О взаимосвязи сдвигов цитокинового статуса, активности С3-, С4-фракций комплемента и нарушений коагуляционного гемостаза при остром сальпингоофорите

Размещено на http://www.allbest.ru/

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

О взаимосвязи сдвигов цитокинового статуса, активности С3-, С4-фракций комплемента и нарушений коагуляционного гемостаза при остром сальпингоофорите

Афанасьева Г.А.

Симонова А.Н.

Усиление внутрисосудистого свертывания крови наблюдается при различных формах патологии инфекционной и неинфекционной природы [8, 13, 20].

Развитие острого воспаления сопровождается сложным взаимодействием клеток крови, эндотелия сосудов, элементов макрофагальной системы различных тканей организма и др. Клеточные и сосудистые реакции в очаге воспаления и целостном организме приводят к усилению продукции цитокинов, изменению активности ферментных систем плазмы крови, в том числе факторов системы свертывания и фибринолиза [6, 8, 13, 20, 23].

Следует отметить, что на начальных этапах развития воспалительного процесса внутрисосудистое свертывание крови может носить защитно-приспособительный характер, поскольку тромбообразование способствует реализации ограничительной роли очага воспаления и препятствует распространению патогенной микрофлоры, токсинов, продуктов деструкции тканей из очага воспаления по всему организму. В тоже время нарушения регионарного кровообращения и микроциркуляции в воспаленном органе сопровождается недостаточным поступлением в очаг воспаления гуморальных бактерицидных факторов, биологически активных веществ, лекарственных препаратов, нарушением удаления из очага метаболитов, токсинов. Застрой крови в очаге воспаления усугубляет реакции дезадаптации и повреждения за счет развития циркуляторной гипоксии, энергодефицита, декомпенсированного метаболического ацидоза, электролитных расстройств и др. [1, 5, 19].

Таким образом, нарушения коагуляционного потенциала крови при развитии острого воспалительного процесса, в том числе, в придатках матки, может оказать значительное влияние на тяжесть течения, степень распространения патологических изменений в органах и тканях, прогноз развития осложнений и исход заболевания.

Активация тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза изучена и при различных формах акушерско-гинекологической патологии (гестозы, злокачественные, воспалительные поражения женских половых органов, невынашивание беременности, мертвый плод и др.) [4, 10, 12, 14, 16, 21].

Однако до настоящего момента отсутствуют систематизированные сведения о патогенетической взаимосвязи нарушений коагуляционного потенциала крови и развития системного воспалительного ответа при остром сальпингоофорите.

В связи с этим целью работы явилось изучение нарушений механизмов коагуляционного гемостаза, их патогенетической взаимосвязи с изменением содержания провоспалительных цитокинов, С3-, С4-фракций комплемента в периферической крови женщин при остром сальпингоофорите.

Материалы и методы. Для решения поставленной задачи проведено одномоментное, пассивное, проспективное неконтролируемое исследование. В основную группу вошли 35 пациенток в возрасте от 18 до 40 лет с острым сальпингофоритом. Группу сравнения составили 30 практически здоровых небеременных женщин, сопоставимых по возрасту с женщинами основной группы исследования. Критериями включения в основную группу исследования были результаты клинического, лабораторно-инструментального и ультразвукового обследования, характерные для острого сальпингоофорита. Критериями исключения из исследования были беременность, эндокринные заболевания, злокачественные новообразования, легочная и сердечная недостаточности у пациенток.

Исследования пациенток основной группы проведены на базе гинекологических отделений № 1 и № 2 ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратова.

Оценка интегративных показателей состояния коагуляционного гемостаза, фибринолиза, цитокинового статусов женщин основной группы была проведена в момент поступления их в стационар до начала лечения на фоне выраженных клинических проявлений патологии.

Показатели коагуляционного гемостаза и фибринолиза исследованы коагулометрическими методами посредством коагулометра серии Thrombotimer фирмы Behnk-Elektronik (Германия), а также общепринятыми мануальными методами с применением реагентов фирмы «Ренам» (Россия) [2, 11, 17]. Цитокиновый статус оценивали по содержанию IL-1в и TNF-б в сыворотке периферической крови пациенток методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем фирмы Bender Medsystems (Австрия). Содержание С-3 и С-4 фракций комплемента в сыворотке крови определяли иммунотурбодиметрическим методом количественного определения с использованием реактивов фирмы Sentinel (Италия) [24, 25].

Статистическая обработка результатов исследований была проведена с использованием пакета Statistica 6. Нормальность распределения вариационных рядов (соответствие закону Гаусса) проверяли с помощью критериев согласия Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Вилкса. В качестве точечной оценки характеристики центра группирования значений случайной величины использовали медиану с вычислением 95% доверительного интервала, интерквартильные размахи (25-й и 75-й процентили). Сравнение двух независимых (несвязанных) групп осуществлялось с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни для анализа малых выборок, позволяющего проверить гипотезу о равенстве средних рангов, а также двухвыборочного критерия Колмогорова-Смирнова для проверки гипотезы о принадлежности исследуемых групп к одной и той же генеральной совокупности. Если р<0,05, то нулевая гипотеза об отсутствии различий групп отклонялась и принималась альтернативная гипотеза о существовании различий групп с уровнем статистической значимости «р» [15].

Результаты и их обсуждение. Как показали результаты исследований, в период выраженных клинических проявлений острого сальпингоофорита возникает активация внутреннего механизма формирования протромбиназы. На это указывает укорочение активированного частичного тромбопластинового времени свертывания (АЧТВ) по сравнению с группой здоровых женщин (табл. 1).

Одновременно установлено возрастание протромбинового индекса, свидетельствующее об уменьшении протромбинового времени свертывания плазмы крови пациенток по сравнению с аналогичным показателем контрольной группы, что указывает на избыточную активацию внешнего механизма формирования протромбиназы, в частности VII плазменного фактора при остром сальпингоофорите (табл. 1).

Наряду с нарушением первой фазы свертывания крови у больных с клиническими проявлениями острого сальпингоофорита было установлено укорочение тромбинового времени свертывания плазмы, которое характеризует конечный этап процесса свертывания - превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина.

Известно, что показатель тромбинового времени во многом взаимосвязан с концентрацией фибриногена в плазме и наличием продуктов деградации фибрина [2, 9].

Как оказалось, активация прокоагулянтных механизмов у больных с острым сальпингоофоритом сопровождалось увеличением содержания в плазме крови фибриногена, продуктов паракоагуляции - растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), а также Д-димеров - продуктов расщепления поперечно-сшитого нерастворимого фибрина (табл. 1). В то же время не обнаружено значительных изменений активности XII_а- калликреин-зависимого фибринолиза (табл. 1).

Таблица 1. Изменения показателей коагуляционного гемостаза и активности системы фибринолиза у больных с острым сальпингоофоритом

Примечание: здесь и далее Ме - медиана, ИКР - интерквартильный размах (нижний и верхний квартили - 25%; 75%); р - относительно группы сравнения.

До настоящего момента механизмы сдвигов коагуляционного потенциала крови у больных с острым сальпингоофоритом остаются в значительной мере неизученными.

Из работ отечественных и зарубежных авторов известно, что провоспалительные цитокины обладают способностью изменять адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов, эритроцитов, инициировать экспрессию эндотелием факторов, участвующих в регуляции процесса свертывания крови и активности фибринолиза [3, 19].

Так, важнейшим регулятором сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, свертывания крови и фибринолиза является IL-1в, который ингибирует образование дезинтегрина, металлопротеиназы эндотелиальными клетками и гепатоцитами, увеличивает содержание стимуляторов агрегации, прокоагулянтов, ингибиторов фибринолиза, в частности фактора Виллебранда и фактора активации тромбоцитов [7, 18].

IL-1в и TNF-б активируют процесс свертывания крови, стимулируя экспрессию тканевого фактора на эндотелиоцитах и моноцитах, препятствуя образованию тромбомодулина, уменьшая активирующие влияния на протеин С [19].

В связи с этим было целесообразным выяснить, не выполняют ли провоспалительные цитокины роль посредников, обеспечивающих реализацию прокоагулянтных эффектов при остром воспалении придатков матки. Для частичного решения этого вопроса исследовано содержание IL-1в, TNF-б в периферической крови женщин в период выраженных клинических проявлений острого сальпингоофорита.

Как показали результаты, у женщин с острым воспалительным процессом в придатках матки до начала комплексного лечения было обнаружено значительное увеличение содержания провоспалительных цитокинов в плазме крови. Так, уровень IL-1в превышал аналогичный показатель плазмы крови женщин группы сравнения в 2,9 раза (p =0,000…), уровень TNF-б -- в 2,2 раза (р=0,001085) (табл. 2).

Обнаруженное нами увеличение уровней IL-1в и TNF-б в крови больных женщин свидетельствует о том, что в условиях инфекционного воспалительного процесса в придатках матки происходит локальная и системная активация антиген-стимулированных макрофагов, NK-клеток, лимфоцитов, нейтрофилов и других клеток - продуцентов провоспалительных цитокинов.

Полученные нами данные об одновременной активации внешнего и внутреннего пути формирования протромбиназной активности, а также превращения фибриногена в фибрин и увеличение уровней IL-1в и TNF-б в плазме крови больных свидетельствуют о том, что указанные провоспалительные цитокины стимулируют прокоагулянтные сдвиги в период выраженных клинических проявлений острого сальпингоофорита.

Одновременно у больных с острым сальпингоофоритом была обнаружена активация системы комплемента, что подтверждалось значительным увеличением содержания в сыворотке крови пациенток С3-фракции - в 2,1 раза (p<0,001), 4-фракции - в 2,2 раза (p <0,001) по сравнению с аналогичными показателями здоровых женщин (табл. 2).

Таблица 2. Показатели содержания провоспалительных цитокинов и С3, С4-фракций системы комплемента в сыворотке крови пациенток с острым сальпингоофоритом

Как известно, в очаге острого воспаления происходит закономерная активация системы комплемента, обусловленная включением классического и альтернативного каскадов, тесно взаимосвязанных с активацией XII фактора Хагемана, калликреин-кининовой системы, тромбоцитов, образованием иммунных комплексов и т.д. В зоне альтерации очага острого воспаления развивается метаболический ацидоз, что сопровождается активацией С3-фракции и усилением свертывания крови по внутреннему механизму [5, 8, 9].

При развитии воспаления IL-1 и TNF-б также поддерживают процессы активации комплемента, обеспечивая выброс из моноцитов, макрофагов и эндотелиальных клеток ингибитора активатора плазминогена, тканевого фактора, что сопровождается агрегацией тромбоцитов [22].

Протеолитические ферменты системы комплемента стимулируют выделение биологически активных веществ из тромбоцитов, микро-, макрофагов, тучных клеток, вызывают ретракцию эндотелиальных клеток, что способствует адгезии и агрегации тромбоцитов на обнаженном коллагене сосудистой стенки. Активированные тромбоциты и лейкоциты замыкают порочный круг, индуцируя образование новых порций активных фракций комплемента, в частности С3а [3].

Анализ полученных данных позволяет сделать вывод о патогенетической взаимосвязи повышения уровней провоспалительных цитокинов IL-1в и TNF-б, С3-, С4-фракций комплемента и прокоагулянтных сдвигов в острый период воспалительного процесса в придатках матки.

Выводы:

Выявлена патогенетическая взаимосвязь между накоплением IL-1в, TNF-б, С3-, С4-фракций системы комплемента и активацией прокоагулянтных механизмов в крови женщин, страдающих острым сальпингоофоритом.

Система комплемента может выступать связующим патогенетическим звеном между сдвигами цитокинового статуса и активацией механизмов коагуляционного гемостаза на этапе выраженных клинических проявлений острого воспалительного поражения придатков матки.

Определение содержания в сыворотке крови уровней IL-1в, TNF-б, С3-, С4-фракций комплемента у больных с острым сальпингоофоритом может быть использовано для прогнозирования развития и своевременной коррекции сдвигов коагуляционного потенциала крови, что расширит возможности успешного выбора адекватной лечебной тактики и своевременного предупреждения развития осложнений воспалительного процесса.

Список использованных источников

кровь макрофагальный инфекционный патология

1. Буров А.В., Мамиев О.Б., Синчихин С.П., Пахилова Е.В. Некоторые современные аспекты этиологии, клинической картины и лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки // Гинекология. ? 2010. ? Т. 12, № 5. ? С. 10 ? 14.

2. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролирующая терапия нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед, 2008. ? С. 292.

3. Витковский Ю.А., Кузник Б.И., Говорин А.В., и др. Система гемостаза, лейкоцитарно-тромбоцитарные взаимоотношения, белки острой фазы, воспалительные цитокины у больных с различными формами ишемической болезни сердца // Тромбоз, гемостаз и реология. ? 2009. ? № 1. ? С. 49-63.

4. Гриневич Т.Н., Ляликов С.А., Воробьёва Т.И. Связь между индексом массы тела и состоянием гемостаза у женщин с привычным невынашиванием беременности. // Тромбоз, гемостаз и реология. -- 2014. ? N 2. ? С. 57 ? 62.

5. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Общая патофизиология (с основами иммунопатологии). СПб.: ЭЛБИ-СПб. ? 2008. ? С. 656.

6. Кузник Б.И., Цыбиков Н.Н., Витковский Ю.А. Единая клеточно-гуморальная система защиты организма // Тромбоз, гемостаз и реология. ? 2005. ? № 2. ? С. 3-16.

7. Кузник Б.И. Цитокины и система гемостаза. Цитокины и сосудисто-тромбоцитарный гемостаз // Тромбоз, гемостаз и реология. ? 2012. ? № 2 (50). ? С. 12-23.

8. Кузник Б.И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в норме и патологии. Чита: Экспресс-Издательство, 2010. ? 828 с.

9. Кузник Б.И. Физиология и патология системы крови. М.: Вузовская книга. ? 2004. ? 286 с.

10. Кондранина Т.Г., Горин В.С., Григорьев Е.В., Степанов В.В., Молоткова Е.Д. Белки острой фазы воспаления и маркеры эндотоксинемии, их прогностическая значимость в гинекологической практике // Российский Вестник акушера-гинеколога. ? 2009. ? № 3. ? С. 26-30.

11. Кизилова Н.С. Клинико-лабораторная диагностика системы гемостаза, принципы и схемы исследования. Новосибирск. ? 2007. ? 216 с.

12. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике. М. ? 2001. ? 704 с.

13. Макацария А.Д., Воробьёв А.В., Бицадзе В.О., Чабров А.М. Злокачественные новообразования, тромбофилии и тромбозы. М.: Триада-Х, 2008. ? 783 с.

14. Путилова Н.В. Скрининговая диагностика патологии гемостаза, ассоциированной с тромбофилией, у пациенток акушерского профиля // Тромбоз, гемостаз и реология. ? 2014. ? N 2. ? С. 53-56.

15. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медиасфера, 2003. ? 312 с.

16. Хруслов М.В., Боева М.И., Жабин С.Н., Уханова И.Ю., Авагова С.А. Частота встречаемости тромбофилических полиморфизмов у женщин с синдромом потери плода, проживающие на территории Курской области // Тромбоз, гемостаз и реология. ? 2014. ? № 3. С. 35-38.

17. Reber G., de Moerloose P. Standardization of D-dimer testing// Quality in laboratory hemostasis and thrombosis. Wiley-Blackwell Publishing, Sheffield, UK. ? 2009. ? P. 99-109.

18. Bernando A., Ball C., Nolasco L., Moake JF, Dong JF. Effects of inflammatory cytokines on the release and cleavage of theendothelial cell-derived ultralarge von Willebrand factor multimers under flow// Blood. ? 2004. ? Р. 100-106.

19. Shebuski R.J., Kilgore K.S. Role of inflammatory mediators in thrombogenesis // J. Pharmacol. Exp. Ther. ? 2002. Vol. 300. - P. 729-735.

20. Semeraro N., Colucci M. Inflammation and thrombosis// Thrombosis: Fundamental and Clinical Aspects; Eds. Arnout J., de Gaetano G., Hoylaerts M., Peerlinck K., van Geet С., Verhaeghe R. -- Leuven (Belgium) University Press. ? 2003. ? 342 p.

21. Falanga A., Marchetti M., Vignoli A. Cancer and thrombosis in women: mechanisms // Thromb. Res. -- 2007. Vol. 119. Suppl. 1. -- P. 533-535.

22. Scull C.M., Hays W.D., Fischer Th.H. Macrophage proinflammatory cytokine secretion is enhanced following interaction with autologous platelets // J. Inflamm. -- 2010. -- Vol. 7. -- P. 53-57.

23. Hack C.E. Derangements of coagulation and fibrinolysis in infectious diseases // Contrib. Microbiol. -- 2003. -- Vol. 10. -- P. 18-37.

24. Chernecky C.C., Berger B.J. 5th ed. Laboratory tests and diagnostic procedures. - Saunder Elsevier. ? 2008. - 1232 p.

25. Wilson D.D. McGraw-Hill Manual of laboratory & diagnostic tests. - McGraw-Hill Professional. ? 2007. - 608 p.

Размещено на Allbest.ru