Особенности этиологии и чувствительности к антибиотикам возбудителей нозокомиальных инфекций мочевыводящих путей

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Смоленская государственная медицинская академия

Особенности этиологии и чувствительности к антибиотикам возбудителей нозокомиальных инфекций мочевыводящих путей

Решедько Г.К., Морозов М.В., Хайкина Е.В.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) занимают лидирующее положение в этиологии всех нозокомиальных инфекций [1]. На долю ИМП приходится примерно 40% всех нозокомиальных инфекций в США, вызывая или способствуя развитию 7500 летальных исходов в год [2].

В настоящее время более 70% всех нозокомиальных ИМП приходится на долю грамотрицательных микроорганизмов, из которых доминирующим возбудителем является Escherichia coli [1, 3]. Из других наиболее частых возбудителей следует отметить Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, а также Acinetobacter spp. [1, 3 ,4].

Нозокомиальные ИМП, как правило, вызываются полирезистентными микроорганизмами, включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) [3]. Так, по данным российского исследования РЕЗОРТ, в отделениях реанимации и интенсивной терапии ведущим возбудителем нозокомиальных ИМП являлась P. aeruginosa (30,8%), а среди штаммов E. coli (25,8%) и K. pneumoniae (11,1%) частота продукции БЛРС составила 45% и 70,4%, соответственно [3, 4].

В связи с тем, что внутрибольничные уропатогены подвержены селективному давлению антибиотиков, а влияние этого фактора варьирует в различных регионах и отделениях стационаров [3, 5], возможны проблемы в выборе «стартового» антибиотика для лечения нозокомиальных ИМП. Основой для эмпирической терапии могут служить локальные данные о структуре возбудителей ИМП у данной категории пациентов и их чувствительности к антимикробным препаратам [5, 6].

Целью данного исследования явилось определение оптимальной антимикробной терапии внутрибольничных ИМП с учетом факторов риска, этиологической структуры и фармакодинамической активности антибиотиков.

Материалы и методы. В исследование были включены пациенты с нозокомиальными инфекциями мочевыводящих путей, находившиеся на стационарном лечении в урологическом отделении Смоленской областной клинической больницы (СОКБ).

Были обследованы пациенты с клинически и лабораторно подтвержденным инфекционным поражением мочевыводящих путей (МВП). С целью установления этиологически значимого микроорганизма всем пациентам проводили бактериологическое исследование клинического материала. От каждого исследованного пациента исследовалась средняя порция свободно выпущенной или полученной через катетер мочи. Моча собиралась в специальные стерильные контейнеры для разового использования (Медполимер, Россия) и доставлялась в лабораторию в течение 2 часов.

Посев клинического материала проводили на среды McConkey и Endo (BBL, США). При наличии клинических или лабораторных симптомов ИМП диагностически значимым считался титр бактерий 104 КОЕ/мл или более [3, 6]. Идентификацию микроорганизмов проводили с помощью биохимических тестов по общепринятым методикам. Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам проводили диско-диффузионным методом согласно методическим указаниям МУК 4.2.1890-04) [7].

Ввод, статистическую обработку и анализ данных проводили с помощью компьютерной программы Microsoft Excel (версия 7.0 для Windows 2000).

Результаты исследования и обсуждение

1. Общая характеристика пациентов.

В исследование было включено 115 пациентов с нозокомиальными ИМП, находившиеся на стационарном лечении в СОКБ в 2005 - 2008 гг. В связи с тем, что в дальнейшем при обследовании пациентов хотя бы один возбудитель был выделен из мочи у 82 из 115 пациентов (71,3%) для анализа использовались (принимались за 100%) данные по 82 пациентам.

Отрицательный результат культурального исследования мочи у остальных 33 пациентов (28,7%) связан с несколькими причинами. У 7 из 33 (21%) пациентов в ходе обследования был диагностирован абсцесс почки, при этом наблюдалась обструкция мочеточника, дренирующего пораженную почку («блок» почки) что, возможно, и явилось причиной отрицательного результата бактериологического исследования мочи. В остальных 26 случаях отрицательный результат микробиологического исследования мочи мог быть связан с предшествующей антибактериальной терапией.

Распределение обследованных пациентов по нозологическим формам представлено в табл. 1.

Нозологическая структура ИМП в анализируемой популяции

Рис. 1 Таблица 1

Таким образом, среди включенных в исследование пациентов 47 пациентов (57,3 %) имели инфекции верхних отделов МВП, а у 35 пациентов (42,7%) отмечались поражения нижних отделов МВП.

В исследование вошли пациенты мужского и женского пола, среди них 66 мужчин и 16 женщин. Развитию внутрибольничных ИМП у 67 пациентов (81%) предшествовало оперативное вмешательство по поводу обструкции МВП. Причиной обструкции у 25 пациентов явилось наличие камней в мочеточнике, у 42 пациентов - доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). Все ИМП являлись осложненными. Минимальный возраст пациентов составил 23 лет, максимальный - 85 лет. Средний возраст пациентов оказался равным 58,5 лет. Рецидивы ИМП в анамнезе отмечались у 33 пациентов (40,2%). 18 пациентов (21,9%) получали антибактериальную терапию по поводу ИМП в течение последних 6 месяцев перед настоящей госпитализацией. На момент развития ИМП у 68 из 82 пациентов был установлен мочевой катетер.

2. Структура выделенных возбудителей ИМП

У 62 пациентов (69,5%) в диагностически значимом титре был выделен 1 микроорганизм из мочи, у 20 пациентов (28%) - 2 возбудителя. Таким образом, в анализ структуры возбудителей и их антибиотикорезистентности были включены 102 штамма.

Рис. 2 Структура возбудителей нозокомиальных ИМП

Основными возбудителями оказались представители семейства Enterobacteriaceae. При этом штаммы K. pneumoniae составили 32 штамма (31,4%), E. сoli - 13 штаммов (12,7%) (рис. 1). Другими этиологически значимыми микроорганизмами были Enterococcus spp. - 22 штаммов (21,5%), A. baumannii 12 штаммов (11,8%), P. aeruginosa - 11 штаммов (10,8%).

К группе другие (11,8%) отнесены следующие возбудители: P. mirabilis - 7 штаммов, S. aureus - 3 штамма, Enterobacter spp. - 2 штамма.

По данным литературы энтеробактерии является доминирующим возбудителем как неосложненных, так и осложненных ИМП [3, 5, 6]. Однако, если при неосложненных ИМП кишечная палочка является возбудителем в 90% случаев [5, 8], то при осложненных ИМП, в том числе и при внутрибольничных ИМП, ее доля в структуре возбудителей уменьшается [6]. В тоже время возрастает значение других представителей Enterobacteriaceae, таких микроорганизмов, как клебсиеллы, протеи, энтеробактер [6, 8]. В нашем исследовании доля энтеробактерий составила составила 62,7% (64/102 штаммов), причем основным возбудителем явилась K. pneumoniae (32/102 штаммов).

Из других грамотрицательных микроорганизмов в исследуемой популяции пациентов были выделены 12 штаммов A. baumannii и 11 штаммов P. aeruginosa. Значение этих микроорганизмов также возрастает при внутрибольничных ИМП, выводя их на второе после представителей семейства Enterobacteriaceae место [3, 5, 6]. В данном исследовании все пациенты с ИМП, вызванными A. baumannii и P. aeruginosa, имели оперативное(ые) вмешательство(а) по поводу МКБ или ДГПЖ.

У 22 включенных в анализ пациентов был выделены представители Enterococcus spp., из них 13 штаммов были идетифицированы как E. faecalis, в остальных случаях идентифицировать до вида не удалось. Большинство (74%) пациентов, у которых был выделен из мочи энтерококк, имели в анамнезе рецидивирующие ИМП, и в течение предыдущих 6 месяцев получали антибактериальную терапию по поводу ИМП, 12 из 22 пациентов имели сопутствующую МКБ. Необходимо отметить, что только в 2 случаях E. faecalis был выделен в виде монокультуры, у 20 пациентов Enterococcus spp. выделялся из мочи в диагностически значимом титре в ассоциации с K. pneumoniae и E. сoli.

3. Чувствительность выделенных возбудителей к антибиотикам

Klebsiella pneumoniae

Чувствительность к антимикробным препаратам была определена у 32 штаммов К. pneumoniae. Из всех тестируемых антибиотиков активным в отношении штаммов K. pneumoniae являлся только имипенем, к которому были чувствительны все 100% штаммов. Устойчивость всех выделенных штаммов K. pneumoniae к пенициллинам и цефалоспоринам была обусловлена продукцией БЛРС. Высокая частота БЛРС-продуцирующих бактерий была получена в других рассийских исследованиях [4, 9]. Все штаммы также были резистентны к аминогликозидам и фторхинолонам.

Escherichia coli

Чувствительность к антимикробным препаратам была определена у 13 штаммов E. coli. Все выделенные штаммы (100%) были чувствительны к имипенему и меропенему.

В исследовании была выявлена высокая устойчивость нозокомиальных штаммов E. coli к амоксициллин/клавуланату и цефалоспоринам III-IV поколения (цефотаксиму, цефтазидиму и цефепиму). Резистентными к данным антибиотикам оказались 11 из 13 выделенных возбудителей, что возможно, связано с продукцией ими БЛРС [9].

Из аминогликозидов только к амикацину были чувствительны 38,4% (5/13) штаммов E. сoli. Резистентность к гентамицину составила 100%.

Acinetobacter baumannii.

В данном исследовании чувствительность к антимикробным препаратам была определена у 12 штаммов A. baumannii.

В данном исследовании выявлена 100% устойчивость данного возбудителя к цефепиму и цефтазидиму. К ципрофлоксацину были резистентны 9 из 12 тестированных штаммов, к амикацину - 6/9. Все выделенные штаммы были чувствительны к имипенему.

Pseudomonas aeruginosa

Определялась чувствительность к антимикробным препаратам у 11 штаммов P. aeruginosa. Среди цефалоспоринов III-IV поколения с антисинегнойной активностью наиболее активными был цефтазидим, к которому были чувствительны 5 штаммов. К цефепиму 7 из 11 тестированных штаммов были резистентны. К имипенему были чувствительны 9 выделенных штаммов, у 3 пациентов была выделена P. aeruginosa, устойчивая ко всем тестируемым антиботикам.

Из аминогликозидов самой высокой активностью обладал амикацин - 5 из 11 (45,5%) тестированных штаммов были к нему чувствительны. Все выделенные штаммы были устойчивы к гентамицину. Сходные результаты, свидетельствующие о наибольшей активности амикацина и наименьшей активности гентамицина в отношении P. aeruginosa, получены и в отечественном многоцентровом исследовании [10]. По его результатам к амикацину были нечувствительны всего 6,3% а к гентамицину - 73,9%.

К ципрофлоксацину был чувствителен только 1 штамм P. aeruginosa. В отечественных исследованиях активность фторхинолонов против P. aeruginosa варьировала от 67,2 до 53% [10, 11].

Enterococcus spp

В отношении исследованных штаммов Enterococcus spp. наибольшей активностью обладал ванкомицин. Все штаммы были к нему чувствительны. Из 22 исследованных энтерококков 7 (31,8%) оказались резистентными к ампициллину. К гентамицину и ципрофлоксацину были резистентны 100% возбудителей.

инфекция мочевыводящий антибиотик терапия

Выводы

1. Основными факторами риска для развития нозокомиальных ИМП является наличие обструкции МВП, постановка катетера, предшествующие эпизоды ИМП и антибиотикотерапии.

2. Наиболее частыми возбудителями нозокомиальных ИМП в урологическом отделении СОКБ является К. pneumoniae (31,5%), Enterococcus spp (21,5%) и E. coli (12,7%).

3. Высокой фармакодинамической активностью в отношении основного возбудителя К. pneumoniae обладает только имипенем. Все возбудители обладали устойчивостью к цефалоспоринам III-IV и аминогликозидам.

4. Препаратами выбора для лечения нозокомиальных ИМВП в урологическом отделении СОКБ являются карбапенемы.

Список использованных источников

1. Козлов Р.С. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль// КМАХ, Т. 2, N 1, 2000 стр. 16-30

2. Emori T.G., Gaynes R.P. An overview of nosocomial infections, including the role of microbiology laboratory// Clin Microb Rev 1993; 6: 428-442.

3. Naber K.G., Bishop M.C., Bjerklund-Johansen T.E., Botto H., Зek M., Grabe M. Рекомендации европейской урологической ассоциации по ведению больных с инфекциями почек, мочевыводящих путей и инфекциями мужских половых органов. Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии. - Смоленск: МАКМАХ, 2007:352-566.

4. Страчунский Л.С., Решедько Г.К., Рябкова Е.Л., Стецюк О.У., Кречикова О.И. и др. Рекомендации по оптимизации антимикробной терапии нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями в отделениях реанимации и интенсивной терапии (Пособие для врачей)// МАКМАХ, Т. 4, № 4, 2002.

5. Лоран О.Б., Рафальский В.В. Инфекции мочевыводящих путей. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. - М. Боргес, 2002: 243-6.

6. Melekos M.D., Naber K.G. Complicated urinary tract infections// Int. J. Antimicrob. Agents. - 2000. - Vol. 15. - P. 247-256.

7. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (Методические указания МУК 4.2.1890-04)// КМАХ 2004; Т. 6, N 4: 303-402

8. Norrby S.R. Urinary tract infections// Antibiotics and chemotherapy/ Finch R.G., Greenwood D., Norrby S.R., Whitley R.J., eds. - Philadelphia: Churchill Livingstone, 2003. - P. 764-771.

9. Эдельштейн М.В., Страчунский Л.С. Динамика распространённости и чувствительности БЛРС-продуцирующих энтеробактерий к различным антимикробным препаратам в ОРИТ России// КМАХ. 2005; 7(4): 323-336

10. Страчунский Л.С., Решедько Г.К., Стецюк О.У., и др. Сравнительная активность антисинегнойных антибиотиков в отношении нозокомиальных штаммов Pseudomonas aeruginosa, выделенных в отделениях реанимации и интенсивной терапии России// КМАХ. - 2003. - Т.5, №1. - С. 35-46.

11. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И, Нефедова Л.А. и др. Клиническое значение резистентности возбудителей в урологической клинике для выбора режимов антибактериальной терапии при лечении осложненных инфекций мочевыводящих путей // Антибиотики и химиотерапия. - 2001. - Т.46, №6. - С. 21-26.

Размещено на Allbest.ru