Особенности неонатальной адаптации и показатели физического развития недоношенных детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности неонатальной адаптации и показатели физического развития недоношенных детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития

Введение

Частота задержки внутриутробного развития (ЗВУР) широко варьирует по данным литературы, так зарубежные авторы называют 5-7% детей с ЗВУР у здоровых матерей и до 25% у матерей с отягощенным анамнезом [1,2]; по данным отечественных авторов имеет место увеличение числа новорожденных с ЗВУР за счет недоношенных детей, при этом при симметричной форме ЗВУР имеется не только отставание роста, массы тела, но и выраженная полиорганная недостаточность, что затрудняет их постнатальную адаптацию и определяет высокую частоту соматической патологии и нарушений психомоторного развития [3-5]. Проводя сравнительную характеристику недоношенных детей с ЗВУР разного гестационного возраста (ГВ), авторы получили статистически достоверные различия по показателям массы тела при рождении, увеличению числа патологических состояний и снижению процента прохождения теста (акустического ответа) на оба уха у детей с 32 по 37 неделю гестации, к данным детей без ЗВУР [6]. ЗВУР плода, являясь фактором недоразвития легких, существенно увеличивает риск развития бронхолегочной дисплазии (БЛД), т.к. процессы, ограничивающие темпы роста плода также замедляют развитие и созревание его легочной ткани. Новорожденные с ЗВУР имели более высокий риск развития БЛД при отсутствии постнатальных факторов риска, таких, как развитие инфекционного процесса, открытого артериального протока, респираторных нарушений [7,8].

Постнатальная гипотрофия у недоношенных детей с ЗВУР связана не только с БЛД, получены доказательства прямой взаимосвязи физического и нервно-психического развития с белково-энергетическим и микроэлементным составом питательного субстрата [9,10]. Изучая особенности гормональной регуляции постнатального роста у детей, родившихся с ЗВУР, было показано, что «ростовой скачок» у детей с асимметричным вариантом ЗВУР обеспечивается за счет ускоренных темпов роста в первые 3 месяца жизни. Дети с симметричным вариантом ЗВУР имеют ускоренный рост и после 3-месячного возраста. При этом у них отмечались наиболее высокие значения инсулиноподобный фактор роста -1, соматотропный гормон (СТГ) и иммунореактивного инсулина в крови в возрасте 3-х месяцев, вероятно необходимых для интенсивных темпов роста. Авторы предполагают, что выявленные нарушения смогут служить основой для развития нарушений углеводного обмена в дальнейшей жизни [11].

Цель: изучить особенности течения неонатального периода и показатели физического развития у недоношенных детей с ЗВУР, родившихся с гестационным возрастом (ГВ) 32-36 недель.

Материалы и методы. Всего наблюдали 79 недоношенных детей, родившихся с ГВ 32-36 недель в Государственном Бюджетном Учреждении Здравоохранения Тверской области (ГБУЗ ТО) Областном клиническом перинатальном центре им. Е.М. Бакуниной г. Твери. Основную группу составили 36 недоношенных детей с ЗВУР (1-я группа), группа сравнения - 43 ребенка без ЗВУР (2 группа). По вариантам ЗВУР недоношенные дети основной группы представлены следующим образом: 17 (47,2%) детей имели симметричный, а 19 (58,3%) детей - асимметричный вариант ЗВУР.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась общепринятыми методами вариационной статистики на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Excel 2007 и пакета программ Statistica 6.0. Достоверность результатов оценивали по критерию Стьюдента (t). Различие считали достоверным при p<0,05.

Таблица 1. Характеристика антропометрических показателей недоношенных детей с ГВ 32-36 недель (M±m)

Здесь и в табл. 2: * - различия между группами достоверно (p<0,05).

Соответствие массы тела и роста ребенка при рождении его гестационному возрасту, а также дальнейшая динамика антропометрических показателей до 50 недели постконцептуального возраста (ПКВ) определялись на основании шкалы Фентона Т.Р. с учетом пола ребенка [12]. Оценка физического развития после 50 недели ПКВ проводилась в соответствии с таблицами роста детей [14]. Оценка антропометрических показателей у недоношенных детей проводилась с учетом скорригированного возраста (СВ) в 3, 6 и 12 месяцев.

В работе использовался анализ клинических методов исследования, который включал в себя подробный анализ анамнестических данных, результаты физикального обследования. Проводилось динамическое общеклиническое наблюдение за недоношенными детьми и мониторный контроль жизненно важных функций, включающий измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, показателей сатурации с помощью много функциональных мониторов Phillips 3046А (Германия), достижения оптимальных параметров вентиляции. За период наблюдения проводилось комплексное клинико-лабораторное (общеклинические анализы крови, мочи, биохимическое исследование крови) обследование. Всем детям проведен комплекс инструментальных методов обследования (рентгенография органов грудной клетки, нейросонография, эхокардиография сердца). Степень тяжести БЛД определяли в соответствии с критериями, предложенными в [13].

Результаты и обсуждение

В анамнезе матерей, родивших детей 1-й группы, выявлены следующие достоверные отличия, которые появляются во время беременности: фетоплацентарная недостаточность различных степеней тяжести - 83,3%, во 2-й группе - 32,5% (р=0,026); преэклампсия - 36,1%, во 2-й группе - 2,3% (р=0,003). У матерей 2-й группы достоверно чаще (44,1%) встречались угрозы прерывания беременности против 22,2% у матерей 1-й группы (p=0,006).

После оказания первичных реанимационных мероприятий в родильном зале, 25 (69,4%) детей 1-й группы после рождения были переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии по тяжести состояния, обусловленного в основном респираторными нарушениями, в группе сравнения таких детей было 23 (53,5%). Только у детей 1-й группы диагностирован респираторный дистресс синдром (РДС) тяжелой степени - 8 (22,2%), которого не было во 2-ой группе (р=0,010). Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводилась 9 (25,0%) детям 1-й группы на фоне эндотрахеального введения препарата эндогенного сурфактанта, длительность ИВЛ была от 8 часов до 13 суток (в среднем 4,25 дней), в то время как во 2-й группе проведение ИВЛ не потребовалось. Респираторная поддержка методом спонтанное дыхание с постоянно положительным давлением в дыхательных путях (СРАР) проведена 16 (44,4%) детям 1-й группы, средняя продолжительность составила 3,25 суток. Недоношенным детям 2-й группы проводилась респираторная поддержка только методом СРАР, средняя продолжительность составила менее 3-х суток. Кроме того, в раннем неонатальном периоде 7 (19,4%) недоношенных детей с ЗВУР развили полиорганную недостаточность с синдромами: нарушения сознания, судорожным, отечным, геморрагическим, непереносимостью энтерального питания, которых не было в группе сравнения.

При проведении нейросонографии в раннем неонатальном периоде только у недоношенных детей с ЗВУР выявлены внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) 1-2 степени - 5 (13,8%) детей, низкая дифференцировка борозд по поверхности полушарий - 11 детей (30,5%), повышенная эхогенность перивентрикулярных областей - 19 детей (52,8%). При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и почек выявлены диффузные изменения паренхимы почек у 6 (16,7%) недоношенных с ЗВУР (р=0,032), что также не отмечено в группе сравнения. Выявленные изменения у недоношенных детей с ЗВУР могут свидетельствовать о перенесённой гипоксии. Эхокардиография сердца у недоношенных детей показала, что наиболее часто в обеих группах отмечалось открытое овальное окно: в 1-й группе - у 5 (13,9%) детей, во 2-й - у 10 (23,2%) без достоверных различий (p=0,554).

Таблица 2. Показатели клинического анализа крови недоношенных детей с ГВ 32-36 недель в динамике (М±м)

Проведенные исследования (табл. 2) выявили достоверные различия по показателям в раннем неонатальном периоде: у недоношенных детей 1-й группы отмечено повышение уровня гематокрита на 17,6%, снижения количества тромбоцитов на 12,1% и уровня лейкоцитов на 15,2% к данным 2-й группы (все р<0,05). Кроме того, выявлены статистически значимые различия в лейкоцитарной формуле, а показатели находились в пределах референтных значений.

При сравнении показателей периферической крови в динамике в возрасте 14 дней у детей 1-й группы отмечаются более низкие показатели гемоглобина (на 14,2%), эритроцитов (на 19,4%), количества лейкоцитов (на 35,8%) и тромбоцитов на 17,2% (все р<0,05) к данным 2-й группы. Данные лейкоцитарной формулы не различаются и соответствуют нормам (преобладание лимфоцитов).

Таблица 3. Характеристики биохимических показателей крови недоношенных детей в 2-х группах на 5-е сутки жизни (M±m)

Исследование биохимических показателей в раннем неонатальном периоде (табл. 3) показало, что у детей 1-й группы имелись следующие достоверные различия (все р<0,05): снижение уровня мочевины на 11,1% и натрия на 12,7% в сыворотке крови. Уровень прямого билирубина на 20% и аспартатаминотрансфераза (АСТ) на 26,2% достоверно выше (р<0,05), чем у детей группы сравнения, что можно связать с непереносимостью энтерального питания детей, имеющих полиорганную недостаточность.

Таблица 4. Заболеваемость недоношенных детей с ГВ 32-36 недель в неонатальном периоде (n и %)

Проведенный анализ заболеваемости (табл. 4) в неонатальном периоде показал, что статистически значимо у недоношенных детей с ЗВУР выявлен РДС тяжёлой степени (р=0,010) и снижение частоты коньюгационной желтухи на 15,2% (p=0,003). У недоношенных детей обеих групп наиболее частым диагнозом была церебральная ишемия 2 степени - у 86,1% детей в 1-й и 90,7% случаев во 2-й группах соответственно. Внутричерепные кровоизлияния на 14,8% чаще выявлены в основной группе, но достоверных различий не получено; 2 ребёнка группы сравнения имели субарахноидальные кровоизлияния. Нужно отметить, что у детей основной группы в качестве основного диагноза встречалась бронхолегочная дисплазия, всего - 4 ребенка выписаны с различной тяжестью БЛД, тогда как у детей группы сравнения такого диагноза не зарегистрировано. Инфекционная патология была представлена врожденной пневмонией, которой на 13,5% больше у недоношенных детей без ЗВУР, значимых различий не получено.

В возрасте 1 месяца жизни средняя масса тела у недоношенных детей 1-й группы (1871,9±83,7 г) остается достоверно ниже (р<0,05), чем во 2-й группе (2218,1±77,6 г), как и при рождении; по остальным показателям достоверных различий получено не было.

К моменту выписки из перинатального центра (ПКВ - 39,8±1,8 недели) все дети с ЗВУР (основной группы) имели показатели массы тела менее 10-й центили (100%), в то время как у недоношенных детей без ЗВУР (группы сравнения) - 9,3% (ПКВ - 35,8±1,25 недели), (p<0,001). Все дети выписаны домой в удовлетворительном состоянии, хорошо сосали из соски, масса тела детей основной группы при выписке составила 2329,2±104,8 г, в то время как в группе сравнения - 2246,9±78,6 г. Небольшая разница в массе тела при выписке детей из перинатального центра связана с более ранней выпиской недоношенных детей без ЗВУР. В дальнейшем после выписки из перинатального центра дети наблюдались до 12 месяцев СВ.

Достоверных различий по показателям массы тела с 3-х до 12 месяцев скорригированного возраста нет. При этом видно, что недоношенные дети основной группы, родившиеся с ЗВУР, на первом году жизни имели меньшую массу во всех представленных возрастах.

Динамика изменения массы тела детей 2-х групп, родившихся с ГВ 32-36 недель, до 12 месяцев СВ представлена на рис. 1.

Рис. 1. Динамика изменения массы тела детей 2-х групп с ГВ 32-36 недель при рождении до 12 месяцев скорригированного возраста.

Динамика изменения длины тела детей 2-х групп, родившихся с ГВ 32-36 недель, до 12 месяцев СВ представлена на рис. 2.

Рис. 2. Динамика изменения длины тела детей 2-х групп с ГВ 32-36 недель при рождении до 12 месяцев скорригированного возраста.

Достоверных различий по показателям длины тела с рождения до 12 месяцев СВ не получено. Обращает на себя внимание факт быстрого роста недоношенных детей основной группы к 3-м месяцам СВ, прибавка в среднем по группе составила 13 см, что соответствует концепции «догоняющего роста» у детей с ЗВУР, наиболее выраженную в этом возрасте. В дальнейшем наблюдается значительное снижение скорости роста в этой группе. Всего за время наблюдения прибавка массы тела к 12 месяцам СВ в основной группе составила 6902,2 г, а в группе сравнения - 7613,0 г; длина тела увеличилась на 24,6 см и 29,3 см соответственно, окружность головы - на 17,1 см и 18,0 см соответственно, окружность груди - на 21,6 см и 25,5 см соответственно.

Выводы

1. В анамнезе матерей, родивших недоношенных детей с ЗВУР и ГВ 32-36 недель, выявлены факторы риска: фетоплацентарная недостаточность различных степеней тяжести - 83,3%, в группе сравнения - 32,5% (р=0,026); преэклампсия - 36,1%, в группе сравнения - 2,3% (р=0,003).

2. Недоношенные дети с ЗВУР и ГВ 32-36 недель имели осложненное течение ранней неонатальной адаптации, обусловленное в основном респираторными нарушениями, что потребовало оказания специализированной медицинской помощи в условиях ОРИТ (69,4% детей), проведения ИВЛ различной длительности (25% детей) на фоне эндотрахеального введения препарата эндогенного сурфактанта; 19,4% детей развили полиорганную недостаточность.

3. Среди заболеваний неонатального периода только у недоношенных детей с ЗВУР отмечался РДС тяжелой степени, более низкая частота конъюгационной желтухи, а 4 ребенка выписаны домой с диагнозом БЛД различной степени тяжести. Наиболее частым диагнозом у недоношенных детей 2-х групп была церебральная ишемия.

4. Недоношенные дети с ЗВУР имели значимые изменения показателей красной крови в возрасте 1 суток: повышение уровня гематокрита (на 17,6%), снижения количества тромбоцитов (на 12,1%) и уровня лейкоцитов (на 15,2%); при динамическом наблюдении к 14 дню жизни - снижение гемоглобина (на 14,2 %), эритроцитов (на 19,4 %), количества лейкоцитов (на 35,8%) и тромбоцитов (на 17,2 %). В возрасте 5 дней отмечались метаболические расстройства - снижение уровня мочевины (на 11,1%) и натрия (на 12,7%), повышение прямого билирубина (на 20%) и АСТ (на 26,2%),

5. Недоношенные дети с ЗВУР и ГВ 32-36 недель при выписке из перинатального центра в 100% имели постнатальную гипотрофию при более длительном стационарном лечении (ПКВ - 39,8±1,8 недели), но при наблюдении в динамике не имели достоверных различий в показателях физического развития до 12 месяцев скорригированного возраста.

Список использованных источников

недоношенный ребенок неонатальный адаптация

1. Levine T.A., Grunau R.E., McAuliffe F.M., Pinnamaneni R., Foran A., Alderdice F.A. Early childhood neurodevelopment after intrauterine growth restriction: a systematic review // Pediatrics. 2015; 135 (1): 126-41.

2. DeFelice C., Tassi R., De Capua B., Jaubert F., Gentile M., Quartulli L. et. al. A new phenotypical variant of intrauterine growth restriction? // Pediatrics. 2007; 119(4): 983-90.

3. Горбань Т.С. и др. Особенности течения неонатального периода у недоношенных новорожденных детей с задержкой внутриутробного развития // Вопросы практической педиатрии. 2011. Т. 6. № 6. С. 8-13.

4. Евсюкова И.И., Фоменко Б.А, Андреева А.А. и др. Особенности адаптации новорожденных детей с задержкой внутриутробного развития // Журналъ акушерства и женских болъзней. - 2003. - Т. LII. - выпуск 4. - С. 23-27.

5. Близнецова Е.А., Антонова Л.К., Кулакова Н.И. Особенности течения неонатального периода у недоношенных детей с задержкой внутриутробного периода // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. - №3. - С. 83-88.

6. Рахманова И.В., Сичинава Л.Г., Дьяконова И.Н., Ледовских Ю.А. Слуховая функция у недоношенных детей с задержкой внутриутробного роста // Вопросы современной педиатрии. - 2012. - Т. 11. - №2. - С. 62-67.

7. Bose C., Van Marter L.J., Laughon M. et al. Fetal Growth Restriction and Chronic Lung Disease Among Infants Born Before the 28th Week of Gestation // Pediatrics. 2009. Vol.124. P. 450-458.

8. Овсянников Д.Ю., Ахвледиани С.Д. Нарушение питания и нутритивная поддержка у детей с бронхолегочной дисплазией // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2016. №1. С. 55-73.

9. Рюмина И.И., Нароган М.В., Грошева Е.В., Дегтярева А.В. Трудные вопросы энтерального вскармливания недоношенных детей // Доктор.Ру. 2014. №3. С.12-17.

10. Кириллова Е.А. Физическое и нервно-психическое развитие детей с задержкой внутриутробного развития // Акушерство и гинекология. 2015. №11. С. 23-27.

11. Исламова К.Ф., Иванов Д.О., Петренко Ю.В., Курзина Е.А. Особенности гормональной регуляции постнатального роста в первом полугодии жизни у детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития// Педиатр. - 2016. - Т. 7. - №3. - С.104 - 110.

12. A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatrics / T.R. Fenton, J.H. Kim. - 2013. - http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/59

13. Jobe A.H., Bankalari E. Bronchopulmonary dysplasia. NIHD-NHLBI-ORD Workshop// Amer J Respir Crit Care Med. 2001; 163: 1723-9.

14. The WHO Child Growth Standards, 2006. - http://www.who.int/childgrowth/en/

Размещено на Allbest.ru