Стратификация риска с использованием шкал GRACE и CADILLAC у пациентов с инфарктом миокарда после интракоронарного вмешательства

Размещено на http://www.allbest.ru/

Стратификация риска с использованием шкал GRACE и CADILLAC у пациентов с инфарктом миокарда после интракоронарного вмешательства

Щапова Н.Н., Арсеничева О.В., Плеханов В.Г.

На сегодняшний день острые формы ишемической болезни сердца занимают лидирующие позиции в структуре смертности населения. Несмотря на повсеместное использование современных интервенционных технологий, госпитальная летальность от инфаркта миокарда (ИМ) до сих пор остается высокой [1, 3, 6, 7]. Создание инновационных методов лечения требует совершенствования подходов к оценке прогноза ИМ, как на госпитальном этапе, так и в отдаленные периоды, что достигается разработкой более универсальных прогностических систем. Дискретное определение риска, основанное лишь на оценке одного параметра, в настоящее время потеряло свою актуальность в связи с низкой прогностической значимостью [8]. В ранее проведенных исследованиях было установлено, что сочетание не только клинических, но и лабораторных, инструментальных критериев оценки риска обладает большей предсказательной силой [2, 5]. Доказано, что точная стратификация пациентов с учетом риска неблагоприятного течения ИМ может определять эффективность последующего ведения пациента. Однако до сих пор продолжаются дискуссии в отношении факторов сердечно-сосудистого риска, учет которых может быть полезен при прогнозировании течения заболевания [10, 12]. Для объективизации прогноза при остром коронарном синдроме (ОКС) на протяжении последних 10 лет разработаны и используются множество прогностических моделей (GRACE, TIMI, PAMI, PURSUIT, СADILLAC, РЕКОРД) [5, 11]. Все они используют разнообразные клинические предикторы, но изначально применялись на выборках больных отдельных стран, которые различались методом реперфузии, изменениями на электрокардиограмме, поэтому не являются универсальными. В реальной клинической практике они используются редко, что связано с отсутствием регламентирующей документации определять прогноз при оформлении истории болезни, а также нежелательными временными затратами для расчета показателей. Стратификация риска считается одним из индикаторов качества оказания помощи больным с ОКС для выбора стратегии лечения, его коррекции в краткосрочном и долгосрочном периодах наблюдения, поэтому так важна ее оценка в рутинной практике клинициста. Актуальным остается и выбор оптимальной прогностической шкалы, которая была бы наиболее удобной из существующих и отличалась высокой прогностической значимостью.

Целью работы явилась сравнительная оценка прогностической ценности шкал GRACE и CADILLAC у больных инфарктом миокарда с подъемом ST (ИМпST) в клинике, использующей интервенционные методы реваскуляризации миокарда для стратификации риска неблагоприятных исходов.

Материалы и методы. Исследование проводилось на базе кардиологического отделения для взрослых больных сосудистого центра ОБУЗ «Ивановская областная клиническая больница». В исследование были включены 100 пациентов (средний возраст 59,8±1,18 лет) с ИМпST, которым проведено первичное чрезкожное коронарное вмешательство (ЧКВ) по экстренным показаниям в первые часы от момента поступления в клинику в 2016 г. Отбор больных осуществлялся методом случайной выборки из общего числа пациентов, пролеченных за 2016 г. На первом этапе проводился анализ отобранных случаев по основным признакам: демографическим (пол, возраст), клиническим (длительность ИБС, сроки поступления в клинику от момента начала заболевания, осложнения на догоспитальном этапе, ранее перенесенный ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, сахарный диабет (СД), хроническая болезнь почек (ХБП), артериальная гипертензия (АГ), фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), реваскуляризация миокарда в анамнезе, и ангиографическим (стеноз ствола левой коронарной артерии (СЛКА), изолированное, множественное поражение венечных артерий) показателям.

На втором этапе через 30 дней и 6 месяцев отслеживались следующие сердечно-сосудистые события: нефатальный ИМ, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии и смерть.

Прогноз госпитальной летальности и 6-месячной летальности по шкале GRACE рассчитывался на сайте http://www.outcomes-umassmed.org/grace/.

В качестве факторов риска шкала GRACE 2.0 учитывает возраст, класс Killip, показатели гемодинамики, уровень креатинина, наличие нарушения проводимости, повышения уровня кардиоспецифических ферментов и элевацию сегмента ST на электрокардиограмме при поступлении пациента в клинику. Это наиболее информативная модель, позволяющая оценить риск смерти и повторного ИМ как в период госпитализации, так и на протяжении ближайших 6 месяцев и в более отдаленные периоды. GRACE 2.0 применима для всех больных вне зависимости от метода реперфузии миокарда и рекомендуется к использованию в клинических рекомендациях по ведению больных с ИМ [4]. Стратификация риска по GRACE оценивалась как низкий риск менее 109 баллов (смертность менее 1%), средний риск - 109-140 (смертность 1-3%), высокий риск - более 140 баллов (смертность более 3%).

Месячная летальность оценивалась с помощью шкалы CADILLAC на основании подсчета суммы баллов по 7 установленным предикторам: ФВ ЛЖ менее 40% (4 балла), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по CKD-EPI менее 60 мл/мин/1,73м² (3 балла), класс тяжести ИМ по Killip II-III (3 балла), послепроцедурный кровоток по шкале TIMI 0-2 (2 балла), возраст старше 65 лет (2 балла), анемия (2 балла) и трехсосудистое поражение коронарных артерий (КА) (2 балла) [9]. При оценке стратификации риска по шкале CADILLAC выделяли низкий риск (от 0 до 2 баллов), промежуточный риск (3-5 баллов) и высокий риска смерти (более 6 баллов). Изначально CADILLAC использовали только у пациентов, подвергшихся ЧКВ, для стратификации риска исключительно летального исхода, тогда как оценка риска развития осложнений остается неосвещенной при ее использовании.

Выбор для оценки прогностической значимости шкал GRACE и CADILLAC в нашем исследовании основан на возможности проанализировать одновременно две системы, в одной из которых отражены большинство клинических показателей, отражающих тяжесть ИМ (GRACE), а в другой - ангиографические данные в сочетании клиническими (CADILLAC). Кроме того, клиника, в которой проводилось исследование, специализируется исключительно на интервенционном лечении ОКС, поэтому оценка шкалы TIMI, например, являлась бы неактуальной. Интересным для нас явилась возможность использования шкалы GRACE 2.0 именно на пациентах с ИМпST, хотя в оригинальных исследованиях до своей модификации она применялась на пациентах с ОКС без подъема ST.

При сравнении признаков с нормальным распределением использовался двусторонний t-критерий Стьюдента для зависимых и независимых групп. В противном случае для оценки различий между группами применяли непараметрический тест Манна-Уитни. Анализ статистической значимости различий между долями проводился с помощью критерия ч². За уровень статистической значимости принимали р<0,05. При распределении близком к нормальному показатели представлены в виде средней арифметической вариационного ряда и её стандартного ошибки (M±m). При необходимости сравнения показателей в подгруппах данные представляли в виде средней арифметической вариационного ряда и её стандартного отклонения (M±у). Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы IBM.SPSS.Statistics.v22.

Результаты и обсуждение. Средний возраст больных в группе исследования составил 59,8±7,18 лет, мужчин было достоверно больше, чем женщин (77 и 23 человека соответственно, p<0,05). Значимых различий по возрасту между мужчинами и женщинами не выявлено.

Ведущие факторы сердечно-сосудистого риска у обследуемых встречались с высокой частотой (рис. 1). Так АГ (средняя длительность 10,5±1,22 лет) страдали 86% больных ИМ, дислипидемия и ожирение отмечены у 74 и 34% пациентов соответственно. Курили 50% человек. Сахарный диабет II типа наблюдался у 15%, ХБП - у 16% больных ИМпST. Ранее перенесли ИМ и ишемический инсульт без выраженных остаточных явлений 18 и 7% пациентов соответственно. Хроническая сердечная недостаточность отмечалась в 28% случаев. Длительный анамнез ИБС (6,5±0,61 лет) встречался у 22% больных ИМ.

Рис. 1. Клиническая характеристика исследуемых больных (n=100): здесь и далее АГ - артериальная гипертензия, СД - сахарный диабет, ХБП - хроническая болезнь почек, ИМ - инфаркт миокарда, ХСН - хроническая сердечная недостаточность.

Среднее время от начала болезни до вызова бригады скорой медицинской помощи (СМП) - 168,6±8,65 минут. Догоспитальная помощь полностью соответствовала стандарту только у 73% больных ИМпST. Большинство пациентов (72%) оказались жителями г. Иваново, только 28% были жителями области и удаленных районов. На догоспитальном этапе наблюдались следующие осложнения ИМ: отек легких у 5%, кардиогенный шок II-III степени у 7%, полная АВ-блокада у 4% и фибрилляция желудочков с успешной дефибрилляцией у 1% больных. Большинство пациентов были доставлены в стационар с полностью купированным болевым синдромом, со стабильной гемодинамикой. Догоспитальный тромболизис в исследуемой выборке пациентов не проводился.

Рис. 2. Осложнения ИМ на догоспитальном этапе (n=100): здесь и далее АВ-блокада - атрио-вентрикулярная блокада.

Среднее время от начала болевого синдрома до ЧКВ составило 26±19,04 минут. Сроки проведения ЧКВ более 6 часов от начала ангинозного статуса отмечено у 14% пациентов, все они были жителями отдаленных районов и отличались более поздними сроками обращения в СМП. Среднее время от момента поступления в стационар до ЧКВ - 22,5±1,12 минуты.

Коронароангиография (КАГ) выполнена всем пациентам в исследуемой группе. Инфаркт-ассоциированной коронарной артерией (КА) достоверно чаще являлась правая КА (53% (n=53), p<0,05). Передняя межжелудочковая и огибающая КА являлись «симптомсвязанными» у 37% (n=37) и 8% (n=8) больных ИМ соответственно. Множественные стенозы коронарного русла выявлены более чем у 20% (n=20) обследованных, у 11 из них отмечались критические стенозы СЛКА.

Интракоронарное вмешательство закончилось стентированием инфаркт-ассоциированной артерии у 98% пациентов. Из них 24,5% человек потребовалось постановка двух стентов для достижения хорошего ангиографического эффекта на уровне TIMI 3 и в 4,1% случаев проведено тройное стентирование в виду протяженного стеноза КА или последовательно расположенных окклюзий и критических стенозов. У 1% больных ИМ выполнена только баллонная ангиопластика критического стеноза КА и у 1% - попытка механической реканализации окклюзии КА, которая была прекращена в виду ее безуспешности. Большинство ЧКВ достоверно чаще (р<0,05) заканчивалось восстановлением коронарного кровотока на уровне TIMI 3 (n=86) по сравнению с частотой менее успешных ангиографических эффектов - TIMI 2 (n=7), TIMI 1(n=6) и TIMI 0 (n=1).

Интракоронарный тромболизис «Актилизе» дополнял вмешательство у 8,2% пациентов в виду выраженного тромбоза в зоне окклюзии КА и развития синдрома «no-reflow», в 12,2% случаев потребовалась предварительная тромбоэкстракция перед постановкой стента в место окклюзирующего поражения КА. Во время оперативного вмешательства явления острой левожелудочковой недостаточности на уровне Killip III-IV отмечены у 26 человек, у 3 из них зафиксирована интраоперационная фибрилляция желудочков, у 8 отмечены сложные нарушения ритма и проводимости, потребовавшие проведения соответствующей кардиотонической поддержки и противоаритмической терапии. У 2 человек установлен внутриаортальный баллонный контрпульсатор (ВАБК) с целью поддержки гемодинамики во время оперативного вмешательства и в последующем при пребывании в палате интенсивной терапии.

По результатам проведенного лабораторно-инструментального обследования выявлены значимое снижение СКФ у 43% обследуемых, ФВ ЛЖ менее 40% отмечена у 26% пациентов, анемия в раннем послеоперационном периоде наблюдалась у 16% больных. У 6 пациентов (6%) по результатам эхокардиографии выявлены признаки формирующейся аневризмы верхушки ЛЖ, у 19 больных (19%) отмечались явления застоя в малом круге кровообращения по данным рентгенографии органов грудной клетки. У 2 человек (2%) впервые выявлен СД 2 типа.

Высокий риск (176±5,8 балла) госпитальной смерти по шкале GRACE отмечен у 22 (22%) больных, средний (138±4,3 балла) - у 45 (45%) и низкий (107±2,9 балла) - у 33 (33%) пациентов (рис. 3). В раннем послеоперационном периоде умерло 6 пациентов, из них 2 - от рецидивирующей фибрилляции желудочков, 3 - от кардиогенного шока III степени и 1 человек - от гемотампонады при разрыве миокарда. Досуточная летальность составила 6%.

Рис. 3. Риск госпитальной летальности по GRACE (n=100): здесь и далее различия статистически значимы (р<0,05), р - критерий хи-квадрат.

Все умершие больные ИМпST были старше 60 лет, характеризовались длительным анамнезом ИБС, тяжелой сопутствующей патологией в виде вторично инсулинзависимого сахарного диабета 2 типа (n=2), наличием ХБП 4 стадии, ФВ ЛЖ менее 40%, трехсосудистого поражения венечных артерий, критического стеноза СЛКА (n=2) и ИМ в анамнезе (n=4). У 1 пациента, погибшего от гемотампонады, по данным эхокардиографии достоверно отмечалось развитие острой аневризмы верхушки ЛЖ. Отмечено, что у 4 умерших больных время от начала болевого синдрома до ЧКВ превышало 6 часов. Интракоронарное вмешательство у этих пациентов выполнялось в 2 случаях на фоне ВАБК и у всех сопровождалось сложными нарушениями ритма и проводимости, у 2 больных интраоперационной фибрилляцией желудочков. Только у 2 умерших пациентов был достигнут послепроцедурный кровоток по инфаркт-ассоциированной артерии на уровне TIMI 3. Из числа погибших 5 больных ИМ имели осложнения на догоспитальном этапе в виде полной АВ-блокады (n=2) и острой сердечной недостаточности на уровне Killip III-IV (n=5). У всех умерших пациентов риск госпитальной смерти соответствовал высокому по шкале GRACE.

Все пациенты в стационаре получали терапию согласно стандарту ведения больных с ИМпST. Средние сроки пребывания в стационаре составили 10±1,2 дня. В дальнейшем пациенты были направлены в другие лечебные учреждения для прохождения реабилитации. После окончания реабилитации больные наблюдались амбулаторно у кардиолога с частотой 1 раз в 3 месяца.

При оценке месячной летальности по шкале CADILLAC низкий риск отмечен у 6 (6,4%) больных, промежуточный и высокий риск - у 24 (25,5%) и 64 (68,1%) пациентов соответственно (рис. 4).

Рис. 4. Риск месячной летальности CADILLAC (n=94).

В течение 30 дней с момента развития ИМпST у 4 пациентов отмечено развитие ранней постинфарктной стенокардии, связанной с наличием оставшихся критических изменений КА отличной локализации от той, что была при ИМ, что потребовало госпитализации и повторного стентирования. Эти пациенты были в группе высокого риска месячной летальности по шкале CADILLAC. grace cadillac инфаркт миокард

Высокий риск (137±2,7 балла) 6-месячной летальности по шкале GRACE отмечен у 62 (65,2%) больных ИМ, средний (110±1,2 балла) - у 26 (27,7%) и низкий (77±2,2 балла) - у 7 (7,4%) пациентов (рис. 5).

Рис. 5. Риск 6-месячной летальности по GRACE (n=94).

Через 6 месяцев с момента развития ИМпST 5 (5,3%) больных были госпитализированы с клиникой прогрессирующей стенокардии и в дальнейшем направлены для повторного ЧКВ в виду высокого риска по шкале GRACE и наличия по результатам ранее проведенной КАГ критического стеноза КА других локализаций. Один (1,1%) из пациентов с высоким риском 6-месячной летальности по шкале GRACE умер от повторного ИМ.

Выводы

Даже не смотря на успешное проведение инракоронарного вмешательства, больные ИМпST достоверно чаще имели высокий риск госпитальной летальности при наличии таких факторов, как длительная предшествующая ИМ клиника ИБС, тяжелые нарушения ритма и проводимости, высокий класс сердечной недостаточности по Killip на догоспитальном и в раннем послеоперационном периоде, трехсосудистое поражение КА. Прогностическая значимость шкалы CADILLAC и GRACE дополняют друг друга за счет использования как клинико-лабораторных, так и ангиографических показателей, что важно у пациентов с первичным ЧКВ при ИМ. Целесообразно регламентировать использование прогностических шкал в практическую деятельность врача с целью оптимизации выбора стратегии лечения, его коррекции в краткосрочном и долгосрочном периодах наблюдения.

Список использованных источников

1. Экстренная коронарная ангиопластика при остром инфаркте миокарда: проспективное 6-месячное наблюдение / Т.А. Батыралиев, З.А. Ниязова-Карбен, Б.А. Сидоренко // Кардиология. - 2001. - № 11. - С. 35-39.

2. Белялов Ф.И. Использование шкал прогноза в клинической медицине // Рос. кардиологический журн. - 2016. - № 12. - С. 3-27.

3. Госпитальная летальность больных острым инфарктом миокарда после интракоронарного вмешательства: структура и предикторы / Н.Н. Щапова и др. // Врач-аспирант. - 2017. - № 2.1 (81). - С. 120 -128.

4. Диагностика и лечение больных с острым инфарктом миокарда с подъемом ST электрокардиограммы 2014 // Кардиологический вестник. - 2014. - №. 4. - С.2-58.

5. Прогнозирование осложнений инфаркта миокарда в течение одного года наблюдения / М.В. Зыков, В.В. Кашталап, Д.С. Зыкова и др. // Сибирский медицинский журнал. - 2011; - № 4. - С. 41-6.

6. Острый коронарный синдром: современные стратегии реперфузии и медикаментозного лечения / В. А. Козик, Н. Г. Ложкина, М. Х. Хасанова и др. // Современные проблемы науки и образования. - 2017. - № 1. - С. 51.

7. Первый Московский регистр острого коронарного синдрома: характеристика больных, лечение и исходы за время пребывания в стационаре / А.Д. Эрлих, С.Т. Мацкеплившвили, Н.А. Грацианский // Кардиология. - 2013. - № 12. - С. 4-13.

8. TIMI, GRACE and alternative risk scores in Acute Coronary Syndromes: a meta-analysis of 40 derivation studies on 216,552 patients and of 42 validation studies on 31,625 patients / F. D'Ascenzo, G. Biondi-Zoccai, C. Moretti et al. // Contemp. Clin. Trials. - 2012. - Vol. 33. - Р. 507-514.

9. Halkin A. Prediction of Mortality after Primary Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction: The Cadillac Risk Score // J Am Coll Cardiol. - 2005. - Vol. 45. - P. 1397-1405.

10. Insights into atherosclerosis using nanotechnology / A. Jayagopal, M.R.F. Linton, S. Fazio, F.R. Haselton // Curr. Atheroscler. Rep. - 2010. -Vol. 12, No 3. - P. 209-215.

11. Littnerova S., Kala P., Jarkovsky J. et al. GRACE Score among six risk scoring systems (CADILLAC, PAMI, TIMI, Dynamic TIMI, Zwolle) demonstrated the best predictive value for prediction of long-term mortality in patients with ST-elevation myocardial infarction // PLoS One. - 2015. - №10. - P. 2137 - 48.

12. The general prognosis of patient with peripheral artery disease differs according to the disease localization / V. Aboyans, I. Desormais, P. Lacroix et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2010. - Vol. 55. - P. 898 - 903.

Размещено на Allbest.ru