Размещено на http://allbest.ru

Симуляционный-аттестационный центр АПОУ УР «РМК МЗ УР»

История болезни

«Артериальная гипертензия»

Специальность: Лечебное дело

Выполнила: Е.А. Филиппова, студент

специальности «Лечебное дело»

с элементами дистанционного обучения

Проверил: И.А. Черников

Ижевск

2019

Общие данные о пациенте

Дата рождения пациента 27.12.1959г.р. Жалобы на резкую головную боль, колющую боль в области сердца, тошноту, повышенное артериальное давление до 180\100 мм рт ст, для нормализации АД приняла эналаприл 5 мг, одышку инспираторного характера, общую слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение.

Ухудшение состояния связывает со стрессом - ссора с мужем.

Анамнез заболевания

Со слов пациентки больной считает с 2010г., выставлен диагноз «Гипертоническая болезнь». При первом обострении вызов БСМП с жалобами на головную боль в области затылка, головокружение, шум в ушах, одышку инспираторного характера, повышение АД до 200\120 мм рт ст, госпитализировали в БУЗ УР «Завьяловская РБ МЗ УР» (установлен диагноз). После лечения симптомы исчезли, назначены гипотензивные препараты. В стационаре проводились обследовании: ОАК, БАК,ОАМ, ЭКГ. За последние три года, по словам пациентки, в год три обострения.

Обострения связывает с физическими перегрузками, стрессами. Проходила обследование в специализированном лечебном учреждении - в кардиологии в 2017 году - проводились обследования: холтер, Эхо КГ. Состоит на диспансерном учете у терапевта.

Последнее обострение наступило в сентябре 2019г, вызов фельдшера на дом, с жалобами на общую слабость, головокружение, головную боль, тошноту, повышенное артериальное давление до 180\100 мм рт ст, одышку инспираторного характера, сердцебиение.

Анамнез жизни

В течение 30 лет работала в тяжелых условиях труда (на ферме - доярка) подъем тяжестей, частые стрессы. Материально-бытовые условия удовлетворительные, квартирные условия хорошие. Питание часто нерегулярное, на работе перекусы, сухомятка, переедание на ночь. Семейный анамнез: проживает с мужем. Было двое беременностей, одни роды, один - аборт; протекали без особенностей.

Перенесенные заболевания: ИБС. Стенокардия, ОРЗ, ОРВИ, псориаз.

Вредные привычки: курит в течение 30 лет по 10 сигарет в сутки.

Наследственный анамнез - отец умер от ИМ, у матери - СД.

Аллергический анамнез не отягощен.

Гинекологический анамнез: менструации начались в 15 лет - регулярные, безболезненные. Последняя менструация в 47 лет. В период климакса отмечалась раздражительность, «приливы».

Объективное обследование

Общее состояние тяжелой степени тяжести, сознание ясное, положение пациентки активное. Телосложение нормостенического типа, ожирение - ИМТ=34,47кг\м2 (рост - 166см, вес - 95кг). Голова обычной формы, глазные симптомы (Грефе, Мебиуса, Штельвага) отрицательны. Экзофтальма, повышенного блеска нет. Шейные лимфоузлы, щитовидная железа не пальпируется.

Патологическое выражение лица отсутствует, патологического запаха тела и выдыхаемого воздуха нет. Кожные покровы лица, шеи гиперемированны, чистые, эластичные, влажные.

Слизистые оболочки полости рта, глаз розовые, чистые, влажные. Телосложение повышенного питания. Пастозность лица. Лимфоузлы подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные не пальпируются. Мышцы развиты симметрично, безболезненны, тонус мышц снижен, мышечная сила соответствует возрасту. Суставы без особенностей.

Исследование системы дыхания. Грудная клетка гиперстенической формы, симметричная, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной, ЧДД - 28 в минуту, инспираторного характера одышка. Дыхание аритмичное, глубокое, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон. При аускультации дыхание жесткое, дополнительных дыхательных шумов нет.

Исследование системы кровообращения. При осмотре области сердца и видимых сосудов изменений не выявлено. Верхушечный толчок не виден, не пальпируется. Патологических пульсаций нет. Пульс 150 ударов в минуту, ассиметричный, аритмичный, слабого наполнения, напряжен. При аускультации тоны сердца приглушены, аритмичные, 1 тон ослаблен, акцент II тона над аортой, шумы не выслушиваются. На нижних конечностях варикозно расширенные вены на уровне голеней. Отеки отсутствуют.

Исследование системы пищеварения. Слизистая полость рта розового цвета, чистая, десна не кровоточат, наличие кариозных зубов, жевательный аппарат нарушен. Цвет мягкого неба розовый. Задняя стенка глотки чистая, миндалины не выступают за край небных душек. Язык чистый, влажный, сосочки хорошо выражены.

Живот правильной формы, участвует в акте дыхания в положении пациентки лежа на спине. Грыж, рубцов, ассиметрии нет, видимой перистальтики, асцита нет.

Окружность живота равна 89 см. при поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, синдромы раздражения брюшной стенки отрицательны.

Печень по среднеключичной линии не выходит из под края реберной дуги. Край печени ровный, эластичный. Безболезненный. Нижние границы печени перкуторным путем:

Опознавательные линии	Нижние границы печени
Правая окологрудинная	1,5см ниже края реберной дуги
Среднеключичная	Край реберной дуги
Передняя подмышечная	10 ребро

При аускультации на всем протяжении кишечника выслушиваются кишечные шумы .Стул регулярный.

Исследование органов мочеотделения. При осмотре поясничной области кожные покровы физиологической окраски, припухлости нет. Симптом Пастернатского отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание в норме.

Нервная система. Сон нормальный, бессонницы бывают очень редко. Настроение ровное, спокойное. Неврологический статус не отягощен.

Лабораторно-инструментальные методы исследования

ОАК:

Лейкоциты -2,1х109л

Эритроциты - 6,25 х1012л

Гемоглобин - 149 г\л

Гематокрит - 72%

Тромбоциты - 271 х109л

СОЭ - 51 мм\ч

БАК:

Холестерин - 6,8 ммоль\л

АСТ -16 ЕД

АЛТ - 13 ЕД

ПТИ - 83%

Фибриноген - 4г

ОАМ:

Цвет - светло-желтая

Прозрачночть - прозрачная

Белки - следы

Эпителий плоский - единичные

Лейкоциты - 1-2

Эритроциты - единичные

Цилиндры гиальновые - 3-5

ЭКГ:

Ритм синусовый, правильный, ЧСС 150 ударов в минуту, ЭОС -не отклонена, высокий зубец Т в грудных отведениях, расстояние между R-R одинаковое, комплекс PQRST - сохранен.

Суточный мониторинг ЭКГ

Фибрилляция предсердий со средней частотой сокращений желудочков 84 сокр\мин; частая одиночная мономорфная желудочковая экстрасистолия.

Предварительный диагноз

Артериальная гипертензия 3 степени. Гипертонический криз. Коронарная недостаточность. Синдром аритмии

Диагноз Артериальная гипертензия 3 степени. Гипертонический криз. выставлен на основании резкого начала и имеет провоцирующий фактор - стресс:

- жалоб пациентки на резкую головную боль, тошноту, повышенное артериальное давление до 180\100 мм рт ст, для нормализации АД приняла энелаприл 5 мг, , общую слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами;

- данных объективного обследования: общее состояние тяжелое, пациентка избыточной массы тела, что относится к факторам риска развития АГ, а также развитию криза со слов пациентки способствовало психологическое напряжение.

Кожные покровы лица и шеи в момент приступа гиперемированные, влажные. Тахикардия - пульс и ЧСС - 150 ударов в минуту, пульс напряжен, повышенное артериальное давление на обеих руках 180\100 мм рт ст. при аускультации сердца выслушивается акцент II тона над аортой;

- отягощенного анамнеза: ИБС в анамнезе, пациентка в течении длительного времени курит, имеет погрешности в диете, частые стрессы, физические и психические перегрузки.

- лабораторно-инструменльных данных: увеличение содержания эритроцитов (6,25 х1012л), гемоглобина (149 г\л) и показателя гематокрита(72%) в ОАК. При норме эритроцитов - 3,7-4,7 х1012л, гемоглобина - 120-140г\л, гематокрита 40-48%. На ЭКГ ЧСС 150 ударов в минуту, высокий зубец Т в грудных отведениях.

Диагноз Коронарная недостаточность выставлен на основании

- жалоб на колющую боль в области сердца, тошноту, одышку инспираторного характера, сердцебиение;

- объективных данных: пациентка повышенного питания - ИМТ =при аускультации сердца тоны сердца приглушены, аритмичные, 1 тон ослаблен;

- в анамнезе частые обострения артериальной гипертензии, тяжелые условия труда, переедание. Отягощен наследственный анамнез - отец умер от ИМ;

- лабораторно-диагностических данных: в ОАК - повышенное количество эритроцитов, повышен гемоглобин; в ОАМ - присутствуют белок, эритроциты, цилиндры; в БАК - повышен холестерин - 6,8ммоль\л (норма 3,5-5,0 ммоль\л).

Диагноз: Синдром аритмии выставлен на основании жалоб на сердцебиение общую слабость головокружение, мелькание мушек перед глазами, дышку инспираторного характера; при объективном обследовании пульс 150 ударов в минуту, ассиметричный, аритмичный, слабого наполнения, напряжен, при аускультации тоны сердца приглушены, аритмичные; изменений на холтер - фибрилляция предсердий, одиночная мономорфная желудочковая экстрасистолия.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика Гипертензивной формы нейроциркуляторной дистонии и Гипертонической болезни

Субъективные и объективные симптомы	Гипертензивная форма нейроциркуляторной дистонии	Гипертоническая болезнь
Общая характеристика жалоб	Обилие жалоб и ощущений неврастенического характера, не ассоциированных с поражением внутренних органов	Жалобы в основном ассоциированы с эпизодами повышения АД или отсутствуют
Характеристика кардиалгий	Характерны ноющие (реже колющие), длительные или постоянные боли, без иррадиации, усиливающиеся при волнении	Нехарактерно. Колющие, редкие, кратковременные
Тахикардия	Относительно часто	Редко
Лабильность пульса	Характерна	Не характерна
Пальпация области сердца	Норма	Признаки гипертрофии ЛЖ (увеличение резистентности верхушечного толчка)
Перкуссия области сердца	Норма	Признаки гипертрофии или дилатации ЛЖ (смещение левой границы сердца влево)
Аускультация сердца	Норма	Ослабление I тона на верхушке сердца (гипертрофия ЛЖ); возможен акцент II тона над аортой (артериальная гипертензия)
Систолическое АД	Эпизодически повышается	Стойкое повышение
Диастолическое АД	Преимущественно ниже 70 мм рт ст	Преимущественно выше 90 мм рт ст
Реакция ЧСС и АД на физическую нагрузку	Медленное возвращение пульса и АД к исходным цифрам после 20 приседаний (в 70% случаев)	Относительно быстрое возвращение пульса и АД к исходным цифрам после 20 приседаний (в 30% случаев)
Доплерография внутрисосудистого кровотока	Часто ускорение кровотока	Кровоток ускорен редко и только при I стадии ГБ
ЭКГ	Чаще норма	Признаки гипертрофии ЛЖ, нагрузки на левые отделы сердца
ОАК, БАК	Норма	Гиперхолестеринемия, гипергликемия, гиперурикемия; эритроцитоз
Глазное дно	Норма	Ангиопатия сетчатки
Общее периферическое сосудистое сопротивление	Норма	Повышено
Эхо-КГ	Чаще норма, могут наблюдаться симптомы соединительнотканной дисплазии (пролабирование створок митрального клапана, дополнительные хорды в полости ЛЖ)	Признаки гипертрофии ЛЖ, возможна дилатация ЛП и ЛЖ, диастолическая дисфункция ЛЖ «классического» типа

Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии на фоне ГБ, почечного синдрома и прочего генеза

Признак	Синдром
	Первичная АГ (гипертоническая болезнь)	Почечная артериальная гипертензия	Артериальные гипертензии прочего генеза
Жалобы	Головные боли, боли в области сердца, одышка, приступы сердцебиений и аритмий, постоянное или периодическое (при систематическом измерении) повышение АД, нарушение сна	Дополнительно: боли в поясничной области, дизурия, почечные отеки, ухудшение состояния после охлаждения или простуд	Дополнительно: боли в суставах, геморрагические высыпания, миалгия или оссалгия, мышечная слабость, жажда, полиурия, потеря веса, психо-эмоциональная неустойчивость, склонность к обморокам в молодом возрасте или в климаксе
Анамнез	Начало заболевания в возрасте 40-50, реже 30 лет, постепенное, с последовательным развитием мягкой. Умеренной (чаще стабильной, реже лабильной) и выраженной гипертензии, обычно с преимущественным повышением диастолического давления. Гипертонические кризы в начале заболевания	Начало в молодом возрасте. Перенесенный острый гламерулонефрит или нефропатия, а также гипертензия в период беременности. Нефроптоз. В ранней стадии заболевания - транзиторная гипертензия. Быстро прогрессирует почечная недостаточность с отеками и изменениями в моче	Сахарный диабет, другие заболевания эндокринной сиситемы, в том числе болезнь Иценко-Кушинга, феохромоцитома, токсический зоб. Систематический прием салицилатов, кортикостероидов. Внезапная несанкционированная отмена систематического гипотензивного курса
ЭКГ, Эхо-КГ	Гипертрофия ЛЖ уже в периодах транзиторной и мягкой гипертензии до возникновения стабильной артериальной гипертензии и при отсутствии почечной недостаточности	Гипертрофия ЛЖ после длительного многомесячного течения основного заболевания с развитием почечной недостаточности	Гипертрофия ЛЖ после длительного многомесячного или многолетнего течения основного заболевания
Патология анализов мочи	Не характерна	Гематурия, протеинурия, патология мочевого осадка и суточного диуреза	Патологические изменения соответственно основному заболеванию. Например глюкозурия при СД и др.
Патология анализов крови	Не характерна	Ускорение СОЭ, лейкоцитоз, изменения гемограммы	Гипергликемия или другие изменения соответственно основному заболеванию
Особенности телосложения, питания, кожных покровов. Периферические отеки	Не характерны	Одутловатость лица, периферические почечные отеки (лицо, поясница)	Соответственно основному заболеванию (гипотрофия при токсическом зобе, ожирение при болезни Иценко-Кушинга и др.)

Принципы лечения артериальной гипертензии

Немедикаментозное лечение:

1) Снижение массы тела; уменьшение потребления жиров и углеводов;

2) Ограничение потребления поваренной соли до 4-5 г;

3) Отказ от курения;

4) уменьшение потребления алкоголя;

5) Увеличение физической активности.

Медикаментозное лечение:

На выбор препаратов оказывают влияние факторы:

- Наличие факторов риска;

- Поражение органов мишеней (сердце, почки, головной мозг, глазное дно);

- Наличие сердечно-сосудистых, цереброваскулярных заболеваний, хронических болезней почек;

- Вероятность воздействия с лекарствами, которые назначены по поводу сопутствующих заболеваний;

- Социально-экономические факторы включающие стоимость препарата.

Используют пять основных гласов антигипертонических препаратов:

1. Бета-адреноблокаторы (бисопролол 5-10 мг; метопролол-ретарл 5-10мг) (ББ);

2. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (престариум 5-10мг; моноприл 10-40мг) (ИАПФ);

3. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (вальсартан 80-160мг; теветен 400-800 мг) (БРА);

4. Антогонисты кальция (нифедипин 30-90 мг; амлодипин 5-10мг) (АК);

5. Диуретики (арифон 2,5мг; индап 2,5 мг).

В качестве дополнительных классов антигипертонических препаратов для комбинированной терапии могут использоваться:

6. Агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин)(АИР);

7. Альфа-адреноблокаторы (празозин, доксазозин)(АБ);

8. Прямые ингибиторы ренмна (алискирен)(ПИР)

Рекомендуют по выбору ЛП для лечения пациентов АГ в зависимости поражения органов-мишеней:

- Предшествующий мозговой инсульт - назначают любые АГП;

- Предшествующий ИМ - ББ, ИАПФ, БРА;

- ИБС, стабильная стенокардия - ББ, АК;

- ХСН - диуретики, ИАПФ, ББ, антогонисты альдостерона (верошпирон 25мг);

- ХПН - ИАПФ, БРА.

Особые клинические случаи:

- Пожилые - БРА, АК, диуретики;

- Метаболический синдром - БРА, ИАПФ, АК, диуретики;

- СД - БРА, ИАПФ, АК

Комбинированные ЛП могут быть назначены пациентам с АД более 160\100 мм рт ст, имеющим высокий риск сердечно-сосудистых осложнений на старте лечения. артериальный лечебный нервный антигипертонический

К ним относятся:

- ИАПФ + диуретики - нолипрел;

- БРА + диуретики - лориста Н;

- ИАПФ + АК - престанс;

- ББ + диуретики - арител плюс.

Не рекомендуется назначать гипотензивные препараты однонаправленного действия:

- ББ = верапамил или дильтиазем - опасность развития брадикардии;

- ИАПФ + калийсберегающие мочегонные препараты (верошпирон) - гиперкалиемия;

- АК дигидропиридинового ряда (нифидепин, амлодипин) + АБ - артериальная гипотензия.

Вторичная профилактика

Комплекс мероприятий, направленный на ранее выявление заболеваний на основе проведения профосмотров и диспансерного наблюдения.

Диспансерное наблюдение

Пациент с момента обнаружения повышения АД и до установления диагноза Артериальная гипертензия должен находится под регулярным динамическим наблюдением.

Частота осмотров определяется величиной АД, видом терапии, быстротой терапевтического эффекта, характером побочных явлений при медикаментозном лечении.

Пациенты состоят в III группе диспансерного учета. Динамическое наблюдение рекомендуется со следующей динамичностью осмотров:

- Плановые визиты для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения. Проводится с интервалом 3-4 недели до достижения целевого уровня АД;

- После достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты для пациентов со средним и низким риском, которые регулярно измеряют АД дома с интервалом 4-6 месяцев; для пациентов с высоким и очень высоким риском, а также для пациентов, получающих только немедикаментозное лечение, и для лиц с низкой приверженностью к лечению должны проводиться не реже, чем 1 раз в 3 месяца.

Больные с АГ должны посещать «Школы АГ». Там их научат правильному образу жизни.

Список литературы

1. Клинические рекомендации диагностика и лечение некоторых заболеваний по программе утверждённые МЗ РФ;

2. Cправочник терапевта /Сост. А.В. Тополянский. - М.:Эксмо, - 2008, - 544с. - (Новейший медицинский справочник).

3. Неотложная синдромология. Скорая неотложная помощь. Практическое руководство/Сост. А.Н. Нагнибед. - Санкт-Петербург,-2010.

Размещено на Allbest.ru

...