Персистенция условно-патогенной микрофлоры в полости матки как причина хронического эндометрита и несостоявшегося выкидыша

Размещено на http://www.allbest.ru/

Российский университет дружбы народов

Персистенция условно-патогенной микрофлоры в полости матки как причина хронического эндометрита и несостоявшегося выкидыша

Дружинина А.Ю.

г. Москва

Стабильно высокая частота несостоявшегося выкидыша (НВ) в популяции осложняется ухудшающимся не только репродуктивным, но и соматическим здоровьем женщин детородного возраста. Каждые 5 лет количество женщин, способных родить и выносить здорового ребенка, уменьшается на 20% [1]

У пациенток с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом отмечается особенно высокая частота прерываний беременности по типу НБ. Вероятной причиной чего является структурно-функциональная неполноценность эндометрия в зоне имплантации в результате предшествующих выскабливаний слизистой оболочки полости матки, что способствует хронизации воспалительного процесса [2, 3, 4, 5, 6, 7].

В настоящее время существование хронического эндометрита (ХЭ) не оспоримо, в связи с чем, заболевание выделено как отдельная нозологическая единица. Распространенность ХЭ, по данным разных авторов, колеблется в очень широких пределах - от 0,2 до 66,3% [2, 6, 8, 9]. По данным В.М. Сидельниковой и соавт. морфологически верифицированный, бессимптомно протекающий ХЭ выявляется у 64% пациенток с привычным невынашиванием беременности [3].

Являясь причиной бесплодия, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), невынашивания беременности, НБ, осложненного течения беременности и родов, ХЭ приобретает не только медицинское, но и социальное значение [7, 10].

Существует мнение, что большинство ранних потерь беременности связаны с инфекционным фактором. Длительное персистирование инфекции в полости матки приводит к повреждениюрецепторного аппарата эндометрия, что в дальнейшем приводит к аномальной инвазии и повреждению трофобласта на ранних сроках гестации [4, 11].

С другой же стороны, часть зарубежных исследователей ставят под сомнение инфекционную теорию привычного невынашивания беременности, и утверждают, что воспалительная инфильтрация ворсин хориона при НВ в большинстве случаев имеет асептический? характер [12, 13] . В это связи анализ сопряженности количественного состава микробиоты и НВ представляет собой актуальную задачу.

Цель исследования: оценить сопряженность инфекционного фактора с НВ.

Дизайн исследования. Ретроспективное, одномоментное поперечное когортное исследование.

Материал. Проведен анализ 233 историй болезни женщин, поступивших в гинекологический стационар для оказания медицинской помощи с диагнозом О02.1. - Несостоявшийся выкидыш в сроке от 5 до 22 недель гестации.

Программа исследования включала клинико-анамнестическое, лабораторное, инструментальное обследование пациенток.

Критерии включения: возраст 18-49 лет; подтвержденный диагноз НВ; информированное добровольное согласие пациентки.

Критерии исключения: соматические заболевания тяжелой и средней степени тяжести в стадии декомпенсации; острые инфекционные заболевания любой локализации; выявленная алкогольная или наркотическая зависимость; умственная неполноценность или любые другие нарушения психического здоровья; языковый барьер, затрудняющий работу с пациенткой при проведении исследования.

Статистический анализ полученных данных осуществляли при помощи пакета программ «Statistica for Windows 6.0» Пользовались методами описательной статистики и рядом непараметрических критериев для проверки достоверности различий. Количественные показатели представляли в виде М±SD, где М - среднее значение, а SD - его среднее квадратичное отклонение. Распределение признаков оценивали при помощи критерия Колмогорова-Смирнова. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное число и относительную величину в процентах (%) [14].

Результаты исследования. Средний возраст женщин составил 32±5,7 года.

Подавляющее количество пациенток имели высшее образование (57,9%, 135/233) и работали (76%, 177/233). Больше половины из них находились в зарегистрированном браке. Каждая десятая - курила до беременности, но бросила во время нее, а 7,7% (18/233) - продолжали курение табака и во время беременности.

Экстрагенитальными заболеваниями в анамнезе страдали 44,6% (104/233) пациенток, из них наиболее часто встречались хронические заболевания органов пищеварения.

Изучение акушерско-гинекологического анамнеза показало, что 76,4% (178/233) обследованных женщин имели в анамнезе гинекологические заболевания. Воспалительные заболевания придатков матки наблюдались в 6,9% (16/233) случаев, хронический эндометрит верифицирован и морфологически подтвержден у 9,4% (22/233). Данный факт является одним из специфических факторов в развитии НВ. У 40,3% (94/233) пациенток отмечалось 2 и более перенесенных гинекологических заболеваний. Среднее число нозологических форм в расчете на одну пациентку составило 1,4.

При анализе детородной функции установлено, что практически у каждой пятой (19,3%, 45/233) женщины это был уже второй случай НВ, а у 6,0% (14/233) пациенток было 3 и более НВ в анамнезе. У 12,2% (28/233) беременность наступила в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий.

Микробные ассоциации во влагалищной микробиоте были выявлены у каждой третьей женщины. У 6,9% (16/233) пациенток выявлен низкий титр обсемененности патологической микрофлорой. Образцы с отсутствием роста патогенной микрофлоры получены у 43,4% (101/233).

Таблица 1. Акушерско-гинекологический анамнез пациенток с несостоявшимся выкидышем (n, %)

Обращает внимание высокая частота выявления Mycoplasma genitalium и микроорганизмов факультативной анаэробной группы (Gardnerella vaginalis), а также микробных ассоциаций, которые были выявлены у каждой третьей женщины.

При бактериологическом исследовании отделяемого цервикального канала, обсемененность возбудителями в 106 КОЕ/мл и более выявлена у 44,2% (103/233) женщин, причем, сочетание 2 и более возбудителей было диагностировано у 14,6% (34/233). Чаще всего состав флоры цервикального канала у пациенток носил полиморфный характер.

Результаты гистологического исследования соскоба из полости матки у 87,1% (203/233) женщин, которым было проведено опорожнение полости матки хирургическими методами (кюретаж, вакуум-аспирация) представлены в таблице 3.

Таблица 2. Результаты лабораторных исследований отделяемого цервикального канала у пациенток с несостоявшимся выкидышем (n, %)

Результаты гистологического исследования соскоба из полости матки у показали наличие нормальной морфологической картины у 15,3% (31/203) пациентки. Чаще всего в материале у пациенток была выявлена лейкоцитарная инфильтрация (40,9%, 83/203), реже - лимфоцитарная (5,9%, 12/203).

Изменения, характерные для хронического воспалительного процесса (лимфоцитарная инфильтрация, фиброз ворсин хориона, ворсины, замурованные в фиброид, дистрофические изменения ворсин хориона), были выявлены у 24,6% (50/203) женщин.

Таблица 3. Результаты гистологического исследования соскоба из полости матки, n/%

Изменения, характерные для острой стадии воспаления (лейкоцитарная инфильтрация, отек ворсин хориона, некроз ворсин хориона, фибриноидный некроз в зоне имплантации и наличие некротических тканей), были обнаружены у 84,7% (172/203) женщин.

Сосудистые нарушения (очаговый тромбоз сосудов, кровоизлияния различной степени давности, гиповаскуляризация ворсин хориона и неуточненные сосудистые нарушения) были выявлены у 13,8% (28/203) пациенток. выкидыш матка влагалищный сосудистый

Обсуждение результатов. Был проведен факторный анализ, выделивший критерии, формирующие 3 латентных фактора, связанные с присутствием инфекций.

Первый латентный фактор описывал 20% информации, связанной с сопряженностью частных представителей микробиоты и НВ и характеризовался высокой корреляцией с внутриклеточными возбудителями.

Наиболее обсуждаемым вопросом в настоящее время является роль инфекций в генезе спонтанной потери беременности. Значимым фактором считается наличие бактериальноговагиноза (БВ). Присутствие БВ в последние 6 месяцев статистически значимо связано с самопроизвольным абортом (p<0,05), тогда как не отмечено существенной связи между БВ и повторными потерями беременности (p>0,05) [15]. Присутствие Gardnerella vaginalis выявлено лишь у 17% пациентов в настоящем исследовании, что не позволяет сделать однозначного вывода о его влиянии на НВ.

Роль других инфекций продолжает оставаться предметом дискуссий [16]. Факторный анализ позволил нам выявить сопряженность НВ с внутриклеточными возбудителями (Ureaplasma urealyticum / parvum и Mycoplasma genitalium), повышенным количеством Е. coli и E. Faecalis, а также бактерий рода Streprococcus spp.

Donders G.G.G. с соавт. утверждают, что Mycoplasma genitalium участвует в возникновении цервицита, воспалительных заболеваний органов малого таза у небеременных женщин и преждевременных родов и выкидышей у беременных, независимо от наличия одновременно других ИППП [17]. Однако Larsen B. с соавт. эту связь отрицают, в то же время, приводя несколько результатов, подчеркивающих очевидную бульшую важность Ureaplasma urealyticum [13].

Второй - был сопряжен с повышенным количеством Е. coli и E. faecalis (описывал 19% информации). Третий латентный фактор обозначал сопряженность НВ с повышенным количеством бактерий рода Streprococcusspp. (давал описание 17% информации).

Роль Е.coli и E. Faecalis, равно как и Streprococcus spp. в генезе НВ не изучена, и работ с ними связанных, в доступных базах данных не найдено. Имеются лишь единичные сведения, свидетельствующие о возможной их роли в повышении риска преждевременных родов [18, 19].

Заключение

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о то, что присутствие условно-патогенной микрофлоры формирует латентные факторы, способствующие развитию хронического эндометрита и несостоявшегося выкидыша.

Список использованных источников

1. Агеева М.И. Аборт в I триместре беременности / Под ред. В.Н. Прилепской, А.А. Куземина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 224 с.

2. Акушерство: национальное руководство / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, И.Б. Манухина - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 1008 с. (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4152-7.

3. Невынашивание беременности: Руководство для практикующих врачей / В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих. - М.: МИА, 2011. - 534 с.

4. Benner, M. How uterine microbiota might be responsible for a receptive, fertile endometrium. / M.Benner, G.Ferwerda, I.Joosten, R.G. van der Molen // Human Reproduction. - 2018. - Vol. 24. - №.4. - P. 393-415.

5. Hooker, A.B. Systematic review and meta-analysis of intrauterine adhesions after miscarriage: prevalence, risk factors and long-term reproductive outcome / A.B. Hooker, M. Lemmers, A.L. Thurkow et al. // Human Reproduction. - 2014. - Vol. 20. - №2. - Р. 262-278.

6. Marron, K. Detailed endometrial immune assessment of both normal and adverse reproductive outcome populations / K. Marron, D. Walsh, C. Harrity // Journal of Assisted Reproduction and Genetics. - 2018. [Электронныйресурс]. - URL: doi:10.1007/s10815-018-1300-8.

7. McQueen, D.B. Pregnancy outcomes in women with chronic endometritis and recurrent pregnancy loss / D.B. McQueen, C.O.Perfetto, F.K.Hazard, R.B. Lathi // International journal of fertility & sterility. - 2015. - Vol. 104. - №4. - P. 927-931.

8. Сухих Г.Т. Хронический эндометрит: Руководство / Г.Т. Сухих, А.В. Шуршалина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 64 с.

9. Bouet, P.E. Chronic endometritis in women with recurrent pregnancy loss and recurrent implantation failure: prevalence and role of office hysteroscopy and immunohistochemistry in diagnosis / P.E.Bouet, H.ElHachem, E.Monceau et al. // International journal of fertility & sterility. - 2016. - Vol. 105. - №1. - P. 106-110.

10. Тонкий эндометрий. Лечение бесплодия у женщин с гипоплазией эндометрия / К.В. Краснопольская, И.Ю. Ершова, А.А. Федорова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 112 с.

11. Шатунова Е.П. Комплексный подход к реабилитации пациенток после прерывания беременности / Е.П. Шатунова, Д.М. Калиматова // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2013. - №6. - С. 95-98.

12. Rasmussen, I.S. The association between seasonal influenza-like illness cases and foetal death: a time series analysis / I.S. Rasmussen, L.H. Mortensen, T.G. Krause, A.M. Nybo Andersen // Epidemiology and Infection.- 2018. - Vol. 3. - №1. - P. 1-7.

13. Larsen, B. Mycoplasma, Ureaplasma, and adverse pregnancy outcomes: a fresh look / B. Larsen, J. Hwang // Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. - 2010. - P.1-7. Article ID: 521921. doi: 10.1155/2010/521921134

14. Боровиков В.П. Статистический анализ и обработка данных в среде Windows./ В.П. Боровиков, И.П. Боровиков // М.: Филинъ. - 1997. - С. 608.

15. Iєik, G. Bacterial vaginosis in association with spontaneous abortion and recurrent pregnancy losses./ G. Iєik, Є. Demirezen, H.G. Dцnmez, M.S. Beksaз // Journal of Cytology. - 2016. - Vol. 33. - №3. - Р. 135-140.

16. Giakoumelou, S. The role of infection in miscarriage./S.Giakoumelou, N.Wheelhouse, K. Cuschieri et al. // Human Reproduction Update. - 2015. - №22 (1). - Р. 116-133.

17. Donders, G.G.G. Mycoplasma/Ureaplasma infection in pregnancy: to screen or not to screen / G.G.G. Donders, K. Ruban, G. Bellen, L. Petricevic // Journal of Perinatal Medicine. 2017. - Vol. 45. - №5. - Р. 505-515.

18. Бебнева Т.Н. Риск невынашивания и недонашивания беременности у женщин с ВПЧ-инфекцией и рецидивирующими нарушениями биоценоза влагалища / Т.Н. Бебнева, Г.Б. Дикке // Акушерство и гинекология. - 2019. - №2. - С.135-142.

19. Krzyњciak, W. The pathogenicity of the Streptococcus genus /W.Krzyњciak, K.K. Pluskwa, A. Jurczak, D. Koњcielniak // European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases. - 2013. - Vol. 32. - №11. - Р. 1361-1376.

Размещено на Allbest.ru