Параэзофагальная грыжа

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РФ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ХИРУРГИИ

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Митрошин А.Н.

Преподаватель: Андреев В.А.

Академическая история болезни

хирургического больного

Матросова Н.Н. (1965 г.)

Основное заболевание: Параэзофагальная грыжа

Осложнение: отсутствуют

Сопутствующие заболевания: Стабильная стенокардия 2 ФК. ГБ II стадии. АГ 2 степени. Сахарный диабет 2го типа

Куратор: Бектемиров Д.Э.

Группа : 15ЛЛ18

Дата начала курации: 20.12.2019 г.

Дата окончания курации: 25.12.2019 г.

Проверил: д.м.н., профессор Никольский В. И.

Пенза 2019 г.

СОДЕРЖАНИЕ

I. Паспортная часть

II. Жалобы

III. История заболевания (anamnesis morbi)

IV. История жизни (anamnesis vitae)

V. Объективное исследование больного (status praesens objectivus)

VI. Предварительный диагноз и его обоснование

VII. План обследования больного

VIII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

IX. Клинический диагноз и его обоснование

X. Лечение больного

XI. Предоперационный эпикриз

XII. Протокол операции

XIII. Дневники наблюдения

XIV. Выписной эпикриз

XV. Прогноз

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

• Фамилия, имя, отчество:

• Пол: женский

• Возраст: 54 лет

• Постоянное место жительства: г. Пенза

• Место работы, профессия: продавец

• Кем направлена больная: СМП

• Дата и час поступления: 14.12.2019 г.

• Дата начала курации - 20.12.19 г.

• Дата окончания курации - 26.12.19 г.

• Дата выписки - 30.12.19г.

II. ЖАЛОБЫ

на боль в левом эпигастрии и за грудиной, возникающие после приема пищи, усиливающиеся в горизонтальном положении и при наклоне туловища вперед; на изжогу и отрыжку кислым.

Кроме того, предъявляла жалобы на боли и ограничение подвижности в коленных, голеностопных, плечевых суставах, а так же в мелких суставах костей рук.

III. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

параэзофагальный грыжа операция лечение

Считает себя больной более 20 лет, когда стала отмечать вышеперечисленные жалобы. С течением времени характер их проявления нарастал. Тем не менее к врачу по их поводу не обращалась.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Матросова Н.Н. родилась 08.08.1965 г. в г. Пенза. Является вторым ребенком в семье. Росла и развивалась нормально в соответствии с полом и возрастом. Окончила 11 классов местной школы, трудовая деятельность началась с 22 лет, работала мастером.

Бытовой анамнез: сейчас проживает в г. Пенза с мужем. Замужем, имеет 2 детей. Условиями жизни довольна, факторов, отрицательно влияющих на состояние здоровья не отмечает, питается полноценно, специальных диет не соблюдает. Вредные привычки отрицает. Туберкулез, ВИЧ, венерические заболевания, сахарный диабет, вирусные гепатиты отрицает. Гемотрансфузий не было. Травм не было.

Перенесенные заболевания: нечастые инфекционные заболевания. Аппендэктомия в 2005 году.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Наследственность: не отягощена.

Эпидемиологический анамнез: не отягощен.

V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Общий осмотр

Общее состояние больного: средней степени тяжести.

Положение больного: активное.

Сознание больного: ясное.

Выражение лица: спокойное.

Тип телосложения: гиперстенический, рост 164, вес 74 кг, ИМТ = 27,5 кг/м2 (ожирение 2 степени).

Осанка: прямая.

Температура тела: 36,7оС.

Кожа и слизистые оболочки: окраска кожного покрова чистая, бледно-розового цвета. Пигментаций и депигментаций не выявлено. Высыпаний на коже не обнаружено. Сосудистых изменений не обнаружено. В правой подвздошной области послеоперационный рубец, трофических изменений, высыпаний не обнаружено. Видимых опухолей не обнаружено. Кожа обычная, тургор сохранен, отмечается цианоз нижних конечностей, пастозность голеней. Оволосенение по женскому типу. Влажность кожи нормальная. Ногтевые фаланги и ногтевые пластинки без изменений.

Подкожно - жировая клетчатка развита избыточно. Пастозность голеней. Затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не выступают над уровнем кожи и визуально не просматриваются, не пальпируются.

Костно-мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц сохранен, безболезненны при пальпации. Кости при поколачивании - безболезненны. При ощупывании и движении грудной клетки болезненности не наблюдается.

Суставы не деформированы, правильной конфигурации, припухлости и болезненности не выявлено. Пассивные и активные движения в полном объеме.

Система органов кровообращения

Осмотр

Осмотр шеи: отмечается набухание шейных вен, пляска каротид не визуализируется.

Осмотр области сердца: Область сердца не изменена. Выпячиваний в области сердца не обнаружено. Видимых пульсаций в области сердца не выявлено.

Пальпация

Верхушечный толчок: локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии умеренной силы, среднеамплитудный, резистентный, локализованный. Площадь верхушечного толчка около 1 см.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: не определяется.

Дрожание в области сердца(fremitus): не определяется.

Перкуссия

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца:

Правая: IV межреберье у правого края грудины.

Левая: V межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии.

Верхняя: в 3 ребро.

Поперечник относительной тупости сердца: 12 см.

Ширина сосудистого пучка: 10 см.

Конфигурация сердца: нормальная.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии.

Верхняя: уровень IV ребра.

Аускультация

Тоны: приглушены, ритмичные. ЧСС = 86 уд. в мин.

Шумы: выслушивается систолический шум во всех точках аускультации.

Шум трения перикарда: не выслушивается.

Исследование сосудов

Исследование артерий: при пальпации височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных артерий, заднеберцовых и артерий тыла стопы определена эластичная, упругая стенка, пульсация прощупывается. В яремной ямке определяется слабовыраженная пульсация аорты. При выслушивании сонных артерий шумов не обнаружено.

Артериальный пульс: на лучевых артериях правой и левой руки одинаковый и составил = 86 уд. в мин. Аритмий и дефицита пульса на обеих лучевых артериях не выявлено.

Артериальное давление (АД): на плечевых артериях правой и левой руки по методу Короткова составляет 140/90 мм. рт. ст.

Исследование вен: при осмотре и пальпации наружных яремных вен наблюдается видимая пульсации и набухания, положительный и отрицательный венный пульс отсутствует. При аускультации яремной вены шумы не выслушиваются. Наличие расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей не обнаружено.

Система органов дыхания

Осмотр: форма носа правильная, симметричная, видимые деформации отсутствуют, отделяемое из носа отсутствует, кровотечений нет. Затруднение носового дыхания не обнаружено. Гортань нормальной формы. Охриплости голоса нет.

Грудная клетка симметричная. ЧДД 18 в минуту.

Пальпация: Грудная клетка при пальпации безболезненна. Эластичность не снижена. Голосовое дрожание в норме с двух сторон.

Перкуссия: Ясный легочный звук. При проведении топографической перкуссии границы легких соответствуют норме.

Аускультация: выслушивается везикулярное дыхания, хрипов и одышки нет.

Система органов пищеварения и желудочно-кишечный тракт

Осмотр

Полость рта: язык розовый, влажный, чистый. Зубы ровные кремового цвета. Десны, мягкое и твердое небо розовые, без налета, гемморагий и изъязвлений нет. Запаха изо рта нет.

Живот: округлый, участвует в акте дыхания симметрично, несколько ассиметричен за счет грыжевого выпячивания слева от пупка, мягкий, резко болезненный в области грыжи, которая не вправляется в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка отрицательный, вздут; пупок без видимых изменений; расширение подкожных вен в области живота отсутствует. Мягкий, болезненный в околопупочной области.

Стул: отсутствует.

Перкуссия: над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Наличие свободной или осумкованной жидкости в полости живота не обнаружено.

Аускультаця: При аускультации выслушиваются кишечные шумы, шум плеска, урчание. Активная перистальтика.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация: При пальпации живот мягкий, подвздут. Тонус мышц в норме, напряжение мышц среднее, расхождение прямых мышц живота отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется как гладкий, плотноватый, безболезненный легко смещаемый цилиндр, размером около 2,5-3,0 см, урчание не определяется.

Слепая кишка пальпируется как мягкий, эластической консистенции, безболезненный цилиндр размером 3-5 см.

Поперечная ободочная кишка пальпируется как кишка мягкой, эластической консистенции, безболезненной, легко и значительно смещаемой, не урчащей.

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки - в виде толстого, безболезненного эластичного цилиндра размером 4-6 см, без урчаний.

Большая кривизна желудка пальпируется как мягкий, гладкий, эластический валик, безболезненный.

Печень и желчный пузырь

Осмотр: ограниченного выпячивания в области правого подреберья и ограничения этой области в дыхании не выявлено.

Перкуссия

Границы печени по Курлову:

• верхняя граница абсолютной тупости печени: VI ребро по правой среднеключичной линии.

• нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии: 1 см из под реберной дуги.

Границы печени по методу Образцова-Стражеско:

• по правой срединно-ключичной линии: 9 см.

• по передней срединной линии: 8 см.

• по левой реберной дуге: 7 см.

Поколачивание по правой реберной дуге: наличие симптома Ортнера не выявлено. Симптом Кера, Мюси- отрицательные.

Пальпация

Печень: пальпируется нижний край печени, мягкой консистенции, безболезненный, край заостренный, гладкий.

Желчный пузырь: не пальпируется.

Аускультация: шума трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.

Селезенка

Осмотр: наличия ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не выявлено.

Перкуссия: длинник селезёнки располагается по X ребру, составляет 6 см, а поперечник равен 4 см.

Пальпация: в положении лежа на правом боку и на спине селезенка не пальпируется.

Аускультация: наличия шума трения брюшины в области левого подреберья не выявлено.

Поджелудочная железа

Пальпация: увеличения и уплотнения поджелудочной железы, наличия болезненности в ее проекции на переднюю брюшную стенку не выявлено.

Система органов мочеотделения

Осмотр

Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости сглаживания контуров поясничной области не выявлено.

Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области не выявлено.

Перкуссия

Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный.

Пальпация

Почки: в положении лежа и стоя не пальпируются.

Мочевой пузырь: не увеличен, болезненности при его пальпации не наблюдается.

Болевые точки: при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточника (мочеточниковая точка) болезненности не выявлено.

Диурез: адекватный.

Мочеиспускание: не изменено.

Эндокринная система

Ожирение 3 степени. Щитовидная железа не увеличена, болезненность отсутствует. Вторичные половые признаки в норме. Акромегалия не выявлена. Гипертериоз, сахарный диабет отрицает.

Нервная система

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Поведение адекватное. Головных болей, обмороков нет. Сон не нарушен, продолжительностью 7-8 часов.

Лицо симметричное, глазные щели (D=S). Нистагм нет, мышечный тонус сохранен, язык расположен по симметрии.

STATUS CHIRURGICUM (ХИРУРГИЧЕСКИЙ СТАТУС).

Полость рта: язык розовый, влажный, чистый. Зубы ровные кремового цвета. Десны, мягкое и твердое небо розовые, без налета, гемморагий и изъязвлений нет. Запаха изо рта нет.

Живот: округлый, участвует в акте дыхания симметрично, несколько ассиметричен за счет грыжевого выпячивания слева от пупка, мягкий, резко болезненный в области грыжи, которая не вправляется в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка отрицательный, вздут; пупок без видимых изменений; расширение подкожных вен в области живота отсутствует. Мягкий, болезненный в околопупочной области.

Стул: норм.

Пальпация: При пальпации живот мягкий, подвздут. Тонус мышц в норме, напряжение мышц среднее, расхождение прямых мышц живота отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Перкуссия: над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Наличие свободной или осумкованной жидкости в полости живота не обнаружено.

Аускультаця: При аускультации выслушиваются кишечные шумы, шум плеска, урчание. Активная перистальтика.

STATUS LOCALIS (местные изменения).

На момент начала курации: Живот вздут, мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Кишечные шумы вялые. По НИ-зонду светлое отделяемое с примесью желчи, назогастральный зонд удален.

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Параэзофагальная грыжа.

Осложнение: отсутствуют.

Сопутствующие заболевания: Стабильная стенокардия 2 ФК. ГБ II стадии. АГ 2 степени. Сахарный диабет 2го типа

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб больного: На основании жалоб больной на боли в эпигастральной области, возникающих после приема пищи можно заподозрить наличие патологии в системе органов пищеварения. Тот факт, что боли так же присутствуют за грудиной, может потребовать дополнительную диффиренцировку с сердечной патологией, но учитывая характерную связь этих болей с приемом пищи, а так же их усиление в горизонтальном положении и при наклоне вперед, следует предположить, что их генез скорее обусловлен патологией со стороны ЖКТ, какой именно- следует уточнить ( возможно наличием гастроэзофагального рефлюкса, возможно наличием скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ) с помощью других методов обследования. Из анамнеза известно, что больная страдает хронической анемией, что так же может быть обусловлено патологией со стороны желудочно- кишечного тракта. Объективных данных для постановки диагноза недостаточно, так как помимо неприятных ощущений в эпигастрии при пальпации, у больной больше ничего не выявляется. После проведенных лабораторно- инструментальных методов обследования у больной удалось установить наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы III ст, а так же наличие гастро- эзофагального рефлюкса и рефлюкс эзофагита.

Анамнеза заболевания: Считает себя больной более 20 лет, когда стала отмечать вышеперечисленные жалобы. С течением времени характер их проявления нарастал. Тем не менее к врачу по их поводу не обращалась.

Данных объективного осмотра: Живот: округлый, участвует в акте дыхания симметрично, мягкий, расширение подкожных вен в области живота отсутствует. Мягкий.

При пальпации живот мягкий, подвздут. Чувствительный в нижних отделах. Тонус мышц в норме, напряжение мышц среднее. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Стул: норм.

Перкуссия: над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Наличие свободной или осумкованной жидкости в полости живота не обнаружено.

Аускультаця: При аускультации выслушиваются кишечные шумы, шум плеска, урчание. Активная перистальтика.

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Лабораторные методы:

• Общий анализ крови.

• Биохимический анализ крови.

• Общий анализ мочи.

Инструментальные методы исследования:

• УЗИ органов брюшной полости

• Рентгенография органов брюшной полости.

• Контроль пассажа бария

VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты общего анализа крови

Дата исследования	18.12.2019 г.	Норма
Гемоглобин, г/л	154	118 - 166
Эритроциты	5,3	3,5 - 5,0*1012 л
Лейкоциты	15,4	4,0 - 9,0*109 л
Моноциты	8	2 - 9 %
Лимфоциты	22	18 - 40 %
Палочкоядерные	4	3 - 5
Сегментоядерные	66	55 - 60
Скорость оседания эритроцитов, мм/ч	20	1 - 16

Заключение: В ОАК обнаружен лейкоцитоз.

Результаты биохимического анализа крови

Наименование и дата исследования	18.12.2019 г.	Норма
Мочевина	3,5	2,5 - 8, 3 ммоль/л
Креатинин	71,3	44 - 132 мкмоль/л
Билирубин	11	1,7 - 21 мкмоль/л
Глюкоза	5,8	3 - 5 ммоль/л
АСТ	46,8	0 - 35 ЕД/л
АЛТ	67,6	0 - 41 ЕД/л
б-амилаза	66	до 100 ЕД

Заключение: БАК без патологий

Результаты общего анализа мочи:

Дата исследования	18.12.2019 г.
Физико-химические свойства:
Количество	100
Прозрачность	прозрачная
Реакция	кислая (6,0)
Глюкоза	-
Цвет	темного пива
Плотность	1025
Белок	0,078
Микроскопическое исследование:
Эпителий плоский	3-5 в п/з
Переходный	отсутствует
Почечный	отсутствует
Лейкоциты	1-2 в п/з
Цилиндры	отсутствуют
Неизмененные эритроциты	12-14 в п/з
Измененные эритроциты	отсутствуют

Заключение: В ОАМ эритроцитурия

Результаты УЗИ брюшной полости (19.12.2019 г.):

Печень не увеличена, структура неоднородная, эхогенность в норме, контуры ровные, края острые.

Поджелудочная железа: эхогенность в норме, структура неоднородная, контуры неровные.

Селезенка размером 88х66 мм, контуры ровные эхогенность в норме, структура однородная.

Заключение: патологических изменений органов брюшной полости не обнаружены.

IХ. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Параэзофагальная грыжа.

Осложнение: отсутствуют.

Сопутствующие заболевания: Стабильная стенокардия 2 ФК. ГБ II стадии. АГ 2 степени. Сахарный диабет 2го типа

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб больного: На основании жалоб больной на боли в эпигастральной области, возникающих после приема пищи можно заподозрить наличие патологии в системе органов пищеварения. Тот факт, что боли так же присутствуют за грудиной, может потребовать дополнительную диффиренцировку с сердечной патологией, но учитывая характерную связь этих болей с приемом пищи, а так же их усиление в горизонтальном положении и при наклоне вперед, следует предположить, что их генез скорее обусловлен патологией со стороны ЖКТ, какой именно- следует уточнить ( возможно наличием гастроэзофагального рефлюкса, возможно наличием скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ) с помощью других методов обследования. Из анамнеза известно, что больная страдает хронической анемией, что так же может быть обусловлено патологией со стороны желудочно- кишечного тракта. Объективных данных для постановки диагноза недостаточно, так как помимо неприятных ощущений в эпигастрии при пальпации, у больной больше ничего не выявляется. После проведенных лабораторно- инструментальных методов обследования у больной удалось установить наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы III ст, а так же наличие гастро- эзофагального рефлюкса и рефлюкс эзофагита.

Анамнеза заболевания: Считает себя больной более 20 лет, когда стала отмечать вышеперечисленные жалобы. С течением времени характер их проявления нарастал. Тем не менее к врачу по их поводу не обращалась.

Данных объективного осмотра: Живот: округлый, участвует в акте дыхания симметрично. Пупок без видимых изменений; расширение подкожных вен в области живота отсутствует. Мягкий, болезненный в околопупочной области.

При пальпации живот мягкий, подвздут. Тонус мышц в норме, напряжение мышц среднее, расхождение прямых мышц живота отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Стул: норм.

Перкуссия: над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Наличие свободной или осумкованной жидкости в полости живота не обнаружено.

Аускультаця: При аускультации выслушиваются кишечные шумы, шум плеска, урчание. Активная перистальтика.

На оснований лабораторных данных:

Результат ОАК: лейкоцитоз

На оснований результатов инструментальных методов исследования:

Х. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

План лечения пациента:

• Консервативная терапия: дезинтоксикационная терапия, и декомпресия ЖКТ.

• Диагностическое наблюдение

• Оперативное лечение (в случае отсутствия эффекта консервативной терапии)

• В послеоперационном периоде терапия направлена на:

• борьба с болью: назначают анальгетики, антибиотики.

• профилактику ТЭЛА (препараты: гепарин, фраксипарин, клексан, бендаж);

• коррекцию водно-электролитного баланса.

XI. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Матросова Н.Н. 57 лет поступила с жалобами на боль в левом эпигастрии и за грудиной, возникающие после приема пищи, усиливающиеся в горизонтальном положении и при наклоне туловища вперед, на изжогу и отрыжку кислым. Из анамнеза известно, что считает себя больной более 20 лет, когда стала отмечать вышеперечисленные жалобы. С течением времени характер их проявления нарастал. Тем не менее к врачу по их поводу не обращалась. Сопутствующие заболевания: : Стабильная стенокардия 2 ФК. ГБ II стадии. АГ 2 степени. Сахарный диабет 2го типа

Планируется коррекция пищеводно- желудочного перехода под общим обезболиванием. Абсолютных противопоказаний оперативному лечению нет.

XII. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Проведена коррекция пищеводно- желудочного перехода под общим обезболиванием.

27.12.19. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски, частота дыхания 18 в 1 мин.. В легких везикулярное дыхание, проводящееся во все отделы, хрипы не выслушиваются. Ритм сердечных сокращений правильный, тоны сердца приглушены, ЧСС 78 в 1 мин. Акт глотания не нарушен. Стула не было. Дизурические расстройства отсутствуют. Status localis: края кожи в области послеоперационного швов негиперемированны, произведена обработка швов раствором бриллиантовой зелени. Наложена марлевая повязка. Питание не получала. Жидкости per os 800 мл.

28.12.19. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски, частота дыхания 16 в 1 мин.. В легких везикулярное дыхание, проводящееся во все отделы, хрипы не выслушиваются. Ритм сердечных сокращений правильный, тоны сердца приглушены, ЧСС 72 в 1 мин. Акт глотания не нарушен, стул был. Дизурические расстройства отсутствуют. Status localis: марлевая повязка сухая, края кожи в области послеоперационного швов негиперемированны. Произведена обработка швов раствором бриллиантовой зелени. Наложена марлевая повязка. Питание: стол №0.

XIII. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ

29.12.2019 г.

t =36.7 °C

АД = 130/80 мм. рт. ст.

ЧСС = 76 уд. в мин

ЧД = 17 в мин

Состояние средней степени тяжести, с положительной динамикой. Умеренная боль в области оперативного вмешательства. Диспепсии нет. Дыхание везикулярное, одышки нет. с, продолжена инфузионная, антиагрегантная, антимикробная, симптоматическая терапия. Перевязка.

30.12.2019 г.

t = 36.4 °C

АД = 125/70 мм. рт. ст.

ЧСС = 76 уд. в мин

ЧД = 18 в мин

Состояние удовлетворительное. Небольшая боль в области оперативного вмешательства. Диспепсии нет. Дыхание везикулярное, одышки нет. Живот не вздут,мягкий, болезненный в области послеоперационной раны, симптомов раздражения брюшины нет, по дренажам умеренное серозно-геморрагическое отделяемое в небольшом количестве.Кишечные шумы выслушиваются. Продолжена антимикробная, симптоматическая терапия.

XIV. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Матросова Наиля Нургорифановна поступила в клинику с жалобами на на боль в левом эпигастрии и за грудиной, возникающие после приема пищи, усиливающиеся в горизонтальном положении и при наклоне туловища вперед; на изжогу и отрыжку кислым. Из анамнеза известно, что считает себя больной более 20 лет, когда стала отмечать вышеперечисленные жалобы. С течением времени характер их проявления нарастал. Тем не менее к врачу по их поводу не обращалась.

Сопутствующие заболевания: Стабильная стенокардия 2 ФК. ГБ II стадии. АГ 2 степени. Сахарный диабет 2го типа

Состояние больной удовлетворительное, жалоб нет. Проведены обследования: эзофагогастродуоденоскопия при которой выявляются признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, пищевод Барета, гастро- эзофагальный рефлюкс, а так же рентгеноконтрастное сканирование пищеводно- гастрального перехода, дающее клиническую картину грыжи пищеводного отверстия диафрагмы III ст., а так же выявляющее гастро- эзофагального рефлюкс и рефлюкс эзофагит. Диагноз до операции: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагма. Проведена лапароскопическая коррекция пищеводно- желудочного перехода под общим обезболиванием. Заживление ран первичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительста. Рекомендовано соблюдать диету: стол №1.

Было проведено обследование: Результат ОАК: лейкоцитоз.

Было проведено лечение: консервативная терапия, динамическое наблюдение, операция в объеме лапаротомии.

Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства.

XV. ПРОГНОЗ

Прогноз продолжительности жизни - благоприятный.

• Пациентка вовремя обратилась за помощью.

• Вовремя была доставлена в стационар.

• Было вскоре проведено оперативное лечение, в результате которого была устранена причина заболевания.

• Отсутствие послеоперационных осложнений.

Прогноз полного выздоровления - благоприятный.

Прогноз для работы: благоприятный, временная утрата трудоспсобности в связи с послеоперационным периодом.

Профилактика (возникновение и рецидивов болезни).

Возникновение и рецидив данной болезни возможно. Рекомендуется:

• Ограничение физических нагрузок в течение 4 месяцев.

• Соблюдение диеты

Размещено на Allbest.ru

...