Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

"Северо-Западный государственный медицинский университет

Имени И.И. Мечникова"

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России)

"Гепаторенальный синдром. Этиопатогенез"

Зайцев Алексей Романович

Санкт-Петербург 2019

Введение

Обязательными критериями ГРС являются:

· наличие цирроза печени, осложненного асцитом;

· уровень сывороточного креатинина более 133 ммоль/л;

· отсутствие шока (любой этиологии);

· отсутствие гиповопемии, подтвержденной данными измерения центрального венозного давления (ЦВД), и/или снижение креатинина в условиях отмены диуретической терапии на фоне применения альбумина (внутривенно) в дозе 1 г/кг/сут (до 100 г/сут) в течение двух суток;

· отсутствие данных о применении нефротоксичных препаратов;

· отсутствие паренхиматозных заболеваний почек (протеинурия менее 0,5 г/сут микрогематурия), подтвержденное ультразвуковым исследованием (УЗИ) почек.

Классификация

С 2003 г. ГРС принято делить на два типа.

· ГРС 1-го типа - это стремительно прогрессирующая функциональная почечная недостаточность, протекающая по классическим канонам острой почечной недостаточности. В большинстве случаев она совпадает по времени с провоцирующим фактором и развивается одномоментно с нарушением функции печени. Чаще всего триггером выступает тяжелый алкогольный гепатит (ранее - острый алкогольный гепатит) или декомпенсированный цирроз печени при развитии СБП. С 2010 г. основным критерием диагностики ГРС 1-го типа принято считать повышение уровня сывороточного креатинина более чем на 100% от исходного и/или его увеличение более чем на 221 ммоль/л за короткое время - менее 2 недель.

· ГРС 2-го типа - функциональная почечная недостаточность, прогрессирующая медленнее, чем ГРС 1-го типа, и, как правило, развивающаяся на фоне резистентного асцита. К основным характеристикам ГРС 2-го типа относит устойчивая, но умеренная степень функциональной почечной недостаточности, часто протекающая с задержкой натрия. Пациенты со 2-м типом ГРС относятся к группе риска по развитию ГРС 1-го типа в отличие от пациентов с нормальной функцией почек. Триггерами перехода в ГРС 1-го типа могут выступать бактериальные осложнения, в том числе СБП. ГРС 2-го типа действительно прогрессирует более медленными темпами, но это не исключает возможности развития и/или декомпенсации патологии почек в условиях длительного снижения их перфузии. Основой для развития хронического повреждения почек служит ишемия. Но даже вне зависимости от степени перфузии и ишемии у пациентов циррозом печени могут быть сопутствующие заболевания, вносящие существенный вклад в хроническое повреждение почек.

История

Первые упоминания о ГРС появились более 100 лет назад. В 1863 г. А. Флинт отметил у тяжело больных ЦП (цирроз печени) пациентов с асцитом расстройства функции почек. В последующем было установлено совместное поражение печени и почек. В 1893 г. М.Г. Павлов в экспериментах на животных установил наличие альбуминурии после формирования портокавального анастомоза. В 1911 г. П. Клейрмонт в соавторстве с Ф. Стейнталем опубликовали наблюдение поражения почек с летальным исходом, последовавшее после операции на желчных протоках по поводу механической желтухи. печень почечный недостаточность

Термин "гепаторенальный синдром" был предложен в 1916 г. . В 1932 г. эта патология была названа Хэльвигом и соавторами "синдром печень-почки". И только в 1956 г. Хеклер и Шерлок более подробно описали его у 9 пациентов с ЦП и острым гепатитом, отметив развитие острой почечной недостаточности без протеинурии и с низкой концентрацией натрия в моче. Авторы установили, что ГРС наблюдается у 7-15% пациентов с ЦП, которые были госпитализированы по поводу асцита.

Эпидемиология

В настоящее время в России, как и во всем мире, показатель заболеваемости циррозом печени неуклонно растет. Летальность при циррозе печени везде, в том числе в развитых странах, высока; так, в США это заболевание является восьмой причиной смерти. Более половины больных циррозом печени умирают в результате прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности, которая в ряде случаев обусловлена развитием гепаторенального синдрома. Ретроспективные исследования показывают, что ГРС имеется примерно у 50% больных, умирающих от печеночной недостаточности. Средняя продолжительность жизни больных с ГРС - около 2 недель. Консервативная терапия продлевает жизнь на несколько лет всего у 5--10% пациентов. Спонтанное выздоровление необходимо рассматривать как исключение и предполагать возможность ложного диагноза. Как правило, только трансплантация печени обеспечивает хороший долгосрочный результат. Сведения об используемых методах терапии ГРС крайне противоречивы. Рекомендации высокого уровня доказательности по лечению больных с ГРС в большинстве случаев отсутствуют. Большое количество публикаций, посвященных ГРС, свидетельствует об актуальности проблем диагностики, дифференциальной диагностики и терапии этого тяжелого осложнения цирроза печени.

Патогенез

Основными триггерами развития ГРС служат бактериальные осложнения, в том числе спонтанный бактериальный перитонит (СБП). Частота диагностирования ГРС при СБП - около 30%. Одним из наиболее частых осложнений, развивающихся у пациентов с циррозом печени при наличии асцита, является почечная дисфункция - в среднем диагностируется у 20% госпитализированных пациентов. Причины нарушения почечной функции в большинстве случаев имеют функциональную природу, что, как правило, обусловлено изменением объема циркулирующей крови (ОЦК) на фоне подбора адекватной диуретической терапии. Те же состояния функциональной почечной дисфункции, которые не разрешаются после увеличения ОЦК, присущи истинному ГРС.

В настоящее время основной теорией патогенеза ГРС считается классическая гипотеза "периферической вазодилатации". (Схематическое изображение патогенеза см. в приложении.)

В настоящее время доказано, что ГРС возникает при дисбалансе прессорно-депрессорной системы, который усиливается по мере нарастания нарушений функций печени, прогрессирования ПГ или поступлением некоторых лекарственных средств (например, нестероидных противовоспалительных препаратов), еще сильнее подавляющих образование вазодилататоров. В результате снижается почечная перфузия и скорость клубочковой фильтрации и, как следствие, развивается азотемия и повышение уровня сывороточного креатинина, которые считают основными признаками при ГРС.

В последнее десятилетие выявлено, что снижение системной гемодинамики негативно влияет на внутрипеченочный кровоток, в результате чего усугубляется печеночная недостаточность, проявляющаяся возрастанием уровня трансаминаз.

В свою очередь, под влиянием вазоконстрикторов (ангиотензина II, норадреналина и вазопрессина) и вследствие снижения синтеза оксида азота цирротической печенью происходит спазм внутрипеченочных сосудов. Проведенные исследования показывают, что изменения внутрипеченочного кровотока коррелируют с уровнем ренина в плазме крови.

Представленная "классическая гипотеза периферической вазодилатации" не описывает другие возможные механизмы патогенеза почечной недостаточности при ГРС. Так, очень большое значение в формировании гипоперфузии почек имеет нарушение баланса в почечной продукции эндогенных вазоконстрикторов и вазодилататоров.

Результаты исследований L. Ruiz-del-Arbol и соавт. подтвердили предположение о том, что у пациентов с ГРС достоверно снижен сердечный выброс по сравнению с больными без ГРС. Полагают, что циркуляторная дисфункция при ГРС обусловлена не только вазодилатацией, но и сердечной недостаточностью. Эти изменения объясняются развитием при ЦП специфической кардиомиопатии, характеризующейся дилатацией сердца, гипертрофией и электрической нестабильностью миокардиоцитов, а также его систолической и диастолической дисфункцией.

Большое значение в патогенезе ГРС имеет надпочечниковая недостаточность. Это положение подтверждается выраженным снижением функции надпочечников у пациентов с ЦП и тяжелой бактериальной инфекцией, наиболее часто приводящей к формированию ГРС. Исследования показывают, что у 80% пациентов с ГРС выявляется надпочечниковая недостаточность. При добавлении к терапии кортизола гемодинамика быстро восстанавливалась. Надпочечниковая недостаточность при ГРС вызвана региональной вазоконстрикцией. Возможно, в развитии надпочечниковой недостаточности принимают участие цитокины, прямо угнетающие синтез кортизола корой надпочечников. Это доказывает исследование, которое выявило более высокий уровень цитокинов, повышенную активность ренина и симпатической нервной системы, а также снижение сердечного выброса и скорости клубочковой фильтрации у пациентов с ГРС 1 типа в отличие от пациентов, не имеющих ренальной патологии.

Таким образом, при ГРС развивается полиорганная патология, характеризующаяся острым нарушением функций сердечно-сосудистой системы, почек, печени, надпочечников и т.д. Поэтому лишь дальнейшее изучение патогенетических механизмов развития и прогрессирования ГРС позволит усовершенствовать имеющиеся и создать принципиально новые способы диагностики, лечения и профилактики гепаторенального синдрома.

Диагностика

Высокий рисклетального исхода при развитии ГРС требует настороженности по отношению ко всем пациентам с асцитом, особенно при наличии признаков СБП. Ниже представлены мероприятия по оценке ряда показателей, отклонения от нормы которых следует рассматривать как фактор риска развития ГРС.

· 1. Определение уровня сывороточного креатинина

Всем пациентам с асцитом необходимо проводить мониторинг лабораторных показателей для выявления одного из патогномоничных признаков ГРС - увеличения показателя креатинина сыворотки:

-- повышения в сыворотке более 133 ммоль/л;

-- увеличения на 26,4 ммоль/л за 48 часов;

-- увеличения на 50% от исходного уровня (при увеличении более 100% от исходного диагностируется ГРС 1-го типа).

· 2. Определение натрия в сыворотке

· 3. Дифференциальная диагностика преренальной азотемии и острого повреждения почек

· 4. Измерение диуреза

· 5. Определение суточной экскреции натрия с мочой, исключение паренхиматозных заболеваний почек (В 1):

-- клинический анализ мочи (исключение протеинурии, гематурии);

-- УЗИ почек;

-- определение экскреции калия с мочой (дифференциальный диагноз заболеваний почек);

-- биопсия почек (проводится при невозможности исключения паренхиматозного заболевания почек, рекомендовано для пациентов - кандидатов на сочетанную трансплантацию печени и почки).

· 6. Определение копия в сыворотке (для оценки развития диуретикассоциированных осложнений)

· 7. Исключение гиповолемии (измерение ЦВД)

· 8. Исключение септического шока

· 9. Скрининг бактериальных инфекций во всех

· средах (моча, кровь, асцитическая жидкость)

· 10. Диагностика СБП

В связи с тем, что ГРС в 30% случаев развивается на фоне СБП, одним из основных методов дополнительной диагностики является определение и профилактика провоцирующих факторов и предрасполагающих состояний. Для исключения СБП необходимо помнить об основных диагностических мероприятиях, осуществляемых у пациентов с асцитом на фоне цирроза печени. К таким мероприятиям относятся диагностический парацентез, анализ асцитической жидкости, сопоставление лабораторных результатов диагностики асцитической жидкости и сыворотки. При проведении диагностического парацентеза должна быть выполнена диагностика СБП. Диагностический парацентез необходимо проводить всем больным с подозрением на развитие ГРС.

Подтверждение диагноза ГРС возможно при наличии у пациента всех основных критериев:

-- цирроза печени;

-- асцита;

-- креатинина сыворотки, превышающего 133 ммоль/л, или его увеличение на 50% от исходного значения (если отмечается повышение уровня креатинина на 100% от исходного значения, диагностируется ГРС 1-го типа);

-- нормального размера почек поданным УЗИ;

-- отсутствия патологических отклонений

в клиническом анализе мочи;

-- FЕNa<1%;

-- ЦВД от 50 до 120 мм вод. ст.

Кроме того, возможно наличие дополнительных критериев, указывающих на развити ГРС:

-- олигурия (диурез менее 400 мл/сут) или

анурия (диурез менее 200 мл/сут);

-- натрий сыворотки менее 130 ммоль/л;

-- экскреция натрия менее 30 ммоль/л;

-- СБП и/или другие бактериальные инфекции.

Лечение

Из-за прогрессирования почечной недостаточности при подозрении/верификации ГРС лечение должно быть назначено незамедлительно. Не следует чрезмерно вводить жидкость, избегая возможного развития гиперволемии и/или гипонатриемии разведения. Применение калийсберегающих диуретиков при развитии ГРС следует отменить вследствие повышения риска развития тяжелой гиперкалиемии.

Препараты, которые необходимо отменить

При подозрении на ГРС следует отменить все диуретические препараты пациентов. В среднем дифференциальная диагностика ГРС с гиповолемией и почечной дисфункцией другой этиологии занимает 48 часов. В течение этого периода спиронолактон, фуросемид и другие диуретические препараты следует отменить.

Следует отменить такие нефротоксичные препараты, как нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, ацетилсалициловая кислота, диклофенак), рентгеноконтрастные вещества для внутривенного введения, аминогликозиды, амфотерицин В, сульфаниламиды, иммуносупрессанты, цисплатин, иммуноглобулины, маннитол, противоопухолевые, литий- и фторсодержащие препараты, циклофосфамид, метотрексат, ацикловир, этиленгликоль, ранитидин, циметидин, фенитоин, пеницилламин, демеклоциклин, фоскарнет натрий, фуросемид.

Препараты, которые необходимо назначить

1. Вазоконстрикторы

В настоящее время наибольшее значение в лечении ГРС отводится применению аналогов вазопрессина. В многочисленных клинических исследованиях получена достоверная доказательная база применения терлипрессина, зарекомендовавшего себя в клиническом применении как препарат выбора.

2. Альтернативные схемы применения вазоконстрикторов.

3. Антибактериальная терапия

При наличии признаков бактериальной инфекции (кровь, моча) следует незамедлительно назначить антибиотики широкого спектра действия. У пациентов, получающих профилактический курс антибактериальных препаратов, терапия должна быть продолжена. Назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия эмпирически, без установления источника инфекции, при ГРС 1-го типа в настоящее время не рекомендовано.

Профилактически антибиотики должны быть назначены всем пациентам с асцитом и подозрением на ГРС в отсутствие признаков СБП.

4. Бета-адреноблокаторы

Относительно препаратов группы В-адреноблокаторов, которые рекомендованы для постоянного применения у пациентов с варикозно-расширенными венами пищевода 2-4-й степеней, нет достоверных данных о необходимости отмены или продолжения терапии.

5. Парацентез

Нет данных, свидетельствующих против проведения парацентеза с адекватным возмещением альбумина у пациентов с асцитом 3-й степени при развитии ГРС 1-го типа. Данный метод может быть основным при симптоматической терапии для разрешения дискомфорта пациента.

трансплантация печени при лечении ГРС 1-го типа - метод выбора, который повышает выживаемость до 65%. Все пациенты с этим заболеванием имеют приоритет в листе ожидания из-за высокого риска летального исхода. Трансплантация печени рекомендована так-же как метод выбора при лечении ГРС 2-го типа.

Заключение

1. "ГЕПАТОРЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ: ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ" - Бакулин И.Г.1‚2‚ Варламичева А.А.1 / журнал "Альманах клинической медицины" / 2014г. г. Москва.

2. "Circulatory function and hepatorenal syndrome in cirrhosis. - L. Ruiz-del-Arbol и соавторы / PubMed.gov / 2005г. Мадрид университет Алькала.

3. "ТРУДНОСТИ И НОВЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГЕПАТОРЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА" - Т.С. Поликарпова и соавторы / журнал "Клиническая медицина" №11 / 2013г. ФГБУ "Российский университет дружбы народов", Москва

4. "СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ РАЗВИТИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАТОРЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА" - Хоронько Ю.В., Козыревский М.А., Бликян А.В., Криворотов Н.А., Кива А.А. / журнал "Современные проблемы науки и образования" / ФГБОУ ВО "РостГМУ" Минздрава России г. Ростов. 2018г.

Приложение

Размещено на Allbest.ru