Перинатальные исходы при беременности, осложненной задержкой роста плода

Размещено на http://www.allbest.ru/

Перинатальные исходы при беременности, осложненной задержкой роста плода

Мамедов Н.Н., Ларина Е.Б., Алексеенкова М.В., Евтеев В.Б., Панина О.Б.

Одним из факторов высокого риска неблагоприятных перинатальных исходов является задержка роста плода (ЗРП), частота которой по данным различных авторов составляет от 4% до 40%. [1, 5, 9]. В структуре перинатальной смертности на долю ЗРП приходится более 10%, а среди мертворожденных - более 50% [1, 8, 12]. У детей с задержкой роста плода в раннем неонатальном периоде часто встречаются: бронхолегочная дисплазия, респираторный дистресс-синдром, интравентрикулярные кровоизлияния и другие поражения центральной нервной системы, сепсис [4, 6, 13]. Затраты на комплексное лечение, связанные с рождением детей с ЗРП, причиняют значительный социальный и экономический ущерб обществу [4].

Задержку роста плода принято делить на формы (симметричную и асимметричную) и степени (I, II, III) в зависимости от фетометрических показателей [7], однако, даже при одинаковых исходных степенях и формах ЗРП новорожденные с гипотрофией представляют собой гетерогенную группу с точки зрения течения раннего неонатального периода и отдаленных результатов развития детей [2].

Целью настоящего исследования стало выявление факторов риска неблагоприятных перинатальных исходов при беременности, осложненной задержкой роста плода.

Пациенты и методы. В настоящее проспективное исследование вошли 64 беременные с задержкой роста плода. Критериями включения пациенток в исследование являлись: одноплодная беременность; ЗРП, верифицированная рождением ребенка с гипотрофией I, II или III степени; рост пациенток выше 160 см.

Обследованные пациентки были разделены на две группы в зависимости от перинатальных исходов: первую группу (n=33) составили беременные с благоприятными перинатальными исходами (дети при рождении не потребовали наблюдения в условиях отделения интенсивной терапии новорожденных и были выписаны домой в течение первых 7 суток жизни); вторую группу (n=31) - с неблагоприятными перинатальными исходами, чьим детям потребовалась интенсивная терапия, начиная с 1-х суток жизни.

Обследование включало в себя изучение соматического (возраст, экстрагенитальные заболевания), акушерского (паритет, количество искусственных и самопроизвольных абортов, неразвивающихся беременностей, бесплодие и способы его коррекции) и гинекологического (характер менструальной функции, перенесенные гинекологические заболевания) анамнезов. При изучении течения данной беременности оценивали наличие акушерских осложнений, сроки их возникновения, тяжесть течения.

Состояние плода исследовали с применением следующих методов: ультразвуковая (УЗ) фетометрия, допплерометрия сосудов системы мать-плацента-плод, кардиотокография в динамике. На основании проведенной расширенной УЗ фетометрии с помощью компьютерной программы устанавливали гестационный срок, соответствие УЗ-фетометрических параметров исследуемого плода предполагаемому сроку беременности, ЗРП плода с определением степени ее тяжести.

Ультразвуковая плацентография включала определение локализации плаценты, измерение толщины, установление степени зрелости и оценку ее структурных изменений. Определение количества околоплодных вод производили на основании измерения наибольшего вертикального размера свободного водного кармана.

При допплерометрии исследование кривых скоростей кровотока (КСК) осуществляли в маточных артериях, артериях пуповины и средней мозговой артерии плода. Определяли качественные показатели кровотока: систоло-диастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР) и пульсационный индекс (ПИ), последний раз - не более, чем за сутки до родоразрешения.

С целью оценки нарушений гемодинамики использовали классификацию, разработанную А.Н. Стрижаковым в модификации О.Е. Озеровой [7].

При анализе исхода беременности изучались: срок родов (своевременные или преждевременные), метод родоразрешения (кесарево сечение или самопроизвольные роды). Состояние новорожденного оценивали по шкалам Апгар и Сильвермана (при преждевременных родах), измеряли массу, длину тела, окружность головы и груди. Особое внимание уделялось течению раннего неонатального периода.

Достоверность различий между средними величинами параметров определяли с помощью t-критерия Стьюдента, а для независимых и малых выборок использовали критерий U (непараметрический критерий Манна-Уитни), для сравнения относительных величин - критерий F (точный критерий Фишера). Статистически достоверными считались различия при вероятности ошибки выдвигаемой гипотезы (р) менее 5%.

Результаты и обсуждение. Средний возраст пациенток с благоприятными перинатальными исходами (группа 1) составил 29,7±6 лет. Частота экстрагенитальных заболеваний (хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, носоглотки, сердечно-сосудистой системы) не превышала популяционную.

Первобеременными в группе 1 были 39,4% наблюдаемых, первые роды предстояли 57,6%.

Менструальный цикл у большинства пациенток (26 из 33) был регулярный и нормопонирующий. Гинекологическая патология была выявлена у 27 из 33 пациенток данной группы: миома матки (у 2) эктопия шейки матки (у 14), кандидозный кольпит (у 8). Частота выскабливаний матки в анамнезе составила 45,5% (15 из 33), причем 3 и более раз только у одной наблюдаемой (6%).

Общая прибавка веса в среднем составила 11,5±4 кг. Среди осложнений беременности угроза прерывания была отмечена у 13 из 33 пациенток. Гестоз характеризовался поздней манифестацией (после 36 недель гестации) и был диагностирован у 6 из 33 наблюдаемых (18,2%).

При ультразвуковом наблюдении наличие петрификатов в плаценте отмечено у 12 из 33 пациенток. Нарушения кровотока по данным допплерометрии были выявлены в 9 (27%) наблюдениях, т.е. практически у каждой третьей пациентки. У 7 беременных были отмечены изолированные нарушения гемодинамики: у 5 (15%) - в артерии пуповины; у 2 (6%) - в маточных артериях; сочетанные нарушения - у 2 пациенток (рис. 5).

Практически всех пациенток первой группы (32 из 33) беременность закончилась своевременными родами, у одной роды произошли в 36 недель. У большинства наблюдаемы (58%) роды были самопроизвольными, оперативное родоразрешение имело место в 42% случаев. Показаниями к кесареву сечению в первой группе были: наличие рубца на матке, несостоятельного по данным ультразвукового исследования (УЗИ) (43%), миопия высокой степени (29%), поздний репродуктивный возраст (28%).

Масса новорожденных варьировала от 2150 г до 2840 г, средняя масса составила 2570±170 г. Все дети родились в удовлетворительном состоянии, и не потребовали наблюдения в условиях детского реанимационного отделения. Средняя оценка по шкале Апгар в группе 1 была 7,8±0,4 и 8,7±0,2 балла на 1-й и 5-й минутах жизни соответственно. Симметричная формы задержки роста была у 20 новорожденных, асимметричная - у 13. Гипотрофия I степени выявлена у 10 (30,3%), II - у 19 (57,6%), III- у 4 (12,1%) новорожденных пациенток первой группы. Все дети с задержкой роста III степени потребовали дополнительного наблюдения в условиях детского физиологического отделения, реанимационные мероприятия и интенсивная терапия никому не потребовались.

В дальнейшем нами были проанализированы клинические особенности пациенток с неблагоприятными перинатальными исходами (группа 2). Средний возраст беременных составил 31,6±4 года. Как и в группе 1, в структуре экстрагенитальных заболеваний преобладали хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, носоглотки, сердечно-сосудистой системы. В этой группе их частота также не превышала соответствующую в популяции, и значимых различий между группами не было (p>0,05).

У 25 из 31 пациенток второй группы менструальный цикл был регулярный и нормопонирующий. Различий в характере менструальной функции у обследованных обеих групп также не было выявлено (p>0,05).

Гинекологическая патология была выявлена у 26 из 31 пациенток. Наиболее распространенными в структуре гинекологических заболеваний были эктопия шейки матки (у 12 обследованных), кандидозный кольпит (у 8 обследованных), миома матки (у 3 из 32 пациенток). Частота встречаемости гинекологических заболеваний была практически одинаковой в обеих группах и ее структура также была одинаковой (83,9% и 81,2% в 1 и 2 группах соответственно).

В настоящее время в генезе плацентарной недостаточности большое значение придается состоянию эндометрия, в связи с этим нами была проанализирована частота выскабливаний матки в анамнезе. У пациенток группы 2 она была близка к таковой в группе 1 (45,5% и 43,7% наблюдений в первой и второй группах соответственно). Однако обращает на себя внимание тот факт, что в группе пациенток с неблагоприятными перинатальными исходами частота встречаемости трёх и более выскабливаний матки в 3 раза выше соответствующей в группе с хорошими перинатальными исходами (19% и 6%, p<0,05) (рис. 1).

Первобеременными в группе 2 были 13 (41,9%) наблюдаемых. Первые роды предстояли 21 из 31 (67,7%) пациенток. Прослеживается тенденция к увеличению числа первородящих в группе с неблагоприятными перинатальными исходами, по сравнению с группой с благоприятными исходами. Это, по-видимому, может быть связано с тем, что у первородящих пациенток впервые происходит гестационная перестройка. Таким образом, при сравнении акушерского анамнеза значимых различий между группами выявлено не было (рис.1). Также практически одинаковой в обеих группах была общая прибавка веса за беременность (11,5±4 кг и 10,3±3,4 кг в группах 1 и 2 соответственно).

Рис. 1. Особенности акушерско-гинекологического анамнеза в группах пациенток с благоприятными (группа 1) и неблагоприятными (группа 2) перинатальными исходами: *- р<0,05

У пациенток с неблагоприятными перинатальными исходами течение беременности так же, как и в группе 1, чаще всего было осложнено угрозой её прерывания (у 11 из 31 наблюдаемых). Давно известно, что гестоз является фактором риска развития ЗРП. Гестоз в этой группе диагностировался гораздо чаще, чем в группе 1 (p=0,08, рис. 2), и был отмечен у 16 из 31 пациенток и характеризовался более ранним началом и длительным, более тяжелым течением. перинатальный беременность акушерский

При динамическом ультразвуковом наблюдении пациенток группы 2 преждевременное старение плаценты (наличие петрификатов) было отмечено у 10 из 33 пациенток, и практически не отличалось от такового в группе 1. Маловодие отмечалось в 77,4% наблюдений во второй группе (у 24 из 31 пациенток). Нарушения кровотока по данным допплерометрии в группе 2, напротив, были выявлены в большинстве (25 из 31) наблюдений (80,6% против 27,3% в группе 1, p<0,05, рис. 3).

Рис. 2. Особенности течения беременности в группах пациенток с благоприятными (группа 1) и неблагоприятными (группа 2) перинатальными исходами: * - р=0,05

Рис. 3. Ультразвуковые показатели в группах пациенток с благоприятными (группа 1) и неблагоприятными (группа 2) перинатальными исходами: * - р<0,05

Важно подчеркнуть, что в группе пациенток с неблагоприятными перинатальными исходами нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод были диагностированы у 25 из 31 беременных (80,6%), тогда как в группе 1 этот показатель составил только 27,3%.

Нарушения в артерии пуповины были у 10 (32%) беременных группы 2 (против 15% в группе 1), причем у 6 пациенток - “нулевые” и реверсные кровотоки. Патологический кровоток в маточных артериях был выявлен у 6 пациенток (19% против 6% в группе 1) (рис. 4). Сочетанные гемодинамические изменения были отмечены у 10 из 31 пациенток группы 2 (32% против 6% в группе 1, р<0,05).

Рис. 4. Нарушения кровотоков в системе мать-плацента-плод в группе пациенток с благоприятными (группа 1) и неблагоприятными (группа 2) перинатальными исходами: маточные артерии; артерия пуповины

Более чем у половины пациенток группы 2 (17 из 32, 53%) беременность закончилась преждевременными родами, тогда как в группе пациенток с хорошими перинатальными исходами 32 из 33 обследованных родили в срок (p<0,05, рис. 5).

В группе пациенток с плохими перинатальными исходами самопроизвольные роды произошли только у 3 обследованных (9,3%), таким образом, количество кесаревых сечений в группе 2 оказалось выше, чем в группе 1 более чем в 2 раза (p<0,05, рис. 5).

Рис. 5. Методы и сроки родоразрешения в группах пациенток с благоприятными (группа 1) и неблагоприятными (группа 2) перинатальными исходами: * - p <0,05

Важно отметить, что основным показанием к оперативному родоразрешению в группе 2 была острая гипоксия плода, которая не была отмечена ни в одном из наблюдений в группе I (p<0,05).

Средняя масса новорожденного в группе 2 составила 1965±495 г (против 2570±170 г в группе 1). Задержка роста I степени была у 5 (16,1%), II - у 9 (29,03%), III- у 18 (54,8%) новорожденных второй группы (рис. 6). Симметричная форма задержки роста в группе 2 была у 21, а асимметричная - у 11 новорожденных, тогда как в группе 1 симметричная формы задержки роста была у 20, а асимметричная - у 13 обследованных. Таким образом, ЗРП II степени достоверно чаще была отмечена в группе 1, а ЗРП III степени в группе 2 (57,8% против 29% и 12,1% против 54,7% в группах 1 и 2 соответственно).

Рис. 6. Распределение задержки роста плода по степеням в группах пациенток с благоприятными (группа 1) и неблагоприятными (группа 2) перинатальными исходами

Средняя оценка по шкале Апгар в группе 2 была 6,9±0,6 и 8,1±0,1 балла на 1-й и 5-й минутах жизни соответственно. Всем новорожденным потребовалось наблюдение в условиях детского реанимационного отделения.

Результаты исследования позволили выявить некоторые факторы риска неблагоприятных перинатальных исходов беременности, осложненной задержкой роста плода.

В частности, говоря об акушерско-гинекологическом анамнезе, следует отметить, что в группе с плохими перинатальными исходами достоверно отмечались 3 и более выскабливаний матки в анамнезе, что, вероятно, является причиной неполноценности эндометрия и служит отправной точкой для последующих осложнений беременности.

При анализе течения беременности, осложненной ЗРП, нами выявлены значимые различия между пациентками с хорошими и плохими перинатальными исходами. Так, в группе 2 гестоз встречался гораздо чаще, протекал тяжелее и характеризовался более ранним началом, что полностью совпадает с данными других авторов [16]. Угроза прерывания беременности, даже длительная и отмечающаяся с ранних сроков, напротив, никак не влияет на перинатальные исходы.

Маловодие было диагностировано в обеих группах, что не совпадает с мнением ряда авторов, когда оно оказывается грозным признаком неблагоприятного исхода беременности [11,16]. При изучении гемодинамики в системе мать-плацента-плод нами не обнаружено достоверных отличий между группами в отношении частоты нарушений гемодинамики в артерии пуповины, тогда как ряд зарубежных исследователей считает нарушения кровотока в артерии пуповины одним из важнейших факторов риска неблагоприятных перинатальных исходов [14]. В то же время нами установлено, что сочетанные нарушения гемодинамики достоверно чаще отмечались в группе с плохими перинатальными исходами.

Форма ЗРП (симметричная/асимметричная) не оказывает никакого влияния на перинатальные исходы. Говоря о степени задержки роста плода, следует отметить, что при задержке роста III степени неблагоприятные перинатальные исходы наблюдались достоверно чаще, в отличие от I и II степеней ЗРП.

Таким образом, факторами риска неблагоприятных перинатальных исходов при ЗРП, помимо III степени, являются: многократные выскабливания матки в анамнезе, гестоз тяжёлой степени, сочетанные нарушения маточно-плацентарной гемодинамики.

Список использованных источников

1. Курцер М.А. Перинатальная смертность и пути ее снижения// Международный медицинский журнал. 2000. - №1 - с. 58-60

2. Мартынова И.В. Ведущие факторы риска и дифференциальная диагностика задержки внутриутробного роста плода: Авторефер. дис. … канд. мед. наук. - М., 2006. - 22 с.

3. Медведев М.В. Допплерография в акушерстве. - М.: РАВУЗДПГ, Реальное время, 1999. - 160 с.

4. Рыбкина H.И. Недоношенные дети: фетоинфантильные потери, заболеваемость, гормональные особенности периода адаптации: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Казань., 2000. - 24 с.

5. Внутриутробная задержка развития плода. Ведение беременности и родов/ Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, З.М. Керимова// Акуш. и гин. 1999. - №3. - С. 10-15.

6. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность. Клинико-диагностические аспекты - М.: Знание - М, 2000 - 127 с.

7. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. - М.: Медицина, 1990.

8. Chatelain P. Children born with intra-uterine growth retardation (IUGR) or small for gestational age (SGA): long term growth and metabolic consequences// Endocr Regul. 2000 - V. 34. - №1 - p. 33-6

9. Diamond F.B. Jr. Fetal growth programs future health: causes and consequences of intrauterine growth retardation// Adv Pediatr. 2001. V. 48. -p. 245-72

10. Sankaran S., Kyle P.M. Aetiology and pathogenesis of IUGR// Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009; 23: 6: 765-777.

11. J Roy A., Mukherjee S., Bhattacharyya S.K., Banerjee P., Das B., Patra K.K. Perinatal outcome in pregnancies with intra-uterine growth restriction by using umbilical and middle cerebral artery colour Doppler// Indian Med Assoc. 2012 Mar; 110 (3): 154-7, 163.

12. Thompson J.L., Kuller J.A., Rhee E.H. Antenatal surveillance of fetal growth restriction// Obstet Gynecol Surv. 2012 Sep; 67 (9): 554-65.

13. Damodaram M., Story L., Kulinskaya E., Rutherford M., Kumar S. Early adverse perinatal complications in preterm growth-restricted fetuses// Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2011 Jun; 51 (3): 204-9

14. Jang D.G., Jo Y.S., Lee S.J., Kim N., Lee G.S. Perinatal outcomes and maternal clinical characteristics in IUGR with absent or reversed end-diastolic flow velocity in the umbilical artery// Arch Gynecol Obstet. 2011 Jul; 284 (1): 73-8.

15. Ono Y., Takagi K., Seki H., Takai Y., Samejima K., Matsunaga S., Matsumura H. Neonatal outcome in infants of chronically hypertensive mothers// J Obstet Gynaecol Res. 2013 Jun; 39 (6): 1142-6.

16. Guin G., Punekar S., Lele A., Khare S. A prospective clinical study of feto-maternal outcome in pregnancies with abnormal liquor volume// J Obstet Gynaecol India. 2011 Dec; 61 (6): 652-5.

Размещено на Allbest.ru