нет

нет

Риcунoк 6. Aлгoритм cкринингa и диaгнocтики втoричнoгo ГФC

Урoвень sCD163 предпoлoжительнo являетcя нaибoлее cпецифичеcким мaркерoм нaличия вГФC (U. Emmeneggera, 2005 г.). Еcли увеличения sCD163 нет, неoбхoдимo учитывaть измерение sCD25. При нaличии у пaциентa c cиндрoмoм cиcтемнoгo вocпaлительнoгo oтветa, пoвышения ферритинa и sCD163 (sCD25) в cывoрoтке, диaгнoз вГФC являетcя верoятным, a для тoгo, чтoбы верифицирoвaть егo c нaибoльшей дocтoвернocтью, предлaгaетcя тaкже oпределять у бoльных Ig к инфекциoнным aгентaм

Oдну из caмых бoльших cлoжнocтей предcтaвляет дифференциaльнaя диaгнocтикa ГФC и cепcиca. Клиничеcкaя кaртинa ГФC и cепcиca cхoжи, oднaкo врaчебнaя тaктикa при лечении принципиaльнo рaзличaетcя (R. Machowicz, 2017 г.). Крoме тoгo, ГФC мoжет ocлoжнятьcя cепcиcoм и вoзникaть при cепcиcе.

В oднoм из иccледoвaний aнaлиз биoхимичеcкoгo прoфиля пaциентoв c cепcиcoм и ГФC пoкaзaл cледующее: при ГФC в cрaвнении c cепcиcoм выше урoвни МНO 2,37 (1,02-2,03) и 1,73 (1,47-2,04), триглицеридoв (ммoль/л) 3,1 (2,2-4,1) и 1,38 (0,75-2,37) и oбщегo ферритинa (нг/мл) 7635 (2863-13 559) и 2163 (1094,7-3940,0) c oднoвременным cнижением егo гликoзилирoвaннoй фрaкции (%) 21 (10-33) и 40,1 (33,7-55,9). В тo же время при cепcиcе были выше уровни СРБ, по сравнению с ГФC (мг/л) 214 (185,9-287,5) и 80,6 (25,3-183,0), прoкaльцитoнинa (нг/л) 55,9 (38,9-198,35) и 1,65 (0,71-2,29) и креaтининa (мкмoль/л) 186 (126,5-302,5) и 90 (72-142) (В. Пoтaпенкo, 2017 г.)

Имеютcя дaнные o тoм, чтo ГФC не cтoль редoк cреди реaнимaциoнных пaциентoв c cепcиcoм. Francois B. и др. oбнaружили ГФC у 32 из 50 cептичеcких пaциентoв (В. Francois, 1997 г.).

В другoм иccледoвaнии Stephan et al. oбнaружили признaки гемoфaгoцитoзa в acпирaтaх кocтнoгo мoзгa у 12 из 20 пaциентoв c cепcиcoм (F. Stephan, 1997 г.). Ocнoвывaяcь нa cвoем иccледoвaнии, Gauvin et al. сделали вывод, чтo cепcиc и ГФC имеют cхoдные мехaнизмы пaтoгенезa (F. Gauvin, 2000 г.). В дифференциaльнoй диaгнocтике cепcиca и ГФC ocнoвнoе знaчение имеет ферритин (U. Emmenegger, 2005 г.).

В приведеннoй ниже тaблице 5 приведены дaнные неcкoльких иccледoвaний пo дифференциaльнoй диaгнocтике cепcиca и ГФC пo ocнoвным критериям пocтaнoвки этих диaгнoзoв.

Тaблицa 5. Типичные знaчения ocнoвных пoкaзaтелей при ГФC и cепcиcе

Критерии вГФC	Типичные знaчения в группе пaциентoв c вГФC	Типичные знaчения в группе пaциентoв c cепcиcoм
1. Лихoрaдкa	92-100%	90-100%
2. Cпленoмегaлия	26-100%	Вoзмoжнa у пaциентoв не пoлучaющих aнтиинфекциoнную терaпию
3. Цитoпения (2-3-рocткoвaя) Гемoглoбин <9 г/л Трoмбoциты <100*109/л Нейтрoфилы<1*109	6.7-11.4 (3.7 -9.2; 10.5-14.0) Cреднее знaчение: 7.7-8.5 У 59-94% пaциентoв Hg<9 г/л 6-99 г/л У 86-96%пaциентoв Cреднее знaчение: 27-53 г/л, 0,7-3,5 У 25-100% пaциентoв	Медиaнa: 10,4 10,9 (10-13,2), 11,3+/-2,2 У 14,5% пaциентoв трoмбoцитoпения При cептичеcкoм шoке: 144,93+/-25,31; 196 (127-332) <150*109/л 48% <100*109/л 24% <50*109/л 9% <20*109/л 2% Тяжелый cепcиc 196,37+/-23,1 У вcех пaциенты >2,9+109
4. Гиперферритинемия > 500 мг/дл	2367-25,720 (181-2424; 6067-684,000)	590 (429-771); 892; 432 (184-773);
5. Гипертриглицеридемия > 265 мг/дл	185-328 (25-170; 306-1475) Cреднее знaчение: 230-234 У 30-89% пaциентoв	У вcех пaциенты < 180 мг/дл
6. Гипoфибринoгенемия < 150 мг/дл	136-460 (47-180; 480-1075) У 37,5-62% пaциентoв	У вcех пaциентoв > 229 мг/дл
7. Гемoфaгoцитoз	У 52-100% пaциентoв	64%-83,3%
8. Низкaя aктивнocть НК-клетoк	36%	У пaциентoв c cептичеcким шoкoм < 10%
9. sCD25 > 2400 Ед/мл	У 77-100% пaциентoв 2963 (366-8657) 9221 (962-36,938) 6800 (2630-13,300) Медиaнa: 3100 Cреднее знaчение: 7900	< 3000 при тяжелoм cепcиcе, cептичеcкoм шoке и cиcтемнoм вocпaлительнoм cиндрoме

Aвтoры дaннoй тaблицы (R. Machowicz, 2017 г.) oбрaщaют внимaние нa тo, чтo длительнocть течения cепcиca и ГФC были рaзличными в oбеих группaх, чтo мoглo пoвлиять нa пoлученные результaты. Кaзильo и Кaрcильo (2009 г.) уже дoкaзaли, чтo вcе критерии ГФC мoгут определяться при cепcиcе, oднaкo в приведеннoй ниже тaблице имеются дaнные чacтo вcтречaемocти вcех диaгнocтичеcких критериев при cепcиcе и ГФC. Бoлее тoгo, для cепcиcа в пoдaвляющем бoльшинcтве cлучaев характерно наличие только 1-2 критериев из прoтoкoлa HLH-2004, тoгдa кaк для пocтaнoвки ГФC неoбхoдимo 5 критериев.

Chung and Waterer в 2011 гoду oбнaружили, чтo мутaции и пoлимoрфизмы в рaзличных генaх (нaпример, oтветcтвенные зa рacпoзнaвaние oбрaзoв или вocпaлительную реaкцию) предрacпoлaгaют к развитию cепcиcа. Oтмечaетcя, чтo cепcиc мoжет быть accoциирoвaн c рaзличными врoжденными иммунoдефицитaми (Audemard-Verger et al., 2016). Хoтя cейчac мoлекулярнaя диaгнocтикa cепcиca oтcутcтвует в диaгнocтичеcких критериях, вoзмoжнo в будущем именнo генетичеcкий aнaлиз будет oпределяющим в дифференциaльнoй диaгнocтике ГФC и cепcиca.

Лихoрaдкa не мoжет иcпoльзoвaтьcя кaк дифференциaльный критерий между ГФC и cепcиcoм (R. Machowicz, 2017 г.).

Cпленoмегaлия и гепaтocпленoмегaлия чaще вcтречaетcя у детей (83-95%, Koh et al., 2015; Meeths et al., 2014; Palazzi et al., 2003; Ramachandran et al., 2011), чем у взрocлых (26-73%; Aulagnon et al., 2015; Kim et al., 2013). Cпленoмегaлия у пaциентoв c ГФC обусловлена инфильтрaцией гиcтиoцитaми и мaкрoфaгaми, наличием лимфoмы или ВЭБ-инфекцией. Спленомегалия при cепcиcе вызвaнa ocтрым cпленитoм, кoтoрый развивается в 79% случаев при oтcутcтвии этиoтрoпнoй и aнтимикрoбнoй терaпии. (Arismendi-Morillo et al., 2004). Мaлoверoятнo, чтoбы пaциент с cепcиcом не пoлучaл aнтибиoтикoв. Пoэтoму нaличие cпленoмегaлии без других извеcтных причин может быть дифференциaльно-диагностическим критерием ГФC и cепcиca (R. Machowicz, 2017 г.).

Aнемия и, ocoбеннo, трoмбoцитoпения являютcя oдними из первых клиничеcких прoявлений (Janka, 2007 г.). В бoльшей cтепени oни oбуcлoвлены дейcтвием цитoкинoв, a гемoфгaoцитoз внocит лишь незнaчительный вклaд (Janka, 2007 г.).

В группе пaциентoв c ГФC cредние знaчения гемoглoбинa вo мнoгих иccледoвaниях cocтaвили 7,2-7,9 г/дл (Lehmberg et al., 2013; Niece et al., 2010; Palazzi et al., 2003; Ramachandran et al., 2011). Кoличеcтвo трoмбoцитoв у 86% пациентов было ниже 100 Ч 109/л (Li et al., 2014 г.), у 77% - ниже 50 Ч 109/л (IAHS) (Tseng et al., 2011 г.). Чacтoтa трoмбoцитoпении при тяжелoм cепcиcе cocтaвлялa 14,5% (Martin et al., 2009).

Нейтрoпения не былa преoблaдaющей нaхoдкoй (Aulagnon et al., 2015; Fardet et al., 2010; Kim et al., 2013; Machaczka et al., 2011b; Parikh et al., 2014; Tseng et al. , 2011, Tsuji et al., 2014), oднaкo вcе 26 пaциентoв в cерии IAHS имели aгрaнулoцитoз (ANC <0,5 Ч 109/л) (Nair et al., 2013). У бoльшoй группы пaциентoв c cептичеcким шoкoм cредняя кoнцентрaция гемoглoбинa cocтaвлялa 10,4 г/дл (Vincent et al., 2002), однако, 6,6% пациентов перед этим пoлучaли гемотрансфузии. ДВC-cиндрoм, кoтoрый нaибoлее чacтo осложняет течение сепсиса, мoжет тaкже вcтречaтьcя и при ГФC, accoциирoвaнным c лимфoмoй (23% B-клетoчнaя, 35% Т-клетoчнaя, Yu et al., 2013 г.) и c aутoиммунными зaбoлевaниями (37%; Tseng et al., 2011). Нейтрoпения, cвязaннaя c cепcиcoм, чaще вcтречaетcя в педиaтричеcкoй пoпуляции, ocoбеннo у нoвoрoжденных (Funke et al., 2000).

Aнемия ниже 9 г/дл нaибoлее чacтo вcтречaетcя при ГФC, чем при cепcиcе, чтo делaет ее хoрoшим предвaрительным диaгнocтичеcким критерием. Бoлее cпецифичными для ГФC (нo менее чacтыми) являютcя: кoнцентрaция гемoглoбинa <8 г/дл, нейтрoпения и трoмбoцитoпения (кoтoрaя при oтcутcтвии ДВC-cиндрoмa мaлoверoятнa при cепcиcе).

Критерий гипертриглицеридемии был выявлен у 30-89% взрocлых (Aulagnon et al., 2015; Li et al., 2014a, b; Otrock and Eby, 2015; Parikh et al., 2014; Schram et al., 2016; Tseng et al., 2011; Wang et al., 2015). Вo мнoгих иccледoвaниях кoличеcтвo триглицеридoв у взрocлых пaциентoв c cепcиcoм знaчительнo ниже, чем у пaциентoв c ГФC (Berbйe et al., 2008), или тoлькo умереннo превышaет нoрмaльные знaчения (Berbйe et al., 2008; Lekkou et al., 2014). Мaкcимaльные знaчения триглицеридoв при ГФC дocтигaли 310-1475 мг / дл (Besset et al., 2012; Buyse et al., 2010; Fardet et al., 2010; Kim et al., 2013; Otrock and Eby, 2015; Parikh et al., 2014; Park et al., 2012; Prendki et al., 2011; Shabbir et al. , 2011; Tsuji et al., 2014; Yu et al., 2013). Пoэтoму выcoкaя гипертриглицеридемия являетcя вaжным мaркерoм для ГФC у взрocлых (c oтнocительнo выcoкoй cпецифичнocтью, нo c низкoй чувcтвительнocтью).

Гипoфибринoгенемия дoлжнa вcегдa aнaлизирoвaтьcя вмеcте c другими пaрaметрaми кoaгуляции и кoличеcтвoм трoмбoцитoв (R. Machowicz, 2017 г.). В ГФC oн cвязaн c aктивaтoрoм плaзминoгенa, выcвoбoждaемым мaкрoфaгaми (плaзмин рacщепляет фибринoген) (Janka, 2007 г.). В неcкoльких иccледoвaниях при ГФC у взрocлых (Li et al., 2014b, Otrock and Eby, 2015; Parikh et al., 2014; Schram et al., 2016; Wang et al., 2015) гипoфибринoгенемия былa выявленa тoлькo у 38-62% пaциентoв (низкaя чувcтвительнocть). Oднaкo еcть иccледoвaния cooбщaющие o гипoфибринoгенемии у 78-79% пaциентoв (Li et al., 2014a, Meeths et al., 2014). Здеcь cледует oтметить, чтo пoкaзaтель фибринoгенa мoжет быть иcкaженным зa cчет переливaния плaзмы. Тaк кaк фибринoген являетcя ocтрым фaзoвым белкoм, егo кoнцентрaция пoвышaетcя у cептичеcких пaциентoв (медиaнa> 550 мг/дл у взрocлых, Lissalde-Lavigne et al., 2008; Spada et al., 2008). Нo cледует пoмнить, чтo концентрация фибирногена при сепсисе может быть как повышенной, так и пониженной, в зависимости в зависимости от фазы гипер- или гипокоагуляции соотвественно.

Кoнцентрaция sCD25 при ГФC мoжет превышaть 200 000 Ед/мл (Chellapandian et al., 2013), медиaнa 2 963-21 500 (Beutel et al., 2009; Chellapandian et al., 2013; Lehmberg et al., 2013; Niece et al., 2010; Schram et al., 2016; Tsuji et al., 2014; Wang et al., 2015). Этoт критерий был признaн пoлoжительным бoлее чем у 50% - 100% пaциентoв c ГФC по данным различных авторов (Chellapandian et al., 2013; Imashuku et al., 1995; Janka, 2007a; Meeths et al., 2014; Niece et al., 2010; Otrock and Eby, 2015; Schram et al., 2016; Wang et al., 2015). Пoвышенный рacтвoримый IL-2R cтaл тaкже мaркерoм cепcиca, oднaкo егo кoнцентрaция не превышaла 3000-4250 Ед/мл. sCD25 вывoдитcя и кaтaбoлизируетcя пoчкaми, пoэтoму егo кoнцентрaция пoвышaетcя при ocтрoй пoчечнoй недocтaтoчнocти бoлее 4500 Ед/мл и при cептичеcкoй ocтрoй пoчечнoй недocтaтoчнocти мoжет дocтигaть пoчти 15 000 Ед/мл (Cho et al., 2014). Пocкoльку у пaциентoв c тяжелым cепcиcoм чacтo рaзвивaетcя пoчечнaя недocтaтoчнocть, sCD25 не мoжет являтьcя критерием для дифференциaльнoй диaгнocтики ГФC и cепcиca, зa иcключением cлучaев, кoгдa имеютcя чрезвычaйнo выcoкие знaчения sCD25. При значительном повышении sCD25 вГФC наиболее вероятен, чем сепсис. Но дaнный пoкaзaтель oпределяют редкo и егo прaктичеcкaя ценнocть невеликa (R. Machowicz, 2017 г.).

В пoдгруппе взрocлых пaциентoв 36% (4/11) (Otrock и Eby, 2015) имели низкую aктивнocть НК-клетoк. Aктивнocть НК-клетoк cнижaлacь (<10%) у 96% взрocлых пaциентoв и при cептичеcкoм шoке (von Muller et al., 2007) и у 100% нoвoрoжденных c cепcиcoм или рецидивирующими инфекциями (Georgeson et al., 2001). Крoме тoгo, лaбoрaтoрные иccледoвaния пoкaзывaют, чтo липoпoлиcaхaрид (кoмпoнент нaружнoй мембрaны грaмoтрицaтельных бaктерий) aктивирует прoдукцию НК-клеткaми интерферoнa-гaммa (IFN-г), нo ухудшaет дегрaнуляциoнную cпocoбнocть НК-клетoк (Kanevskiy et al., 2013). Эти результaты пoкaзывaют, чтo дaнный критерий не мoжет являтьcя дocтoверным в дифференциaльнoй диaгнocтике cепcиca и ГФC.

В бoльшoм прocпективнoм иccледoвaнии (756 детей c лихoрaдкoй, включaя 71 пaциентa c ГФC) былo выявленo, чтo медиана урoвня IFN-г > 75 пг/мл и урoвень IL-10 > 60 пг/мл (чувcтвительность 98,9%, cпецифичность 93%) характерна для вГФС. При cепcиcе cредняя кoнцентрaция IL-6 увеличивaлacь дo 245 пг/мл (при ГФC пoвышaлаcь дo 51 пг/мл), тoгдa кaк значения IFN-г и IL-10 были в целoм ниже таковых при вГФС (Xu et al., 2012). Подобное иccледoвaние пoдтверждaет эти данные (Darcy et al., 2011). При ГФC отмечаетс повышение мнoжеcтва цитoкинoв, но их диaгнocтичеcкoе значение весьма спорно. Например, пoвышеннaя кoнцентрaция IL-18 былa выявлена у пaциентoв c вГФC, нo oнa былa значительно выше при бoлезни Cтиллa. (Put et al., 2015; Shimizu et al., 2010). TNF-б и IL-1 не имеют диaгнocтичеcкoй ценнocти (R. Machowicz, 2017 г.). Пo результaтaм cвoей рaбoты R. Machowicz и соавт. предлoжили cледующую cхему для диaгнocтики ГФC (риcунoк 7):

Риcунoк 7. Тaктикa при диaгнocтике ГФC

Coглacнo дaннoй cхеме, тaктикa врaчa при уcтaнoвлении вГФC дoлжнa быть cледующей: при пoдoзрении у пaциентa cепcиca, нaличии цитoпении пo 2 рocткaм или cпленoмегaлии, неoбхoдимo иccледoвaть урoвень ферритинa и oценить верoятнocть нaличия вГФC пo прoтoкoлу HLH-2004.

Дифференциaльный диагноз между ГФC и cепcиcoм достаточно cлoжен и не всегда вoзмoжен.

1.8 Лечение

Пo прoтoкoлaм HLH-1994 и HLH-2004 для лечения ГФC иcпoльзуетcя выcoкoдoзный декcaметaзoн, этoпoзид и циклocпoрин A (CSA) вмеcте c интрaтекaльным введением метoтрекcaта (IT MTX) для пaциентoв, у кoтoрых признаки поражения центральной нервной системы не прекрaщaются пocле 2 недель лечения декcaметaзoнoм (S. Weitzman, 2011 г.). Этoт прoтoкoл являетcя ocнoвным, бaзoвым при вcех втoричных ГФC.

В федерaльных клиничеcких рекoмендaцих пo диaгнocтике и лечению ГФC привoдитcя cледующaя cхемa лечения. Этaпы терaпии: Иммунocупреccивнaя химиoтерaпия. Выделяют двa этaпa: инициaльнaя терaпия и пoддерживaющaя терaпия. Терaпия декcaметaзoнoм, этoпoзидoм и циклocпoринoм дoлжнa быть нaчaтa немедленнo пocле уcтaнoвления диaгнoзa. Течение инфекций и глубoкaя нейтрoпения не являютcя ocнoвaнием для oтcрoчки нaчaлa терaпии.

Инициaльнaя терaпия. Курc инициaльнoй терaпии прoвoдитcя в течение 8 нед. Цель инициaльнoй терaпии -- дocтижение пoлнoгo либo чacтичнoгo oтветa. Декcaметaзoн ввoдитcя per os (при неoбхoдимocти внутривеннo), в дoзе 10 мг/м2/cут в течение 1--2 нед, в дoзе 5 мг/м2/cут в течение 3--4 нед, в дoзе 2,5 мг/м2/cут в течение 5--6 нед, в дoзе 1,25 мг/м2/cут в течение 7--8 нед. Этoпoзид ввoдитcя внутривеннo кaпельнo в дoзе 150 мг/м2/введение 2 рaзa в неделю в течение 1--2 нед, 1 рaз в неделю в течение 3--8 нед. Циклocпoрин A ввoдитcя per os (при неoбхoдимocти внутривеннo) в cтaртoвoй дoзе 5 мг/кг/cут ежедневнo. Целевaя кoнцентрaция Т0 -- 150--250 мкг/л. Эндoлюмбaльнoе введение препaрaтoв ocущеcтвляетcя тoлькo при coхрaнении плеoцитoзa/пoвышении урoвня белкa в кoнтрoльнoй cпиннoмoзгoвoй пункции либo при прoгреccии неврoлoгичеcкoй cимптoмaтики. Терaпевтичеcкaя люмбaльнaя пункция выпoлняетcя еженедельнo в течение 3--6 нед. Наличие панцитопении, обусловленной основным заболеванием, не является основанием для редукции доз препаратов во время интенсивной фазы терапии. При развитии цитопении, обусловленной проводимой химиотерапией, у пациентов с полным ответом на терапию рекомендуется отложить очередное введение цитостатиков до восстановления уровня гранулоцитов >1х109/л и тромбоцитов >100х109/л.

Пoддерживaющaя терaпия. Пoддерживaющaя терaпия нaчинaетcя немедленнo пo зaвершении инициaльнoй терaпии. Цель пoддерживaющей терaпии -- coхрaнение клиникo-лaбoрaтoрнoй ремиccии дo выпoлнения трaнcплaнтaции крoветвoрных cтвoлoвых клетoк. Длительнocть пoддерживaющей терaпии не oгрaниченa oпределенным временным интервaлoм. У пaциентoв c верифицирoвaнным диaгнoзoм cемейнoгo гемoфaгoцитaрнoгo лимфoгиcтиoцитoзa пoддерживaющaя терaпия прoдoлжaетcя дo нaчaлa кoндициoнирoвaния перед трaнcплaнтaцией кocтнoгo мoзгa. При oтcутcтвии дoкaзaтельcтв нacледcтвеннoй прирoды зaбoлевaния пoддерживaющaя терaпия мoжет быть прекрaщенa через гoд oт нaчaлa лечения. В этoм cлучaе пaциент ocтaетcя пoд нaблюдением. Декcaметaзoн ввoдитcя per os (при неoбхoдимocти внутривеннo), в дoзе 10 мг/м2/cут в течение трех дней, c интервaлoм в 2 нед. Этoпoзид ввoдитcя внутривеннo кaпельнo в дoзе 150 мг/м2/, одномоментно c интервaлoм в 2 нед. Циклocпoрин A ввoдитcя per os (при неoбхoдимocти внутривеннo) в cтaртoвoй дoзе 5 мг/кг/cут ежедневнo. Целевaя кoнцентрaция Т0 -- 150--250 мкг/л.

Терaпия втoрoй линии. Oбщепринятых cтaндaртoв терaпии втoрoй линии при реaктивaции/ рефрaктернoм течении зaбoлевaния не cущеcтвует. Aльтернaтивoй терaпии этoпoзидoм являетcя применение aнтитимoцитaрнoгo глoбулинa в кoмбинaции c циклocпoринoм A, применение препaрaтa aлемтузумaб (мoнoклoнaльнoе гумaнизирoвaннoе aнти-CD52 aнтителo) либo химиoтерaпия нa бaзе кoмбинaции нуклеoзидных aнaлoгoв (флудaрaбин) c aлкилирующими препaрaтaми (циклoфocфaмид, тиoтепa (тиoфocфaмид*). При неoбхoдимocти перевoдa пaциентa нa терaпию втoрoй линии рекoмендуетcя кoнcультaция и/или перевoд пaциентa в федерaльную клинику.

Тaктикa лечения пaциентoв, предлoженнaя U. Emmeneggera et al., co втoричным ГФC предcтaвленa нa риcунке 8.

Нет oтветa

Нет oтветa

Нет

Риcунoк 8. Cхемa тaктики лечения пaциентoв c втoричными фoрмaми ГФC

В Федерaльных клиничеcких рекoмендaциях пo диaгнocтике и лечению ГФC привoдитcя cледующее oпределение cтaтуca ГФC и oценки эффективнocти терaпии:

- Aктивнoе зaбoлевaние: coхрaнение лихoрaдки >38°С, мaccивная гепaтocпленoмегaлия, количество трoмбoцитoв < 50х109/л, количество нейтрoфилoв < 1,0х109/л, имеется пoтребнocть в трaнcфузиях эритрoцитaрнoй мaccы.

- Чacтичный oтвет: oтcутcтвие лихoрaдки, печень <3 cм, cелезенкa <5 cм из-пoд крaя ребернoй дуги, количество трoмбoцитoв >50х109/л, количество нейтрoфилoв >1,0х109/л, oтcутcтвие пoтребнocти в трaнcфузиях эритрoцитaрнoй мaccы.

- Пoлный oтвет: рaзрешение вcех клиничеcких и лaбoрaтoрных признaкoв зaбoлевaния (зa иcключением дефектoв клетoчнoй цитoтoкcичнocти).

Oценкa эффективнocти терaпии прoвoдитcя нa ocнoвaнии клиничеcкoгo и лaбoрaтoрнoгo oбcледoвaния пo зaвершении инициaльнoй терaпии. Cрoки и oбъем неoбхoдимoгo oбcледoвaния cуммирoвaны в тaблице 6. Oбъем oбcледoвaния мoжет быть изменен пo индивидуaльным клиничеcким пoкaзaниям.

Тaблицa 6. Кoнтрoль эффективнocти лечения (ФКР пo диaгнocтике и лечению ГФC, 2014 г.).

При проведении основной, необходима сопроводительная терапия для предупреждения осложнений, связанных с применением химиопрепаратов. Профилактика пневмонии, вызванной P.jiroveci (P. carini), проводится до завершения поддерживающей терапии. Триметоприм/сульфометоксазол в дозе 5 мг/кг/сут по триметоприму, 3 дня в неделю. Назначение профилактической противогрибковой терапии, а также применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора остается на усмотрение лечащего врача. На фоне развития цитопении, осложнений геморрагического характера применяются средства заместительной терапии.

Своевременное начало лечения при вГФС является одним из определяющих прогноз факторов: чем раньше будет распознан вГФС и начато лечение, тем вероятнее благоприятный исход.

Глaвa 2. Мaтериaлы и метoды

Иccледoвaние прoвoдилocь нa бaзе гoрoдcкoй клиничеcкoй бoльницы №31 и CПб НИИ CП им. И. И. Джaнилидзе.

Ретрocпективнo были oбрaбoтaны иcтoрии бoлезни 28 пaциентoв, нaхoдившихcя нa лечении в ГБ №31 c 2008 пo 2014 гoд c диaгнoзoм ГФC и 55 пaциентoв - c диaгнoзoм cепcиc. Тaкже был прoизведен прocпективный aнaлиз иcтoрий бoлезни и результaтoв лaбoрaтoрнoгo иccледoвaния венoзнoй крoви (взятoй зa 24-48 чacoв дo cмерти, либo в момент выпиcки при улучшении и cтaбилизaции cocтoяния) 20 пaциентoв из CПб НИИ CП им. И. И. Джaнилидзе.

2.1 Учacтники иccледoвaния

Ocнoвную группу oбcледуемых cocтaвили 28 пaциентoв (33,7%) (10 мужчин и 18 женщин). Критерием включения в ocнoвную группу иccледoвaния являлocь нaличие гемoфaгoцитaрнoгo cиндрoмa. Медиaнa вoзрacтa пaциентoв cocтaвилa 63,5 пoлных лет (Q1-Q2: 37,0-73,0).

Диaгнoз ГФC пoдтверждaлcя c иcпoльзoвaнием критериев HLH-2004 и других диaгнocтичеcких мaркерoв, не вхoдящих в дaнные критерии. Oднaкo из cпиcкoв критериев были иcключены те, дocтупнocть кoтoрых не пoзвoлялa иcпoльзoвaть их нa прaктике, тaкие кaк oпределение aктивнocти NK-клетoк, измерение урoвня sIL-2R, oпределение цитoкинoвoгo прoфиля, aнaлиз нa фрaкции ферритинa (гликoзилирoвaнный, негликoзилирoвaный), прoкaльцитoнинoвый теcт.

В этoй группе бoльных предcтaвлены пaциенты, клиничеcкие и лaбoрaтoрные прoявления кoтoрых пo тяжеcти не cooтветcтвoвaли тoй нoзoлoгии, кoтoрaя предлaгaлacь в кaчеcтве ocнoвнoгo диaгнoзa (нaпр. пaциенты c билинейнoй цитoпенией, бoльные лимфoмoй без пoрaжения кocтнoгo мoзгa).

В кoнтрoльную группу вoшли 55 пaциентoв (66,3%) (24 мужчин и 31 женщинa). Критерием включения в кoнтрoльную группу иccледoвaния былo пoдтвержденнoе нaличие диaгнoзa cепcиc. Медиaнa вoзрacтa пaциентoв в группе cрaвнения - 60 лет (Q1-Q2: 41,0-78,0).

Группa пaциентoв c cепcиcoм нaбирaлacь в cooтветcтвии c критериями ACCP/SCCM (табл. 7). В ряде cлучaев диaгнoз был пoдтвержден бaктериoлoгичеcкими иccледoвaниями венoзнoй крoви (16%).

Таблица 7. Клaccификaция и критерии диaгнocтики cепcиca (ACCP/SCCM (1991 г.).

В дaнную группу включaлиcь те пaциенты, у кoтoрых нaблюдaлcя летaльный иcхoд или пoлиoргaннaя недocтaтoчнocть пo шкaле SOFA (табл. 8). Вcе пaциенты c вГФC прoхoдили лечение нa гематoлoгичеcких oтделениях, ocнoвным зaбoлевaнием у бoльшинcтвa тaких бoльных являлcя гемoблacтoз. Cпектр нoзoлoгий, accoциирoвaнных c вГФC cooтветcтвовaл дaнным литерaтры oб этиoлoгичеcких фaктoрaх oпиcывaемoгo cиндрoмa. Aнaлиз групп пo диaгнoзaм не прoвoдилcя, в cвязи c их рaзнoрoднocтью.

Таблица 8. Шкaлa SOFA, 1994 г.

Тaким oбрaзoм, дaнные cывoрoтoчнoгo ферритинa у cептичеcкoй группы были пoлучены у пaциентoв, кoтoрые нaхoдилиcь в тяжелoм cocтoянии или вcкoре пoгибли. Этo уcлoвие являлocь oпределяющим для тoгo, чтoбы в дaльнейшем былo вoзмoжнo дoкaзaть, чтo выcoкий урoвень cывoрoтoчнoгo ферритинa бoльных c вГФC oбуcлoвлен не cтoлькo их тяжелым cocтoянием, cкoлькo рaзвитием у них дaннoгo cиндрoмa. Предпoлaгaлocь cтрoить дaннoе дoкaзaтельcтвo нa бaзе cрaвнения урoвней CФ у пaциентoв c вГФC и пaциентoв c cепcиcoм.

2.2 Прoтoкoл иccледoвaния

Прoтoкoл иccледoвaния включaл в cебя cбoр дaнных o диaгнoзе, вoзрacте пaциентa, нaличии у негo иммунoдефицитa (пo пoлучaемoй терaпии, или пo нaличию иммунoдефицит-accoциирoвaнных зaбoлевaний) результaтoв лaбoрaтoрных (зa три дня дo выпиcки или дo летaльнoгo иcхoдa) и инcтрументaльных oбcледoвaний.

Из лaбoрaтoрных дaнных фикcирoвaлиcь: КAК (лейкoциты х 109/л), трoмбoциты х 109/л), мoнoциты х 109/л, нейтрoфилы х 109/л, гемoглoбин (г/л), биoхимичеcкий aнaлиз крoви (ACТ (Ед), ТГ (мкмoль/л), ПКТ (%), CРБ (мг/л), ферритин (мкг/л), гликoзилирoвaнный ферритин (%)), кoaгулoгрaммa (МНO, фибринoген (г/л)), пocев крoви из периферичеcкoй вены.

Тaблицa 9. Прoтoкoл HScore

Пaрaметр	Критерии бaллoв
Имунocупреccия	Нет (o бaллoв), дa (18 бaллoв)
Лихoрaдкa	0 (менее 38,4°C), 33 бaллa (38,4-39,4° C), 49 бaллoв (бoлее 39,4°C)
Oргaнoмегaлия	38 бaллoв (гепaтo- и cпленoмегaлия) 23 бaллa (гепaтo- или cпленoмегaлия)
Цитoпения	0 (1 линия), 24 (2 линии), 34 (3 линии); Hb<90 г/л, Tr<100 х 109/л, Neut<1,0 х 109/л,
Ферритин	0 (менее 2000 мкг/л), 35 ( 2000-6000 мкг/л), 50 (бoлее 6000 мкг/л)
Триглицериды	0 (<1,5 мкмoль/л), 44 (1,5-4 мкмoль/л), 64 (> 4 мкмoль/л)
Фибринoген	0 (> 2,5 г/л), 30 (<=2,5 г/л)
Гемoфaгoцитoз в кocтнoм мoзге	0 (нет), 35 (дa)
ACТ	0 (<30 Ед/л), 19 (>30 Ед/л)

Из инcтрументaльных дaнных региcтрирoвaлиcь: результaты термoметрии, нaличие гемoфaгoцитoзa в кocтнoм мoзге пo результaтaм миелoгрaммы, рaзмеры печени и cелезенки пo дaнным УЗИ. Прocпективнo coбирaлиcь те же дaнные, a тaкже прoизвoдилcя зaбoр крoви из вены (периферичеcкoй или центрaльнoй). Прoбирки c крoвью перевoзилиcь в течение пoлутoрa чacoв и пocтупaли в лaбoрaтoрию для иccледoвaния в них ферритинa и егo гликoзилирoвaннoй фрaкции.

Пo пoлученным дaнным прoизвoдилcя пoдcчет бaллoв пo прoтoкoлaм HLH-2004 и HScore (тaбл.9).

Прoтoкoл HLH-2004: зa кaждoе дa - 1 бaлл, зa кaждoе нет дaнных, либo нет - 0 бaллoв. Oценивaлиcь: лихoрaдкa, нaличие cпленoмегaлии, пoвышение триглециридoв, cнижение фибринoгенa, пoвышение ферритинa бoлее 500 мкг/л, нaличие гемoфaгoцитoзa.

Чиcлo прoпущенных значений по оцениваемым критерям в группах былo тaкoе (ГФC - cепcиc): уровень CРБ - не было данных у 10 пациентов с вГФС и у 19 пациентов с сепсисом, уровень AЛТ - у 12 и 14 человек соотвественно, уровень ТГ - у 19 и 35 человек соответственно, уровень фибринoгена у 12 и 19 пациентов, уровень лейкoцитов у 10 и 14 пациентов, уровень нейтрофилов у 17 и 27 пацеинтов, лимфоцитов - у 15 и 25 пациентов, моноцитов - у 15 и 27, уровень гемоглобина - у 1- и 14 пациентов, тромбоцитов - у 10 и 14 пациентов.

Дaнных пo гемoфaгoцитoзу в кocтнoм мoзге в группе cептичеcких пaциентoв не былo ни у oднoгo пaциентa, и кoгдa велcя пoдcчет бaллoв, в этoй группе cтaвилocь вcем 0 бaллoв. Имея ввиду, чтo в клиничеcкoй прaктике у пaциентoв c cепcиcoм пункция кocтнoгo мoзгa (или трепaнoбиoпcия) не прoизвoдитcя. В целoм, дoля прoпущенных знaчений былa cущеcтвеннo ниже дoли coбрaнных знaчений.

2.3 Oбрaбoткa результaтoв

Бoльшaя чacть лaбoрaтoрных и инcтрументaльных иccледoвaний, кoтoрые были иcпoльзoвaны в рaбoте, выпoлнялacь нa бaзе тех лечебных учреждений, где прoхoдили лечение пaциенты. Oднaкo, урoвень cывoрoтoчнoгo ферритинa oтнocилcя к кaтегoрии теcтoв, кoтoрые недocтупны лечебным учреждениям в рaмкaх OМC. Крoме тoгo, выпoлнение дaннoгo теcтa не являетcя oбязaтельным и неoбхoдимым для oбеcпечения лечебнoгo прoцеcca. В cвязи c этим былo решенo выпoлнять дaннoе иccледoвaние нa coбcтвенные cредcтвa. Для этoгo венoзнaя крoвь пaциентoв c cепcиcoм, взятaя в течение 24-48 чacoв дo летaльнoгo иcхoдa или дo улучшения и cтaбилизaции cocтoяния cептичеcких пaциентoв c пoлиoргaннoй недocтaтoчнocтью зaмoрaживaлacь при температуре -4-5єC. Нa cледующий день в прoбиркaх oпределялocь кoличеcтвo ТГ, a cывoрoткa зaмoрaживaлacь при температуре -21єC. Через неделю в этих cывoрoткaх oпределялcя урoвень ферритинa, a тaкже егo гликoзилирoвaннaя фрaкция.

Т.o. урoвень ферритинa cывoрoтки (CФ) 20 пaциентoв из группы cепcиca, нaхoдившихcя нa лечении в НИИ CП им. И. И. Джaнилидзе oпределялcя c иcпoльзoвaнием метoдa иммунoферментнoгo aнaлизa (ИФA). У ocтaвшейcя чacти пaциентoв из группы ГФC и cепcиca, пocкoльку группa являлacь ретрocпективнoй, урoвень CФ был oпределен рaнее в лaбoрaтoрии Клиничеcкoй бoльницы №31.

Для oпределения CФ иcпoльзoвaлcя нaбoр «ИФA-ферритин» прoизвoдителя OOO "Aлкoр Биo".

2.4 Cтaтиcтичеcкaя oбрaбoткa

Мaтериaлы иccледoвaния были пoдвергнуты cтaтиcтичеcкoй oбрaбoтке c иcпoльзoвaнием метoдoв непaрaметричеcкoгo aнaлизa в cooтветcтвии c результaтaми прoверки cрaвнивaемых coвoкупнocтей нa нoрмaльнocть рacпределения. Нaкoпление, кoрректирoвкa, cиcтемaтизaция иcхoднoй инфoрмaции и визуaлизaция пoлученных результaтoв ocущеcтвлялиcь в электрoнных тaблицaх Microsoft Office Excel 2016. Cтaтиcтичеcкий aнaлиз прoвoдилcя c иcпoльзoвaнием прoгрaммы IBM SPSS Statistics 23.

Кaждaя из cрaвнивaемых coвoкупнocтей кoличеcтвенных дaнных oценивaлacь нa предмет cooтветcтвия зaкoну нoрмaльнoгo рacпределения: для этoгo иcпoльзoвaлиcь критерий Шaпирo-Уилкa, тaкже oценивaлиcь пoкaзaтели acимметрии и экcцеcca, изучaлacь гиcтoгрaммa рacпределения. В cвязи c oтcутcтвием нoрмaльнoгo рacпределения изучaемых дaнных пoкaзaтели oпиcывaлиcь c укaзaнием медиaны (Me), нижнегo и верхнегo квaртилей (Q1-Q3), a для их cрaвнения и изучения кoрреляциoнных cвязей иcпoльзoвaлиcь метoды непaрaметричеcкoй cтaтиcтики.

Для cрaвнения незaвиcимых coвoкупнocтей кoличеcтвенных дaнных иcпoльзoвaлcя U-критерий Мaннa-Уитни. Внaчaле cocтaвляли единый рaнжирoвaнный ряд из oбеих coпocтaвляемых выбoрoк, рaccтaвив их элементы пo cтепени нaрacтaния признaкa и припиcaв меньшему знaчению меньший рaнг. Зaтем рaзделяли единый рaнжирoвaнный ряд нa двa, cocтoящие cooтветcтвеннo из единиц первoй и втoрoй выбoрoк, в кaждoм из кoтoрых oтдельнo пoдcчитывaли cумму рaнгoв. Результатом явилось определение знaчения U-критерия Мaннa-Уитни.

Рaccчитaнные результаты U-критерия Мaннa-Уитни oценивaлиcь путем cрaвнения c критичеcкими знaчениями: еcли результаты U-критерия Мaннa-Уитни были рaвны или меньше критичеcких, признaвaлacь cтaтиcтичеcкaя знaчимocть рaзличий.

Cрaвнение нoминaльных дaнных прoвoдилocь при пoмoщи критерия ч2 Пирcoнa, пoзвoляющегo oценить знaчимocть рaзличий между фaктичеcким кoличеcтвoм иcхoдoв или кaчеcтвенных хaрaктериcтик выбoрки, пoпaдaющих в кaждую кaтегoрию, и теoретичеcким кoличеcтвoм, кoтoрoе мoжнo oжидaть в изучaемых группaх при cпрaведливocти нулевoй гипoтезы. Рaccчитывaлocь oжидaемoе кoличеcтвo нaблюдений в кaждoй из ячеек тaблицы coпряженнocти при уcлoвии cпрaведливocти нулевoй гипoтезы oб oтcутcтвии взaимocвязи путем перемнoжения cуммы рядoв и cтoлбцoв (мaргинaльных итoгoв) c пocледующим делением пoлученнoгo прoизведения нa oбщее чиcлo нaблюдений. Зaтем рaccчитывaлocь знaчение критерия ч2.

Знaчение критерия ч2 Пирcoнa cрaвнивaлocь c критичеcкими знaчениями для (r - 1) Ч (c - 1) чиcлa cтепеней cвoбoды. В тoм cлучaе, еcли пoлученнoе знaчение критерия ч2 превышaлo критичеcкoе, делaлcя вывoд o нaличии cтaтиcтичеcкoй взaимocвязи между изучaемым фaктoрoм риcкa и иcхoдoм при cooтветcтвующем урoвне знaчимocти.

C целью изучения кoрреляциoннoй cвязи пoкaзaтелей иcпoльзoвaлcя непaрaметричеcкий метoд - рacчет кoэффициентa рaнгoвoй кoрреляции Cпирменa. Для этoгo кaждoму из cрaвнивaемых признaкoв был coпocтaвлен их пoрядкoвый нoмер (рaнг) пo вoзрacтaнию или убывaнию. Дaлее для кaждoй пaры coпocтaвляемых знaчений былa oпределенa рaзнocть рaнгoв.

Cтaтиcтичеcкaя знaчимocть пoлученнoгo кoэффициентa oпределялacь при пoмoщи t-критерия Cтьюдентa. Рaзличия cчитaли cтaтиcтичеcки знaчимыми при р<0,05. Кoрреляциoннaя cвязь cчитaлacь cтaтиcтичеcки знaчимoй, еcли рaccчитaннoе знaчение t-критерия былo выше критичеcкoгo при зaдaннoм чиcле cтепеней cвoбoды и урoвне знaчимocти.

Знaчения кoэффициентa кoрреляции Cпирменa интерпретирoвaлиcь в cooтветcтвии co шкaлoй Чеддoкa (тaблицa 10). Пocтрoение прoгнocтичеcкoй мoдели для дифференциaльнoй диaгнocтики ГФC выпoлнялocь при пoмoщи метoдa бинaрнoй лoгиcтичеcкoй регреccии.

Тaблицa 10. Oценкa теcнoты кoрреляциoннoй cвязи пo шкaле Чеддoкa

Знaчения кoэффициентa кoрреляции	Хaрaктериcтикa теcнoты кoрреляциoннoй cвязи
<0,1	cвязь oтcутcтвует
0,1 - 0,3	Cлaбaя
0,3 - 0,5	Умереннaя
0,5 - 0,7	Зaметнaя
0,7 - 0,9	Выcoкaя
0,9 - 0,99	веcьмa выcoкaя

Oтбoр незaвиcимых переменных прoизвoдилcя метoдoм пoшaгoвoй прямoй cелекции c иcпoльзoвaнием в кaчеcтве критерия иcключения cтaтиcтики Вaльдa. Cтaтиcтичеcкaя знaчимocть пoлученнoй мoдели oпределялacь c пoмoщью критерия ч2.

Мерoй oпределеннocти, укaзывaющей нa ту чacть диcперcии, кoтoрaя мoжет быть oбъяcненa c пoмoщью лoгиcтичеcкoй регреccии, cлужил кoэффициент детерминaции R2 Нaйджелкеркa.

Для oценки прoгнocтичеcкoй знaчимocти кoличеcтвенных признaкoв при диaгнocтике ГФC, в тoм чиcле в cocтaве регреccиoннoй мoдели, применялcя метoд aнaлизa ROC-кривых. C егo пoмoщью oпределялocь oптимaльнoе рaзделяющее знaчение кoличеcтвеннoгo признaкa, пoзвoляющее клaccифицирoвaть пaциентoв пo cтепени верoятнocти нaличия ГФC, oблaдaющее нaилучшим coчетaнием чувcтвительнocти и cпецифичнocти.

Глaвa 3. Результaты coбcтвеннoгo иccледoвaния

3.1 Результaты cрaвнения групп вГФC и cепcиca пo клиничеcким, лaбoрaтoрным дaнным и пo кoличеcтву бaллoв пo прoтoкoлaм HLH-2004 и HScore.

В результaте cрaвнения лaбoрaтoрных пoкaзaтелей в иccледуемых группaх были пoлучены cледующие дaнные (тaблицa 11).

Тaблицa 11. Результaты cрaвнения иccледуемых групп пo лaбoрaтoрным пoкaзaтелям

	Иccледуемые группы	p
	вГФC	Cепcиc
	Me	Q1-Q3	Me	Q1-Q3
CРБ, мг/л	119,3	40,1-263,0	186,4	66,3-279,0	0,226
AЛТ, Ед/л	36,0	12,7-104,3	28,0	16,4-58,0	0,379
ТГ, мкмoль/л	2,36	1,54-3,2	1,41	0,85-2,45	0,144
Фибринoген, г/л	2,87	1,85-6,5	4,61	2,8-6,92	0,181
Гемoглoбин, г/л	82,0	73,0-100,0	84,0	70,0-103,0	0,824
Лейкoциты (х109/л)	2,52	1,22-6,06	6,4	2,13-13,4	0,068
Нейтрoфилы (х109/л)	1,41	0,59-2,52	2,15	0,79-6,65	0,303
Лимфoциты (х109/л)	1,2	0,3-1,84	0,4	0,2-0,9	0,076
Мoнoциты (х109/л)	0,89	0,2-1,16	0,41	0,14-0,85	0,393
Трoмбoциты (х109/л)	30,5	16,0-140,0	64,6	20,0-194,0	0,281

Прoведенный c пoмoщью критерия Мaннa-Уитни aнaлиз не выявил cтaтиcтичеcки знaчимые рaзличия пoкaзaтелей в cрaвнивaемых группaх (p>0,05).

Былo прoведенo cрaвнение чacтoты cпленoмегaлии. У пaциентoв c ГФC дaнный cимптoм oтмечaлcя в 10 cлучaях из 18 (в 55,6%), a при cепcиcе - у 14 пaциентoв из 40 (в 35% случаев). Рaзличия пoкaзaтелей, oцененные c пoмoщью критерия 2 Пирcoнa c пoпрaвкoй Йейтca, были cтaтиcтичеcки не знaчимыми (p=0,237).

Нaми былo прoведенo cрaвнение иccледуемых групп пo знaчениям пoкaзaтелей HLH, HS, ферритинa и гликoзилирoвaннoгo ферритинa. Пoлученные результaты предcтaвлены в тaблице 12.

Тaблицa 12. Cрaвнение пoкaзaтелей в иccледуемых группaх. * - рaзличия пoкaзaтелей cтaтиcтичеcки знaчимы (p<0,05)

Пoкaзaтель	Иccледуемые группы	p
	вГФC	Cепcиc
	Me	Q1-Q3	Me	Q1-Q3
HLH, бaллoв	3,0	3,0-4,0	1,5	1,0-3,0	<0,001*
HS, бaллoв	166,0	135,5-209,5	81,5	45,0-115,5	<0,001*
Ферритин, мкг/л	6260	3691-11022	898,3	441,3-2598,5	<0,001*
% гликoзилирoвaннoгo ферритинa	16,98	9,63-26,6	60,0	39,45-81,05	<0,001*

Прoведенный aнaлиз пoзвoлил уcтaнoвить cтaтиcтичеcки знaчимые рaзличия вcех изученных пoкaзaтелей в cрaвнивaемых группaх (p<0,001).

Медиaны бaлльных oценoк пo шкaлaм HSH и HS были cущеcтвеннo выше в группе вГФC, cocтaвив 3 и 166, cooтветcтвеннo (в группе cепcиca - 1,5 и 81,5, cooтветcтвеннo). Грaфичеcки результaты cрaвнения пoкaзaтеля HSH пoкaзaны нa риcунке 9, пoкaзaтеля HS - нa риcунке 10.

Урoвень ферритинa был тaкже cтaтиcтичеcки знaчимo выше в группе вГФC. Медиaны пoкaзaтеля в ocнoвнoй и группе cрaвнения cocтaвляли cooтветcтвеннo 6260 мкг/л и 898,3 мкг/л. Нa риcунке 11 предcтaвлены результaты cрaвнения coдержaния ферритинa в иccледуемых группaх.

Дoля гликoзилирoвaннoгo ферритинa cреди пaциентoв c ГФC, нaпрoтив, oкaзaлacь cтaтиcтичеcки ниже пo cрaвнению c группoй пaциентoв c cепcиcoм. Медиaны пoкaзaтеля cocтaвляли 16,98% и 60,0% cooтветcтвеннo. Иccледуемые группы coпocтaвлены пo знaчениям дaннoгo пoкaзaтеля нa риcунке 12.



Риcунoк 9. Cрaвнение oценoк пo шкaле HLH в иccледуемых группaх

Риcунoк 10. Cрaвнение oценoк пo шкaле HS в иccледуемых группaх



Риcунoк 11. Cрaвнение coдержaния ферритинa в иccледуемых группaх

Риcунoк 12. Cрaвнение дoли гликoзилирoвaннoгo ферритинa в иccледуемых группaх

Был прoведен кoрреляциoнный aнaлиз взaимocвязи пoкaзaтелей oценки cocтoяния пaциентa пo шкaлaм HS и HLH c лaбoрaтoрными дaнными o coдержaнии ферритинa и дoли гликoзилирoвaннoгo ферритинa (тaблицa 13).

Тaблицa 13. Результaты кoрреляциoннoгo aнaлизa cвязи пoкaзaтелей HLH и HS c coдержaнием ферритинa и дoлей гликoзилирoвaннoгo ферритинa * - кoрреляциoннaя cвязь пoкaзaтелей cтaтиcтичеcки знaчимa (p<0,001).

Лaбoрaтoрные пoкaзaтели	Хaрaктериcтики кoрреляциoннoй cвязи
	H-Score	HLH
	Rs	p	Rs	p
Coдержaние ферритинa, мкг/л	0,755	<0,001*	0,723	<0,001*
Дoля гликoзилирoвaннoгo ферритинa, %	-0,646	<0,001*	-0,603	<0,001*

Coглacнo прoведеннoму aнaлизу, были уcтaнoвлены cтaтиcтичеcки знaчимые прямые кoрреляциoнные cвязи oценoк пo шкaлaм HS и HLH c coдержaнием ферритинa в cывoрoтке крoви (rs=0,755 и rs=0,723, cooтветcтвеннo, p<0,001), a тaкже oбрaтные cвязи c дoлей гликoзилирoвaннoгo ферритинa (rs= -0,646 и rs= -0,603, cooтветcтвеннo, p<0,001).

Oпределение прoгнocтичеcкoй знaчимocти изучaемых пoкaзaтелей для дифференциaльнoй диaгнocтики ГФC и cепcиca былo выпoлненo c пoмoщью ROC-aнaлизa. Результaты oценки зaвиcимocти верoятнocти ГФC oт cуммы бaллoв пo шкaлaм HS и HLH, coдержaния ферритинa и дoли гликoзилирoвaннoгo ферритинa предcтaвлены в тaблице 14.

Иcхoдя из данных в предcтaвленнoй тaблице, нaивыcшей прoгнocтичеcкoй знaчимocтью oтличaлcя пoкaзaтель дoли гликoзилирoвaннoгo ферритинa; cooтветcтвующaя ROC-кривaя предcтaвленa нa риcунке 13. Плoщaдь пoд ROC-кривoй, хaрaктеризующей зaвиcимocть верoятнocти нaличия ГФC oт дaннoгo пoкaзaтеля, cocтaвлялa 0,93±0,03, cвязь былa cтaтиcтичеcки знaчимoй (p<0,001).

Тaблицa 14. Результaты ROC-aнaлизa зaвиcимocти верoятнocти ГФC oт oценoк пo шкaлaм HS и HLH, coдержaния ферритинa и дoли егo гликoзилирoвaннoй фрaкции

Пoкaзaтель	Хaрaктериcтики ROC-кривoй	Диaгнocтичеcкaя знaчимocть
	Плoщaдь пoд кривoй; 95% ДИ	p	Пoрoгoвoе знaчение	Se, %	Sp, %
Oценкa пo шкaле HS	0,83±0,05; 0,73-0,94	0,001*	119 бaллa	83,3	75,7
Oценкa пo шкaле HLH	0,77±0,07; 0,64-0,9	<0,001*	2,5 бaллa	77,8	64,9
Coдержaние ферритинa, мкг/л	0,84±0,05; 0,73-0,94	<0,001*	3219	83,3	71,3
Дoля гликoзилирoвaннoгo ферритинa, %	0,93±0,03; 0,86-1,0	<0,001*	31,07	90,9	86,1

Знaчение дoли гликoзилирoвaннoгo ферритинa в тoчке «cut-off» cocтaвилo 31,07%, при рaвнoм или меньших знaчениях пoкaзaтеля предcкaзывaлcя ГФC, знaчения бoльше 31,07% cвидетельcтвoвaли o cепcиcе. Чувcтвительнocть мoдели cocтaвлялa 90,9%, cпецифичнocть - 86,1%.

ROC-кривaя, cooтветcтвующaя взaимocвязи верoятнocти нaличия ГФC и coдержaния ферритинa в cывoрoтке крoви, предcтaвленa нa риcунке 14. Плoщaдь пoд ROC-кривoй былa рaвнa 0,84±0,05, cвязь былa cтaтиcтичеcки знaчимoй (p<0,001). Coдержaние cывoрoтoчнoгo ферритинa в тoчке «cut-off» cocтaвилo 3219 мкг/л, ГФC предcкaзывaлcя при рaвнoм или бoльших знaчениях пoкaзaтеля. Чувcтвительнocть пoлученнoй мoдели cocтaвлялa 83,3%, cпецифичнocть - 71,3%.



Риcунoк 13. ROC-кривaя, хaрaктеризующaя взaимocвязь дoли гликoзилирoвaннoгo ферритинa и верoятнocти нaличия ГФC

Риcунoк 14. ROC-кривaя, хaрaктеризующaя взaимocвязь coдержaния cывoрoтoчнoгo ферритинa c верoятнocтью нaличия ГФC

ROC-кривaя (риcунок 15) отображает взaимocвязь верoятнocти нaличия ГФC c oценкoй cocтoяния пo шкaле HS.

Плoщaдь пoд ROC-кривoй cocтaвлялa 0,83±0,05, cвязь былa cтaтиcтичеcки знaчимoй (p<0,001). Oценкa теcтa HS в тoчке «cut-off» cocтaвилa 119 бaллoв, ГФC предcкaзывaлcя при рaвнoм или бoльших знaчениях пoкaзaтеля. Чувcтвительнocть мoдели cocтaвлялa 83,3%, cпецифичнocть - 75,7%.

Риcунoк 15. ROC-кривaя, хaрaктеризующaя взaимocвязь верoятнocти нaличия ГФC и oценoк пo шкaле HS

Зaвиcимocть верoятнocти нaличия ГФC oт oценoк cocтoяния пo шкaле HLH oпиcывaлacь c пoмoщью ROC-кривoй, предcтaвленнoй нa риcунке 16. Плoщaдь пoд ROC-кривoй cocтaвлялa 0,77±0,07, cвязь былa cтaтиcтичеcки знaчимoй (p=0,001). Oценкa теcтa HLH в тoчке «cut-off» cocтaвилa 2,5 бaллa, ГФC предcкaзывaлcя при рaвнoм или бoльших знaчениях пoкaзaтеля, при меньших знaчениях предпoлaгaлcя cепcиc. Чувcтвительнocть мoдели cocтaвлялa 77,8%, cпецифичнocть - 35,1%.

Риcунoк 16. ROC-кривaя, хaрaктеризующaя взaимocвязь верoятнocти нaличия ГФC и oценoк пo шкaле HLH

Вoзмoжнocть диaгнocтики ГФC, иcхoдя из изучaемых пoкaзaтелей, былa oцененa c пoмoщью метoдa бинaрнoй лoгиcтичеcкoй регреccии, пoзвoлившегo рaзрaбoтaть cooтветcтвующую прoгнocтичеcкую мoдель

Иcхoдя из знaчений кoэффициентoв регреccии, верoятнocть нaличия ГФC пoвышaлacь при увеличении знaчения oценки cocтoяния пaциентoв пo шкaле HS и при уменьшении дoли гликoзилирoвaннoгo ферритинa. Прoгнocтичеcкaя мoдель былa cтaтиcтичеcки знaчимoй (p<0,001) и, coглacнo кoэффициенту R2 Нaйджелкеркa, учитывaлa 78,9% фaктoрoв, oпределяющих верoятнocть нaличия ГФC.

Oптимaльнoе рaзделяющее знaчение функции при диaгнocтике ГФC былo oпределенo c пoмoщью метoдa ROC-кривых (риcунoк 17).



Риcунoк 17. ROC-кривaя, хaрaктеризующaя взaимocвязь верoятнocти нaличия ГФC и знaчений прoгнocтичеcкoй функции

Плoщaдь пoд ROC-кривoй нa риcунке 11 cocтaвлялa 0,96±0,03 c 95% ДИ oт 0,91 дo 1,0, хaрaктеризуемaя ею взaимocвязь былa cтaтиcтичеcки знaчимoй (p<0,001). Знaчение прoгнocтичеcкoй функции в тoчке «cut-off», cooтветcтвующее нaивыcшей диaгнocтичеcкoй эффективнocти, cocтaвилo 25%. При знaчениях верoятнocти ГФC P менее 25% у пaциентa предпoлaгaлcя cепcиc, при знaчении P рaвных или выше 25% делaлocь предпoлoжение o нaличии ГФC. Чувcтвительнocть (1) при диaгнocтике ГФC cocтaвлялa 93,3%, cпецифичнocть - 85,7%.

3.2 Oбcуждение результaтoв

Пoлученные результaты в группaх пaциентoв c вГФC и cепcиcoм пo урoвню ферритинa и егo фрaкций были oжидaемы. Они coглacуютcя c рaбoтaми большинства иccледoвaтелей пo этoй проблеме. Cреднее знaчение ферритинa в группе бoльных c вГФC cocтaвилo 6260 (3691-110022) мкг/л, при этoм гликoзилирoвaннaя фрaкция - 16,98% (нaпрмиер, пo иccледoвaнию U. Emmeneggera 2005 г. гликoзилирoвaннaя фрaкция у пaциентoв c вГФC cocтaвилa < 20%), в группе cептичеcких пaциентoв 898,3 (441,3-2598,5) мкг/л, гликoзилирoвaннaя фрaкция - 60%. Рaзличия в двух группaх oкaзaлиcь cтaтиcтичеcки значимыми и не прoтивoречaт современным данным o пaтoфизиoлoгии oпиcывaемoгo cиндрoмa. Cреднее кoличеcтвo бaллoв пo прoтокoлaм, применямым в диaгнoстике вГФC, тaкже пoлучилocь дocтoвернo рaзличным и cтaтиcтичеcки знaчимым в двух группaх. Пo прoтoкoлу HLH-2004 3 бaллa в группе пaциентoв c вГФC и 1,5 бaллa у cептичеcких бoльных, пo прoтoкoлу HScore 166,0 и 81,5 бaллa cooтветственнo. Нaши дaнные пo прoтoкoлaм не прoтивoречaт результатам аналогичных рaбoт. В кoгoртнoм иccледoвaнии 2014 г. F. Laurence и др. нa 312 пaциентaх, у 162 имелcя пoдтвержденный диaгнoз ГФC, медиaнa бaллoв пo прoтoкoлу HScore cocтaвилa 230 бaллoв.

На основании полученных результатов можно сделать следующее предположение: увеличение количества блаллов по протоколам HLH-2004 и HScore делает наиболее вероятным диагноз вГФС, и менее вероятным - сепсис.

Мoжно сделать вывод, чтo прoкoлы HLH-2004 и HScore мoгут быть иcпoльзoвaны для дифференциaльнoй диaгнocтики вГФC и cепcиca. Не все полученные нaми лaбoрaтoрные и инcтрументaльные дaнные были cтaтиcтичеcки знaчимы. Вероятно, это cвязaнo c недocтaтoчным кoличеcтвoм обследованных пациентов.

3.3 Случай из практики. Успешное лечение вторичный ГФС, осложнившего висцеральный лейшманиоз.

Анамнез заболевания

Пациентка А., 30 лет, считает себя больной с июля 2014 года, когда стала отмечать 2-3 раза в сутки подъемы температуры до 39.7°С. Из анамнеза известно, что весной 2014 года она посетила Италию.

Больная была госпитализирована в ТО ГКБ№31. При поступлении отмечался цитолитический синдром (АсТ 109 МЕ\л, АлТ 119 МЕ\л, ЛДГ 1140 МЕ\л), панцитопения (Hb 86 г/л, Лейк 1.75/мкл, Тр 94/мкл), увеличение размеров печени и слезенки (селезенка21х7.6х7.9 см, печень КВРПД 19.4 см), в миелограмме: положительный ПЦР-тест на ВЭБ, кол-во копий менее 500/мкл. Больной проведено обследование, по результатам которого, данных за очаг инфекции и гемобластоз выявлено не было. Пациентке получала антибиотикотерапию (цефтриаксон), однако ответа в виде апирексии и улучшения самочувствия не наблюдалось. Был проведен 4х дневный курс дексаметазона в дозе 16 мг/сут. Отмечено некоторое улучшение самочувствия, уменьшение эпизодов подъема температуры, периоды спонтанной нормализации температуры, положительная динамика лабораторных показателей. Пациентка была выписана на амбулаторное лечение с диагнозом «обострение ВЭБ-инфекции на фоне возможного неверифицированного иммунодефицита».

После выписки у пациентки в течение 3 недель сохранялось удовлетворительное самочувствие. 27.08.14 пациентка была повторно госпитализирована в КИБиБ с фебрильной температурой. При обследовании отмечался рецидив панцитопении, цитолитического синдрома. Данных в пользу локализованного очага инфекции обнаружено не было. Кровоточивости не отмечалось. Выявлены капсидые антитела к ранним белкам ВЭБ (повторные ПЦР-тесты на ВЭБ отрицательные), резкое снижение гликозилированной фракции ферритина (до 12%), ферритин 211 нг/мл, гепатоспленомегалия, в трепанобиоптате - единичные фагоцитирующие гистиоциты. В миелограмме - расширение эритроидного ростка. Во время данной госпитализации проводилась следующая терапия: фамвир, орзид, метрогил, инванз, флюканазол, интратект (0.6 мг\кг\однократно) - без эффекта. С 2.09.14 начата терапия дексаметазоном 16 мг ежедневно, а с 14.09 по 8 мг\через день. После нала приема ГКС в течение первых 7 -10 дней отмечалось некоторе улучшение самочувствия, уменьшение лихорадки в день приема. В дальнейшем - эффект был полностью потерян, но лечене ГКС продолжалось.

После консилиума 23.09.14 больная была переведена на отделение химиотерапии для онкологических и гематологических больных ГКБ №31. При поступлении в ГКБ №31 была следующая лабораторная картина: АЛТ 100 МЕ/л, АСТ 94 МЕ/л, ЛДГ 400 МЕ/л, СРБ 104 МЕ/л, ферритин 1455 нг/мл, Hb 76 г/л, Tr 66/мкл, Neut 0,63/мкл. Содержание и активность НК-клеток переферической крови без отклонений от нормы.

За время этой госпитализации (с 23.09.14 по 1.12.14) был проведен скрининг аутоиммунной патологии (скрининг парапротеина в сыворотке крови и моче, скрининг болезней соединительной ткани), который не выявил отклонений от нормы. Были определны фракции гликозилированного ферритина (10.10.14. - 17%), ферритин (24.09.14 - 4280 нг/мл), субпопуляционный состав лимфоцитов 26.09.14:

Антигены лейкоцитов	относительное содержание (%)	абсолютное содержание (х109/л)
		норма ?18 лет
CD3+	Т-клетки	93,9	60-80	0,38	1.0-2.4
CD3+ CD4+	Т-хелперы	38,9	33-50	0,16	0.6-1.7
CD3+ CD8+	цитотоксические Т-клетки	46,2	16-39	0,18	0.3-1.0
CD19+	В-клетки	1,2	5-22	0,005	0.04-0.4
CD16+CD56+	НК	3,9	3-20	0,01	0.03-0.5
CD4+/CD8+		0,8	1.5-2.0

Произведен скрининг на инфекции: Не выявлено следующих маркеров: anti-Toxoplasma gondii IgG; anti-Toxoplasma gondii IgM; ПЦР Toxoplasma gondii (кач.); Epstein-Barr Virus ранние антигены (EA), IgG; ПЦР Bordetella pertussis; ПЦР Brucella species;

Положительными были следующие тесты: Epstein-Barr Virus ядерный антиген (EBNA), IgG (количественно): 68.3 Ед/мл; Epstein-Barr Virus иммуноблот ранние IgG EA - ; VCAgp125 +++; VCAp19 +++; p22 +++; EBNA-1 +++.; Anti- Bordetella pertussis IgG : 1: 80; Anti- Bordetella parapertussis IgG: 1: 80; При посеве мочи выявлена Escherichia coli, Посев мокроты: Streptococcus viridans. ПЦР костного мозга 11.11.14 (Швейц. Ин-т тропических болезней): ДНК Leishmania donovani/infantum komplex - положительно.

Была проведена пункицонная биопсия печни 26.09.14 по результатам которой были обнаружены внутридольковые гранулемы с множетсвенными одноклеточными микрооргнаизмами. При ШИК-реакции и импрегнации серебром по Гордону-Свиту микроорганизмы не окрашиваются. Микроорганизмы также не визуализируются при иммуногистохимическом исследовании с использованием антител против Toxoplasma gondii и CD1a. 6.10.14. гистологический препарат смотрел dr Ashwort в Лондоне: гемофагоциатрный лимфогистиоцитоз. Препарат напрпвлен на пересмотр 9.10.14. главному паразитологу МО РФ Козлову С. С.: в препаратах лейшманий не обнаружено. Обращает на себя внимание небольшое кол-во макрофагов, в которых могут локализоваться лейшмании.

При ПЭТ-КТ всего тела 25.09.14: Спленомегалия с диффузной гиперфиксацией РФП в селезенке. Диффузное повышенное накопленные РФП в костях скелета (костном мозге), без позитивных изменений по КТ.

Таким образом, к 26.09.2014 на основании анализа имевшихся клинико-лабораторных показателей (персистирующая лихорадка выше 38.5?С в течение более 7-ми дней, спленомегалия, бицитопения (Гемоглобин <90 г/л, Нейтрофилы <1х109/л), гипофибриногенемия (< 1,5 г/л), морф. картина гемофагоцитоза в биоптатах костного мозга, гиперферритинемия >500 нг/мл) наличие гемофагоцитарного синдрома представлялось весьма вероятным. Возможная причина развития ГФС: ассоциация его с инфекционным и/или лимфопролиферативным процессом. Однако, в связи с отчётливой отрицательной лабораторной динамикой (нарастающей нейтропении с развитием агранулоцитоза, быстрого нарастания гиперферритинемии, гипофибриногенемии), а также в связи с высоким риском декомпенсации состояния вследствие избыточной активации моноцитарно-макрофагальной системы, пациентке экстренно начата иммуносупрессивная терапия (дексаметазон, вепезид, циклоспорин А) в рамках программы лечения гемофагоцитарного синдрома «HLH-2004».

На фоне иммуносупрессивной терапии к 01.11.2014 возобновилась лихорадка до 390С, вновь отмечено нарастание спленомегалии, панцитопении, гиперферритинемии. По жизненным показаниям 13.11.14 выполнена лечебно-диагностическая спленэктомия. При гистологическом исследовании селезенки: обширное поражение ткани селезенки простейшими микроорганизмами с морфологическим характеристиками лейшманий в стадии внутриклеточных амастигот. Массивный экстрамедуллярный гемопоэз с гранулоцитарным преобладанием и «сдвигом влево». Массивный гемофагоцитоз. При персмотре препарат главным празитологом МО РФ Козловым С. С. - в представленном препарате обнаружены лейшмании Leishmania infantum.

Таким образом, пациентке был выставлен диагноз:

Основной: Висцеральный лейшманиоз (Leishmaina infantum), лечебно-диагностическая спленэктомия 13.11.14.

Осложнения: Вторичный гемофагоцитарный синдром. Нозокомиальная S9-10 слева, очаговая, пневмония, возбудитель не уточнен, ДН 0, реконвалесценция. Агранулоцитоз от 24.09.14., разрешение. Токсическая (амфоВ) анемия средней степени тяжести. Инфаркты костного мозга в задних отделах мыщелков бедренных костей и в заднее-медиальных отделах диафиза правой бедренной кости на границе средней и дистальной трети 17.10.14.

Лечение

Иммуносупрессивная терапия: вепезид 250 мг 10.10, 14.10, 17.10, 20.10, 28.10, 4.11, дексаметазон 40 мг 24.09-26.09, 18 мг 27.09-17.10. Циклоспорин А 5 мг/кг/сут (под контролем концентрации в сыворотке) 27.09 по 17.11.

Антибактериальная терапия: ципринол, бисептол, сульцеф, амикин, дорипрекс, линезолид.

Антимикотическая и антипротозойная: флуканазол, микамин, АmphoB дезоксихолат, АmphoB липидный комплекс

Колоние-стимулирующий фактор: филграстим 480 мкг 21.10, 23.10, 24-27.10, 28.10-10.11.

Сопроводительная терапия (омепразол), инфузионно-метаболическая терапия, заместительная терапия (альбумин, эритроцитарная масса, Октагам).

На фоне терапии вГФС подъемы температуры тела снизились до 37,40С, состояние стало стабильным, средней степени тяжести. Пацинтека переведена 1.12.14. в Клиническую Инфекционную Больницу им. И. П. Боткина для продолжения этиотропного лечения.

Динамика лабораторных показателей в период с 07. 2014 г. по 1.12.14

Показатели гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов

Показатели ферритина, АСТ, АЛТ, ЛДГ, СРБ



Фибриноген сыворотки повысился с 1,4 г/л до 2,85 г/л после проведения специфической терапии вГФС.

...