Вегетативная дисфункция у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера

Вегетативная дисфункция у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе

Южакова Е.В.

Смирнова Е.Н.

Особенности работы вегетативной нервной системы у больных с метаболическим синдромом - малоизученное состояние, проявления которого разнообразны и неспецифичны. Нарушения функции автономной нервной системы оказывают серьезное влияние на качество жизни больных, увеличивая риск острой сердечно-сосудистой патологии, ухудшают течение и прогноз основного заболевания [11,15]. Принято считать, что развитие автономной нейропатии при сахарном диабете обусловлено нарастанием явлений денервации сердца с вовлечением в патологический процесс, сначала парасимпатических, а затем симпатических нервных волокон [3]. Инструментальная диагностика вегетативной дисфункции лучше разработана для кардиальной формы, и представлена рядом электрофизиологических признаков, по которым судят о ее наличии в целом [12].

Для выявления автономной нейропатии по кардиальному типу, Американской диабетологической ассоциацией совместно с Американской академией неврологии в 1988 г. был предложен комплекс неинвазивных «прикроватных» тестов, выполняемых в клинических условиях [13,14]. Для объективизации результатов кардиоваскулярных тестов, используется методика вариабельности ритма сердца, основанная на статистическом анализе кардиоинтервалов, спектральном анализе [8,9,15].

Цель исследования

Выявить особенности вегетативной дисфункции у женщин с метаболическим синдромом и ранними нарушениями углеводного обмена или сахарным диабетом 2 типа.

Материалы и методы

Обследовано 83 пациентки с метаболическим синдромом, давших добровольное согласие на участие в исследовании. Метаболический синдром устанавливали на основе критериев Международной федерации по диабету (МДФ) (International Diabetes Federation, IDF, 2006) [18]. Первую группу составили 64 женщины с сахарным диабетом 2 типа (СД 2), во вторую вошли 19 человек с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ). Длительность диабета составила от 1-12 лет, 53 пациентки находились на лечении таблетированными сахароснижающими препаратами, 11-использовали инсулинотерапию. Артериальная гипертензия присутствовала у 100% обследованных, и представительство по группам не различалось. В исследование не включались пациентки с декомпенсацией сахарного диабета, пролиферативной диабетической ретинопатией, ишемической болезнью сердца, нарушениями сердечного ритма, последствиями нарушения мозгового кровообращения, а так же больные с артериальной гипертензией, требующей постоянной терапии бета-адреноблокаторами. Проводилось обще-клиническое исследование, определение уровня гликированного гемоглобина (HbАlc), диагностика вегетативных нарушений на аппаратном комплексе «Поли-Спектр-2012» компании «Нейрософт» (г. Иваново), в соответствии с современными рекомендациями [1, 2]. Анализ параметров вариабельности ритма сердца осуществлялся при наличии устойчивого синусового ритма. Выполнялось 5 стандартных тестов.

Оценивались спектральные характеристики стационарных записей в фоновой и ортостатической пробах, изучалась реактивность симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС) в ходе нагрузочных тестов. При оценке результатов ортостатической пробы, теста с глубоким управляемым дыханием и пробы Вальсальвы, учитывались возрастные нормы.

Статистический анализ полученных данных проводился с помощью интегрированного пакета для статистического анализа «Statistica 6».Использованы методы вариационного и корреляционного анализа. Количественные признаки представлены в виде медианы и интерквартильного размаха. Оценка достоверности различий (р) между группами наблюдения проводилась с использованием непараметрических методов сравнения по качественным и количественным признакам (критерий Манна-Уитни). Для корреляционного анализа использован критерий Спирмена (R). Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р?0,05.

Результаты и обсуждение

Группы достоверно различались по возрасту и гликированному гемоглобину. Группа с СД 2 в целом была старше: средний возраст 66,0(61,0-71,0), против 62,0 (59,0-66,0; р = 0,037) в группе НТГ. Следует отметить, что пациентки с диабетом были удовлетворительно компенсированы - медиана HbAlc у них была выше чем во второй группе и составила 6,8 (6,2-7,6), против 6,0 (6,0-6,15; р = 0,042). Анализ исходного вегетативного статуса у больных метаболическим синдромом показал, что в обеих группах преобладают пациенты с парасимпатикотонией: 53% -в 1 группе и 42% - во второй. Симпатикотония и эйтония представлена 25% и 22%, соответственно, - в 1 группе, 21% и 37% - во второй (рис. 1).

Рис. 1. Распределение СД 2 (А) и НТГ (В) по исходному вегетативному тонусу

Общая мощность спектра (ТР, мсІ) в фоновом состоянии у обследуемых оказалась сниженной - медиана значений этого показателя не превышала 1000 мс2 и по группам не различалась (табл. 1). Наибольший вклад - около 50% - в общую мощность спектра приходился на долю колебаний очень низкой частоты (VLF, мсІ). Соответственно на долю высокочастотных и низкочастотных колебаний составляло суммарно менее половины от общей мощности всех спектральных характеристик сердечного ритма, что свидетельствует о преобладании активности надсегментарного контура управления синусовым узлом.

Таблица 1

Показатели спектрального анализа стационарных записей по группам, Ме (25%-75%)

В нашем исследовании выявлена отрицательная корреляционная зависимость в фоновой записи между возрастом и: общей мощностью спектра(TP, мсІ) (R = -0,284; р = 0,009), очень низкочастотными колебаниями (VLF, мсІ) (R = -0,293; р = 0,001), низкочастотными колебаниями (LF, мсІ) (R = -0,347; р = 0,001) в фоновой записи. Поскольку больные с МС, имеющие СД 2 тип были компенсированы, нам не удалось выявить взаимосвязь между спектральными характеристиками и уровнем HbAlc. Реактивность обоих отделов ВНС также оценивалась в ходе проведения стандартных проб (табл. 2 и 3). В целом вегетативная реактивность в обеих группах характеризуется как гипосимпатикотоническая.

вегетативный дисфункция женщина метаболический синдром

Таблица 2

Показатели спектрального анализа по группам при ортостатической пробе, Ме (25%-75%)

При оценке результатов ортостатической пробы и пробы с глубоким управляемым дыханием реактивность парасимпатического отдела оказалась сниженной в обеих группах. Выявлены достоверные отличия между1 и 2 группами, за счет прироста очень низкочастотной компоненты (VLF,мсІ) в ортостатической пробе.

В целом, реагирование на ортопробу происходит за счет избыточной активации надсегментарных структур, что также подтверждается снижением индекса централизации в ортостазе в обеих группах (IC).

Индекс вагосимпатического равновесия при выполнении ортостатической, смещался в сторону усиления симпатической активности, но прирост этого показателя был недостаточен (не более трех значений), что свидетельствует о недостаточной реактивности симпатического отдела вегетативной нервной системы у пациенток обеих групп.

Так же мы выявили, что повышение VLF мсІ в ортостатической пробе положительно коррелирует с индексом массы тела (ИМТ) у пациенток в группе НТГ (R = 0,523; р = 0,021).

Изменения, найденные при выполнении пробы Вальсальвы, также указывают на сниженную реактивность обоих отделов ВНС.

Однако в группе НТГ, коэффициент Вальсальвы (К вальс.) был несколько выше, чем в группе с СД, что может свидетельствовать о большей сохранности адаптационных резервов организма.

Таблица 3

Показатели кардиоваскулярных тестов обеих групп, Ме (25%-75%)

В пробе с изометрическим сокращением, значения прироста диастолического артериального давления оказались патологическими, что подтверждает недостаточную реактивность симпатического отдела ВНС.

К30/15 отличался и был достоверно выше в группе без СД (см. табл. 3), что так же может указывать на большую сохранность барорефлекторного механизма и лучшее вегетативное обеспечение ортостатической пробы.

Принято считать, что у больных с СД 2 и МС имеется гиперсимпатикотония, которая поддерживается инсулинорезистентностью [6, 7]. Однако у большинства наших пациенток с МС отмечается парасимпатикотония. Преобладание очень низкочастотного компонента в общем спектре модуляций сердечного ритма свидетельствует об избыточной активации гуморально-метаболических влияний на синусовый узел, и, хотя не является специфическим маркером нейропатии по кардиальному типу, а, может быть связано с возрастными изменениями вегетативной регуляции и избыточным весом.

В ряде исследований предполагается, что снижение общей мощности спектра и увеличение доли очень низкочастотных колебаний является признаком раннего проявления кардиальной нейропатии. Однако, как показывают другие исследователи, такие же изменения вариабельности ритма сердца типичны и для процесса старения организма [4, 5, 16, 17].

Наряду с недостаточной реактивностью парасимпатического отдела ВНС, в нашем исследовании также обнаружено снижение симпатических показателей: прироста LF/HF, коэффициента Вальсальвы, значения прироста диастолического артериального давления в пробе с изометрическим сокращением, что является отражением нарушенной реакции симпатического звена, связанное с истощением симпатико-адреналовых резервов.

Выводы

Вегетативные изменения по типу кардиальной автономной нейропатии выявляются при метаболическом синдроме вне зависимости от степени нарушения углеводного обмена, еще на доклинической стадии. Неадекватное симпатическое обеспечение деятельности в сочетании со сниженной реактивностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы свидетельствуют о недостаточных адаптационных резервах организма, что также может находить свое отражение на функциях других органов.

Список использованных источников

1. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода. - Иваново. - 2002.

2. Бабунц И.В., Мираджанян Э.М., Машаех Ю.А. Азбука анализа вариабельности сердечного ритма. М.: Строфа, 2011. - 295 c.

3. Балаболкин М.И., Чернышова Т.Е. Диабетическая автономная нейропатия (учебно-методическое пособие).- Ижевск: «Экспертиза», 2001.

4. Бойцов С.А., Белозерцева И.В., Кучмин А.Н. Возрастные особенности изменений показателей вариабельности сердечного ритма у практически здоровых лиц // Вестник аритмологии.-2002.-№26.-С.57.

5. Ахматова Ф.Д., Мержоева М.И., Александров А.А. Методологические клиническая значимость диабетической кардиальной автономной нейропатии //Сахарный Диабет.-2003, №1.-С.8-10.

6. Дедов И.И., Александров А.А. Факторы риска ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом типа 2: роль гиперсимпатикотонии и возможности ее коррекции // Качество жизни. Медицина. 2003. №2. с. 34.

7. Задионченко В.С., Адашева Т.В., Демичева О.Ю. и др. Артериальная гипертония при метаболическом синдроме: патогенез, основы терапии // Consilium Medicum. 2004. Т.6, №9. С. 21-23.

8. Malik M., Bigger T.J., Camm J.A., Kleiger E.R., Malliani A., Moss A.J., Schwartz P.J. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology: Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. //Circulation 93:1043-1065, 1996.

9. Freeman R., Saul P., Roberts M., Berger R.D., Broadbridge C., Cohen R. Spectral analysis of heart rate in diabetic autonomic neuropathy // Arch Neurol 48:185-190,1991

10. Vinik A.I., Maser R.E., Mitchell B.D., Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy/ Diabetic Care. 2003 May; 26(5): 1553-79.

11. Vinik A.I., Erbas T. Recognizing and treating diabetic autonomic neuropathy// Cleve Clin J Med 68:928-944, 2001.

12. Kamath W.V., Fallen E.L., Power spectral analysis of heart rate variability: a noninvasive signature of cardiac autonomic function// Crit Revs Biomed Eng.-1993.-V.21.-p.245-311.

13. Asbury А.K., Porte D. American Diabetes Association and American Academy of Neurology. Report and recommendations of the San Antonio conference on diabetic neuropathy (Consensus Statement) // Diabetes Care. 1988;11(7):592-597.

14. Ewing D.J., Martyn C.N., Young R.J. Clarke B.F. The value of cardiovascular autonomic function tests: 10 year experience in diabetes// Diabetes care.-1985.V.-8.-P.491-498.

15. Vinik A.I., Ziegler D. Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy// Circulation 2007;115;387-397.

16. Singh J.P., Larson M.G., O'Donnel et al. Association of hyperglycemia with reduced heart rate variability (the Framingham heart study) // The American Journal of Cardiology.-2000.- V.86,№3,p.309-312.

17. Fagard R.H., Pardaens K., Staessen J.A.Influence of demographic, anthropometric and lifestyle characteristics on heart rate and its variability in the population // Journal of Hypertension.-1999.-V.17,p.1589-1599.

18. Мамедов М.Н. Консенсус международной федерации диабета по определению метаболического синдрома: факты и комментарии // Рациональная фармакотерапия в кардиологии.-2009. №6. Т. 5.

Размещено на allbest.ru