипоксии

Оксигенотерапия показана пациентам с гипоксемией (SaO2 < 90% или PaO2 < 60%). Рутинное использование кислорода у пациентов с SaO2 ? 90% не рекомендовано.

Другие рекомендации

Уровни глюкозы крови должны контролироваться часто у пациентов с установленным диабетом или гипергликемией при поступлении. Необходимо избегать как чрезмерной гипергликемии (10-11 ммоль/л, так и и гипогликемии <5 ммоль/л) с последующим достижением HbAc<6,5%. Рутинная инфузия глюкозы, инсулина и калия не показана.

Защита ЖКТ ингибиторами протонного насоса (предпочтительно пантопразол) назначается пациентам с кровотечением из ЖКТ в анамнезе, с множественными факторами риска кровотечения (пожилой возраст, прием других антикоагулянтов, стероидов или НПВС, включая высокодозовый аспирин, а также с инфекцией Helicobacter pylori).

Применение солей магния у больных без снижения его содержания в крови и пароксизмов ЖТ типа «пируэт» не оправдано.

Реабилитация, основанная на физических нагрузках: физическая активность 30 минут 7 дней в неделю, минимум 5 дней в неделю.

Отказ от активного и пассивного курения.

Контроль веса (индекс массы тела 20-24,9 кг/м2).

Ежегодная вакцинация против гриппа.

Для вторичной профилактики возможно применение недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов: Дилтиазем 60-360 мг в сутки, Верапамил 40-240 мг в сутки.

Показания к хирургической реваскуляризации миокарда (аорто- и маммарокоронарное шунтирование)

1. ИМ в первые 6 часов от появления симптомов с нестабильной гемодинамикой и при невозможности проведения тромболизиса или пЧКВ;

2. ИМ, осложненный кардиогенным шоком;

3. ИМ, осложненный разрывом МЖП или выраженной митральной регургитацией вследствие дисфункции/разрыва папиллярных мышц;

4. Особенности коронарной анатомии и поражения коронарного русла, приводящие к невозможности или высокому риску проведения пЧКВ: выраженная извитость коронарных артерий, препятствующая проведению баллона/стента, множественное критическое поражение КА, критическое стенозирование ствола левой коронарной артерии;

5. Осложнения пЧКВ или неудачная пЧКВ при сохраняющемся болевом синдроме и нестабильной гемодинамике.

Возможность хирургического лечения пациента с ОИМ не является основанием для отмены или неназначения стандартной антитромботической терапии при первичном врачебном контакте.



Заключение

У всех больных оправдано агрессивное и широкое воздействие на факторы риска. Стабилизация клинического состояния больного не означает стабилизации лежащего в основе патологического процесса. Стеноз, «ответственный» за обострение ИБС на фоне клинической стабилизации и медикаментозного лечения, часто сохраняет выраженную способность к прогрессированию. Повышенное образование тромбина наблюдается, по меньшей мере, в течение 6 месяцев после проявления НС или ИМ. Поэтому после выписки из стационара необходимо продолжить антитромбоцитарную терапию, включающую аспирин, неопределенно долго) и, при возможности - клопидогрель не менее 1 месяца.

Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества клопидогрель целесообразно принимать на протяжении 9-12 месяцев. После перенесенного ОКС, следует также продолжать прием бетаадреноблокаторов, так как они улучшают прогноз.

Следует также продолжить прием статинов, которые существенно снижают смертность и частоту осложнений.

Определенную роль во вторичной профилактике ОКС могут играть ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, которые особенно показаны больным с сопутствующей артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью и сахарным диабетом.

Так как атеросклероз и его проявления обусловлены многими факторами, то для уменьшения частоты сердечно-сосудистых осложнений следует активно воздействовать на все модифицируемые факторы риска.

Поэтому в обязательном порядке проводится:

? контроль уровня липидов плазмы крови с поддержанием их нормальных значений с помощью рационального питания и статинов;

? контроль уровня АД и поддержания его в пределах 130-140/80 мм рт/ ст, для больных сахарным диабетом 120/80 мм рт/ст.

? рекомендуется полное прекращение курения;

? борьба с избыточным весом.

Соблюдение этих рекомендаций позволяет снизить риск развития возможных осложнений.



Список использованной литературы

1. Руководство Европейского общество кардиологов 2017 года по ведению острого инфаркта миокарда у пациентов с подъёмами сегмента ST.

2. Приложение 2 к постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь 06.06. 2017 № 59 «Клинический протокол диагностики и лечения инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии».

3. Министерство здравоохранения Республики Беларусь, Республиканский научно-практический центр «Кардиология», Белорусское научное общество кардиологов, «Национальные рекомендации: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ С ПОДЪЕМОМ И БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST НА ЭКГ» Минск, 2010.

4. Приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 12 августа 2004 №200 «ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ, АНЕСТЕЗИИ, РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ»

5. «ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ» Клинические рекомендации, Москва 2013г.

Размещено на Allbest.ru

...