Регуляция сердечного ритма у пациентов с коронарной болезнью сердца в позднем периоде ишемического инсульта

Размещено на http://www.allbest.ru/

Регуляция сердечного ритма у пациентов с коронарной болезнью сердца в позднем периоде ишемического инсульта

Аникин В.В., Лапин И.Л.

Актуальность проблемы. В настоящее время инсульт рассматривается не только как отдельная неврологическая проблема, но и исследуется во взаимосвязи с уровнем функционирования всех звеньев многосложного аппарата кровообращения. Одним из важных направлений исследований является изучение цереброгенных влияний на сердечно-сосудистую систему, степень изменения вегетативного баланса и регуляции сердечного ритма, что во многом определяет возможность рецидива заболевания, развития аритмического синдрома и усугубление течение ишемической болезни сердца (ИБС) [1-2,6].

Поэтому больные с перенесенным ишемическим инсультом, особенно когда он является проявлением мультифокального атеросклероза, относятся к группе высокого абсолютного риска сердечно-сосудистых событий и нуждаются в своевременном проведении дифференцированных превентивных воздействий [3-5].

В ряде исследований были проанализированы показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР) и аритмического синдрома в остром и раннем реабилитационном периодах ишемического инсульта, установлено снижение у таких пациентов всех показателей вегетативной регуляции сердечной деятельности, были проанализированы влияния локализации ишемического очага, патогенетического подтипа инсульта [8-12].

Но при ведении таких больных, тем более при возрастающих возможностях современной терапии, важен и долгосрочный реабилитационный прогноз, на который влияет как степень нарушения вегетативной регуляции, так и наличие сопутствующей кардиальной патологии.

Материалы и методы. Проведено комплексное клинико-функциональное обследование 32 больных ИБС (средний возраст 67±2,1 лет) в позднем реабилитационном периоде ишемического инсульта (от 6 до 12 месяцев после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения).

У всех обследуемых диагностированы различные клинические проявления ишемической болезни сердца: стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, пароксизмальные нарушения ритма, хроническая сердечная недостаточность. Характер и локализация очагового поражения головного мозга распознавались по данным амбулаторных карт, результатам осмотра невролога, протоколам компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Все больные разделялись на 3 группы: I группа - 14 пациетов с инсультом в бассейне левой среднемозговой артерии (ЛСМА), II группа - 10 больных с инсультом в бассейне правой среднемозговой артерии (ПСМА) и III группа - 8 больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) в вертебро-базилярном бассейне (ВББ). Контрольную группу (ГК) составили 20 практически здоровых лиц (с отсутствием неврологических нарушений и заболеваний сердечно-сосудистой системы), средний возраст 57,2±5,3 года. вариабельность сердечный ритм инфаркт

Всем пациентам было проведено клинико-анамнестическое исследование с детализацией факторов риска и данных о сопутствующей кардиальной патологии, наличии атеросклероза экстракраниальных артерий.

Инструментальное обследование включало проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру (ХМЭКГ) При этом обращалось внимание на характер нарушений сердечного ритма и проводимости, ишемических изменений.

Оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР) включала в себя такие показатели, как:

- SDNN - стандартное отклонение NN, отражающее все циклические компоненты, ответственные за вариабельность в течение периода записи;

- SDNN index (SDNNi) - среднюю 5-минутных стандартных отклонений NN интервалов, вычисленных за 24 часа, отражающий вариабельность с цикличностью менее 5 минут;

- pNN50 - количество случаев, в которых разница между длительностью последовательных NN, превышает 50 мс, отражает быстрые высокочастотные колебания в структуре ВСР.

- спектральный анализ ВСР с определением следующих компонентов: мощности высокочастотных (HF), низкочастотных (LF) и очень низкочастотных колебаний (VLF).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ Microsoft Excel 2010, Statistica 6.0 (StatSoft).

Результаты и обсуждение. При анализе показателей средних значений частоты сердечных сокращений (ЧСС) и циркадного индекса (отношение дневной и ночной ЧСС) выявлено резкое снижение циркадных показателей сердечного ритма, что свидетельствует о значительном истощении регуляторных механизмов организма, возникших в результате перенесенного нарушения мозгового кровообращения, и непосредственного влияния имеющейся кардиальной патологии. Статистически значимое снижение циркадного индекса (p<0,01) выявлено во всех группах больных, что является прогностически неблагоприятным для возможного развития аритмий (табл. 1).

Таблица 1. Сравнение показателей циркадной динамики ЧСС у обследуемы

Примечания: здесь и далее *p<0,05 при сравнении с ГК, ** p<0,01 при сравнении с ГК.

Анализ выявленных у обследуемых с мультифокальными проявлениями атеросклероза нарушений сердечного ритма показал, что наиболее часто регистрировались наджелудочковые аритмии: одиночная экстрасистолия (НЖЭС) - 100% случаев, парная (68,7%) и групповая НЖЭС (31,3%). Пароксизмы наджелудочковой тахикардии (НЖТ), преимущественно короткие, обнаружены у 18,8 % больных. Особое внимание обращают на себя эпизоды фибрилляции предсердий (ФП), которые были выявлены у 25 % обследованных. Большое количество наджелудочковых нарушений ритма и эпизодов фибрилляции предсердий характерно и для раннего периода инсульта [7]. Желудочковые нарушения ритма были представлены одиночной экстрасистолией (ЖЭС) - у 66,7% лиц, парной и групповой ЖЭС - у 18,8%. Пароксизмы желудочковой тахикардии выявлены у 3% больных.

Нарушения проводимости в виде блокады ножек и ветвей пучка Гиса, эпизодов атриовентрикулярной блокады установлены у 15,6% пациентов; эпизоды синоатриальной блокады, выскальзывающие комплексы, клинически значимые паузы зарегистрированы у 6% больных в позднем периоде инсульта. Следует учитывать, что проведение проб с физической нагрузкой было затруднено наличием двигательных расстройств у больных в результате перенесенного инсульта.

При изучении показателей ВСР во всех группах обследуемых установлено достоверное значительное снижение как статистических, так и частотных параметров при сравнении с контрольной группой (табл. 2). Следует отметить, что у больных перенесших ОНМК в бассейне левой среднемозговой артерии (ЛСМА) были снижены показатели суммарной регуляции сердечной деятельности (параметр VLF, p<0,05), а у больных с ишемическим инсультом в ВББ была снижена мощность высокочастотного компонента спектра, в обоих случаях в сравнении с группой с ОНМК в бассейне правой среднемозговой артерии (ПСМА).

Таблица 2. Показатели ВСР у пациентов с ИБС в позднем периоде инсульта

Примечания: *** p<0,001 при сравнении с ГК, ^ p<0,05 при сравнении с группой ПСМА.

Среди пациентов в позднем реабилитационном периоде инсульта у 12 (37,5%) был диагностирован перенесенный инфаркт миокарда. При сравнении показателей ВСР у этих больных и обследуемых без инфаркта в анамнезе (табл. 3) было выявлено статистически достоверное снижение у этой группы лиц показателя суммарной регуляции сердечной деятельности (VLF, p<0,01), а также ослабление влияния вегетативной нервной системы (LF, p<0,01 и HF, p<0,05). Кроме этого отмечалось также снижение всех циклических влияний на регуляцию ВСР - уменьшение показателя SDNNi (p<0,05).

Таблица 3. Показатели ВСР у обследуемых с перенесенным инфарктом миокарда

У 20 больных (62,5%) была выявлена хроническая сердечная недостаточность (ХСН), При сравнительном анализе показателей вариабельности сердечного ритма у таких пациентов (n=20) и лиц без явлений ХСН (n=12). У пациентов с недостаточностью кровообращения было выявлено снижение общей вариабельности сердечного ритма - показатели SDNN (p<0,05), SDNNi (p<0,01) и преобладание симпатического компонента вегетативной нервной системы - параметра LF (*p<0,05) при спектральном анализе.

Таблица 4. Влияние ХСН на регуляцию сердечного ритма

Таким образом, проведенное исследование показывает значение анализа нарушений сердечного ритма и его регуляции у больных с ИБС в позднем периоде ишемического инсульта. Установлено, что наличие у больных таких проявлений мультифокального атеросклероза, как перенесенный ишемический инсульт и ИБС оказывает взаимоотгягощающее влияние на все уровни регуляции сердечного ритма, включающее как центральные, так и кардиоцеребральные патологические воздействия. На показатели вегетативного баланса в позднем реабилитационном периоде инсульта влияют такие факторы как особенности клинических проявлений ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, характер сердечных дизритмий, наличие ХСН. Полученные данные показывают, что больные с предшествующими эпизодами ОНМК нуждаются в углубленном кардиологическом обследовании, включающем холтеровское мониторирование ЭКГ, с целью определения тактики высокодифференцированных реабилитационных воздействий.

Список использованных источников

1. Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Суслина З.А. Кардиальная патология при различных патогенетических подтипах ишемического инсульта // Клиническая медицина. - 2002 г. - №1. - С25-28.

2. Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Суслина З.А. Течение коронарной болезни сердца у больных с ишемическим инсультом и атеросклеротическим поражением сонных артерий // Неврологический журнал. - 2001. - №4. - С. 23-26.

3. Clark T.G., Murphy M.F., Rothwell P.M. Long term risks of stroke, myocardial infarction, and vascular death in "low risk" patients with a non-recent transient ischaemic attack // J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 2003. Vol.74.№5. - Р.577-580.

4. Dhamoon M.S., Tai W., Boden-Albala B., Rundek T., Paik M.C., Sacco R.L., Elkind M.S. Risk of myocardial infarction or vascular death after first ischemic stroke: the Northern Manhattan Study // Stroke. - 2007. - Vol.38, №8. - Р. 1752-1758.

5. Dhamoon M.S., Elkind M.S.V. Inclusion of Stroke as an Outcome and Risk Equivalent in Risk Scores for Primary and Secondary Prevention of Vascular Disease // Circulation. - 2010. - Vol.121. - Р. 2071-2078.

6. European Stroke Prevention Study. ESPS Group // Stroke. - 1990. - Vol.21, №8. -P. 1122-1130.

7. Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Трунова Е.С. Кардиологические аспекты ранней постинсультной реабилитации // Практiчна ангiологiя (Киев). 2006; 3: 60-65.

8. Lakusic N., Mahovic D., Babic T. Gradual recovery of impaired cardiac autonomic balance within first six months after ischemic cerebral stroke // Acta Neurol Belg. - 2005. - Vol.105, №1. - P. 39-42.

9. Dutsch M., Burger M., Dorfler C. et al. Cardiovascular autonomic function in poststroke patients // Neurology. - 2007. - Vol.69, №24. - P. 2249-55.

10. Arad M., Abboud S., Radai M.M. et al. Heart rate variability parameters correlate with functional independence measures in ischemic stroke patients // J Electrocardiol. - 2002. - Vol.35. Suppl. - P. 243-6.

11. Korpelainen J.T., Sotaniemi K.A., Huikuri H.V. et al. Abnormal heart rate variability as a manifestation of autonomic dysfunction in hemispheric brain infarction // Stroke. - 1996. - Vol.27, №11.- P. 2059-63.

12. Tokgozoglu S.L., Batur M.K., Topcuoglu M.A. et al. Effects of stroke localization on cardiac autonomic balance and sudden death // Stroke. - 1999. - Vol.30, №7. - P. 1307-11.

Размещено на Allbest.ru