К вопросу распространения полиморфизмов некоторых генов гемостаза у пациентов с коронарным стентированием

Размещено на http://www.allbest.ru/

К ВОПРОСУ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ПОЛИМОРФИЗМОВ НЕКОТОРЫХ ГЕНОВ ГЕМОСТАЗА У ПАЦИЕНТОВ С КОРОНАРНЫМ СТЕНТИРОВАНИЕМ

тромбоз заболевание сосудистый

Карнишкина О.Ю., Лещанкина Н.Ю., Трофимов В.А.

Национальный исследовательский

Мордовский государственный

университет им. Н. П. Огарёва, г. Саранск

Введение. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности среди населения трудоспособного возраста. Пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС) образуют группу высокого риска развития осложнений и смерти. Одним из перспективных методов лечения ИБС является проведение ЧКВ со стентированием КА, которое значительно улучшает кровоснабжение миокарда [2, 3, 5].

Проведение стентирования КА требует в дальнейшем назначения двойной антиагрегантной терапии, но, к сожалению, несмотря на её применение, примерно у 1,5 - 3,2% пациентов развивается тромбоз стента, который может привести к инфаркту миокарда (ИМ) и летальному исходу. Частота рецидива тромбоза стента составляет около 16-19%. [4, 6, 8, 9, 14].

Из многочисленных, преимущественно небольших исследований известно, что преждевременная отмена антиагрегантных препаратов, неполное раскрытие стента, множественное стентирование, использование стентов с лекарственным покрытием и некоторые другие факторы предрасполагают к тромбозу стента [5, 9, 14]. В последнее время большое внимание исследователей уделяется проблеме гиперкоагуляции [2, 6, 7].

Известно, что нарушения тромбообразования могут быть обусловлены наличием полиморфизмов генов гемостаза [7, 10, 12]. На сегодняшний день интенсивно изучаются генетические факторы риска развития тромбоза стента КА, включая выявление ассоциаций генов-кандидатов с риском развития заболевания [11, 13].

Всего известно более 500 генов-кандидатов, мутации в которых могут создавать предрасположенность к тромбозам [1, 2, 10, 11, 13]. Значительное влияние на гемостаз оказывают мутации в генах свертывающей системы крови FGB, PAI-1, ITGA2, GPIIIa, связанные с известными генетическими маркерами FGB G-455A, PAI-1 5G -675 4G, ITGA2 C807T, GPIIIa Т1565C.

Цель исследования: изучение генетических полиморфизмов G(-455)A (rs1800790) гена FGB, -675 5G/4G (rs1799768) гена PAI-1, C807T (rs1126643) гена ITGA2, T1565C (rs5918) гена GPIIIa, ассоциированных с повышенным риском тромбообразования, у пациентов, подвергшихся ЧКВ со стентированием КА.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением в течение года находились 26 пациентов в возрасте от 39 до 70 лет, которым было проведено ЧКВ со стентированием КА. Все пациенты были стентированы в связи с клиникой стенокардии напряжения III-IV ФК, которая сохранялась, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию (нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция и препараты второй линии антиишемического действия).

Пациенты были разделены на 2 группы: I группа (6 пациентов, средний возраст 54±6,8) с развившимся тромбозом стента в течение года; II группа (20 пациентов, средний возраст 57±6,4) без развития тромбоза стента в период наблюдения. В контрольную группу включены 20 здоровых лиц. Пациентам были проведены клинические исследования (общий анализ крови и биохимическое исследование крови, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, ЭХО-КС, коронароангиография), а также проведено исследование полиморфизмов некоторых генов гемостаза (G(-455)A (rs1800790) гена FGB, -675 5G/4G (rs1799768) гена PAI-1, C807T (rs1126643) гена ITGA2, T1565C (rs5918) гена GPIIIa).

Выделение ДНК и изучение полиморфизмов генов проводили методом полимеразной цепной реакции в реальном времени с использованием тест-систем производства ЗАО «Синтол» (Россия) на приборе CFX96 Touch (США). Для каждого из изучаемых ДНК-маркеров проводили оценку соответствия распределения генотипов ожидаемым значениям при равновесии Харди-Вайнберга. Для сравнения распределений частот аллелей и генотипов в выборках больных и здоровых использовали критерий ч2 . Силу ассоциаций оценивали с помощью показателя отношения шансов Odds Ratio (OR) и указанием 95% доверительного интервала (ДИ).

Результаты и обсуждение

Полиморфизм G-455A в гене фибриногена находится в регуляторной области гена и приводит к повышению его экспрессии, что приводит к увеличению содержания фибриногена в крови и повышает вероятность образования тромбов, повышая риск тромбоза у носителей генотипов G/A и тем более генотипа A/A.

При анализе распределения частот аллелей и генотипов между пациентами I и контрольной групп выявлена ассоциация аллеля А, связанная с высоким риском развития тромбоза стента (OR=2,83, 95% CI=0,64-12,46). В группе с тромбозом стента аллель А встречается значительно чаще (0,333), чем в контрольной группе (0,150), однако эти различия не являются статистически значимыми (Х2 =2, p=0,16) (рис.1).

Рис. 1. Частота встречаемости генотипов исследуемых генов в гетерозиготном варианте в группах.

Уровень гетерозигот в выборке I в 3 раза превышает частоту встречаемости генотипа G/A в контрольной группе (0,667 против 0,200). При этом выявлен повышенный риск образования тромбоза стента у больных при наличии генотипа G/A гена FGB (OR=8,00, 95% CI=1,06-60,33). Частота встречаемости аллеля А, связанного с высоким риском развития тромбоза стента в группе без тромбоза стента составила - 0,200 против 0,150 в контрольной группе (OR=1,42, 95% CI=0,44-4,53). Частота встречаемости генотипа G/A, характеризующегося умеренно повышенной концентрацией фибриногена во II группе составила 0,300, в группе контроля - 0,200 (OR=1,71, 95% CI=0,40-7,34).

Полиморфизм 5G(-675)4G в гене SERPINE1(PAI-1). Маркёр связан с изменением эффективности активации плазминогена, подавлением процесса фибринолиза. Полиморфизм гена проявляется в изменении количества повторов гуанина (G) в промоторной (регуляторной) области гена.

При анализе распределения частот аллелей и генотипов между пациентами I и контрольной групп выявлена ассоциация аллеля 4G, связанного с высоким риском развития тромбоза стента (OR=2,45, 95% CI= 0,58-10,44). Частота аллеля 4G гена PAI-1 составила - 0,750 у пациентов с тромбозом стента; в контрольной группе - 0,550. При сравнении частот аллелей и генотипов пациентов без тромбоза стента и контрольной групп было выявлено, что частота встречаемости патологического аллеля 4G составила 0,625 против 0,550 (OR=1,36, 95% CI=0,56-3,33). Генотип 5G/4G встречался чаще в контрольной группе (0,600), во II группе-0,550 (OR=0,81, 95% CI=0,23-2,86). Частота встречаемости генотипа 4G/4G, связанного с высоким риском развития тромбоза стента, во II группе составила 0,350 против 0,250 в контрольной группе (OR=1,62, 95% CI=0,41-6,34).

Полиморфизм С807Т в гене ITGA2. Ген ITGA2 кодирует белок-альфа-2-мембранный гликопротеин, известный как GPIa, экспрессирующийся на мембранах различных клеток. Полиморфизм С807Т представляет собой нуклеотидную замену цитозина (С) на тимин (Т) в позиции 807. Генетический маркер С807Т, связан с изменением свойств коллагенсвязывающих рецепторов тромбоцитов. Наиболее высокая ассоциация аллеля Т, связанного с наибольшим риском развития тромбоза, выявлена среди пациентов I группы (OR=2,33, 95% CI=0,63-8,68). Частота аллеля Т составила 0,583 у пациентов I группы против 0,375 в группе контроля.

При анализе распределения частот генотипов между пациентами I и контрольной групп выявлено, что генотип С/С, отвечающий за нормальную скорость адгезии тромбоцитов, не был выявлен ни в одном случае у пациентов группы с тромбозами стентов, а в группе контроля его частота составила 0,400 (OR=0,11, 95% CI=0,01-2,28).

Частота генотипа С/Т, свидетельствующего о повышенной скорости адгезии тромбоцитов, среди пациентов I группы составила 0,833 против 0,450 группы контроля (OR=6,11, 95% CI=0,60-62,23), что свидетельствует о возможном неблагоприятном влиянии этого генотипа на скорость адгезии тромбоцитов (рис. 2).

Рис.2. Частота встречаемости генотипов исследуемых генов в гомозиготном варианте в группах.

В ходе проведенных исследований выявлена ассоциация аллеля Т, связанного с риском развития тромбоза у пациентов II группы (OR=1,51, 95% CI=0,62-3,68). Кроме того, интересным представляется то обстоятельство, что частота распространения генотипа С/Т составила 0,750 во II группе против 0,450 в группе здоровых лиц (OR=3,67, 95% CI=0,96-14,03), что свидетельствует о наличии повышенного риска тромбообразования у пациентов II группы (несмотря на отсутствие клинических данных о тромбозе стента) по сравнению с лицами без ИБС.

 Полиморфизм Т1565С в гене GPIIIa. Интегрин бета - 3 (бета - субъединица рецептора фибриногена тромбоцитов). Маркёр связан с изменением свойств рецептора фибриногена и изменением агрегации тромбоцитов. Генетический маркёр Т1565С: участок ДНК гена, где происходит замена тимина (Т) на цитозин (С) в позиции 1565. При анализе распределения частот аллелей и генотипов между пациентами с тромбозом стента и контрольной групп выявлена ассоциация аллеля C, повышающего риск развития тромбоза стента.

Частота аллеля С гена GPIIIa составила-0,333 у пациентов с тромбозом стента; против 0,150 в контрольной группе (OR=2,83 95% CI= 0,64-12,46). Неблагоприятная ассоциация генотипа С/С, увеличивающего риск развития тромбоза, была выявлена у пациентов I группы. Частота данного генотипа составила - 0,333, в группе контроля-0,050 (OR=9,50 95% CI= 0,68-132,00). При сравнении частот аллелей и генотипов пациентов II и контрольной групп показано, что статистически значимых различий не выявлено.

Следует отметить, что, несмотря на то, что у большинства обследуемых пациентов в течение года не развились тромбозы стентов КА, все они имели полиморфизмы генов гемостаза, повышающие вероятность тромбообразования. Более того, у 92% больных имелись неблагоприятные сочетания полиморфизмов нескольких генов гемостаза. Так у 9 пациентов (34,5%) имелись полиморфизмы двух генов (чаще ITGA2 и PAI-1; ITGA2 и FGB), у 14 пациентов (53,6%) встречались полиморфизмы трех генов (сочетания ITGA2, PAI-1 и FGB).

В нашем исследовании представлен клинический случай наличия у одного пациента полиморфизмов всех четырех исследуемых генов (FGB, PAI-1, ITGA2, GPIIIa), причем все генотипы полиморфных маркеров были ассоциированы с высоким и очень высоким риском тромбообразования (C807T (rs1126643) гена ITGA2 и -675 5G/4G (rs1799768) гена PAI-1-в гомозиготном варианте, T1565C (rs5918) гена GPIIIa, G(-455)A (rs1800790) гена FGB - в гетерозиготном варианте).

После ангиопластики передней межжелудочковой ветви левой КА, которая прошла без осложнений и полном открытии стента «XTRM blue» (TIMI III), на 10 сутки пациент пережил эпизод тромбоза стента несмотря на проводимую двойную антиагрегантную терапию (ацетилсалициловая кислота 100 мг/ сут и клопидогрель 75 мг /сут).

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о том, что у всех обследуемых пациентов с критическими стенозами КА, которым применялось ЧКВ с установкой стентов, имелись полиморфизмы генов системы гемостаза, сопряженные с повышенным риском тромбообразования. Для уточнения характера взаимодействия данных полиморфизмов необходимо проведение дополнительных исследований, в том числе анализа межгенных взаимодействий, а также изучение влияния ассоциаций генов - кандидатов и других факторов на риск развития тромбозов коронарных стентов.

Список использованных источников

1. Тромбофилии, венозные тромбозы и их лечение / И.Н. Бокарев, М.И. Бокарев // Клин. мед. - 2012. - № 5. - С. 4 - 8.

2. Ассоциации генов факторов гемостаза с ранним развитием ишемической болезни сердца и манифестацией инфаркта миокарда в молодом возрасте / Е.Н. Данковцева, Д.А. Затейщиков, Д.А. Чудакова // Кардиология. - 2005. - №12. - С. 17 - 24.

3. 3Современные взгляды на этиологию и диагностику ишемической болезни сердца/ Р.Т. Дидигова, А.М. Инарокова, М.Я. Имагожева, М.Н. Мамедов// Лечебное дело.- 2011.-№4.-С. 11-17.

4. Влияние полиморфизма гена ITGB3 на частоту развития артериальной гипертензии у больных с острым коронарным синдромом / Т.Ю. Зотова, Г.И. Мяндина, В.А. Фролов и др. // Клиническая медицина. - 2013. - №8. - С. 22 - 24.

5. Прогностическая значимость факторов коагуляционного гемостаза и полиморфизма генов в развитии подострого тромбоза у больных ишемической болезнью сердца после коронарного стентирования/ И.В. Кокшенева, Л.Г. Климович, Я.Э. Арутюнова и др. // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2015. - Т. 58, № 2. - С. 27-32.

6. Роль комбинации генов в прогнозе осложнений после стентирования коронарных артерий у пациентов с инфарктом миокарда/ В.Н. Круглов, А. О. Рубаненко // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2016, Т. 15.- № 4.- С.95-101.

7. Современный взгляд на тромбофилию / Е.В. Урсуленко, Н.Н. Мартынович //Сибирский медицинский журнал. - 2010. -№94, №3. - С. 127 - 129.

8. Plasminogen activator inhibitor-5G/5G genotype is associated with early spontaneous recanalization with acute ST-elevation myocardial infarction/ C.E. Сaglivan, О.О. Yuregir, M. Balli et al. // Coronary Artery Disease. -2013. - V.24, N3. - P. 196-200.

9. Meta-analysis of randomized controlled trials comparing percutaneous coronary intervention with aspiration thrombectomy Vs. Conventional percutaneous coronary intervention during ST-segment elevation myocardial infarction/ A.C. Dominguez, J.A. Bittl, G. El-Hayek, E. Contreras, J.E. Tamis-Holland// Journal Catheterization and Cardiovascular Interventions.-2016.-Jun;87(7):1203-10. doi: 10.1002/ccd.26352.

10. Influence of the в-fibrinogen-455G/A polymorphism on development of ischemic stroke and coronary heart disease / L. Gu, W. Liu, Y. Yan et al. // Thromb Res. - 2014. - V. 133(6). - P. 993 - 1005.

11. Common variants in the haemostatic gene pathway contribute to risk of early-onset myocardial infarction in Italian population/ I. Guella, S. Duqa, D. Ardissino et al.// Thrombosis and Haemostasis. - 2011. - V.106, N4. -P. 655-664.

12. ncidence, predicting factors, and clinical outcomes of periprocedural myocardial infarction after percutaneous coronary intervention for chronic total occlusion in the era of new-generation drug-eluting stents/ J.H. Kim, B.K. Kim, S. Kim, C. M. Ahn. et al. //Journal Catheterization and Cardiovascular Interventions - 2017 Dec 20.

13. Bв-Fibrinogen Gene Promoter -455 G/A Polymorphism Associates with Severity of Coronary Artery Stenosis in Male Victims of Sudden PreHospital Death/ M. Martiskainen, J. Mikkelsson, S. Goebeler, E. Ilveskoski, P.J. Karhunen// Journal of Clinical & Experimental Cardiology.- 2011, 2:9.

14. Very late stent thrombosis with second generation drug eluting stents compared to bare metal stents: Network meta-analysis of randomized primary percutaneous coronary intervention trials/ F. Philip, S. Stewart, J.A. Southard// Journal Catheterization and Cardiovascular Interventions-2016 Jul;88(1):38-48.

Размещено на Allbest.ru