Анамнестические детерминанты преэклампсии. Эффективность современных моделей предикции

Размещено на http://www.allbest.ru/

Южно-Уральский государственный медицинский университет

АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ ПРЕЭКЛАМПСИИ. ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ МОДЕЛЕЙ ПРЕДИКЦИИ

Ермакова Д.К., Колесникова А.В.,

Савчук Д.А., Сюндюкова Е.Г.

г. Челябинск

Актуальность

Преэклампсия (ПЭ) является одной из наиболее важных проблем современного акушерства. По данным Всемирной организации здравоохранения за 2016 год ПЭ занимает 2 место в структуре материнской смертности [1]. По данным Федеральной Службы Государственной Статистики в 2016 году в России из числа женщин, закончивших беременность родами, 8,4% страдали гипертензивными расстройствами [9].

Тяжелая ПЭ является основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности, ведет к нарушению роста плода, рождению недоношенных детей, формированию перинатальных поражений гипоксического характера, в первую очередь центральной нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной, иммунной, дыхательной и других систем [6].

Проблема терапии ПЭ продолжает оставаться одной из ведущих в акушерстве, поскольку частота этого осложнения гестации не снижается, несмотря на имеющиеся достижения в медицине и физиологии [2, 3]. ПЭ представляет собои? прогрессирующее осложнение беременности, формы проявления которои? могут быть самыми различными, равно как и темпы нарастания клинических симптомов, поэтому прогнозировать дальнеи?шии? ход ее развития невозможно [5]. На данный момент единственным методом лечения ПЭ остается своевременное родоразрешение, а наиболее актуальным направлением в современном акушерстве является поиск ранних предикторов развития ПЭ и ее профилактика [3]. Большинства летальных исходов, вызванных гипертензивными нарушениями, можно избежать при условии, что женщинам, страдающим от подобных осложнений, будет оказана своевременная и эффективная медицинская помощь. Таким образом, в рамках практического акушерства наиболее значимо выявление групп риска развития ПЭ. Ведение вышеуказанных категорий беременных должно соответствовать основным направлениям современной медицины и представлять собой целостную предиктивную, превентивную и персонифицированную систему обследования и наблюдения, основанную на данных доказательной медицины [8].

Целью настоящего исследования является изучение эффективности современных анамнестических прогностических моделей преэклампсии.

Материалы и методы исследования

Ретроспективно проанализированы 405 историй родов женщин, родоразрешенных в родильном доме Клиники Южно-Уральского государственного медицинского университета в период с 2013 по 2015 г. Критериями исключения из исследования явились онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция, туберкулез, тяжелая соматическая патология, психические заболевания, хронический алкоголизм, наркомания.

Критерии и степень тяжести ПЭ определялись согласно клиническим рекомендациям «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» 2016 г.

Все женщины в зависимости от наличия/отсутствия ПЭ и степени ее тяжести [4], разделены на три группы: 1-ю группу (контрольную) составили 320 женщин, беременность которых не осложнилась ПЭ при отсутствии мер по ее профилактике (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты и/или препараты кальция); 2-ю группу - 55 пациенток с умеренной и 3-ю - 30 с тяжелой ПЭ. Изучены особенности семейного и личного анамнеза женщин, исходы их беременности и родов. Проанализирована эффективность анамнестических прогностических моделей ПЭ, рекомендованных клиническими протоколами «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» 2013, 2016 г.

Для каждой пациентки рассчитан показатель индекса массы тела (ИМТ) - масса тела, кг / длина тела, м².

Ультразвуковое исследование и оценка допплерометрических параметров кровотока фетоплацентарного комплекса, проводились с использованием диагностических ультразвуковых систем М5 (Mindrai, КНР), «Sonoace Pico» и «Sonoace 8800» (Medison, Южная Корея), монитора акушерского компьютерного МАК-02-«Ч» «Кроха» (Россия). В зависимости от степени гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод и синдрома задержки роста плода (СЗРП) выделены компенсированная (нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока (НМПК) 1 степени и/или СЗРП 1 степени), субкомпенсированная (НМПК 2 степени и/или СЗРП 2 степени), декомпенсированная (НМПК 3 степени и/или СЗРП 3 степени) формы хронической плацентарной недостаточности (ХПН).

Статистические методы исследования выполнены с помощью лицензионных статистических пакетов программ SPSS Statistica for Windows 17.0. Для оценки различий между группами обследуемых использовались непараметрические критерии Манна-Уитни, ч², отношение правдоподобия (ОПр), линейно-линейная связь (ЛЛС) при уровне значимости критерия 0,05.

преэклампсия анамнестический фетоплацентарный кровоток

Результаты и обсуждение

Генетическая предрасположенность к гипертензивным состояниям у больных ПЭ отмечается многими исследователями [9, 11], что нашло подтверждение и в нашей работе. Семейная история пациенток с умеренной (85,5%) и тяжелой (93,3%) ПЭ оказалась связана с высокой частотой артериальной гипертензии (чІ Пирсона р=0,003, ОПр р=0,001, ЛЛС р<0,001). При тяжелой ПЭ подобные расстройства чаще встречались (76,7%) со стороны отца пациенток. Кроме того, семейный анамнез женщин 2-ой и 3-ей групп (58,2% и 60%) в сравнении с группой контроля (33,8 %) был отягощён избыточной массой тела/ожирением.

В результате исследования установлено, что средний возраст женщин 1-й группы составил 29,09±0,29 лет, 2-й - 31,13±0,7 лет, 3-й - 31,67±1,04 лет (критерий Манна-Уитни р_1-2=0,005; р_1-3=0,01).

При анализе семейного положения, уровня образования и частоты табакокурения нами не было выявлено достоверных отличий у женщин разных групп. Большинство женщин в каждой группе имели высшее образование и состояли в официальном браке.

Экстрагенитальные заболевания достоверно чаще встречались среди пациенток с ПЭ (чІ Пирсона р=0,036, ОПр р=0,011, ЛЛС р=0,009). В современном обществе имеется тенденция к увеличению числа людей с избыточным весом и ожирением. По данным ВОЗ В 2016 году более 1,9 миллиарда пациентов старше 18 лет имели избыточный вес. Из них свыше 650 миллионов страдали ожирением. Женщины с ожирением относятся к группе риска по развитию осложнений беременности и родов вследствие метаболических, вегетативных и нейроэндокринных изменений [3]. По результатам нашего исследования исходный вес и индекс массы тела у беременных с умеренной (73,76±2,49 кг и 26,99±0,80 кг/м²) и тяжелой ПЭ (72,51±3,07 кг и 27,03±1,10 кг/м²) оказались значимо выше (критерий Манна - Уитни р_1-2<0,001; р_1-3<0,001), чем в 1-й группе (61,26±0,62 кг и 22,49±0,21 кг/м²). Частота избыточной массы тела/ожирения у пациенток 2-й и 3-й групп была выше группы контроля (54,5 %, 60,0 %, 20,0 % соответственно; чІ Пирсона, р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001). Аналогичные результаты получены по частоте встречаемости хронической артериальной гипертензии (1-я группа - 2,2%; 2-я - 38,2%, 3-я - 33,3%; чІПирсона р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001). Следует отметить, что исходные (в первом триместре) показатели САД и ДАД у пациенток 2-ой (116,1±2,54 и 72,37±2,1 мм.рт.ст.) и 3-ей (115,1±2,09 и 73,5±1,57 мм.рт.ст.) групп также значимо (критерий Манна - Уитни САД р_1-2<0,001; р_1-3=0,014; ДАД р_1-2<0,001; р_1-3<0,001) превышали аналогичные в группе контроля (110,1±0,58 и 68,43±0,47 мм.рт.ст.). Заболевания органов дыхания также достоверно чаще встречались среди женщин с ПЭ (25,5 %, 23,3%, 11,3% соответственно; чІПирсона р=0,006, ОПр р=0,011, ЛЛС р=0,004). Частота случаев гипотонии (ч І Пирсона р<0,005, ОПр р<0,001, ЛЛС р=0,001) оказалась значимо выше у беременных группы контроля (20%) в сравнении с женщинами с умеренной (9,1%) и тяжелой ПЭ (0).

В результате исследования было установлено, что акушерско-гинекологический анамнез был отягощен у 64,4% женщин контрольной группы, 85,5% - 2-й и 70% 3-й (чІ Пирсона р=0,008, ОПр р=0,005, ЛЛС р=0,045). Частота случаев ПЭ в анамнезе пациенток с умеренной (23,6%) и тяжелой (20,0%) ПЭ оказалась достоверно выше в сравнении с группой контроля (2,2%; чІПирсона р<0,001, ОПр р=0,001, ЛЛС р<0,001). Кроме того, в прошлом женщин с ПЭ статистически значимо чаще встречались искусственные аборты (1-я группа 33,4%, 2-я 50,9%, 3-я 43,3%; чІПирсона р=0,033, ОПр р=0,036, ЛЛС р=0,037), при этом самопроизвольные прерывания беременности на ранних сроках регистрировались преимущественно у пациенток с умеренной ПЭ (34,5%; чІПирсона р<0,008, ОПр р=0,025). Следует отметить, что в сравнении с группой контроля во 2-ой и 3-ей группах значительно выше было число гинекологических заболеваний (43,4%, 61,8% и 53,3% соответственно; чІ Пирсона р=0,031, ОПр р=0,031, ЛЛС р=0,038), в частности воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) (8,1%, 34,5% и 20% соответственно; чІПирсона р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001).

С целью оценки эффективности прогнозирования ПЭ на основании анамнестических данных и результатов первичного осмотра беременных на сроке до 12 недель гестации, использованы факторы риска, предложенные в клинических рекомендациях «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия», 2013 [2].

Таблица 1

Факторы риска ПЭ (клинический протокол, 2013), n (%)

Наиболее значимыми детерминантами ПЭ оказались наличие ПЭ в анамнезе, хроническая артериальная гипертензия, многоплодная настоящая беременность, ИМТ более 25 кг/м², ДАД 80 мм.рт.ст. и выше. В результате анализа эффективности прогноза ПЭ по указанным критериям, оказалось, что около 100% женщин с ПЭ были правильно классифицированы, однако в контрольной группе 79,7% беременных были ошибочно отнесены к группе риска развития ПЭ (профилактику ПЭ данные пациентки не получали), что подтверждает низкую специфичность (20,3%) предлагаемых предикторов ПЭ.

Нами проведена оценка эффективности прогностической модели, предложенной клиническими рекомендациями «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» 2016 [3], которая позволяет отнести женщину к группе высокого риска развития ПЭ и рекомендовать ей использование во время беременности низких доз аспирина.

Таблица 2

Факторы риска преэклампсии (клинический протокол, 2016), n (%)

Наиболее значимыми факторами риска ПЭ оказались хроническая артериальная гипертензия, перерыв между беременностями более 10 лет, ИМТ?35 кг/м² при первом посещении, многоплодная настоящая беременность. В результате анализа данной прогностической модели оказалось, что она имеет высокую специфичность (78,4%), но достаточно низкую чувствительность (61,2%).

При анализе акушерской патологии беременных контрольной и клинических групп установлена высокая частота индуцированных по программе ВРТ ЭКО беременностей, в связи с этим многоплодная беременность встречалась достоверно чаще среди женщин с ПЭ, особенно тяжелой (1,9%, 3,6%, 20,0% соответственно; чІ Пирсона р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001). По данным современных исследований наступление беременности с помощью репродуктивных технологий (ЭКО) является одними из факторов риска ПЭ [12]. Ранняя ПЭ (манифестация до 34 недель) была выявлена у 10,9% беременных 2-й группы и 73,3% - 3-й группы (чІПирсона р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001). Следует отметить, что ХПН диагностировалась значимо чаще у пациенток с умеренной и тяжелой ПЭ (34,5% и 66,7% соответственно) в сравнении с группой контроля (22%; чІ Пирсона р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001). Компенсированная форма ХПН выявлялась статистически одинаково часто у пациенток разных групп (1 группа - 20,0%, 2 - 34,5%, 3 - 23,3%), однако случаи суб- и декомпенсированной ХПН регистрировались чаще при тяжелой ПЭ (10,0% и 33,3% соответственно; чІПирсона р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001). СЗРП был выявлен в 1-й группе у 7,9% женщин, во 2-й 12,7%, в 3-й 60,0% (чІ Пирсона р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001).

В группе пациенток с тяжелой ПЭ установлена высокая частота преждевременных родов (83,3%; чІ Пирсона р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001), более половины которых оказались ранними (26,7%; чІ Пирсона р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001) и очень ранними (23,3%; чІПирсона р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001).

В группе с тяжелой ПЭ 93,3% женщин были родоразрешены путем операции кесарево сечения в экстренном порядке по поводу тяжелой ПЭ (чІ Пирсона р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001) (в одном случае в сочетании с ПОНРП). Основными показаниями к плановой операции кесарево сечение у пациенток 2-й группы (25,5%; чІ Пирсона р=0,006, ОПр р=0,001) стали сочетание ПЭ с экстрагенитальной патологией, плацентарной недостаточностью, рубцом на матке после операции кесарево сечение, ОАГА, при экстренном родоразрешении (20,0%; чІ Пирсона р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001) - отсутствие эффекта от терапии умеренной ПЭ и острая гипоксия плода. В контрольной группе основной причиной оперативных родов (30,3%; чІ Пирсона р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001) явились сочетание рубца на матке с отсутствием готовности к родам, неправильное положение плода, предлежание плаценты, сочетание ОАГА с экстрагенитальной патологией, плацентарной недостаточностью, отсутствием готовности к родам.

Согласно данным литературы ПЭ, особенно тяжелая, ассоциирована с низкими морфо-функциональными показателями новорожденных и осложнениями течения неонатального периода [11], что подтверждается результатами нашего исследования. Ростовесовые показатели и оценки по шкале Апгар на 1 и 5 минутах у новорожденных от матерей с тяжелой ПЭ (1898,33±154,64 грамм; 42,25±1,24 см.; 4,69±0,39 и 5,67±0,34 баллов соответственно) оказались значительно меньше аналогичных параметров других групп (1-я группа 3360,21±29,79 грамм; 51,27±0,19 см; 7,57±0,05 и 8,27±0,05 баллов соответственно; 2-я группа 3168,24±93,80 грамм; 50,60±0,49 см; 6,93±0,18 и 5,67±0,34 баллов соответственно). В 3-й группе зарегистрирован высокий процент детей с гипотрофией (63,9%) и тяжелой асфиксией (30,6%), имело место 2 случая ранней неонатальной смертности. Срок родоразрешения при тяжелой ПЭ (32,80±0,77 недель) оказался достоверно меньше в сравнении с аналогичным показателем в 1-й (38,94±0,08) и 2-й группах (38,04±0,25), поэтому недоношенность новорожденных, безусловно, дополнительно усугубила их состояние.

Выводы

1. Установлена достаточно низкая специфичность (20,3%) анамнестической модели прогноза преэклампсии, рекомендованной клиническим протоколом «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» 2013 года. В результате анализа прогностической модели, рекомендованной клиническим протоколом «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» 2016 года оказалось, что она имеет высокую специфичность (78,4%), но достаточно низкую чувствительность (61,2%).

2. Наиболее значимыми анамнестическими детерминантами преэклампсии являются наличие преэклампсии в анамнезе, перерыв между беременностями более 10 лет, хроническая артериальная гипертензия, избыточная масса тела/ожирение, настоящая многоплодная беременность, при первом посещении ДАД 80 мм.рт.ст. и выше.

Список использованных источников

1. ВОЗ. Материнская смертность. Информационный бюллетень - 2016.

2. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия: клинические рекомендации (протокол лечения) - 2013. С. 57.

3. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия: клинические рекомендации (протокол лечения) - 2016. С. 72.

4. Камаева И.А., Павлов Д.С., Казьмин А.С. Ожирение как причина нарушения репродуктивной функции // Молодой ученый. 2016. №26, №2. С. 18-20.

5. Курочка М.П. Патогенез, прогнозирование и доклиническая диагностика преэклампсии: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2014. С. 48.

6. Перфилова В.Н., Михайлова Л.И., Тюренков И.Н. Последствия гестоза (преэклампсии) // Российский вестник перинатологии и педиатрии. Т.59, №2. 2014. С. 13-18.

7. Российский статистический ежегодник. 2017: Стат.сб.// Росстат. 2017. С. 216.

8. Сидорова И.С., Никитина Н.А. Предиктивный, превентивный подход к ведению беременных группы риска развития преэклампсии // Российский вестник акушера-гинеколога. 2014. Т. 14, № 5. С. 44-49.

9. Сюндюкова Е.Г., Медведев Б.И., Сашенков С.Л., Яковлева Ю.А., Канайкина А.Ю., Яковлев В.Н., Камалова Е.Ю. Значение соматической и акушерско-гинекологической патологии в развитии преэклампсии // Вестн. ЮУрГУ. 2013. Т. 13, № 1. С. 102-107.

10. Чулков В.С., Вереина Н.К., Синицын С.П., Долгушина В.Ф. Клинико-анамнестические и молекулярногенетические факторы при различных формах артериальной гипертензии и их взаимосвязь с течением и исходами беременности // Вестник Российской академии медицинских наук. 2013. Т. 68, № 11. C. 22-25.

11. Dolgushina V.F., Syundyukova E.G., Chulkov V.S. Clinical prediction model piers for predicting adverse pregnancy outcomes in preeclampsia // Medicine: Selected Papers of the International Scientific School "Paradigma" - 2015. P. 18-23.

12. Uzan J., Carbonnel M., Piconne О., Asmar R., Ayoubi J.-M. Preeclampsia: pathophysiology, diagnosis and management // Vasc. Health Risk Manag. 2011. P. 467-474.

Размещено на Allbest.ru