Роль компьютерной томографии в выявлении компартмент синдрома у пациентов с венозными трофическими язвами нижних конечностей

Размещено на http://www.allbest.ru/

РОЛЬ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ВЫЯВЛЕНИИ КОМПАРТМЕНТ СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С ВЕНОЗНЫМИ ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

язва конечность томография компьютерный

Каторкин С.Е., Жуков А.А., Исаева Е.С.

Самарский государственный медицинский университет

Повышение субфасциального давления (компартмент синдром) при С6 классе (по СЕАР) хронической венозной недостаточности нижних конечностей (ХВН) является следствием уменьшения объемов компартментов [4,5]. Это происходит при распространенном липодерматосклерозе и рубцовой деформации тканей вследствие циркулярного распространения вазотрофических язв в средней и нижней трети голени, особенно в комбинации с нарушениями артериального кровообращения и лимфооттока [2,5].

Отсутствие адекватной диагностики и коррекции хронического компартмент синдрома (ХКС) приводит к неудовлетворительным отдаленным функциональным результатам лечения [1,7,8]. Инвазивное измерение давления в костно-мышечных футлярах голени до и после функциональных нагрузок не возможно при выраженных нарушениях трофики, присущих С6 классу ХВН [6,8]. Исследование с помощью КТ позволяет оценить состояние мягких тканей, объем костно-мышечных футляров голеней и смещение фасциальных перегородок [3,7].

При этом можно получить абсолютные количественные данные о плотности тканей на любом уровне и участке конечности, а также оценить динамику патологического процесса на фоне проводимого консервативного лечения в различные сроки послеоперационного периода и медицинской реабилитации [3].

В связи с этим, систематизация КТ критериев для выявления степени выраженности ХКС представляет важную задачу, решение которой будет способствовать более адекватной оценки тяжести заболевания и выбору метода дальнейшего лечения.

Цель исследования: улучшение результатов диагностики и лечения пациентов с С6 клиническим классом ХВН за счет выявления ХКС на основе сравнительного анализа различных параметров КТ нижних конечностей.

Материал и методы исследования. Все исследования выполнены на мультиспиральном компьютерном томографе «Aquillion» фирмы «Toshiba». Сканирование нижних конечностей проводилось с эффективной дозой 5,0 мЭв и толщиной среза 3 мм.

Определяли следующие параметры: толщина кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции в миллиметрах; состояние надкостницы и кости; плотность подкожной клетчатки и мышц на трех уровнях голени с наружной и внутренней поверхности в единицах шкалы Хаунсфильда (HU).

Наличие фиброзных изменений в подкожной клетчатке оценивали по локализации (фрагментарные или циркулярные); по степени выраженности (умеренно, выражены и сильно выражены); по форме и по распространенности. У практически здоровых лиц показатель плотности подкожной жировой клетчатки по шкале Хаунсфилда варьирует от -150 до - 50 HU.

Проведено обследование 58 пациентов с С6 классом ХВН. Причиной ее развития у 23 больных (39,6%) была приобретенная варикозная болезнь (ВБ), а у 35 пациентов (60,4%) - посттромбофлебитическая болезнь (ПТБ) нижних конечностей. Преобладали больные женского пола - 48 человек (82,7%). Возраст пациентов составлял от 20 до 78 лет, в среднем 64,2±3,1 года. Подавляющее большинство больных страдали ХВН от 10 до 20 лет - 28 (48,3%).

При анализе анамнеза мы обнаружили сочетание нескольких факторов риска развития ХВН у всех обследованных пациентов С6 класса. Основными проявлениями заболевания в рассматриваемой группе пациентов, помимо трансформации поверхностных вен и отека нижних конечностей, были значительно выраженные трофические расстройства, охватывающие большую часть голени, и открытые венозные трофические язвы.

В нашем исследовании одиночные трофические язвы голени встречались у 32 пациентов (55,2%). Из них 17 больных страдали ВБ, а 15 - ПТБ. Множественные трофические язвы наблюдались у 26 пациентов: 11 больных с ВБ и 15 - с ПТБ. У 28 (48,2%) пациентов площадь трофических язвенных дефектов составляла от 5 до 20 см2, а у 7 (12,2%) - превышала ее. Время от начала заболевания до открытия венозной трофической язвы у больных ВБ и ПТБ соответственно составило 9,2±1,1 и 6,4±1,2 лет.

При проведении статистической обработки рассчитывались параметры описательной статистики по общепринятым формулам с использованием стандартных программ. Использовались программы EXCEL 6, STATISTICA (версия 6,0). Цифровые данные обрабатывались путем вычисления средних арифметических (M) и ошибок средних (m).

Результаты и обсуждение. У пациентов с С6 классом область индурации циркулярно охватывающая нижнюю треть голени становилась неподвижной относительно фасции и надкостницы.

Результаты исследования показали, что у 20% пациентов при распространении трофической язвы на переднюю поверхность голени развивался оссифицирующий периостит с очагами остеосклероза. В результате наступающей атрофии и сморщивания мягких тканей по периметру индурации в нижней трети голени появлялось сужение, приводящее к развитию стойкого отека тыла стопы.

На КТ голеней кожа четко дифференцировалась от подкожной клетчатки. Но в области трофического дефекта, как правило, в нижней трети голени, отмечалось ухудшение ее дифференцирования от уплотненной подкожной жировой клетчатки (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томография нижней трети голеней пациентки А. с диагнозом: Варикозная болезнь правой нижней конечности С6s, Ep, As,p,d, Pr, 09.11.2011, LІІІ

Отмечалось уменьшение толщины кожи и подкожной жировой клетчатки до 6,31±0,4 мм. Наблюдались визуальные изменения структуры подкожной жировой клетчатки в виде множественных узелковых уплотнений и фиброзных тяжей с увеличением показателя плотности в среднем равным 8,2±0,16 HU. Аналогичные параметры у практически здоровых лиц: толщина кожи 1,87±0,09 мм, толщина подкожной жировой клетчатки 13,21±2,23 мм, плотность -125,0±3,04 HU.

Частые рецидивы вызывали распространение патологического процесса и вовлечение в него не только подкожной клетчатки, но и мышц, сухожилий, надкостницы и костей. Это сопровождалось образованием в нижней трети голени деревянистой плотности «турникета», состоящего из фиброзной подкожной клетчатки, оссифицированной фасции, капсулы голеностопного сустава и прилегающих сухожилий. Плотность мышц в переднем фасциальном футляре в нижней трети пораженной голени в среднем составляла -17,3±0,17 HU, в наружном компартменте 76,8±1,4 HU, а в задних поверхностном и глубоком футлярах 41,4±2,6 HU и -4,3±0,18 HU, соответственно. Аналогичные параметры на интактной конечности составляли: -34,4±0,12 HU, 35,7±2,08 HU, 32,8±0,9 HU и -22,8 HU. Изменение плотности мышечной ткани свидетельствует о формировании ХКС. Значительно снижалась эффективность икроножных мышц в осуществлении венозного оттока. После выполнения пациентами функционально-нагрузочной пробы в виде 10-15 минутного бега «на месте» в темпе 2 шага в секунду отмечалось появление болей в нижних конечностях, преимущественно в икроножных мышцах голени и клинические проявления невропатии. Отмечались явления гипостезии на стопе - в первом межпальцевом промежутке, который является зоной иннервации n. peroneus profundus, и на плантарной поверхности пяточной области - в зоне иннервации n. tibialis. Это соответствует компрессии данных нервов на уровне футляров голени.

При распространении патологического процесса на область медиальной лодыжки движения в голеностопном суставе ограничивались и сопровождались болевым синдромом. У 45% пациентов описанные изменения привели к артрозу голеностопного сустава, а у 12 больных - к его контрактуре. Частичная или полная неподвижность голеностопного сустава усиливала проявления ХВН. Формировался артрогенный конгестивный синдром с резко выраженной функциональной недостаточностью обеих нижних конечностей.

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости включения в комплексное лечение пациентов с С6 классом ХВН компонентов, направленных на купирование ХКС: ЛФК, медикаментозные (дезагреганты, антигипоксанты, спазмолитики, осмодиуретики) и физиотерапевтические (магнитотерапия, озонотерапия, гипербарическая оксигенация, электрофорез с новокаином) средства. При отсутствии эффекта показано комбинированное оперативное вмешательство, направленное на коррекцию периферической венозной гемодинамики и лимфооттока, с возможной эндоскопической декомпрессионной фасциотомией мышечных футляров голени.

Заключение. Таким образом, проведение компьютерной томографии с оценкой качественных и количественных характеристик состояния тканей пораженной конечности, позволяет с высокой достоверностью выявлять наличие и выраженность хронического компартмент синдрома у пациентов с С6 клиническим классом ХВН. Это будет способствовать выбору оптимального комплекса консервативного лечения и варианта оперативного вмешательства. Развитие хронического компартмент синдрома у пациентов с С6 классом ХВН и его неэффективная коррекция приводят к функциональной недостаточности нижних конечностей и статодинамическим нарушениям, что существенно снижает качество жизни пациентов.

Список использованных источников

1. Иванов В.И. Компартмент синдром: диагностика, клиника, лечение// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.- 2006.- №3.- С. 80-86.

2. Жуков Б.Н. Патофизиологические аспекты хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей. - Самара: «Офорт», 2008.- 279 с.

3. Мышенцев П.Н., Жуков Б.Н., Каторкин С.Е., Яровенко Г.В. Значение компьютерной томографии в оценке стадии лимфедемы нижних конечностей. Новости хирургии 2011; 19: 5: 74-77.

4. Каторкин С.Е. Биомеханические аспекты хронической венозной недостаточности. - Saarbrucken 2011; 414.

5. Косинец А.Н., Сушков С.А. Варикозная болезнь: руководство для врачей. - Витебск 2009; 415.

6. Bennell K., Bruckner P., Crossley K., Bell S. Long term outcome of fasciotomy with fasciectome for chronical extertional compartment syndrome of the lower leg// Am. J. Sports Med. 2002; 30:4: 581-588.

7. Bong M.R., Polatsch D.B., Jazrawi L.M. Chronic exertional compartment syndrome: diagnosis and management// Bull Hosp Jt Dis 2005; 62: 3: 77-84.

8. Shah S.N., Miller B.S., Kuhn J.E. Chronic exertional compartment syndrome// Am J Orthop 2004; 33: 7: 335-341.

Размещено на Allbest.ru