Возможности компьютерной томографии и магнитно-резонансной урографии как современных и информативных методик в диагностике объемных процессов мочеточников

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Отраслевой клинико-диагностический центр ПАО «Газпром»

Возможности компьютерной томографии и магнитно-резонансной урографии как современных и информативных методик в диагностике объемных процессов мочеточников

Давыдова Е.С.

Актуальность

Уровень заболеваемости патологией мочеполовой системы остается сходным в течение последних пяти лет [1, 2]. Уротелиальный рак занимает 4 место по распространенности злокачественных опухолей после рака простаты (или молочных желез), легкого и колоректального рака [3-5]. Переходноклеточные карциномы верхних мочевых путей (ВМП) встречаются реже, чем мочевого пузыря, но в 60 % диагностируются уже на III стадии. К факторам риска относят курение табака и профессиональную деятельность (занятость в лакокрасочной, химической, нефтяной промышленности) [3]. Кроме того, мочеточники вторично вовлекаются в объемные процессы брюшной полости и особенно малого таза.

Экскреторная урография (ЭУ), являвшаяся ранее исследованием «первого ряда» у пациентов с патологией ВМП, в настоящее время все чаще вытесняется компьютерной урографией (КТУ) и, несколько реже, магнитно-резонансной урографией (МРУ). Наиболее вероятно это связано с большей диагностической ценностью последних и более высоким качеством получаемых изображений. Кроме того, методика ЭУ имеет ряд ограничений: важна подготовка кишки, адекватная почечная функция пациента, отсутствие тяжелых заболеваний печени и щитовидной железы.

На сегодняшний день КТУ является «золотым стандартом» в диагностике причин урообструкции, в том числе на мочеточниковом уровне. Это исследование позволяет быстро и всесторонне оценить состояние мочевых путей [6, 7].

У ряда обследуемых использование ионизирующего излучения затруднительно: это пациенты, нуждающиеся в многократных динамических исследованиях (особенно молодого возраста), беременные, пациенты со сниженной почечной функцией и лица с аллергическими реакциями на контрастное вещество. В этих ситуациях методикой выбора может стать магнитно-резонансная урография (МРУ), позволяющая установить факт урообструкции и заподозрить ее причину [8-10].

МР-исследование мочевых путей может быть выполнено 2 способами: в виде статической бесконтрастной урографии с использованием ультрабыстрых Т2-взвешенных последовательностей (Т2-ВИ) - таких как при магнитно-резонансной МР-холангиопанкреатографии, и с использованием Т1-ВИ после внутривенного введения контрастного вещества (по аналогии с рентгеновской ЭУ). Методика бесконтрастной МРУ основана на получении высокоинтенсивного МР-сигнала от малоподвижной жидкости, находящейся в естественных и/или патологических структурах в зоне исследования, и позволяет визуализировать мочевые пути при их расширении, кисты различной локализации, позвоночный канал.

Цель исследования - оценка чувствительности КТ и МРУ (нативного исследования и с контрастным усилением) для пациентов с объемными процессами мочеточников.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 142 пациента, проходивших лечение по поводу заболеваний верхних мочевых путей (ВМП) в ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница им. С. И. Спасокукоцкого» ДМЗ г. Москвы, ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница им. С.С. Юдина» ДМЗ г. Москвы и Отраслевом клинико-диагностическом центре ПАО «Газпром» в период с 2013 по 2017 гг. Структура патологии представлена в табл. 1.

Таблица 1. Распределение обследованных пациентов по нозологии (n = 142)

Всем больным проведено комплексное лучевое обследование: ЭУ первично выполнена в 64,8 % (n = 92), УЗИ - в 67,6 % (n = 96). Далее всем пациентам выполнялась КТУ и/или МРУ (табл. 2).

Таблица 2. Лучевые исследования, проведенные пациентам

Пациенты с первичными опухолями мочеточников (n = 12; 8,22 %), а также с вторичным вовлечением органа в объемные процессы малого таза (n = 32; 21,9 %) и больные с метастатическим поражением лимфатических узлов (n = 2; 1,37 %) были выделены в отдельную подгруппу (n = 46; 31,5 %).

КТУ на 160-срезовом сканере Aquilion Prime (Toshiba, Япония) проведена в 90,1 % (n = 128), в том числе 42 (91,3 %) пациентам из подгруппы с объемными образованиями. Перед исследованием осуществлялся сбор аллергоанамнеза, информации о выполненных ранее исследованиях с применением КВ, о наличии/отсутствии анафилактоидых реакций, пациент давал согласие на проведение исследования. Для получения внутривенного болюсного усиления использовались только неионные контрастные препараты (концентрация йода 200-350 мг/мл). При проведении исследования использовался двухголовочный инъектор, с помощью которого в локтевую вену вводилось 90-120 мл контрастного препарата (1,5 мл на 1 кг массы пациента) со скоростью 4 мл/с, после окончания введения контрастного средства автоматически болюсно вводилось 50 мл физиологического раствора, с той же скоростью. За 30 мин до исследования пациенты принимали 200-400 мл негазированной питьевой воды, что улучшало визуализацию брюшной полости и предотвращало наложение контрастированных петель тонкой кишки.

МРУ на высокопольных аппаратах с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл Vantage Atlas (Toshiba, Япония) и 3,0 Тл Ingenia (Philips, Нидерланды) выполнена 107 (75,4 %) пациентам, в том числе 100 % из подгруппы с объемными образованиями; в 35 (32,7 %) случаях это была экскреторная МРУ (с внутривенным введением гадолиний содержащего контрастного вещества - 0,1 ммоль/кг массы тела), у 11 (10,3 %) больных ограничились статическим нативным исследованием. Разработанный оптимизированный протокол представлен в табл. 3. Использовались импульсные последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани - T2 Fat Sat ax 4 мм, T1 FLASH Fat Sat 3D Cor 2 мм, быстрые импульсные последовательности HASTE - Cor 3 мм, единичные толстые косые срезы 60 мм (слева и справа) на задержке дыхания. Для комплексной оценки органов малого таза и поиска осложнений вмешательств на ВМП всем пациентам обязательно выполняли диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) (с построением карт ИКД). В случае экскреторной урографии проводили введение контрастного вещества.

Таблица 3. Оптимизированный протокол МР-исследования

Для заполнения полых мочевых органов и таким образом лучшей их визуализации за 1-1,5 ч до исследования пациентам рекомендовали выпить 500 мл негазированной воды. Всем обследуемым за 15 минут до исследования выполнялась диуретическая нагрузка в виде фуросемида 10 мг внутривенно; за 30 минут до исследования для уменьшения числа двигательных артефактов применялся дротаверин 120 мг per os. Поверхностная брюшная катушка закреплялась при помощи ремней. К проведению МРТ не допускались пациенты с электрическими или магнитными имплантатами, в случае экскреторной МРУ - при значении СКФ < 30 мл/мин/1,73 м².

В качестве референсного метода рассматривались результаты компьютерной урографии (КТУ), подтвержденные при оперативном вмешательстве.

Результаты и их обсуждение

Распределение локализации патологических изменений мочеточников у пациентов с объемными образованиями показано в табл. 4. Анализ представленных данных демонстрирует, что наиболее часто поражалась нижняя треть мочеточника (включая интрамуральный отдел) - в 74,1 % (n = 34). Реже встречалось вовлечение верхней трети органа и ЛМП - в 17,24 % (n = 8 чел) и средней трети - 8,66 % (n = 4).

Таблица 4. Распределение локализации патологических изменений мочеточников у пациентов с объемными процессами (n = 46)

Локализация патологических изменений подтверждена цистоскопией и операцией, в 78,3 % (n = 36) на мочеточниках выполнено реконструктивно-пластическое вмешательство по Боари либо уретеро-уретероанастомоз с помощью робота da Vinci (Intuitive Surgical, США). В 10 (21,7 %) случаях выполнена нефростомия (рис. 1).

Рис. 1. Виды оперативного вмешательства у исследуемой группы.

По данным лучевых методов определялись обструкция органа на определенном уровне (n = 46; 100 %;), дефект наполнения (n = 8; 17,4 %), супрастенотическое расширение (n = 33; 71,7 %), гидронефроз (n = 35; 76,1 %), расширение почечной лоханки (n = 29; 63,0 %). Протяженность дефекта наполнения или изменений стенки мочеточника и/или окружающей клетчатки варьировала от 2 мм до 7 мм. Реакция паранефральной, парауретеральной клетчатки отмечалась у 58,7 % (n = 27), скопления жидкости в малом тазу у 52,1 % (n = 24). Дополнительно отмечались нарушение выделительной функции почки у 26,1 % (n = 12) больных, развитие лоханочно-почечных рефлюксов у 4,35 % (n = 2).

Уровень обструкции мочеточника был верно определен во всех исследованиях как при КТУ, так и при МРУ. Высокая тканевая контрастность МРТ позволяла выявить ретенцию ВМП в 100 % случаев и установить диагноз без использования контрастного усиления в большем числе наблюдений по сравнению с МСКТ (МРТ позволила ограничиться нативным исследованием у 23,9 % (n = 11) пациентов, МСКТ - у 8,7 % (n = 4). Расширенные мочевые пути характеризовались гиперинтенсивным МР-сигналом на Т2-ВИ при статической МРУ, благодаря высокому МР-сигналу от мочи (рис. 2, а, б); почки, мочеточники и мочевой пузырь визуализировались одновременно. Т2-ВИ толстыми срезами позволяли получить изображения в любой плоскости и реконструировать из них изображения MIP. Отсутствие ретенции мочевых путей снижало эффективность нативной МРУ, из-за недостаточного количества гиперинтенсивной жидкости.

Рис. 2. МР-томограммы БП пацциента П., 56 лет. 3D MRCP в корональной проекции (а) и Т2-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани в аксиальной проекции (б).

Отмечается двусторонняя уретеропиелокаликоэктазия (больше справа, расширение мочеточника достигает 31 мм), истончение паренхимы правой почки. На изученном уровне также визуализируются кисты печени и киста правой почки.

Объемные образования мочеточников визуализировались как дефекты наполнения - в 5 (10,9 %) случаях при МРУ и 7 (8,7 %) - при КТУ, из них в 4 (8,7 %) случаях дополнительно определялся симптом «кубка» (расширения мочеточника дистальнее дефекта наполнения) (рис. 3, а, б). Непосредственно первичный мягкотканный компонент отмечался в 5 случаях, как при КТУ, так и при МРУ (рис. 4, а, б).

Рис. 3. КТУ, аксиальная плоскость (а) и реконструкция в корональной плоскости (б). На границе верхней и средней третей правого мочеточника наблюдается мягкотканный компонент (а, стрелка), на корональной реконструкции визуализируется симптом «кубка» (б, стрелка).

Рис. 4. Мягкотканное образование правого мочеточника: а - КТ-томограмма в аксиальной плоскости, в средней трети органа определяется объемное образование (стрелка), без признаков воспалительных изменений забрюшинной клетчатки; б - постконтрастная МР-томограмма в корональной плоскости, наблюдается мягкотканный компонент, накапливающий контрастное вещество (стрелки).

В 2 (4,34 %) случаях экскреторная МРУ обнаружила мягкотканный компонент имеющейся опухоли, который не визуализировался при нативных сериях/уточнила его границы (рис. 5, а - в).

Рис. 5. МР-томограмма БП в аксиальной плоскости, Т2-ВИ: а - определяется расширение правого мочеточника на уровне нижней трети (а), создается впечатление об утолщении его стенки (б, стрелка); в - постконтрастные Т1-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани: на фоне накапливающей контрастный препарат стенки органа в просвете визуализируется небольшой мягкотканный компонент (в, стрелка).

Сравнительный анализ возможностей методов лучевой диагностики при определении признаков переходно-клеточных опухолей мочеточников представлен в табл. 5. Поскольку УЗИ не позволяло выявлять специфические признаки, его результаты не учитывались. Низкая чувствительность ЭУ на этапе первичной диагностики связывалась с трудностью получения адекватного контрастирования мочеточников и, соответственно, затруднением визуализации мелких (менее 15 мм) очагов.

ЭУ также не позволяла отдифференцировать сгусток крови от уротелиальной опухоли и не отображала утолщение стенок органа, что объясняет невысокую специфичность (82 %).

компьютерная томография урография мочеточник

Таблица 5. Эффективность методов лучевой диагностики при определении признаков уротелиальных образований мочеточников, %

Примечание: ЭУ - экскреторная урография, КТУ - компьютерная урография, МРУ - магнитно-резонансная урография.

Прорастание мочеточника опухолью малого таза было отмечено у 32 больных при МРУ, у 29 при КТУ. Стандартные последовательности (включая DWI и построение ADC-карт) позволяли визуализировать объемные образования, последующая МРУ - точнее оценить их границы и распространение, что важно при выборе хирургической тактики (рис. 6, а - г).

МРТ также давало дополнительную информацию в виде оценки состояния окружающей клетчатки (инфильтрация выявлена в 27 (58,7 %) случаях, наиболее чувствительной последовательностью являлись серии с жироподавлением. На них периуретерально отмечалось повышение МР-сигнала.

МРУ позволяла выявить изменения паренхиматозных органов, печени, надпочечников и заподозрить наличие вторичного поражения костей таза (обнаружено в 6 случаях). Выпот в малом тазу одинаково хорошо обнаруживался как на МРТ, так и на УЗИ (n = 12, 26,1 %), и что, вероятно, связано с яркостью лучевых проявлений свободных скоплений жидкости. Стандартные Т2-ВИ и последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани позволяли увидеть жидкостные скопления и дифференцировать их, например, от кист и фолликулов яичников.

Рис. 6. КТ-томограммы в аксиальной плоскости

а - венозная фаза сканирования, в проекции шейки матки определяется мягкотканное образование гетерогенной структуры, с периферическим накоплением и с сохранением гиподенсивных слабо накапливающих зон в центральных отделах (стрелка); б - КТУ, на фоне законтрастированного правого мочеточника наблюдается отсутствие функции левой почки: спустя 180 мин контрастирования ВМП не получено, левый мочеточник в нижней трети расширен до 9 мм (стрелка); в - ADC-карта демонстрирует ограничение диффузии в области объемного образования шейки матки и левого мочеточника; г - бесконтрастная МРУ в корональной плоскости визуализирует левосторонний уретерогидронефроз и «обрыв» левого мочеточника на уровне объемного образования шейки матки.

Сравнительная эффективность методов лучевой диагностики в определении их вовлечения опухолевыми процессами малого таза представлена в таблице 6.

Чувствительность УЗИ в выявлении вовлечения мочеточников в опухолевый процесс малого таза оказалась невысокой (29 %), что может объясняться затруднением визуализации у больных с ожирением и при пневматозе кишки, а также сложностями анатомических взаимоотношений при наличии опухолевых процессов. КТУ продемонстрировала относительно высокую чувствительность (91 %), тем не менее ее возможности при визуализации органов малого таза были ниже, чем у МРТ.

Таблица 6. Эффективность методов лучевой диагностики при определении вовлечения мочеточников опухолевыми процессами малого таза (n = 32), в %

Примечание: КТУ - компьютерная урография, МРУ - магнитно-резонансная урография.

Высокая чувствительность МРУ в выявлении вовлечения мочеточников связана с ее более высокой тканевой контрастностью и возможностью получения полипозиционных изображений, что помогает в выявлении органа-источника опухолевого процесса и оценке его распространенности. Чувствительность МРУ также была максимальной в выявлении состояния периуретеральной клетчатки, ее вовлечение четко определялось на бесконтрастных сериях с подавлением сигнала от жировой ткани, обнаруживая отек и/или выпот в мезоректуме.

Заключение

При локализации патологических изменений в нижней трети мочеточника, особенно в дистальном его отделе/устье, наиболее ценную диагностическую информацию может предоставить МРУ - статическая и с последующим контрастным усилением. В данном случае МРУ позволит хорошо визуализировать структуры малого таза, оценить состояние лимфатических узлов. В случае нахождения изменений в верхней трети мочеточника или лоханочно-мочеточниковом переходе, получить адекватное изображение мочевых путей возможно как при КТУ, так и с помощью МРУ и УЗИ. При локализации «зоны интереса» в средней трети органа наиболее полный объем диагностической информации может предоставить КТУ.

МРУ позволяет получить дополнительную диагностическую информацию о состоянии стенки органа и инфильтрации окружающей клетчатки. Возможность комплексной оценки органов брюшной полости и малого таза позволяет исключить иную патологию и влияет на тактику ведения пациента.

Отсутствие ионизирующего излучения позволяет использовать МРУ у беременных женщин и детей, у пациентов со сниженной почечной функцией. Учитывая сходную с КТУ диагностическую эффективность, методика может применяться и для динамического контроля результатов лечения.

Список использованных источников

1. Громов А.И., Буйлов В.М. Лучевая диагностика и терапия в урологии: национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 331-337.

2. Siegel R. L., et al. Cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2015. V. 65. P. 5.

3. Crivelli J.J. Effect of smoking on outcomes of urothelial carcinoma: a systematic review of the literature. Eur Urol. 2014. V. 65. P. 742.

4. Paner G. P., Zehnder P., Amin A. M. Husain A. N., Desai M. M. Urothelial neoplasms of the urinary bladder occurring in young adult and pediatric patients: a comprehensive review of literature with implications for patient management. Adv Anat Pathol. 2011. V. 18 (1). P. 79-89.

5. Esparaz A. M., Pearl J. A., Herts B. R., Le Blanc J., Kapoor B. Iatrogenic urinary tract injuries: etiology, diagnosis, and management. Seminars in Interventional Radiology. 2015. V. 2. P. 195-208.

6. Silverman S. G. What is the current role of CT urography and MR urography in the evaluation of the urinary tract? Radiology. 2009. V. 250. P. 309-232.

7. Roupret M., Zigeuner R., Palou J., Boehle A., Kaasinen E., Silvester R., Babjuk R., Oosterlink W. Guidelines on Urothelial Carcinomas of the Upper Urinary Tract. Eur. Association of Urology. 2011. P.5.

8. Ergen F.B., Hussain H.K., Karlos R.C. 3D-excretory MR urography: improved image quality with intravenous saline and diuretic administration. Journal of Magnetic Resonance Imaging. 2017. V. 25. P. 783-789.

9. Takahashi N., Kawashima A., Glockner J.F., Hartman R.P., Kim B. MR urography for suspected upper tract urothelial carcinoma. European Radiology. 2014. V. 19. P. 912-923.

10. Blandino A., Minutoli F., Gaeta M. MR pyelography in the assesement of hydroureteronephrosis: single-shot thick-slab RARE versus multislice HASTE sequences. Abdominal imaging. 2013. V. 28. P. 433-439.

Размещено на Allbest.ru