Реакции адаптации вегетативной нервной системы, кровообращения и почек у женщин с преэклампсией, как критерии эффективности терапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реакции адаптации вегетативной нервной системы, кровообращения и почек у женщин с преэклампсией, как критерии эффективности терапии

Туманян С.С.

Рымашевский А.Н.

Туманян С.В.

Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону

Введение. Преэклампсия (ПЭ) - одно из наиболее распространенных и тяжелых акушерских осложнений, создающих предпосылки для возникновения материнской и неонатальной заболеваемости и смертности [2,6]. Как полагает ряд авторов, одной из причин возникновения ПЭ является сенсибилизация организма матери антигенами плода, способствующая в конечном итоге, несостоятельности ее адаптационных возможностей [4]. Следует также отметить, что сама беременность, вызывая существенную перестройку женского организма, является серьезным испытанием для ее адаптационных резервов. преэклампсия нервный акушерский

Широко известно, что пусковым фактором формирования общих адаптационных процессов на беременность является симпатоадреналовая и гипофизарно-надпочечниковая системы. В то же время компенсаторно-приспособительные реакции моделируются также и под влиянием вегетативной нервной системы (ВНС), способствующей обеспечению того функционального уровня гомеостаза, который необходим для адекватной реакции всех систем. Поэтому успешность процессов гестации в значительной мере зависит от компенсаторно-приспособительных ресурсов женщины, выполняющих энергетическое обеспечение во время беременности [7]. Оттого многие исследователи относятся к гестации как к стрессу, мобилизующему адаптационные ресурсы, а возникновение во время беременности ПЭ, способствует срыву адаптации [1,3]. На сегодняшний день, существующие в литературе данные о механизмах, формирующих стресс-реакции у женщин с ПЭ малоизучены, разрозненны и не представляют целостную картину. Следует отметить, что данных о состоянии процессов адаптации и сведений о патогенетических взаимодействиях ВНС с основными органами (системами) мишенями - кровообращением и почками, у женщин с ПЭ в литературе изучено недостаточно. Принимая во внимание, что ПЭ сама является причиной развития органных и системных дисфункций, можно предположить реакцию этих систем на родоразрешение и возможность их дальнейшего прогрессирования у женщин с ПЭ. Становится очевидным, что возникает необходимость в совершенствовании методов защиты организма женщин с ПЭ в момент их родоразрешения [5]. Между тем эффективность современных принципов терапии указанных осложнений разнонаправлена. Поэтому не вызывает сомнения актуальность оценки роли основных звеньев формирования стресс-реакций в ответ на ПЭ и динамику этих изменений под воздействием различных вариантов терапии у этой категории женщин перед родоразрешением.

Цель - изучение адаптационных реакций ВНС, кровообращения и почек, для оценки эффективности различных вариантов коррекции перед родоразрешением у женщин с ПЭ.

Материалы и методы. Проведено рандомизированное контролируемое исследование 62 беременных с ПЭ средней степени тяжести. Все женщины были разделены на две группы. Средний возраст пациенток в обеих группах составил 26,8±1,5 лет. В первую - вошли 29 женщин, которым проводилась общепринятая терапия, дополненная нормоволемической гемодилюцией, вазодилататорами и антагонистами кальция, в зависимости от типа гемодинамики, контролируемой артериальной нормотензией сернокислой магнезией. Скорость и доза внутривенного введения сернокислой магнезии варьировались в зависимости от уровня среднего артериального давления, составляя не более 10 мл/час.

Вторую группу составили 33 женщины, терапия которых, в отличии от пациенток 1 группы, дополнительно учитывала осмотическую функцию почек и коллоидно-онкотическое давление (КОД). Если клиренс осмотически свободной воды составлял менее -0,6 мл/мин, а КОД - менее 21 мм.рт.ст., терапию начинали с одновременного введения 6% гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) 130/4 (в дозе 5,5 мл/кг/сутки со скоростью 300 мл/ч) и 25% раствора сернокислой магнезии (в дозе 0,9 мл/кг/сутки со скоростью 2,4 мл/ч). Решение о выдаче патента № 2014112746/12(019898) от 10.03.2015 г. Контрольную группу составили 19 женщин с нормой беременности.

Критериями включения в исследование были: формирование у женщин ПЭ во второй половине беременности, отсутствие в анамнезе органических поражений сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, почек. Тяжесть ПЭ оценивали по шкале Goeke в модификации Савельевой.

В качестве оценки неспецифической адаптационной реакции женщин на формирование ПЭ изучены стресс-гормоны - кортизол и инсулин. Структура адаптационных реакций определялась по содержанию лимфоцитов (ЛФ), подсчитанных на 200 клеток в мазках крови, окрашенных по Романовскому-Гимза. Уровень реактивности исследовали по изменению эозинофилов и моноцитов с учетом абсолютного числа лейкоцитов. В качестве показателя динамики адаптивных процессов был использован числовой коэффициент (КАС/с) соотношения суммы антистрессорных реакций (АС) к стрессу (С) (Гаркави Л.Х., 2003) [1].

Динамику тонуса ВНС в ответ на проводимую терапию оценивали по вегетативному индексу Кердо (ВИК). Полное вегетативное равновесие (эйтонию) считали при значениях от 0 до ± 8. Для оценки реакций адаптации системы кровообращения использовали индекс функциональных изменений (ИФИ), тип саморегуляции кровообращения (ТСК), среднее динамическое давление (СДД), двойное произведение (ДП). Функциональная активность почек оценивали по скорости клубочковой фильтрации (СКФ), уровню в2 - микроглобулина плазмы (в2-МГп) и мочи (в2-МГм), характеризующих тубулярный аппарат.

Забор крови для биохимических исследований совершали утром натощак в сухие пробирки BD Vacutainer (фирма «Becton Dickinson International», США). Оценку скорости клубочковой фильтрации (СКФ) осуществляли при помощи пробы Реберга-Тареева. Мочу собирали в виде двухчасовых порций, в каждой из которых определяли минутный диурез и концентрацию креатинина. Содержание гормонов в плазме крови определяли стандартными наборами для иммуноферментного анализа: инсулин (DRG, Германия). Кортизол определяли радиоиммунным методом (Immunotech, Чехия). в2 - микроглобулин плазмы и мочи - с помощью стандартного набора (Orgentec, Германия). Расчет вегетативных индексов производили по стандартным формулам.

Исследование выполнено всем женщинам до и после проведения лечебных мероприятий. Статистическая обработка полученных данных выполнялась программами «Excel-2013» («Microsoft», США) и «Statistica 6.0» («Statsoft», США). Для оценки межгрупповых различий использовали t-критерий Стьюдента, результаты считали статистически значимыми при Р <0,05.

Результаты. Результаты исследования исходного тонуса ВНС, указывали на формирование избыточной парасимпатикотонии по сравнению с нормой беременности, свидетельствуя о значительном нарушении процессов формирования адаптации организма женщин с ПЭ средней степени тяжести (табл. 1).

На этом фоне изучение адаптационно-компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой системы выявило их недостаточный «резерв надежности» у этой категории беременных. Так исходно повышалась потребность миокарда в кислороде. Об этом говорило увеличение ДП на 26% (P<0,05), подтверждая значительную долю гипоксических процессов, происходящих в миокарде и признаки истощения адаптационных резервов кровообращения у этой категории женщин. На это указывал и ТСК, значения которого менялись от оптимального, сердечно-сосудистого типа, при норме беременности, в сторону, затратного по энергетическим возможностям, сосудистого типа на 16,2% (P<0,05). Исследование значений ИФИ подтверждали его изменения на 69,5% (P<0,05), удостоверяя существенные отклонения в формировании процессов адаптации кровообращения по сравнению с нормой беременности.

Таблица 1. Реакции адаптации вегетативной нервной системы и кровообращения у женщин с преэклампсией средней степени тяжести после различных вариантов терапии (M±m)

Примечания: здесь и далее * - достоверно по отношению к исходному фону (Р<0,05); ** - достоверно по отношению к стандартной терапии (Р<0,05); *** - достоверно по отношению к модифицированной терапии (Р<0,05).

На этом фоне на 40,2% (P<0,05) уменьшалась СКФ. О выявленных изменениях тубулярного аппарата почек свидетельствовало как выраженное увеличение в2- МГп на 95,6% (P<0,05), так и повышение его экскреции с мочой на 175,4% (P<0,05).

Как видно из данных, представленных в табл. 2, у женщин с ПЭ средней степени тяжести преобладало существенное компенсаторное повышение содержания инсулина на 54,4% (Р<0,05). Указанные изменения скорее всего были обусловлены преимущественным увеличением концентрации кортизола, составившем 32,8% (Р<0,05), подтверждая тем самым формирование стресс-реакции. Характеризуя указанные изменения, необходимо указать, что под действием сильных раздражителей патологический вектор симпатоадреналовых и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых изменений направлен на чрезмерное напряжение и истощение защитного потенциала. Следует также отметить, что стресс является важной, но не единственной формой адаптивной деятельности организма. Его альтернативой служат общие неспецифические адаптационные реакции физиологического типа - реакция тренировки и реакция активации, с 2-мя подтипами: спокойной и повышенной активации [1]. Эти реакции определяют альтернативный комплекс изменений со стороны ВНС, эндокринной и иммунной систем организма. Повышение активности этих регуляторных систем стимулирует функциональное состояние органов-мишеней, мобилизуя в пределах физиологической нормы энергетический и пластический метаболизм.

При исследовании фоновых значений структуры адаптационных реакций у женщин с ПЭ показало, что в исходном состоянии, в общей выборке данных, идентифицировались все типы адаптационных реакций, кроме переактивации. Частота выявления реакции тренировки была наименьшей и составляла девятую часть физиологических реакций. Количество стрессорных реакций составляло большую часть ответа организма женщин на ПЭ, а именно 82,3%, причем хронический стресс в 2,2 раза превышал острый. Превалирование стрессорных реакций до начала лечения подтверждалось не только подсчетом индивидуальных, но и средних значений. Так, уровень лимфоцитов был намного меньше верхней границы стресса, что отражало выраженный иммунодефицит и снижение неспецифической резистентности. Уменьшение числа лимфоцитов, доходящее в отдельных случаях до 7-10% при одновременном моноцитозе до 15% и аэозинофилии указывало, что формирование стресса происходит на низких уровнях реактивности, которые являются наименее благоприятными для мобилизации защитных систем.

Таблица 2. Реакции неспецифической адаптации и функциональное состояние почек у женщин с преэклампсией средней степени тяжести после различных вариантов терапии (M±m)

Таким образом, у данной категории пациенток, четко прослеживается эффект напряжения адаптивного гомеостаза, в котором, помимо стресса, развиваются дисгармоничное реакции антистрессорного характера низких уровней реактивности, сопряженных с высокими энергозатратами и ослаблением резистентности.

Использование представленных выше вариантов терапии, по-разному способствовало изменению реактивности ВНС, кровообращения и функционального состояния почек. В первой группе женщин под воздействием общепринятой терапии ВИК и ДП изменялись незначительно (табл. 3). Наряду с этим мало изменялся и ТСК (3,1%), оставаясь в пределах сосудистого типа. Достоверным изменениям подвергся только ИФИ, который снизился на 20,5% (P<0,05). Указанные трансформирования в этой группе женщин, свидетельствовали о напряженной и весьма неудовлетворительной адаптации системы кровообращения, снижении ее функциональных резервов на фоне сохраняющейся парасимпатикотонии. Следовательно, у этого контингента женщин, даже на фоне проводимой терапии, не восстанавливалась адекватная физиологическая реакция кровообращения на течение беременности. На этом фоне выявлено относительное снижение инсулина на 19,3% и кортизола на 4,8% не носящее, однако достоверного характера. При этом СКФ увеличилась на 39,9% (P<0,05). в2-МГп снижался на 15,5%, а его экскреции с мочой на 23,9% (P<0,05).

Таблица 3. Структура адаптационных реакций у женщин с преэклампсией средней степени тяжести после различных вариантов терапии

Следует также отметить, что основным позитивным моментом в этой группе женщин явилось формирование реакций антистрессорного характера. Так, частота выявления реакции тренировки превысила исходный уровень в 2 раза. Также в пять раз увеличилось число случаев развития реакции спокойной активации, а идентифицировать реакцию повышенной активации удалось в 2 раза. Иными словами, в структуре антистрессорных реакций лидирующее место занимает реакция спокойной активации, доля которой становится в 4 раз выше, чем тренировки. В то же время половину общегрупповой структуры составляли реакции стрессорного типа. Однако была статистически подтверждена иволютивная динамика развития этих реакций. Выявляемая до лечения в 56,5% случаев хроническая форма стресса, сократилась после лечения в 2 раза, а острая форма увеличилась на 33%. При этом, только отсутствие в формуле крови эозинофилов указывало на дисгармоничность и напряжение реакций стресса высоких уровней реактивности. Между тем, выявленный стресс высоких уровней реактивности «энергетически» был более выгоден в этой группе женщин, чем имеющая место до начала лечения эта же реакция, но низких уровней реактивности, т.е. развитием более «мягкого» характера стрессовых изменений в организме.

У второй группы беременных стабилизация вегетативных реакций, кровообращения и функции почек зарегистрирована в 81,8%. ВИК менял свои значения в сторону эйтонии (табл. 1). ТСК приближался к исходным значениям, обеспечивая наиболее оптимальный сердечно-сосудистый вариант кровообращения, снижаясь на 9,9% (P<0,05). Значения ИФИ, снижаясь на 35,9% (P<0,05), подтверждая формирование удовлетворительной адаптации кровообращения после проведенной терапии. На это указывало и понижение ДП на 15,7% (P<0,05), свидетельствуя о компенсации ишемических проявлений миокарда и стабилизации его работы. При этом СКФ увеличилась на 76,7% (P<0,05). в2- МГп снижался на 33,3% (P<0,05), а его экскреции с мочой на 45,5% (P<0,05). Таким образом, использование дифференцированной терапии у женщин с ПЭ приводило к достаточно стойкой стабилизации системной гемодинамики, и как следствие к активизации почечного кровотока, улучшению функционального состояния почек.

Характер и структура адаптационных реакций претерпевали более выраженные антистрессорные изменения, чем в первой группе женщин. Динамика формирования реакции острого стресса уменьшилась относительно фона на 15,4% (P<0,05), что подтверждалось снижением инсулина на 30,7% (P<0,05) и кортизола на 7,5% (P<0,05). Отчетливое снижение уровня острого стресса отразилось и на показателях хронического стресса, частота выявляемости которого снизилась по сравнению с исходными значениями почти в 2,5 раза. При этом количество антистрессорных реакций возросло. Так, частота встречаемости реакции тренировки увеличилась относительно исходного уровня в 9 раз. Доля реакции спокойной активации повысилась по отношению к фоновым показателям в 3,6 раз, а повышенной активации - в 2,4 раза (табл. 3).

Обсуждение. Анализируя проведенные исследования, следует отметить, что у данной категории беременных женщин, после проведенной стандартной терапии, формируется тенденция к снижению гипоксических воздействий на миокард и улучшение в нем метаболических процессов, стабилизации кровообращения и почечной функции. Качественные и количественные изменения в структуре адаптационных реакций, происходили прежде всего за счет уменьшения доли хронического стресса и возрастания острого стресса. Наблюдалось умеренное перераспределение антистрессорных реакций в сторону роста спокойной активации, как оптимально энергетически уравновешенного состояния. Имели место также дискретные переходы из стресса в реакцию тренировки, обеспечивающей на фоне уменьшения дисбаланса ВНС, постепенное повышение энергетического потенцирования защитных систем организма. Указанные изменения свидетельствовали о мобилизации функциональных возможностей органов исполнителей при использовании стандартной терапии.

У женщин второй группы, после дифференцированной терапии, зарегистрированная кардинальная смена интегральных реакций в пользу формирования антистрессорных состояний, позволяла говорить о значимой реализации ее влияния на организм. Формировалось устойчивое снижение напряженности адаптационных реакций в ответ на проводимую терапию. Состояние ВНС приближалось к эйтонии, подтверждая нормализацию дисбаланса симпатического и парасимпатического отделов ВНС, и, как следствие, стабилизацию регуляции сосудистого тонуса. Надо полагать, что вышеуказанные изменения гемодинамики коррелировали со значительным улучшением почечной функции в этой группе беременных, также свидетельствуя об эффективности проводимого лечения. Следует также отметить, что использование у женщин с ПЭ дифференцированной терапии, играет важную биологически адаптивную роль в повышении эффективности лечения в целом. К такому заключению можно прийти, принимая во внимание не только увеличение частоты формирования интегральных состояний антистрессорного характера организма, но и поддержание уровня в крови лимфоцитов, как ведущего звена иммунной защиты. Следовательно, указанная терапия, раскрывая свои возможности влияния на формирование интегральных реакций организма, позволяет отнести ее к эффективным факторам антистрессорной защиты и повышения резистентности.

Заключение. Результаты исследования позволяют сделать вывод о значительной дезадаптации к течению беременности у женщин с ПЭ. Не происходит полноценной перестройки как ВНС сопровождающейся парасимпатикотонией, так и кровообращения, осложняющейся гипоксическими процессами в миокарде и энергетическим истощением ее адаптационных резервов. Этому, за счет взаимного отягощения, сопутствует прогрессивное нарушение функционального состояния почек. Картина дезадаптивного состояния женщин с ПЭ дополняется глубоким нарушением структуры основных реакций физиологического типа и подавляющем преобладании стрессогенных процессов низких уровней реактивности.

Проведение дифференцированной терапии сопровождается переходом тонуса ВНС в эйтонию, системы кровообращения в наиболее оптимальный сердечно-сосудистый вариант, способствуя нормализации почечной функции. Биологически адаптивное влияние данного варианта терапии, проявившееся на уровне интегральных реакций организма, позволяет отнести ее к эффективным факторам антистрессорной защиты. Повышение активности регуляторных систем подтверждает увеличение резервов адаптации, стимулирует функциональное состояние органов-исполнителей, мобилизует в пределах физиологической нормы энергетический метаболизм.

Список использованных источников

1. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Кузьменко Т.С., Шихлярова А.И. Антистрессорные реакции и активационная терапия. Реакция активации как путь к здоровью через процессы самоорганизации. Екатеринбург: РИА «Филантроп»; 2003.

2. Зарудий Ф.С., Громакова Л.С., Рахманова Р.Т., Фролов А.Л. Преэклампсия (обзор литературы) // Вестник Башкирского государственного медицинского университета. 2014; 3: 19-35.

3. Охапкин М.Б., Серов В.Н., Лопухин В.О. Преэклампсия: гемодинамический адаптационный синдром // Медицина неотложных состояний. 2007; 3(10): 79-83.

4. Пикаускайте Д.О. Преэклампсия: этиология, патогенез, клиника, генетика. // Медицинская генетика. 2006; 7(5): 9-20.

5. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Курцер М.А., Штабницкий А.М., Куртенок Н.В., Коновалова О.В. Эклампсия в современном акушерстве // Акушерство и гинекология; 2010; 6: 4-9.

6. Цахилова С.Г., Торчинов А.М., Сарахова Д.Х., Джонбоева Г.Н. Актуальность преэклампсии (гестоза) в современном акушерстве. Проблемы и решения (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2010; 3: 87-91.

7. Borzychowski A.M., Sargent I.L., Redman C.W.G.B. Inflammation and pre-eclampsia // Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. 2006; 11(5): 309-316.

Размещено на Allbest.ru