Характеристика повышенного артериального давления у беременных в ночное время по данным суточного мониторирования артериального давления

Размещено на http://www.allbest.ru/

Пензенский институт усовершенствования врачей

ХАРАКТЕРИСТИКА ПОВЫШЕННОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ В НОЧНОЕ ВРЕМЯ ПО ДАННЫМ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Бартош Л.Ф., Бартош И.С.,

Панина Е.С., Бартош Л.А.

Введение. Заболеваемость беременных артериальной гипертензией (АГ) в последние 10-15 лет увеличилась на треть [1, 2]. При этом частота АГ при беременности в различных регионах России колеблется в пределах от 7 до 30% [3, 4]. Своевременная и точная оценка артериального давления (АД) определяет возможность пролонгации беременности, выбор адекватного лечения, а нередко перинатальные исходы и жизнь женщины [5-7].

Внедрение метода суточного мониторирования АД (СМАД) в практическое здравоохранение расширяет возможности врачей в диагностике гипертензивных состояний у беременных [8-10]. Кроме того, применение суточного мониторинга артериального давления позволяет проводить оценку параметров АД не только в течение суток, но и в любом промежутке времени. Как правило, мониторирование осуществляется с интервалом в 30 минут (дневное время) и в 60 минут (ночное время).

Метод СМАД получил значительное распространение в акушерской практике и обеспечил более детальный контроль параметров периферического артериального давления [11-13]. При этом СМАД достаточно широко используется с целью выявления гипертензии, для прогнозирования осложнений течения беременности и гораздо реже для контроля эффективности проводимой терапии. Особо следует отметить, что для достижения этих целей в основном используется анализ показателей мониторирования за 24 часа и за дневной интервал времени с восьми до 23 часов. Для оценки состояния беременных гораздо реже используется анализ параметров артериального давления в ночное время.

В связи с изложенным, целью исследования является определение встречаемости и характера нарушений артериального давления у беременных в ночное время, а также оценка связи возраста беременных, срока гестации и характера нарушений артериального давления в ночное время.

Объект, предмет, методы исследования и анализа. Для достижения поставленной цели проведён анализ параметров суточного мониторирования артериального давления у 185 беременных в возрасте от 18 до 45 лет (среднее значение возраста - 27±5,89 лет, срок беременности - 23,33+10,03 недели). Нормативы параметров артериального давления устанавливались на основе рекомендаций Европейского общества гипертензии (ECH) по методике измерения АД и диагностике у беременных повышенного артериального давления [14].

Повышенное ночное артериальное давление - ночная гипертензия (НГ) - выявлено у 144 беременных. В зависимости от повышенных средне-ночных значений параметров артериального давления и вариантов их комбинаций выделены 5 групп беременных с ночной гипертензией. В группу 1 объединены беременные с изолированно повышенным систолическим артериальным давлением (САД) при нормальном значении диастолического артериального давления (ДАД) и с изолированно повышенным значением ДАД при нормальном значении САД (ИПСАД+ИПДАД), группа 2 - повышенный уровень САД при нормальном значении ДАД (ИПСАД), группа 3 - повышенный уровень ДАД при нормальном значении САД (ИПДАД), группа 4 - повышенные САД и ДАД (ПСАД+ПДАД), группа 5 - повышенные САД, ДАД и среднее гемодинамическое давление (СГД) (ПСАД+ПДАД+ПСГД).

В процессе анализа изменений уровня АД в дневное время у беременных с ночной АГ выяснилось, что у некоторых женщин в дневное время все параметры АД находились в интервале физиологических значений. Поэтому была выделена группа беременных с изолированной ночной гипертензией (ИзНГ). Эта группа беременных разделена на 6 подгрупп: 1 подгруппа - беременные с повышенным систолическим артериальным давлением не зависимо от значений ДАД (ПСАД), 2 подгруппа - с повышенным диастолическим давлением не зависимо от уровня САД (ПДАД), в подгруппу 3 включены беременные с повышенным САД при нормальном значении ДАД и с повышенным значением ДАД при нормальном САД (ИПСАД+ИПДАД), 4 подгруппа - повышенное САД при нормальном уровне ДАД (ИПСАД), 5 подгруппа - повышенный уровень ДАД и нормальный уровень САД (ИПДАД), 6 подгруппа - повышенные значения САД и ДАД (ПСАД+ПДАД).

Для проведения исследования применялся суточный монитор артериального давления и частоты пульса МнСДП - 2 BPLab ООО «Пётр Телегин» (Россия), аттестованный в соответствии с международным протоколом ESH 2001 [15] и рекомендован к применению. Для анализа осциллограмм использовали программное обеспечение Vasotenz ООО «Пётр Телегин».

Мониторирование артериального давления осуществлялось по мере поступления беременных в родильной дом или обращения в женскую консультацию. Для характеристики полученных данных использовались общепринятые показатели периферического артериального давления - САД, ДАД, СГД, ПАД.

Оценка характера распределения вариант изучаемых параметров проводилась на основе критерия стандартизированной асимметрии (Stand. skewness) и стандартизированного эксцесса (Stand. kurtosis). При нормальном распределении значений показателей применяли параметрические методики статистического анализа, результаты представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (М±SD). При асимметричном распределении - непараметрические методики с представлением медианы (Ме) и интерквартильного размаха в виде 25% и 75% процентилей.

Проверка гипотез о равенстве двух генеральных средних, при нормальном распределении, осуществлялась с помощью критерия t Стьюдента (двухвыборочный и парный). Тест Уитни-Манна (Mann-Whitney test) использовался при асимметричном распределении.

Результаты исследования. Из 185 обследованных беременных у 144 выявлены повышенные значения одного или нескольких параметров артериального давления в ночное время, что составляет 77,83%. В таблице 1 представлены данные по распределению всех беременных с повышенным артериальным давлением в ночное время в зависимости от количества изменённых показателей артериального давления, а также характеристика групп беременных по возрасту и срокам гестации.

Как видно из данных, приведённых в таблице 1, которая содержит результаты исследования всех беременных с ночной гипертензией, комбинация повышенного систолического и диастолического артериального давления явно преобладает по сравнению с комбинацией изолированно повышенных САД и ДАД (p=0,0000). Следует отметить, что изолированно повышенное ДАД в 2 раза реже встречается, чем изолированно повышенное САД (р=0,0001).

Определённая связь выявлена между возрастом беременных и структурой повышенных показателей артериального давления, характеризуемая более частой встречаемостью комбинации ИПСАД с ИПДАД, в возрасте 25,15±4,58, тогда как у беременных с комбинацией повышенных САД и ДАД возраст беременных составил 29,25±6,36 лет (p=0,0003). Анализ данных, приведённых в таблице 1, выявил ещё одну особенность, заключающуюся в том, что характер структурных изменений показателей артериального давления в определённой степени связан со сроком беременности. Срок гестации у беременных с комбинацией ПСАД+ПДАД, а также ПСАД+ПДАД+ПСГД составил 27,51 неделю, в группе ИПСАД+ИПДАД - 23,28±9,2 недели (р=0,0255) и в группе ИПДАД - 21,0±9,57 недель (р=0,0278).

Таблица 1

Характеристика групп беременных с нарушением артериального давления в ночное время в зависимости от сочетания повышенных показателей артериального давления

Примечания: здесь и далее n - количество беременных в группе, % - процент от количества беременных с ночной гипертензией, M±SD - среднее значение ± стандартное отклонение, ^** - статистически значимое отличие от группы ИПСАД+ИПДАД, ^*** - статистически значимое отличие от группы ИПСАД, ^***** - статистически значимое отличие от группы ИПДАД, ИПСАД - изолированно повышенное систолическое артериальное давление, ИПДАД - изолированно повышенное диастолическое давление; ПСАД - повышенное систолическое давление, ПДАД - повышенное дистолическое давление

По ряду причин особого внимания заслуживают беременные с изолированной ночной гипертензией. Ни в одном случае изолированная ночная гипертензия не была выявлена клинически. Кроме того, этим беременным не проводилась антигипертензивная терапия. Изолированно повышенное артериальное давление в ночное время выявлено у 43 женщин из 144 беременных с ночной гипертензией, что составляет 29,86% от всех беременных с повышенным ночным артериальным давлением и 23% от всех обследованных лиц.

У беременных с изолированной ночной гипертензией повышенное систолическое давление и повышенное ДАД выявлены у 32 женщин, а изолированно повышенные эти же параметры в 11 случаях каждый (таблица 2). Выделение подгрупп беременных с изолированной ночной гипертензией имеет некоторое значение, так как в выборке с ИзНГ при наличии комбинации ПСАД+ПДАД средний возраст был статистически значимо больше, чем в группе с изолированно повышенными САД и ДАД - 28,58±7,21 и 24,43±4,55 соответственно (р=0,0415). Кроме того, у беременных с изолированным повышением САД и ДАД, а также с ИПДАД срок гестации был менее продолжительным по сравнению с беременными группы ПСАД + ПДАД (p<0,05).

артериальный давление гипертензия беременная

Таблица 2

Характеристика подгрупп беременных с изолированной ночной гипертензией в зависимости от сочетания повышенных показателей артериального давления в ночное время

В группе беременных с изолированной ночной гипертензией только подгруппы ПСАД и ПДАД имели статистически значимые различия с остальными подгруппами по количеству беременных в подгруппах. При сравнении значений параметров артериального давления в группе с изолированно повышенными САД и ДАД со значениями параметров АД в группе ПСАД+ПДАД у женщин с ночной гипертензией и у женщин с изолированной ночной гипертензией установлена одинаковая закономерность. Значения систолического, диастолического и среднего гемодинамического давления в группе ПСАД+ПДАД статистически значимо выше, чем в группе ИПСАД+ИПДАД у беременных, как с ночной гипертензией, так и у беременных с изолированной ночной гипертензией табл. 3 и 4.

Таблица 3

Сравнение значений параметров артериального давления у беременных с ночной гипертензией в зависимости от вида подгрупп

Примечания: здесь и далее ИПСАД - изолированно повышенное систолическое артериальное давление, ИПДАД - изолированно повышенное диастолическое давление, ПСАД - повышенное систолическое давление; ПДАД - повышенное дистолическое давление, АД - артериальное давление, САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление, СГД - среднее гемодинамическое давление, ПАД - пульсовое артериальное давление

Таблица 4

Сравнение значений параметров артериального давления у беременных с изолированной ночной гипертензией в зависимости от вида подгрупп

Обсуждение. Изучение характера нарушений артериального давления у беременных в ночное время позволило установить ряд существенных моментов, некоторым из которых в отечественной литературе уделялось мало внимания, а некоторые вообще не исследовались. Так, до сих пор практически не установлены нормативы уровня параметров артериального давления у беременных в ночное время.

На основе рекомендаций Европейского общества гипертензии [14] по методике измерения артериального давления у беременных и данных круглосуточного измерения АД [16, 17] нами проведён расчёт усреднённых значений нормы для систолического (91-107 мм рт. ст.) и диастолического (48-60 мм рт. ст.) артериального давления в ночное время в период гестации. Это позволило определить количество беременных с ночным повышением артериального давления.

Полученные нами результаты встречаемости ночной гипертензии у беременных соответствуют распространённости артериальной гипертензии в общей популяции [1,2]. Кроме того, результаты исследования о связи повышенных параметров АД с возрастом беременных и сроком гестации, свидетельствующей о ремоделировании сосудистой системы, косвенно подтверждаются данными литературы [18,19].

Выводы

1. Для выявления повышения уровня параметров артериального давления у беременных в ночное время и оценки структуры нарушений артериального давления необходимо проводить суточное мониторирование артериального давления.

2. Встречаемость ночной гипертензии в обследованной нами популяции беременных составила 77,8% (144 беременных) из них у 43 беременных была изолированная ночная гипертензия, что составило 29,86% от всех беременных с ночной гипертензией

3. В структуре нарушений артериального давления у беременных в ночное время необходимо выделять следующие группы беременных: ночная артериальная гипертензия, изолированная ночная артериальная гипертензия и различные комбинации повышенных средне-ночных параметров артериального давления.

4. Значения параметров артериального давления в различных группах беременных с ночной гипертензией ассоциируются с возрастом беременных, сроком гестации и видом выделенных групп и подгрупп.

Список использованных источников

1. Стрюк Р.И. Заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 280 с.

2. Gifford R.W., August P.A., Cunningham G. Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Geneva, 2000. 38 p.

3. Фармакотерапия и анализ течения беременности и перинатальных исходов у женщин с артериальной гипертензией / Р.И. Стрюк, Ю.М. Бухонкина, Е.А. Сокова и др. // Кардиология. 2009. № 12. С. 29-32

4. Макаров О.В., Волкова Е.В., Пониманская М.А. Антигипертензивная терапия во время беременности: за и против // Акушерство и гинекология. 2009. № 1. С. 11-15.

5. Васильева А.В. Отдаленный прогноз при артериальной гипертонии в период беременности: Автореф. дис … канд. мед. наук. М., 2005. 22 с.

6. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Игнатко И.В. Клиническое значение исследования гемодинамики матери и плода при физиологической и осложненной беременности // Вестник Российской академии медицинских наук. 2004. № 1. С. 3-8.

7. Joles J. A., Poston L. Can exercise prevent preeclampsia? // Hypertension. 2010. Vol. 28, № 12. P. 2384-2385. Joles J. A., Poston L. Can exercise prevent preeclampsia? // Hypertension. 2010. Vol. 28, № 12. P. 2384-2385.

8. Гришаева Е.Е. Суточный профиль параметров центральной и периферической гемодинамики у беременных в норме и при артериальной гипертензии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Пенза, 2006. 121 с.

9. Hermida R.C., Ayala D.E. Prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring in pregnancy // Hypertension. 2010. Vol. 28. № 5. P. 1110-1111.

10. Guidelines for the management of hypertension disorders of pregnancy, 2008, Society of Obstetric medicine of Australia and New Zealand / S.A. Lowe, M.A. Brown, G.A. Dekker et al. // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 49, № 3. P. 242-246.

11. Бартош Л.Ф., Дорогова И.В. Артериальные гипертензии у беременных. Нижний Новгород: ДЕКОМ, 147 с.

12. Суточный мониторинг артериального давления в диагностике и терапии синдрома гипертензии при гестозе и гипертонической болезни у беременных / Л.Е. Мурашко, В.Н. Серов и др. // Акушерство и гинекология. 2007. № 3. С. 13-17.

13. Limited accuracy of the hyperbaric index, ambulatory blood pressure and sphygmomanometry measurements in predicting gestational hypertension and preeclampsia / K.C. Vollebregt, J. Gisolf, I. Guelen et al. // Hypertension. 2010. Vol. 28, № 1. P. 127-134.

14. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement / E. O'Brien, R. Asmar, L. Beilin et al. // Journal of Hypertension 2003, 21 - P. 821-848.

15. Бартош Л.Ф., Дорогова И.В., Кузнецова Т.Н. и соавт. Тестирование суточного монитора артериального давления BLab® на беременных в соответствии с методикой Международного протокол ESH 2001 // Артериальная гипертензия.- Том 12, №3. 2006.-С. 268-271.

16. Halligan A., O'Brien E., O'Malley K., Mee F., Atkins N., Conroy R. et al. Twenty-four hour ABPM in a primigravid population // J Hypertens 1993; 11:869-873.

17. Hermida R.C., Ayala D.E., Iglesias M. Predictable blood pressure variability in healthy and complicated pregnancies// Hypertension 2001; 38 (3Pt 2): 736-741.

18. Конради А.О. Ремоделирование сердечно-сосудистой системы при гипертонической болезни. Эпидимиология, факторы риска, патогенез, прогностическое значение и подходы к терапии // Клиническая и экспериментальная кардиология. Спб, 2005. С. 26-45.

19. Кочкина М.С., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Измерение жесткости артерий и ее клиническое значение // Кардиология. 2005. № 1. С. 63-71.

Размещено на Allbest.ru