Особенности слизистой оболочки желудка у пациентов с хронической абдоминальной ишемией: клинико-морфологические сопоставления

Размещено на http://www.allbest.ru/

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

ОСОБЕННОСТИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ: КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ

Балабанов А.С., Гордиенко А.В.

г. Санкт-Петербург

Хроническая абдоминальная ишемия - это следствие расстройства кровоснабжения органов брюшной полости, вызванное нарушением проходимости непарных висцеральных артерий брюшной аорты.[3,8].

Наиболее частой причиной хронической абдоминальной ишемии является атеросклероз брюшного отдела аорты и ее непарных ветвей (55-88%) [3,5]. Больные с хронической абдоминальной ишемией в клинической практике встречаются значительно чаще, чем диагностируется эта патология. Частое бессимптомное течение (32,2-98%) абдоминальной ишемии, неопределенная клиническая картина с различными «масками» затрудняют своевременную диагностику [4,8].

Одна из актуальных проблем современной медицины - исследование процессов клеточного обновления при различных патологических состояниях [1,2]. Клеточное обновление служит общебиологическим механизмом, ответственным за поддержание постоянства численности клеточных популяций. Общим патоморфологических изменений, определяющим течение и прогноз любого хронического процесса, в том числе ишемической гастропатии, является выраженность нарушений процессов клеточного обновления, что может быть использовано как в целях ранней диагностики заболевания, так и его прогноза.

Целью исследования явилось повышение эффективности диагностики и лечения поражения слизистой оболочки гастродуоденальной области вследствие хронической абдоминальной ишемии атеросклеротического генеза.

Материалы и методы. Обследованы 55 больных в возрасте от 56 до 80 лет с хронической абдоминальной ишемией, обусловленной атеросклерозом брюшной аорты и ее непарных ветвей, группу сравнения составили 20 пациентов с хроническим гастритом в возрасте старше 60 лет без клинико-инстру-ментальных признаков выраженного атеросклероза брюшного отдела аорты, контрольную группу - 20 практически здоровых лиц в возрасте 35-45 лет.

Критерии включения в исследование: наличие гемодинамически значимого стеноза чревного ствола атеросклеротического генеза, подтвержденного при допплеровском исследовании. Критерии исключения из исследования: наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения); диагностированная онкологическая патология; экстравазальная компрессия чревного ствола; прием нестериодных противовоспалительных препаратов и любых антисекреторных препаратов за 4 недели до начала исследования; отказ больного от участия в исследовании.

Методы исследования включали ультразвуковое исследование органов брюшной полости с допплерографией сосудов портальной системы, эзофагогастродуоденоскопию, эхокардиографию и доплеровское исследование брюшного отдела аорты.

Материал для гистологического исследования забирали прицельно при эзофагогастроскопии из антрального отдела желудка - на расстоянии 1-2 см от пилорического канала передней или задней стенки нижней трети тела желудка. Для гистологических исследований применяли окраску гематоксилин-эозином. При морфологическом исследовании желудка активность хронического воспаления, явления атрофии, метаплазии оценивали полуколичественно с использованием визуально-аналоговой шкалы [7]. Определение Нelicobacter pylori в желудке проводили гистобактериоскопическим методом (окраска по Романовскому-Гимзе) и методом полимеразноцепной реакции, использовали тест-системы «АмплиСенс -Helicobacter pylori-520» (ЦНИИЭ МЗ РФ, Москва).

Для выявления апоптозных ядер использовали метод импрегнации по Мозеру. Иммуногистохимический метод использовали для идентификации эпителиоцитов желудка, продуцирующих эндотелин-1, VEGF, и изучения пролиферативной активности клеток (маркер Ki-67). Иммуногистохимическое исследование проводили с использованием моноклональных мышиных антител к эндотелину-1 (Sigma, St. Louis, USA, титр 1:200), белку Ki-67 (1:100, Novocastra), антиапоптозному белку Bcl-2 (1:100, Novocastra), VEGF (1:100, CIDtech Res. Comp.). Морфометрию проводили с помощью пакета прикладных морфометрических программ «Видеотест-Морфология 5.0». Морфологические исследования выполнены на базе кафедры патологической анатомии Саратовского государственного медицинского университета им В.И. Разумовского.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета программ «STATISTICA» с использованием критериев достоверности Стьюдента и Манна-Уитни. Протокол исследования был одобрен комитетом по этике Военно-медицинской академии им С.М. Кирова.

Результаты. Все пациенты страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями: ишемической болезнью сердца (76,4%), церебральным атеросклерозом (43,6%), гипертонической болезнью (38%), атеросклерозом сосудов нижних конечностей (70,9%), сахарным диабетом (20%). 18 пациентам (32,7%) в анамнезе выполнена операция аортокоронарного шунтирования. слизистый гастродуоденальный абдоминальный ишемия

У всех пациентов с хронической абдоминальной ишемией выявлены воспалительно-атрофические и (или) эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки гастродуоденальной области.

Характерным для пациентов с ишемической гастропатией было наличие боли в эпигастральной или околопупочной областях, желудочной диспепсии, снижение аппетита и похудание. Важно отметить, что у 27,3% пациентов поражение гастродуоденальной зоны имело бессимптомное течение. Особенность эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной области при хронической абдоминальной ишемии - отсутствие сезонности обострений, свойственной пациентам с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, связь с гипертоническими кризами, нестабильной стенокардией.

Эндоскопически у больных определялся отек и гиперемия антрального отдела желудка, а у 45,5% - эндоскопические признаки воспаления слизистой оболочки фундального отдела желудка, подтвержденные затем морфологически, у 70,9% пациентов - диффузная, у 29,1% - очаговая атрофия слизистой оболочки желудка. В 9,1% случаев диагностирована язва желудка, в 38,2% - эрозивный гастродуоденит. Эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной области чаще локализовались на малой кривизне и в антральном отделе желудка. У 32,7% пациентов ишемической гастропатии сопутствовал рефлюкс-эзофагит I-II степени. У 41,8% пациентов при гастроскопии обнаружен дуоденогастральный рефлюкс, что очевидно, было связано с сопутствующей патологией желчевыводящей системы.

При морфологическом исследовании у всех пациентов с хронической абдоминальной ишемией выявлен диффузный гастрит с умеренной или выраженной атрофией слизистой оболочки, более значительной при длительном анамнезе сердечно-сосудистой патологии.

Среди изменений, характерных для ишемической гастропатии, можно отметить, наряду с атрофией, кишечную метаплазию желудочного эпителия (86%), чаще по тонкокишечному типу, уплощение поверхностного эпителия, стаз крови в расширенных капиллярах, гиперплазию слизеобразующих клеток, лимфоплазмоцитарную и мононуклеарную инфильтрацию слизистой оболочки. Обсемененность Helicobacter pylori желудка обнаружена в антральном отделе желудка только у 27,3% больных.

У пациентов с ишемической гастропатией происходило многократное нарастание апоптозной активности эпителиальных клеток желудка, при этом возрастал, сравнительно с группой сравнения, пролиферативный потенциал эпителиоцитов слизистой оболочки желудка, что нашло отражение в увеличении количества клеток, иммунопозитивных к Ki-67, однако степень его увеличения не соответствовала нарастанию апоптоза. Ki-67-антиген экспрессиируется во всех фазах митотического цикла (G₁, S, G₂ B M-фазах), но отсутствует в фазе покоя (G₀), что позволяет использовать Ki-67 в качестве оптимального маркера пролиферации [2]. Белок bcl-2 является наиболее известным ингибитором апоптоза, находится на цитоплазматической стороне митохондриальной наружной мембраны, эндоплазматическом ретикулуме, на ядерной мембране [2]. Повышение экспрессии антиапоптозного фактора bcl-2 у пациентов с хронической абдоминальной ишемией, очевидно, имело компенсаторный характер, направленный на ограничение апоптозного потенциала (табл. 1).

Таблица 1

Показатели клеточного обновления эпителиоцитов и количественная плотность клеток желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1 и VEGF, у пациентов с хронической абдоминальной ишемией

Примечание: показатели приведены на 0,1 кв. мм слизистой оболочки желудка; ^* - показатели имеют достоверные различия со значениями у практически здоровых лиц (p<0,05); ^# - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов с хроническим гастритом без атеросклероза чревного ствола (p<0,05)

При ишемической гастропатии, в отличие от хронического гастрита, наблюдается гиперплазия эпителиоцитов, иммунопозитивных к эндотелину-1, и уменьшение количественной плотности клеток, экспрессирующих VEGF, как в слизистой желудка, так и в сосудистой стенке. При анализе гемодинамических параметров чревного ствола и структурных характеристик гастродуоденальной области установлено, что степень атрофии и число эпителиальных клеток желудка, экспрессирующих эндотелин-1, прямо коррелировали с индексом резистентности (r= 0,549 и 0,602) и нарастанием систоло-диастолического соотношения (r=0,532 и 0,595) (табл. 2). Полученные нами данные свидетельствуют, что для ишемической гастропатии характерны не только нарушения макроциркуляции, но и нарушения механизмов, регулирующих микроциркуляцию в слизистой оболочке желудка и ангиогенез.

Таблица 2

Средние значения показателей гемодинамики при стенозе чревного ствола атеросклеротического генеза

Примечание: показатели в сравниваемых группах имеют достоверные различия (p<0,05)

Всем обследованным больным назначали комплексное лечение, которое проводили при эндоскопическом контроле результатов. Медикаментозная терапия основывалась на общепринятой схеме, включающей нитраты, препараты висмута (де-нол), прокинетики (мотилиум, метоклопрамид) в обычных дозах. На фоне лечения у всех пациентов была достигнуто заживление эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки гастродуоденальной области. Впоследствии все пациенты получали поддерживающую терапию нитратами, ингибиторами АПФ.

Представлялось перспективным изучение эффективности применения в комплексном лечении ишемической гастропатии препарата урсодеоксихолевой кислоты (УДХК), обладающей многочисленными эффектами, среди которых доказаны цитопротективное, антиапоптотическое, иммуномодулирующее действие [6]. Пациенты с хронической абдоминальной ишемией были разделены на 2 группы: 25 пациентов получали только стандартное лечение (группа I), 30 пациентов получали в комплексе со стандартной терапией УДХК в дозе 15 мг/кг в сутки в течение 4 месяцев (группа II).

При обследовании, проведенном через 4 месяца от начала лечения, среди пациентов группы II, получавших комплексное лечение с УДХК, эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки гастродуоденальной области не обнаруживали. Напротив, в группе I у 2 пациентов (8%) выявлена язва желудка, у 28% - эрозивный гастродуоденит.

По данным морфологического исследования среди пациентов группы II, получавших комплексное лечение с УДХК, через 4 месяца от начала лечения уменьшаются явления апоптоза и клеточной пролиферации эпителиоцитов желудка. В I группе пациентов, получавших только стандартную терапию, сохраняется высокой активность апоптоза и пролиферации, что лежит в основе прогрессии атрофии слизистой оболочки желудка при хронической абдоминальной ишемии (табл. 3).

Таблица 3

Показатели клеточного обновления эпителиоцитов желудка в динамике лечения пациентов с хронической абдоминальной ишемией

Примечание: показатели приведены на 0,1 кв.мм слизистой оболочки желудка; ^* - показатели имеют достоверные различия со значениями до лечения (p<0,05); ^# - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов I (p<0,05)

Следовательно, применение УДХК у пациентов с хронической абдоминальной ишемией патогенетически обосновано с позиции лечения и профилактики ишемической гастропатии. Обладая универсальным цитопротективным, иммуномодулирующим, антиапоптотическим действием, УДХК позволяет достичь стабильной ремиссии эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудка на фоне улучшения показателей, характеризующих активность процессов клеточного обновления эпителиоцитов желудка.

Выводы

1. При хронической абдоминальной ишемии, обусловленной атеросклерозом брюшной аорты, нарушается структура слизистой оболочки гастродуоденальной зоны с формированием эрозивно-язвенных и хронических атрофических изменений. Диспропорция между процессами пролиферации и апоптоза в сторону доминирования последнего лежит в основе формирования структурных изменений слизистой оболочки желудка при хронической абдоминальной ишемии.

2. В основе развития ишемической гастропатии лежат не только нарушения макроциркуляции, но и изменения медиаторов, регулирующих микроциркуляцию в слизистой оболочке желудка и ангиогенез. Морфометрический анализ эпителиоцитов желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1 и сосудисто-эндотелиальному фактору роста, может быть использован для ранней диагностики ишемической гастропатии.

3. Комбинация стандартной терапии с препаратом урсодеоксихолевой кислоты 15 мг/кг в сутки в течение 4 месяцев у пациентов с ишемической гастропатией способствует сохранению ремиссии заболевания на фоне улучшения процессов пролиферации и апоптоза эпителиоцитов желудка.

Список использованных источников

1. Аруин Л.И. Апоптоз при патологических процессах в органах пищеварения// Клин. медицина. 2000. №1. С. 5-10.

2. Белушкина Н.Н., Северин С.Е. Молекулярные основы патологии апоптоза// Архив патол. 2001. №1. С. 51-60.

3. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения. М.: Анахарсис, 2003. 134 с.

4. Логинов А.С., Звенигородская Л.А, Самсонова Н.Г. Хроническая абдоминальная ишемия: клинические проявления, диагностические возможности и тактика лечения// Тер. архив. - 2000. Т. 72, №2. С. 36-40.

5. Шубина Е.Н. Изменения гастродуоденальной зоны у больных с хронической абдоминальной ишемией: Автореф. дис. … канд. мед. наук.- М., 2000.- 19 с.

6. Antibacterial and anti-atrophic effects of a highly soluble, acid stable UDCA formula in Helicobacter pylori-induced gastritis/ T.D. Thao, H.C. Ryu, S.H. Yoo, D.K. Rhee// Biochem Pharmacol. 2008. Vol. 75, №1. P. 2135-2146.

7. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994/ M.F. Dixon, R.M. Genta, J.H. Yardley, P. Correa// Am. J. Surg. Pathol. 1996. №10. P. 1161-1181.

8. Van Bockel J.H., Geelkerken R.H., Wasser M.N. Chronic splanchnic ischaemia// Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2001. N1. P. 99-119.

Размещено на Allbest.ru