Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Хеликобактер пилори -- это опасная бактерия, которая обнаруживается у пациентов с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. Название бактерии хеликобактер пилори происходит от «пилори», указывающего на главное место обитания -- пилорический отдел желудка, и «хелико», которое дает характеристику формы бактерии: винтообразный, спиралевидный. Данная форма связана с приобретением этим микроорганизмом в ходе эволюции способности проникать в слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, и с тем, что такая форма облегчает её движение в слизистом геле, покрывающем слизистую оболочку желудка. Авторы открытия хеликобактера пилори доктор Барри Маршал и Робин Уоррен получили престижную нобелевскую премию в области медицины в 2005 году. Открытие хеликобактер пилори стало революционным. Было установлено, что хеликобактер пилори может выживать в кислой среде желудка, что ранее считалось невозможным, а также хеликобактер пилори является причиной большинства заболеваний желудка. Прием антибиотиков в составе терапии может вылечить или предотвратить многие болезни желудка уничтожив хеликобактер пилори.

1. Систематика

Род - Helicobacter

Семейство - Helicobacteraceae

Порядок - Campylobacterales

Класс - Epsilonproteobacteria

Тип - Proteobacteria

Царство - Бактерии.

Род Helicobacter был образован за счёт выделенных нескольких видов из рода Campylobacter и полностью включённого в его состав рода Gastrospirillum. Виды рода Helicobacter являются единственными известными на сегодняшний день микроорганизмами, способными длительно выживать в чрезвычайно кислом содержимом желудка и даже колонизировать его слизистую.

В зависимости их локализации в организме хозяина, условно разделяют на «энтерогепатические» и «желудочные»:

· «желудочные» виды: клинически важнейший вид Helicobacter pylori, а также H. acinonychis, H. baculiformis, H. bizzozeronii, H. cetorum, H. cynogastricus, H. felis, H. heilmannii, H. mustelae, H. salomonis, H. suis и другие; «желудочные» хеликобактерии выделяются из слизистой оболочки желудка человека или животных, таких видов относительно немного, но в заболеваниях человека они играют главнейшую роль

· «энтерогепатические» виды: H. anseris, H. bilis, H. brantae, H. canis, H. canadensis, H. cholecystus, H. cinaedi, H. equorum, H. fennelliae, H. ganmani, H. hepaticus, H. marmotae, H. mastomyrinus, H. mesocricetorum, H. muridarum, H. pametensis, H. pullorum, H. rodentium, H. salomonis, H. trogontum, H. typhlonius и другие; большинство видов хеликобактера является «энтерогепатическими» и обычно выделяются из слизистой оболочки кишечника, желчного пузыря, желчевыводящих путей, из печени организма хозяина. Большинство «энтерогепатических» хеликобактеров уреазоотрицательные и толерантны к действию желчи, что отличает их от «желудочных». Однако, подобное разделение не абсолютно. Иногда «энтерогепатические» бактерии выделяются из слизистой желудка и наоборот.

2. Строение и свойства

Размеры и схематическое строение H. Pylori

Морфологические свойства: это грамотрицательные, короткие, извитые S-образные бактерии средних размеров (около 3 мкм в длину, диаметром около 0,5 мкм), подвижные, имеют 4-5 жгутиков, лофотрихи. Содержание Г+Ц составляет 35-37%. Helicobacter pylori обладает способностью формировать биоплёнки , способствующие невосприимчивости бактерии к антибиотикотерапии и защищающие клетки бактерий от иммунного ответа хозяина. Предполагают, что это увеличивает её выживаемость в кислой и агрессивной среде желудка.

Культуральные свойства: хорошо растут в микроаэрофильных условиях, в аэробных и анаэробных условиях не растут. Температурный оптимум 37°С, не растут при температуре 25-28 и 42°С, хорошо растут на кровяном агаре, на средах, содержащих 10% сыворотки. Не растут на средах, содержащих глицерин, желчные соли и NaCl. В неблагоприятных условиях, а также в «зрелых» или старых культурах Helicobacter pylori обладает способностью превращаться из спиралевидной в круглую или шарообразную кокковидную форму. Это благоприятствует её выживанию и может являться важным фактором в эпидемиологии и распространении бактерии. Кокковидная форма бактерии не поддаётся культивированию на искусственных питательных средах (хотя может спонтанно возникать по мере «старения» культур), но была обнаружена в водных источниках в США и других странах. Кокковидная форма бактерии также обладает способностью к адгезии к клеткам эпителия желудка in vitro. Биохимические свойства. Оксидазо- и каталазоположительны, проявляют выраженную уреазную активность, обладают фосфатазой, образуют H₂ S, не свертывают молоко.

Антигены. Имеется О-АГ - ЛПС, Н-АГ, а также поверхностные мембранные белковые АГ (OMP-белки), по которым определяют типоспецифичность возбудителя с помощью моноклональных АТ.

3. Факторы вирулентности

Способность H. pylori колонизировать слизистую желудка и вызывать гастрит либо язву желудка зависит не только от состояния иммунитета организма хозяина, но и от индивидуальных особенностей конкретного штамма бактерии.

Одним из важных факторов вирулентности хеликобактер является наличие у неё жгутиков, благодаря которым обеспечивается быстрое движение микроорганизма в слое густой слизи, защищающей слизистую желудка от воздействия кислоты, её хемотаксис в места скопления других бактерий этого вида и быстрая колонизация слизистой.

Липополисахариды и белки наружной оболочки бактерии обладают свойством адгезии к наружной оболочке мембран клеток слизистой желудка. Кроме того, липополисахариды наружной оболочки H. pylori вызывают иммунный ответ организма хозяина и развитие воспаления слизистой.

Секретируемые бактерией во внешнюю среду литические ферменты -- муциназа, протеаза, липаза -- вызывают деполимеризацию и растворение защитной слизи (состоящей в основном из муцина) и повреждение слизистой желудка.

Молекулярная модель уреазы H. pylori

Очень важную роль в вирулентности бактерии и в её способности выживать в кислом содержимом желудка играет секреция бактерией уреазы -- фермента, расщепляющего мочевину с образованием аммиака. Аммиак нейтрализует соляную кислоту желудка и обеспечивает бактерии локальное поддержание комфортного для неё pH (около 6-7).

Продукция хеликобактером различных экзотоксинов, в частности, вакуолизирующего экзотоксина (продукта гена vacA), также вызывает вакуолизацию, повреждение и гибель клеток слизистой желудка.

Специальная «инжекционная система», имеющаяся у хеликобактер, предназначена для непосредственного впрыскивания в клетки слизистой оболочки желудка различных эффекторных белков (в частности, продуктов гена cagA), вызывающих воспаление, повышение продукции интерлейкина-8, угнетение апоптоза и избыточный рост определённых типов клеток. Полагают, что именно этим обусловлена наблюдающаяся при хеликобактерной инфекции гиперплазия париетальных (кислотообразующих) клеток желудка, гиперсекреция соляной кислоты и пепсина, и в конечном итоге повышение вероятности рака желудка.

Штаммы H. pylori, выделенные от больных с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, как правило, проявляют большую биохимическую агрессивность, чем штаммы, выделенные от больных с гастритом, а штаммы, выделенные от больных с гастритом, обычно более агрессивны и вирулентны, чем штаммы, выделенные от бессимптомных носителей. В частности, штаммы, выделенные от больных с язвенной болезнью, чаще бывают cagA-положительными (то есть продуцирующими cagA эффекторные белки). Штаммы, выделенные от больных с гастритом, чаще продуцируют экзотоксин vacA, чем штаммы, выделенные от бессимптомных носителей.

^4. Патогенетические механизмы

хеликобактер пилори бактерия

На начальном этапе после попадания в желудок H. pylori, быстро двигаясь при помощи жгутиков, преодолевает защитный слой слизи и колонизирует слизистую оболочку желудка. Закрепившись на поверхности слизистой, бактерия начинает вырабатывать уреазу, благодаря чему в слизистой оболочке и слое защитной слизи поблизости от растущей колонии растёт концентрация аммиака и повышается pH. По механизму отрицательной обратной связи это вызывает повышение секреции гастрина клетками слизистой желудка и компенсаторное повышение секреции соляной кислоты и пепсина, с одновременным снижением секреции бикарбонатов.

Муциназа, протеаза и липаза, вырабатываемые бактерией, вызывают деполимеризацию и растворение защитной слизи желудка, в результате чего соляная кислота и пепсин получают непосредственный доступ к оголённой слизистой желудка и начинают её разъедать, вызывая химический ожог, воспаление и изъязвление слизистой оболочки.

Экзотоксин VacA, вырабатываемый бактерией, вызывают вакуолизацию и гибель клеток эпителия желудка. Продукты гена cagA вызывают дегенерацию клеток эпителия желудка, вызывая изменения фенотипа клеток. Привлечённые воспалением лейкоциты вырабатывают различные медиаторы воспаления, что приводит к прогрессированию воспаления и изъязвления слизистой, бактерия также вызывает окислительный стресс и запускает механизм программируемой клеточной смерти клеток эпителия желудка.

5. Патогенез и характеристика заболеваний

Многочисленные эпидемиологические исследования выявили широкое распространение H.pylori-инфекции - ей подвержено около 60 % населения планеты.

§ Источники и пути передачи возбудителя

Источником инфекции является человек. Жизнеспособные штаммы H.pylori выделены из содержимого желудка, двенадцатиперстной кишки, пищевода, фекалий людей с активным гастритом и язвенной болезнью. Обсуждается, но подвергается сомнению роль домашних животных (свиней, рогатого скота) и продовольственных продуктов из мяса и молока этих животных в передаче H.pylori.

Пути передачи возбудителя

§ Наиболее изученным является контактный механизм передачи инфекции от больного человека или бактерионосителя орально-оральным или фекально-оральным путем.

§ Возможен также механизм передачи инфекции через грязные руки.

§ Высказываются предположения о наличии трансплацентарного пути передачи хеликобактерной инфекции.

§ В настоящее время получены четкие доказательства ятрогенной передачи H.pylori-инфекции от пациента к пациенту через медицинские инструменты (при гастроскопии и других видах инструментального исследования желудка и двенадцатиперстной кишки) - в тех случаях, когда не учитывается инфекционная этиология заболеваний желудка и не принимаются должные меры по обеззараживанию инструментов.

§ Факторы передачи вобудителя

Наиболее вероятные факторы передачи - вода и пища. Несмотря на свою лабильность в условиях искусственного культивирования, H.pylori способен выживать в охлажденной речной воде в течение нескольких дней. Имеются данные о возможности выживания H.pylori в зубном налете, слюне, рвотных массах и желудочном соке.

Хеликобактер -- возбудитель заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта человека

Более 10 видов хеликобактерий являются патогенными для человека (H. pylori, H. heilmannii, H. cinaedi, H. fennelliae, H. bilis, H. pullorum, H. hepaticus и др.).

Наиболее известным и клинически значимым для человека является вид хеликобактер пилори (Helicobacter pylori), с которым, по современным представлениям, связаны многие случаи язв желудка и двенадцатиперстной кишки человека, а также гастритов, MALT-ом и рака желудка. Вторым по важности для человека видом хеликобактера является Helicobacter heilmannii. Он встречается у 0,25-1,7 % населения Земли (в Китае -- до 6 %) и обычно вызывает антральный гастрит.

Симптомы инфекции

Признаки хеликобактерной инфекции, как правило, неспецифичны. То есть на основании того или иного симптома нельзя твердо поставить диагноз. Также и отсутствие симптомов не говорит о том, что инфекции нет. Но у подавляющего большинства пациентов прослеживались следующие признаки: дискомфорт и повторяющиеся боли в желудке, которые, как правило, приходят на голодный желудок и исчезают после приема пищи. Это может быть свидетельством наличия на стенках желудка язв, которые образовались в процессе жизнедеятельности бактерии. Также у заболевших людей наблюдается изжога, усиливающаяся со временем, частая отрыжка, вздутие живота, тяжесть в желудке, тошнота, рвота, плохая переварваемость мясной пищи, быстрое насыщение или, наоборот, чувство голода, которое не проходит даже после обильной еды.

Выделяют следующие формы хеликобактерного поражения желудка:

· Латентная форма или носительство хеликобактерной инфекции. У такого пациента хеликобактерии длительное время живут на слизистой оболочке антрального отдела желудка, но жалоб не возникает. Вместе с тем при исследовании слизистой желудка признаки хронического гастрита все-таки находят.

· Острый гастрит. Такое состояние возникает достаточно редко. Если же все-таки острый гастрит возникает, он протекает с болями в области желудка, тошнотой, рвотой. Затем острые явления уменьшаются и острый гастрит переходит в хронический.

· Хронический атрофический гастрит. Такой гастрит развивается постепенно. Обычно сначала возникает атрофический процесс в части желудка, которая первой была заселена хеликобактериями - в антральной части. Затем процесс распространяется на весь желудок. При этом постепенно уменьшается воспаление, а атрофия распространяется на всю слизистую оболочку желудка.

· Хронический гастродуоденит. При этой форме заболевания в процесс вовлекается двенадцатиперстная кишка. Изменения начинаются сначала в луковице двенадцатиперстной кишки. Появляется отек, покраснение, воспаление, возникают эрозии. Все это завершается атрофией, которая постепенно распространяется вниз по длине кишки. Язвенная болезнь. Считается, что язвенная болезнь как желудка так и двенадцатиперстной кишки развивается на фоне уже имеющегося хронического гастрита, вызванного Helicobakter pylori.

Хеликобактер -- возбудитель других заболеваний человека

Helicobacter cinaedi и Helicobacter fennelliae отнесены к возбудителям инфекций, передающихся половым путём, в частности при гомосексуальных сношениях у мужчин они могут быть причиной заражения проктитом или колитом. Эти виды также могут вызывать бактериемии у пациентов с иммунодефицитами. Имеются данные, что Helicobacter bilis может ассоциироваться с раком желчного пузыря и раком желчных протоков человека.

Хеликобактер -- нормальная микрофлора и возбудитель заболеваний органов пищеварения животных

Разные представители рода Helicobacter обнаруживаются у млекопитающих и птиц, будучи у одних из них или в определённых условиях нормальной микрофлорой, а у других видов или в других условиях -- возбудителями заболеваний. Например, Helicobacter heilmannii инфицирующая слизистую оболочку желудка кошек, собак, крыс, свиней, обезьян, гепардов. Местом постоянного обитания Helicobacter cinaedi является слизистая оболочка желудка и кишечника кошек, этот вид хеликобактера выделен у сирийские хомяков, собак, крыс, лис, макак резус. Helicobacter hepaticus был выделен из печени, желчного пузыря и кишечника кошек, собак, мышей и крыс,Helicobacter pullorum -- из печени и кишечника кур,Helicobacter pametensis -- из желудка птиц и свиней,Helicobacter mesocricetorum -- из желудка хомяков и т.д. От мышей выделены следующие виды хеликобактерий: H. bilis, H. ganmani, H. hepaticus, H. muridarum, H. mastomyrinus, H. rappini, H. rodentium, H. typhlonius. От крыс -- H. bilis, H. muridarium, H. rodentium, H. trogontum, H. typhlonius. Однако, например, достоверных данных о выделении каких-либо видов хеликобактерий от лошадей нет. Некоторые виды хеликобактера, являющиеся патогенами для животных: Helicobacter bilis вызывает колит у собак, кошек и мышей, H. bizzozeronii, Н. felis, Н. heilmannii, Н. salomonis -- гастрит у кошек и собак,Н. pylory -- гастрит у кошек, H. mustelae -- язвенную болезнь желудка, хронический гастрит и аденокарциному и MALT-лимфому у хорьков и норок, Н. suis -- язвенную болезнь желудка и гастрит у свиней. С клиническими заболеваниями мышей и крыс ассоциированы H. bilis и H. hepaticus.

6. Лабораторная диагностика

Материал для исследования: биоптаты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Фиброгастроскопия с взятием биопсии с пораженных участков слизистой. Требует правильного забора, соблюдения правил транспортировки материала и зависит от качества гистологического обследования. Хорошо применять для первичного обследования с целью установления характера поражения слизистой и места локализации. После проведения курса антибактериальной терапии применение фиброгастроскопии нежелательно - доказано что даже при самой тщательной обработке зонда могут сохранится хеликобактерии

Бактериоскопический метод. Выявляют бактерии в препаратах, окрашенных гематоксилин-эозином или акридиновым оранжевым. В фазовоконтрастном микроскопе определяют характерную подвижность.

Бактериологический метод. Производят посев материала на кровяной агар с амфотерицином, культивируют в термостате 5-7 суток при 37° в микрофильных, аэробных и анаэробных условиях. Вид микроба определяют по характерной морфологии и виде колоний, способности к росту только в микроаэрофильных условиях, по наличию оксидазной и уреазной активности.

Серологический метод основан на определении уровня антител, которые вырабатываются в ответ на хеликобактерии:

1. для определения острой стадии - определение IgA

2. для определения наличия инфекции - определение IgG

Определение уровня иммуноглобулинов является наиболее достоверным (специфичность 91%, чувствительность 97%), наиболее доступным (кровь взятая натощак), наименее инвазивным методом диагностики хеликобактерной инфекции и наиболее приемлемым для контроля излеченности, т.к при проведении ФЭГДС после лечения возможно повторное инфицирование.

7. Лечение

У пациентов с язвой желудка, язвой двенадцатиперстной кишки, атрофическим гастритом, MALTомой, состоянием после резекции желудка, близким родством с больными, страдающими раком желудка с доказанной хеликобактерной этиологией обязательным является эрадикация Helicobacter pylori, то есть лечебный режим, направленный на полное уничтожение этого микроба в желудке. В тоже время, эрадикация доказанной инфекции Helicobacter pylori в отсутствии перечисленных выше заболеваний (состояний) не всегда целесообразна, так как возможный вред от приема антибиотиков может перевесить возможную пользу от эрадикации. Некоторые источники к числу обязательных для эрадикацииHelicobacter pylori заболевавний (при наличии инфекции Нр) относят только язвенную болезнь.

Используемые препараты должны эффективно воздействовать на Н. pylori;

1. Антибиотики должны быть устойчивыми к действию агрессивной кислой среды желудка;

2. Они должны обладать способностью проникать под слой желудочной слизи;

3. Иметь локальное действие в области слизистой оболочки;

4. Быстро выводиться из организма, не накапливаясь в других тканях и органах.

Для лечения используются схемы, включающие ингибиторы желудочной секреции (блокатор протонного насоса омепразол), антибиотики (кларитромицин, азитромицин, доксициклин, метронидазол), коллоидный субцитрат висмута (Де-нол).

8. Профилактика

Для эффективной борьбы с Helicobacter pylori недостаточно использования только различных, пусть даже и очень эффективных лекарственных препаратов и схем лечения. Необходимо проводить профилактические мероприятия, направленные на предупреждение инфицирования и реинфицирования слизистой оболочки Helicobacter pylori. В первую очередь больные и окружающие их люди должны соблюдать правила личной гигиены:

1. непосредственно перед едой мойте руки;

2. не пользуйтесь общей немытой посудой;

3. не откусывайте, не облизывайте, а лучше отломите, отрежьте;

4. не пробуйте из одной ложки или чашки, а лучше отложите, отлейте в другую посуду или откажитесь;

5. пользуйтесь индивидуальными средствами личной гигиены;

6. не дарите свои поцелуи каждому, цените себя. Защитите любимых от инфекций, которые, может быть, живут в вас.

7. прекратите как активное, так и пассивное курение и злоупотребление алкоголем.

Диагностику и лечение инфекции Helicobacter pylori следует проводить не только у больного с желудочно-кишечной патологией, но и среди всех членов его семьи, а по возможности и у людей, с которыми тесно общается больной.

Заключение