Выраженный анаэробный влагалищный дисбиоз как фактор риска развития послеродового эндометрита у беременных с планируемым кесаревым сечением

Размещено на http://www.allbest.ru//

Выраженный анаэробный влагалищный дисбиоз как фактор риска развития послеродового эндометрита у беременных с планируемым кесаревым сечением

Воронин К.В.

Профилактика послеродовых гнойно-септических осложнений у беременных с планируемым абдоминальным родоразрешением представляет актуальную проблему современного акушерства [3,4,8].

К сожалению, при планировании кесарева сечения врач руководствуется только теми положениями клинического протокола, которые обязывают врача действовать согласно программе подготовки к предстоящему родоразрешению. В план этой подготовки не входит исследование видовой и количественной характеристики микробного спектра влагалищного содержимого, связанной с облигатно-анаэробной инфекцией (Gardnarella vagin., Eubacterium spp., Fusobacterium spp., Megasphera spp., Lachnobacterium spp., Mobiluncus spp., Peptostreptococcus spp., Atopobium vaginae)[1,5,7,12].

Многие авторы [2,6,9,13] четко относят наличие этой инфекции к факторам риска осложнений после кесарева сечения, как то, субинволюция матки, послеродовый эндометрит и др., и полагают необходимым обязательно диагностировать эту инфекцию и провести лечение инфекции, как важнейшее звено профилактики гнойно-септических осложнений.

Нами проведены комплексные исследования 55 женщин, из которых 35 составили исследуемую группу и были родоразрешены в плановом порядке, в качестве же контроля исследованы 20 беременных, перенесших кесарево сечение в ургентном порядке.

С учетом поставленной цели программа подготовки беременных к плановому кесареву сечению была дополнена следующими исследованиями: бактериологическое исследование влагалищного содержимого, бактериологическое исследование околоплодных вод и плацентарной ткани полученных интраоперационно; ДНК-диагностика микробного спектра влагалищного содержимого до и после проведенной местной терапии дисбиоза влагалища (тест-системой «Фемо-флор-16») с классификацией по Болдыревой М.Н., 2010 [7]; цитолологическое исследование аспирата из полости матки на 4-5 сутки послеоперационного периода по классификации Куперт М.А., 2003 [10]; ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и придатков на 4-5 сутки послеоперационного периода с оценкой результатов размеров послеродовой матки по Милованову А.П., 2006 [11].

Статистическая обработка данных проведена с использованием компьютерных программ EXCEL, STATISTICA 6,0. Различия считались статистически значимыми при р< 0,05.

Исследуемую группу составили 35 беременных с выраженным анаэробным влагалищным дисбиозом, которым в сроке 36-38 недель проводилась этиотропная коррекция дисбиоза с помощью влагалищных свечей содержащих клиндамицин (Далацин С, Милагин) 100 мг в течении 3-5 дней. В дальнейшем назначался пробиотик, содержащий комбинацию Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14 (Вагисан) перорально в течении 10 дней. При обнаружении дрожжеподобных грибов рода Candida spp. lg>103 КОЕ/мл назначался однократно перорально препарат, содержащий флуконазол 0,15 мг, а в послеоперационном периоде - с первых суток хлоргексидиновые свечи (Гексикон) местно в течении 10 дней однократно на ночь.

Группу контроля составили 20 беременных, родоразрешенных путем операции кесаревого сечения, у которых установлен анаэробный влагалищный дисбиоз до оперативного родоразрешения и этиотропная терапия до родов не проводилась по разным причинам.

Обсуждение результатов. Средний возраст беременных исследуемой группы составил 27,4±0,46 (24-36) лет, в контрольной группе - 28,3±0,68 (24-37) года (p> 0,05).

Отягощенный гинекологический анамнез был выявлен в анамнезе у 23 (66,0%) родильниц исследуемой группы, т.е. у каждой второй. Эрозия шейки матки наблюдалась у 10 (28,6%) женщин, хронический сальпингоофорит - у 4 (11,4%). В анамнезе артифициальные аборты выполнены - 11 (31,4%) пациенткам, неразвивающася беременность отмечалась у 1 (2,8%) пациентки.

В группе контроля отягощенный гинекологический анамнез выявлен у 12 (60,0%) беременных. Эрозия шейки матки установлена до беременности у 4 (20,0%) пациенток. В анамнезе артифициальные аборты выполнены - у 4 (20,0%), неразвивающаяся беременность наблюдалась - у 3 (15,0%) пациенток, самопроизвольный аборт в анамнезе - у 1 (5,0%) женщины.

У 10 беременных исследуемой группы (28,5%) из 35, установленная патология шейки матки была пролечена до наступления настоящей беременности методом криодеструкции, в контрольной группе - данную процедуру выполнено у 6 (30,0%).

В основной группе подготовку к повторному оперативному родоразрешению проводили 23 (65,7%) беременным. В акушерском анамнезе показаниями к кесареву сечению у них отмечены: слабость родовой деятельности (СРД), не поддающаяся медикаментозной коррекции - у 11 (31,4%) беременных, тазовое предлежание плода - у 4 (11,4%), крупный плод- у 3 (8,6%), дистресс плода в родах- у 4 (11,4%), врожденные пороки развития плода - у 1 (2,9%) пациентки.

В группе контроля 5 (25,0%) беременных перенесли оперативное родоразрешение путем операции кесаревого сечения. Показаниями к оперативному родоразрешению были: СРД - у 2 (10,0%), тазовое предлежание плода - у 2 (10,0%) пациенток.

В исследуемой группе у 19 (54,3%) настоящая беременность протекала на фоне экстрагенитальной патологии. Из них: сердечно-сосудистые заболевания установлены у 7 (20,0%) пациенток, заболевания щитовидной железы - у 1 (2,9%), гестационная анемия легкой и средней степени тяжести - у 3 (8,6%), нейроциркуляторная дистония (НЦД) по гипотоническому типу - у 2 (5,7%), миопия разной степени тяжести - у 5 (14,3%), хронический колит - у 1 (2,9%) беременной.

В группе контроля: сердечно-сосудистые заболевания установлены - у 3 (15,0%), заболевания щитовидной железы - у 2 (10,0%), гестационная анемия легкой и средней степени тяжести - у 3 (15,0%), НЦД по гипотоническому типу - у 2 (10,0%), миопия средней и высокой степени - у 2 (10,0%), хронический бронхит установлен у 1 (5,0%).

Т.о., у беременных обеих групп имелась выраженная предрасположенность к развитию гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения.

Показаниями для планового абдоминального родоразрешения путем операции кесарева сечения в исследуемой группе явились: рубец на матке с признаками несостоятельности - у 26 (74,3%) беременных; тазовое предлежание плода - у 8 (22,9%); поперечное положение плода - у 1 (2,9%) пациентки. В контрольной группе беременных - показаниями явились: дистресс плода - 4 (20,0%) случая; рубец на матке с признаками несостоятельности - 8 (40,0%); тазовое предлежание плода - 3 (15,0%); заболевания органов зрения - (5,0%); лицевое предлежание плода - 1 (5,0%); остеопороз позвоночника средней степени тяжести с болевым синдромом - 1 (5,0%); предлежание плаценты - 1 (5,0%); анпмалия развития матки (угроза разрыва рога матки) - 1 (5,0%) пациентка.

Течение настоящей беременности, у женщин исследуемой группы, осложнялось: рвота беременных - 3 (8,6%) случая; угрожающий аборт - 4 (11,4%); угроза преждевременных родов - 2 (5,7%); бактериальный вагиноз с повторяющимися обострениями неспецифического кольпита - 7 (20,0%); гестационная анемия легкой степени - 10 (28,6%); острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) - 9 (25,7%); гестационный пиелонефрит - 3 (8,6%); бессимптомная бактериурия - 1 (2,9%); гестационная гипертензия - 1 (2,9%); гестационные отеки без протеинурии - 4 (11,4%); ВСД по гипотоническому типу - 2 (5,7%); вертеброгенная люмбалгия с болевым синдромом - 1 (2,9%); острый бронхит - 2 (5,7%); острый отит - 1 (2,9%); острый геморрой - 1 (2,9%); маловодие - 1 (2,9%) случай.

В группе контроля отмечались следующие осложнения во время беременности: рвота беременных - 3 (15,0%); угрожающий аборт - 5 (25,0%); бактериальный вагиноз с повторяющейся клиникой неспецифического кольпита - 2 (10,0%); гестационная анемия легкой степени - 6 (30,0%); ОРВИ - 2 (10,0%); гестационная гипертензия - 1 (5,0%); гестационные отеки без протеинурии - 3 (15,0%); тромбоцитопения - 1 (5,0%); остеопороз позвоночника с выраженным болевым синдромом - 1 (5,0%); ВСД по гипотоническому типу - 1 (5,0%); многоводие - 1 (5,0%) случай.

Во время операции у 2 (5,7%) беременных исследуемой группы произведены энуклеации лейоматозных узлов; висцеролиз - у 1 (2,9%); перевязка маточных труб по Мадленеру - у 1 (2,9%); иссечение старого послеоперационного рубца - у 4 (11,4%) пациенток. В группе контроля во время операции у 1 (5,0%) произведена энуклеация лейоматозного узла; висцеролиз - у 3 (15,0%); иссечение старого послеоперационного рубца на коже передней брюшной стенки - у 1 (5,0%) пациентки.

Средняя кровопотеря во время операции у женщин исследуемой группы составила 590,4±9,07 мл, в группе контроля - 580,7±8,3мл (р>0,05). Родилось 35 детей со средней массой тела 3348,6±0,2гр. В исследуемой группе и 3492,5±0,2гр. - в группе контроля. Оценка по шкале Апгар на первой и пятой минутах составила 7,9±0,02 и 8,1±0,03 балла в исследуемой группе и 7,06±0,08 и 7,88±0,03 - в группе контроля. Шесть новорожденных (30,0%) в группе контроля родились со сниженной оценкой по шкале Апгар (6-8) баллов.

С учетом классификации влагалищного дисбиоза предложенной Болдыревой М.Н. (2010) [7], видовая и количественная характеристика микробного спектра влагалищных выделений у беременных исследуемой и контрольной групп до лечения оценены следующим образом: нормоценоз - у 5 (9,0%), умеренный дисбиоз - у 13 (23,6%), выраженный - у 37 (67,3%).

Анализ результатов предложенной профилактической терапии анаэробного влагалищного дисбиоза (табл.1) показал:

1.снижение количества условно-патогенных облигатно-анаэробных микроорганизмов (Gardnarella vagin., Eubacterium spp., Megasphera spp., Atopobium vaginae, Ureaplasma spp.);

2. изменение процентного соотношения типа биоценозов - нормоценоз у 11 (20,0%), умеренный влагалищный дисбаланс - у 25 (45,4%) и выраженный - у 19 (34,5%) пациенток, причем с выявлением меньших характеристик микробного спектра влагалищного содержимого у беременных исследуемой группы.

Данные из табл. 1 на рис.1 представлены графически.

При бактериологическом исследовании влагалищного содержимого беременных исследуемой группы в 1 (2,9%) случае получен рост St. Haemolyticus и в 1 (5,0%) случае у беременной группы контроля - умеренный рост K. pneumouniae. При бактериологическом исследовании околоплодных вод не установлен рост микрофлоры в обеих группах беременных.

Таблица 1. Результаты ДНК-диагностики микробного спектра влагалищного содержимого у беременных исследуемой и контрольной групп

Бактериологическое исследование плацентарной ткани установило рост Е.Coli 102 КОЕ/мл, Ps. Cepacia 102 КОЕ/млу 2 (5,7%) беременных исследуемой группы и у 2 (10,0%) пациенток в контрольной группе (K.pneumouniae - единичный рост, S.Haemolyticus<102 КОЕ/мл, Ps. Aeruginosa<102 КОЕ/мл).

Цитологический аспират на 3 сутки после операции характеризовался стадией процесса заживления раневой поверхности матки в физиологическом режиме (нейтрофилы - 60-80%, лимфоциты - 25%, макрофаги и моноциты - 10-15%) у 33 родильниц (94,3%) исследуемой группы и у 14 родильниц (70,0%) контрольной группы.

Воспалительный тип мазка (лейкоциты - до 90% в п.зр., нейтрофилы - до 21%, лимфоциты - до 2-4%, моноциты - 1-2%, макрофаги - 5%) установлен у 1 родильницы исследуемой группы (2,9%) и у 6 родильниц контрольной группы (30,0%) (р<0,05).

Анализ результатов УЗИ-сканирования матки на 5-е сутки после кесарева сечения показал, что нормальные размеры матки (продольный размер 128-146 мм, поперечный размер 95-116 мм, передне-задний размер 65-89 мм) наблюдались у всех родильниц исследуемой группы и у 3 контрольной группы (15,0%), т.е. у каждой 6 выявлена субинволюция матки (р<0,05).

Рис.1. Микробный спектр влагалищного отделяемого у беременных сопоставимых групп

При гистологическом исследовании плаценты у 5 родильниц (14,2%) исследуемой группы выявлена хроническая компенсированная недостаточность, в контрольной группе данная патология установлена у 4 (20,0%) пациенток. В исследуемой группе у 1 (2,9%) родильницы установлен хориоамнионит, в контрольной группе хориоамнионит определялся у 5 (25,0%) пациенток, т.е. у каждой 4 родильницы.

Проведенный анализ результатов лабораторных и инструментальных методов обследования, особенностей течения послеродового периода у родильниц исследуемой и контрольной группы определил четкую взаимосвязь увеличения частоты осложнений послеродового периода у беременных с наличием анаэробного влагалищного дисбиоза. Так, субинволюция матки развилась у каждой 6 родильницы контрольной группы, воспалительный тип аспирата маточного содержимого выявлен у каждой 3 родильницы, восходящая инфекция (хориоамнионит) выявлен у каждой 4.

Заключение

анаэробный влагалищный дисбиоз

Предварительные результаты проведенного исследования четко свидетельствуют о необходимости изучения микробного спектра влагалищных выделений и проведения этиотропного лечения влагалищного дисбиоза, что и определяет реальные возможности профилактики гнойно-септических осложнений у беременных с планируемым кесаревым сечением.

Выводы

1. При планировании кесарева сечения необходимо изучить видовую и количественную характеристики микробного спектра влагалищных выделений и при выявлении облигатно-анаэробной инфекции обязательно провести этиотропную коррекцию влагалищного дисбиоза (клиндамицин, пробиотики) с последующей санацией влагалища антисептиком (свечи «Гексикон») в послеоперационном периоде.

2. Этиотропная коррекция анаэробного влагалищного дисбиоза и санация влагалища после операции значительно улучшила течение послеоперационного периода, снизила частоту субинволюции матки, частоту встречаемости хориоамнионита, как проявления восходящей инфекции.

Список использованных источников

1. Austin M.N., Beigi R.H., Meyn L.A., Hillier S.L. Microbiologic response to treatment of bacterial vaginosis with topical clindamycin or metronidazole// J Clin Microbiol 2005, 43:4492-4497.

2. Bacterial vaginosis in early pregnancy may predispose for preterm birthand postpartum endometritis / B. Jacobsson, P. Pernevi, L. Chidekel [et al.] // Acta Obstet. Gynecol. Scand. -- 2002. -- Vol. 81, N 11. -- P. 1006-1010

3. Complications of cesarean deliveries: rates аМ risk factors/ R.M. Hager, A.K. Daltveit, D. Hofoss,S.T. Nilsen et al. // Am. J. Obstet. Gynec.- 2004.-Vol. 190,N 2.- Р.428--434.

4. Antibiotic prophylaxis to prevent post-abortal upper genital tract infection in women with bacterial vaginosis: randomised controlled trial / Т. Crowley, N. Low, A. Turner et al. // BJOG. - 2001, №108(4). - Р. 396-402.

5. Faro S. Postpartum endometritis // Clin. Perinatol. - 2005. - Vol. 32, N 3. - P. 803-814.

6. Schwebke J.R., Lawing L.F. Prevalence of Mobiluncus spp among women with and without bacterial vaginosis as detected by polymerase chain reaction// Sex Transm Dis 2001;28:195-9.

7. Болдырева М.Н. "Фемофлор" исследование биоценоза урогенитального тракта у женщин репродуктивного возраста методом ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени: метод.пособие для врачей. - М., 2010. - 12 с.

8. Нарушения микроценоза влагалища / П.В. Буданов, О.Р. Баев, В.М. Пашков // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2005, №4(2). - С. 78-88.

9. Кесарево сечение/ В.И. Кулаков, Е.А. Чернуха, Л.М. Комиссарова.- М., 2004.- 320 с.

10. Куперт М.А. Эндометрит после родов (группы риска, особенности клиники и диагностики) / М.А. Куперт, П.В. Солодун, А.Ф. Куперт // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2003. - № 4. - С. 42-46

11. Внутриутробное развитие человека / А.П. Милованов, С.В. Савельева. - М.: «МДВ», 2006. - 384 с.

12. Эндометрит и раневая инфекция у родильниц. Проблемы и пути их решения / Н.В. Орджоникидзе, Т.А.Федорова, С.Ж. Данелян // Акушерство и гинекология. - 2004. -№ 5. - С. 3-5.

13. Серов В.Н., Гуртовой Б.Л., Емельянова А.И., Касабулатов Н.М. Эндометрит после родов (в помощь практическому врачу)/ Под ред. В .И. Кулакова. М., 2001.

Размещено на Allbest.ru