Изменения параметров центральной и периферической гемодинамики в зависимости от срока гестации при физиологически протекающей беременности по данным 24 часового амбулаторного мониторирования артериального давления

Размещено на http://www.allbest.ru/

Пензенский институт усовершенствования врачей

Изменения параметров центральной и периферической гемодинамики в зависимости от срока гестации при физиологически протекающей беременности по данным 24 часового амбулаторного мониторирования артериального давления

Дорогова И.В.

Результаты крупных исследований последнего десятилетия показали, что уровень центрального (аортального) систолического давления (САДао) и артериальная жесткость являются важными предикторами развития сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистой смертности [1-4]. Эти параметры можно оценить неинвазивно и с учетом их значений прогнозировать риск кардиоваскулярной патологии и смерти, как у здоровых, так и у страдающих гипертонией [5].

Метод анализа пульсовой волны находит довольно широкое применение у пациентов общей популяции, но опыт у беременных по-прежнему ограничен. Имеются единичные работы, показывающие, что определение параметров жесткости сосудов может оказаться полезным в диагностике и прогнозировании преэклампсии (ПЭ) и задержки внутриутробного развития плода [6, 7].

У женщин с установленной ПЭ, имеется повышение САДао, скорости пульсовой волны (PWV) и индекса аугментации (AIx), которые являются мерами ригидности сосудистой стенки [8, 9].

Но, прежде чем использовать упомянутые выше показатели для раннего выявлении и прогнозирования ПЭ, необходимо сначала установить их нормальные значения для разных триместров беременности. В настоящее время нормативы скорости распространения пульсовой волны, индекса аугментации и САДао у беременных не определены. Литературные данные, посвящённые изучению состояния артериальной стенки и параметров центральной гемодинамики у беременных, достаточно противоречивы [8-10]. Лишь некоторые работы представляют собой проспективные исследования, позволяющие оценить именно динамику показателей [11].

В современной практике с целью диагностики артериальной гипертензии (АГ) и контроля эффективности терапии широко распространены приборы для суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Анализ осциллометрической кривой, наряду с определением показателей артериального давления (АД), позволяет получить дополнительную информацию о жесткости сосудистой стенки. Этот принцип применяется в амбулаторном приборе BPLab (Н. Новгород). Проведены успешные валидационные исследования системы BPLab в общей популяции [12, 13]. Однако мы не встретили данных о применении суточного мониторирования параметров артериальной жесткости и центральной гемодинамики у беременных, что послужило предпосылкой к нашему исследованию.

Целью настоящего исследования явилось изучение динамики параметров центральной и периферической гемодинамики в зависимости от срока гестации при физиологически протекающей беременности с использованием комплексного осциллометрического мониторирования артериального давления и показателей артериальной ригидности.

Материалы и методы. Для достижения поставленной цели нами обследованы 49 женщин с одноплодной беременностью в 1-м (11-13 нед.), 2-м (24-26 нед.) и 3-м (34-36 нед.) триместрах.

Критериями исключения из исследования явились: систолическое артериальное давление (САД)>140мм рт.ст. и диастолическое артериальное давление (ДАД)> 90 мм рт.ст. на момент скрининга; сердечно-сосудистые заболевания; хроническая гипертония; сахарный диабет; болезни почек; иммунные расстройства; прием лекарств, которые могли бы повлиять на АД; вес новорожденных при рождении ниже 5-го процентиля; беременность крупным плодом.

Состояние здоровья пациенток оценивалось с учетом подробного анамнеза, физикального обследования, лабораторных данных (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови: глюкоза, общий холестерин, липидный спектр, скорость клубочковой фильтрации (СКФ)), электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях. Женщины не предъявляли жалоб и не имели клинических признаков патологии сердечно-сосудистой системы, уровень АД был в пределах нормальных значений. При осмотре терапевтом было сделано заключение, что женщины практически здоровы.

Все пациентки находились под наблюдением до родов и выписки из родильного дома. Сведения о состоянии пациенток и исходах беременностей были получены из медицинской документации.

В статистический анализ из 49 пациенток вошли 40 женщин: 3 (6,1%) были исключены в связи с развитием гестационной АГ, 2 (4,1%) в связи с задержкой внутриутробного развития плода (масса тела при рождении ниже 5-го процентиля для данного гестационного возраста), 3 (6,1%) в связи с преждевременными родами, 1 (2%) в связи с развитием ПЭ в третьем триместре.

Характеристики пациенток с физиологически протекающей беременностью на момент включения в исследование приведены в табл. 1.

Таблица 1. Исходные характеристики пациенток с физиологически протекающей беременностью

Как видно из приведенных данных, все оцениваемые параметры на момент включения находились в пределах нормальных величин.

Обследуемым проводили суточное мониторирование артериального давления и частоты пульса с помощью аппарата МнСДП-2 BPLab (ООО «Петр Телегин», Н. Новгород), который аттестован в соответствии с Международным протоколом ESH 2001 и рекомендован к применению у беременных [14]. Определялись общепринятые показатели, интервал измерений АД в дневное время составлял 30 минут, в ночное - 60 минут.

Для анализа осциллограмм применялось программное обеспечение Vasotens (ООО «Петр Телегин», Россия). В результате математической обработки записей осциллограмм давления определялись параметры артериальной ригидности: время распространения отраженной волны (PWTT), индекс аугментации - прироста пульсовой волны (AIx), индекс ригидности артерий (ASI), скорость нарастания артериального давления (dPdt),скорость пульсовой волны в аорте (PWVао),индекс аугментации в аорте (AIxао). Также рассчитывались параметры центрального аортального давления: центральное (аортальное) систолическое давление, центральное (аортальное) диастолическое давление (ДАДао), центральное (аортальное) среднее гемодинамическое давление (СрАДао), центральное (аортальное) пульсовое давление (ПАДао). Так как существует линейная зависимость между частотой сердечных сокращений (ЧСС) и AIx, индекс аугментации был стандартизирован для пульса 75 уд / мин (HRT=75AIx).

В программном обеспечении BPLab используется нормировка PWV в соответствии с согласительным документом [15]. Для этого метода расстояние пробега пульсовой волны определяется, как 80% от car-fem, а граничное значение составляет 10 м/с. За длину аорты принимается расстояние от верхнего края грудины (sternumincisura jugularis) до лонной кости (symphisis pubica). артериальный давление пульс беременность

Вычисления производили с использованием программы Statistica 6.0. Значения представлены медианой (Ме) и интерквартильным размахом в виде 25% и 75% процентилей. Для проверки гипотез о равенстве двух генеральных средних использовался критерий Уилкоксона.

Результаты исследования. Анализируя полученные результаты, мы проследили изменение показателей гемодинамики и ригидности в зависимости от срока беременности.

При суточном мониторировании прослеживается тенденция к снижению среднесуточных, среднедневных и средненочных значений САД, ДАД, среднее гемодинамическое давление (СрАД), САДао, ДАДао, СрАДао во втором триместре по сравнению с первым, но различия были не значимы (р>0,05), вместе с тем отмечался статистически значимый рост данных показателей от второго к третьему триместру (р<0,05), (р<0,001) (табл. 2).Полученные значения для САД в дневные часы (САД(Д)), САД в ночные часы (САД(Н)), ДАД в дневные часы (ДАД (Д)), ДАД в ночные часы (ДАД (Н)) в зависимости от триместра беременности сопоставимы с данными других авторов [16].

Суточное пульсовое АД (ПАД(24)), суточное центральное пульсовое АД(ПАДао(24)),пульсовое (ПАД(Д)) и центральное пульсовое АД (ПАДао(Д)) в дневные часы в первом, втором триместрах не претерпевали изменений, а пульсовое (ПАД(Н)) и центральное пульсовое АД (ПАДао(Н)) в ночные часы было достоверно ниже во втором триместре и повышалось в третьем(р<0,05) (табл. 2, 3, 4).

Отмечено прогрессивное увеличение ЧСС от первого триместра к третьему, ЧСС(24) составила 76,00 [73,50;84,00] в первом триместре, 80,00 [77,00;88,00] во втором и 87,5 [81,00;91,50] в третьем,(р<0,05) (табл. 2). В ночные часы ЧСС закономерно снижалась по сравнению с дневными и была в пределах от 67,00 [64,00;77,00] в первом триместре,71,50[66,50;81,00] - во втором и 76,00 [68,00;85,00] - в третьем, причем различия значений были также достоверны(р<0,05). В третьем триместре беременности ЧСС в дневные часы соответствовала параметрам 89,00 [84,50;95,50] (табл. 3).

Не было выявлено значимых различий между среднесуточными показателями dPdt(24), ASI(24), AIx(24), AIxao(24) по мере прогрессирования беременности, но прослеживается тенденция к их увеличению в третьем триместре. Среднесуточное значение RWTT было достоверно больше во втором триместре беременности по сравнению с третьим и составило 162,00 [152,50; 164,00] и 148,50 [142,50; 153,50] соответственно, при этом PWVao закономерно снижалась во втором триместре 7,60 [7,0; 8,0] и увеличивалась в 3-ем, составив 8,2 [7,50; 8,90], при (р<0,05). Показатель 75 AIx(24) было достоверно ниже во втором триместре -66,50 [-77,50; -58,00] против -60,50 [-68,50; -51,50] в первом, (р<0,05) (рис. 1).

Таблица 2. Среднесуточные значения показателей гемодинамики в зависимости от сроков гестации при физиологической беременности

Большинство параметров, характеризующих артериальную ригидность, не имели существенных различий в динамике от первого триместра к третьему. Однако полученное нами значение скорости нарастания артериального давления в ночные часы (dPdt (Н)) достоверно увеличивалось от второго триместра 641,00 [561,50; 676,00] к третьему 692,00 [583,50; 750,00], (р<0,05), среднее RWTT за дневные и ночные часы напротив значимо снижалось(рис. 2). При анализе динамики средней скорости пульсовой волны в аорте в дневные (PWVao (Д)) и ночные часы(PWVao (Н)) было выявлено ее увеличение в третьем триместре по сравнению со вторым 8,3 [7,70; 8,85] против 7,80 [7,25; 8,25] за дневные часы и 7,95 [7,40; 8,95] против 7,45 [6,70; 8,30] за ночные часы, (р<0,05) (рис. 2).

Суточный индекс (СИ) САД, ДАД, САДао, ДАДао существенно не отличался в зависимости от сроков беременности, но во втором триместре был в пределах от 11% до 20% для всех показателей - «диппер», в то время как в первом триместре от 8% до 23%, в третьем - от 4,5% до 23%, т.е. встречался как «нон-диппер», так и «овер-диппер». По мере прогрессирования беременности не было выявлено значимых различий между степенью ночного снижения (СНС) САД(24), СНС ДАД(24), СНС САДАо(24), СНС ДАДАо (24).

Примечания: здесь и далее * - 1-2 триместр (р<0,05); ** - 2-3 триместр (р<0,05); *** - 1-3 триместр (р<0,05).

Таблица 3. Значения средних (ср.) значений параметров параметров периферической гемодинамики в дневные (Д) и ночные (Н) часы в зависимости от сроков гестации при физиологической беременности

Таблица 4. Значения показателей центральной гемодинамики в зависимости от сроков гестации при физиологической беременности

Рис. 1. Среднесуточные значения показателей ригидности сосудов в зависимости от сроков гестации при физиологической беременности.

Рис. 2. Среднедневные и средненочные значения показателей ригидности сосудов в зависимости от сроков гестации при физиологической беременности.

При сопоставлении параметров центральной и периферической гемодинамики было получено, что САДао меньше, чем САД в плечевой артерии, различия статистически значимы (р<0,05).

Обсуждение. Мы изучили динамику параметров центральной и периферической гемодинамики в зависимости от срока гестации при физиологически протекающей беременности в результате чего, были определены их нормальные диапазоны. Наше исследование подтверждает, что при нормальной беременности, аортальная жесткость изменяется в зависимости от гестационного срока, достигая минимума во втором триместре и вновь возрастает в третьем [11, 17]. Причем достоверные различия выявлены для RWTT и PWVао за дневные и ночные часы.

В исследовании [11] авторы не получили значимых изменений показателей САД и ДАД, измеренных методом Короткова, в динамике по мере прогрессирования беременности. Нами при суточном мониторировании получены достоверные различия для указанных показателей, а также для параметров центральной гемодинамики (САДао, ДАДао, СрАДао), которые увеличиваются в третьем триместре, но тем не менее не выходят за рамки нормальных величин, что подчеркивает большую информативность применяемого нами метода. Ранее были опубликованы данные [11], где отмечалось значительное снижение пульсового давления в плечевой артерии в третьем триместре беременности. Значимого изменения ПАД и ПАДао при физиологической беременности нами зарегистрировано не было.

При анализе полученных данных было выявлено снижение артериальной жесткости (AIx-75) во втором триместре и повышение в третьем. Эти изменения не были связаны с колебанием АД, или изменением ЧСС, которая прогрессивно увеличивалась от первого триместра к третьему. Полученные результаты позволяют предположить, что на артериальную жесткость может влиять изменение уровня вазоактивных веществ, таких, как прогестерон, снижение общего периферического сосудистого сопротивления, что характерно для физиологической беременности. Поскольку AIx и AIxао линейно связана с ЧСС [18], для контроля индекса аугментации при беременности необходимо использовать AIx-75.

В связи с тем, что получены достоверные различия при сопоставлении САДао и САД в плечевой артерии у беременных, важным является определение именно центрального АД, так как именно оно влияет на маточно-плацентарный кровоток.

При анализе мониторинга показателей ригидности наблюдались их циркадные изменения, аналогично параметром СМАД, это свидетельствует об их существенных колебаниях в течение суток. Этим можно объяснить, отличие наших результатов от данных полученных эталонным методом. Прослеживается изменение AIxao в течение суток, причем, выявлена тенденция к его увеличению в ночные часы. Подобные данные получены и другими авторами [19].

Вместе с тем, вопрос циркадных изменений показателей ригидности нуждается в дальнейшем исследование, в том числе у беременных.

Выводы

1. Проведение суточного мониторирования центрального давления и параметров, характеризующих артериальную ригидность, возможно с использованием прибора BPLab с программным обеспечением Vasotens. Показатели осциллометрического 24-часового измерения параметров артериальной ригидности характеризуются удовлетворительной воспроизводимостью.

2. Получены значения параметров артериальной ригидности центрального АД у беременных с физиологически протекающей беременностью в зависимости от срока гестации. Эти данные могут быть использованы для дальнейшего изучения роли PWTT, AIx, ASI, dPdt,PWV,AIxао САДао, ДАДао, СрАДао, ПАДао, 75AIx, 75AIао у беременных, в том числе для прогнозирования ПЭ.

3. Показатели центральной гемодинамики имеют более высокую клиническую значимость, поэтому у беременных необходимо определять САДао.

4. Выявлены циркадные изменения показателей артериального давления и артериальной ригидности при осциллометрическом мониторинге у беременных, клиническая и прогностическая значимость которых требует дальнейшего изучения.

Список использованных источников

1. Terai M., Ohishi M., Ito N., Takagi T., Tatara Y., Kaibe M., Komai N., Rakugi H., Ogihara T. Comparison of arterial functional evaluations as a predictor of cardiovascular events in hypertensive patients: the Non-Invasive Atherosclerotic Evaluation in Hypertension (NOAH) study// Hypertens Res 2008; 31: 1135-1145.

2. Roman M.J., Devereux R.B., Kizer J.R., Lee E.T., Galloway J.M., Ali T., Umans J.G., Howard B.V. Central pressure more strongly relates to vascular disease and outcome than does brachial pressure: the Strong Heart Study// Hypertension 2007; 50: 197-203.

3. O'Rourke M.F. Arterial pressure waveforms in hypertension// Minerva Med 2003; 94: 229-250.

4. Laurent S., Cockcroft J., Van Bortel L., Boutouyrie P., Giannattasio C., Hayoz D., Pannier B., Vlachopoulos C., Wilkinson I., Struijker-Boudier H.; European Network for Non-invasive Investigation of Large Arteries. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications// Eur Heart J 2006; 27: 2588-2605.

5. Williams B., Lacy P.S., Thom S.M. et al. CAFE Investigators; Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators; CAFE Steering Committee and Writing Committee. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study// CAFE Investigators. Circulation 2006;113:1213-25.

6. Elvan-Taspinar A., Franx A., Bots M.L., Bruinse H.W., Koomans H.A. Central hemodynamics of hypertensive disorders in pregnancy// Am J Hypertens. 2004;17:941-946.

7. Spasojevic M., Smith S.A., Morris J.M., Gallery E.D. Peripheral arterial pulse wave analysis in women with pre-eclampsia and gestational hypertension// BJOG. 2005;112:1475-1478.

8. Delachaux A., Waeber B., Liaudet L., Hohlfeld P., Feihl F. Profound impact of uncomplicated pregnancy on diastolic, but not systolic pulse contour of aortic pressure// J Hypertens. 2006;24:1641-1648.

9. Spasojevic M., Smith S.A., Morris J.M., Gallery E.D. Peripheral arterial pulse wave analysis in women with pre-eclampsia and gestational hypertension// BJOG. 2005;112:1475-1478.

10. Smith S.A., Morris J.M., Gallery E.D. Methods of assessment of the arterial pulse wave in normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2004. 190: 472-476.

11. Khalil A., Cooper D.J., Harrington K.F. Pulse wave analysis: a preliminary study of a novel technique for the prediction of pre-eclampsia// BJOG 2009; 116:268-276.

12. Pogoza A.N., KuznetsovA.A. Central aortic blood pressure and augmentation index: comparison Vasotens® against SphygmoCor® technology// Research Reports in Clinical Cardiology.2012; 3: 27-33

13. Ageenkova O.A., Purygina M.A. Central aortic blood pressure, augmentation index, and reflected wave transit time: reproducibility and repeatability of data obtained by oscillometry// Vascular Health and Risk Management 2011:7 649-656

14. Бартош Л.Ф., Дорогова И.В., Кузнецова Т.Н.и соавт. Тестирование суточного монитора артериального давления BPLab® на беременных в соответствии с методикой Международного протокола ESH 2001 // Артериальная гипертензия.- Т. 12, №3. - 2006.- С.268-271.

15. Van Bortel L.M., Laurent S., Boutouyrie P., Chowienczyk P., Cruickshank J.K., De Backer T., Filipovsky J., Huybrechts S., Mattace-Raso F.U.S., Protogerou A.D. et al. Expert consensus document on themeasurement of aortic stiffness in daily practice using carotid-femoral pulse wave velocity// J. Hypertens. 30, 445 (2012).

16. 2013 Ambulatory Blood Pressure Monitoring Recommendations for the Diagnosis of Adult Hypertension, Assessment of Cardiovascular end other Hypertension-assosiated Risk, and Attainment of Therapeutic Goals// Cronobiology International, 2013, 30(3): 355-410.

17. Macedo M.L., Luminoso D., Savvidou M.D., McEniery C.M., Nicolaides K.H. Maternal wave reflections and arterial stiffness in normal pregnancy as assessed by applanation tonometry// Hypertension. 2008;51:1047-1051.

18. Wilkinson I.B., MacCallum H., Flint L., Cockcroft J.R., Newby D.E. et al. The influence of heart rate on augmentation index and central arterial pressure in humans. J Physiol 2000, 525: 263-270.

19. Кобалава Ж.Д., Кичеева B.А., Котовская Ю.В. и др. Клиническое значение анализа пульсовой волны у беременных: современное состояние проблемы // Артериальная гипертензия.- Т. 16, №2. - 2010.- С.185-190.

Размещено на Allbest.ru