Оценка качества профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий в реальной практике терапевта

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ПРОФИЛАКТИКИ ИНСУЛЬТА У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ В РЕАЛЬНОЙ ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА

предсердие фибрилляция инсульт

Рябая И.Н., Анциферова М.А.,

Голубева В.М., Дьяконова Е.В.

Введение. Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее распространенное нарушение ритма сердца. Ее частота в общей популяции составляет 1-2%. В Европе ФП страдают более 6 млн. человек и на фоне постарения населения ее распространенность в ближайшие 50 лет, по меньшей мере, удвоится [4].

Ряд исследований показали, что ФП является независимым фактором риска развития сердечной недостаточности, острого нарушения мозгового кровообращения.

Необходимость применения антитромботической терапии при ФП была доказана по результатам целой серии клинических исследований.

Преимущество профилактической терапии антикоагулянтами для приема внутрь при неклапанной ФП было продемонстрировано в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях [3]. Первая работа - AFASAK (Danish Atrial Fibrillation, ASpirin, Anti-Koagulation, Датское исследование по фибрилляции предсердий, аспирину и антикоагулянтам) показала снижение относительного риска инсульта на 54% при использовании антикоагулянтов для приема внутрь. Как показывают данные регистра GARFIELD, к сожалению, реального улучшения ситуации в широкой сети практического здравоохранения пока не наблюдается, до сих пор актуальна проблема внедрения результатов исследований в клиническую практику.

Целью нашего исследования являлось проанализировать частоту назначения антикоагулянтов у пациентов высокого и среднего риска развития тромбоэмболических осложнений и оценить качество проводимой профилактики инсульта в реальной практике врача.

Материалы и методы. Проведен анализ 163 амбулаторных карт, пациентов наблюдаемых в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Архангельска в период с октября 2012 года по март 2015 года. Критерии включения: документированное наличие ФП. Критерии исключения: ревматические пороки сердца, послеоперационная ФП, клинический тиреотоксикоз, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW).Для проведения исследования были разработаны индивидуальные анкеты, в которые включались демографические данные пациента, риск развития инсульта и системных тромбоэмболий у пациентов с ФП оценивали по шкале CHA2DS2VASc, риск развития кровотечения по шкале HAS-BLED, в каждом случае анализировалась проводимая антикоагулянтная терапия.

Статистический анализ выполнен с использованием программы SPSS 15.0 (SPSSInc., Chicago, II).

Для количественных признаков рассчитаны среднеарифметическое значение «стандартное отклонение» (М±SD). Результаты анализа качественных дискретных признаков представлены в абсолютных (n-объем анализируемой подгруппы) и относительных (частота признака в %) величинах.

Результаты исследования и обсуждение. Из 163 пациентов, включенных в исследование 91 человек (56%) женщины,72 человека (44%) мужчины,107 человек(66%) с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, 56 человек (34%)-персистирующая форма ФП.

В настоящее время разработано множество схем стратификации риска с целью определения риска инсульта у пациентов с ФП (низкий, умеренный или высокий) и управления им [4,5].

Lip et al. (n=1084) [6] в своем исследовании показали что, процент пациентов, отнесенных в группу низкого риска колеблется от 9 до 48% при использовании различных схем. Применяя Birmingham схему 2009, которая является адаптацией CHADS2 известной как CHA2DS2-VASc схема (включающая дополнительные факторы риска: сосудистые заболевания, возраст 65-74 года, женский пол) только 9% пациентов были отнесены в группу низкого риска. Из них, частота тромбоэмболических осложнений (ТЭО) была 0% . Данный анализ указывает на то, что по меньшей мере 90% пациентов с ФП должны быть отнесены в группу среднего и высокого риска ТЭО. Ретроспективный анализ 73538 пациентов с ФП [7], где оценивалась предсказательная ценность новой схемы, показал, что частота ТЭО на 100 человеко-лет у пациентов, имеющих 0 баллов по шкале CHA2DS2-VASc 0,78 (95 % ДИ 0,58?1,04) в течение 1 года. Еще в одном исследовании [8], включившем 79844 пациентов с ФП врачами общей практики в течение 4 лет, ежегодная частота инсульта у пациентов, имеющих 0 баллов по шкале CHA2DS2-VASc, была 0,5%.

Высокий риск инсульта по шкале CHA2DS2-VASc в ходе проведенного нами исследования диагностирован у 156 пациентов (95,7%), один балл по шкале CHA2DS2-VASc имели 5 человек (3%), низкий риск инсульта (0 баллов) имели 2 пациента (1,3%).

В Российских рекомендация от 2012 г. [9] по лечению пациентов с ФП при оценке риска ТЭО по шкале CHA2DS2-VASc - если сумма баллов составляет 1 и более, необходимо назначение пероральных антикоагулянтов, аспирин не рекомендован для назначения.

Факторы риска, включенные в шкалу CHA2DS2-VASc:хроническая сердечная недостаточность - 1 балл, гипертоническая боезнь -1балл, возраст старше 75 лет - 2 балла, сахарный диабет - 1 балл, инсульт, транзиторная ишемическая атака или другие эмболические осложнения - 2 балла, перенесенный инфаркт миокарда, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты - 1 балл, возраст от 65 до 74 лет -1 балл, женский пол -1 балл.

В то же время среди пациентов, включенных в наше исследование, имеющих средний и высокий риск по шкале CHA2DS2-VASc, получают антикоагулянтную терапию только 67 человек (41,6 %), из них новые пероральные антикоагулянты (НПАК) у 21 пациента (13%),принимают варфарин 46 человек (28,6%).

Причинами, по которым не назначалась антикоагулянтная терапия пациентам с высоким риском по шкале CHA2DS2-VASc: неназначение терапевтом 71 человек (75,5%), нежелание пациента принимать любой из оральных антикоагулянтов 21 человек (22,3%), желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе - 2 человека (2,2%).

Перед назначением антикоагулянтной терапии необходимо оценить индивидуальный риск кровотечений, так как профилактика ТЭО ассоциирована со значительным увеличением риска кровотечений. Согласно [9], у всех пациентов необходимо оценить риск кровотечений по шкале HAS-BLED, т.к. она обладает лучшей предсказательной ценностью и проста в использовании. Факторы риска, включенные в шкалу HAS-BLED - гипертоническая болезнь, нарушение функции печени и почек, перенесенный инсульт, кровотечение в анамнезе, лабильное международное нормализованное отношение (МНО), возраст ?65 лет, сопутствующее применение лекарств или алкоголя, за каждый фактор - 1 балл. Значение индекса ?3 баллов по этой шкале свидетельствует о высоком риске кровотечения и требует особой осторожности при назначении любого антитромботического препарата. Шкалу HAS-BLED следует использовать для идентификации модифицируемых факторов риска, которые можно корректировать.

В нашем исследовании при оценке риска кровотечения по шкале HAS-BLED, высокий риск (3 и более баллов) был диагностирован у 75 пациентов (46%).

В ходе исследования мы также провели оценку адекватности антикоагулянтной терапии у пациентов, принимающих варфарин. Адекватной антикоагулянтная терапия считается, если время в терапевтическом диапазоне МНО составляет не менее 65% [10]. В проведенном нами исследовании доля времени нахождения МНО в целевом диапазоне составила 41,7%. Доля пациентов, имеющих показатели МНО ниже и выше целевого диапазона, составила 47,2% и 11,1% соответственно. В Европейских странах, среднее значение времени нахождения МНО в терапевтическом диапазоне составляет 63% [11].

Выводы. Исследование показало, что частота назначения антикоагулянтов у пациентов высокого и среднего риска остается низкой и составляет 41,6%. МНО в терапевтическом диапазоне не более чем у 41,7% пациентов, принимающих варфарин.

В настоящее время в практике врача имеются пероральные антикоагулянты с предсказуемой фармакокинетикой, не требующий рутинного мониторинга, с минимумом взаимодействия с пищевыми продуктами и лекарственными препаратами, с определённой фиксированной дозой и режимом использования, с быстрым началом действия и обратимостью,но, по итогам нашего исследования, доля пациентов, принимающих НПАК, остается достаточно низкой.

Список использованных источников

1. Connolly S.J., Wallentin L., Ezekowitz M.D. The long-term multicenter observational study of dabigatran treatment in patients with atrial fibrillation. Study// Circulation 2013; -Vol.-128, P. 237-243.

2. Kakkar A.K., Mueller I., Bassand J.P. et al. International longitudinal registry of patients with atrial fibrillation at risk of stroke: Global Anticoagulant Registryin the FIELD (GARFIELD)// Am Heart J 2012; 163 (1): 13-9, e11.

3. Hart R.G., Benavente O., McBride R., Pearce L.A.. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis// Ann Intern Med 1999;131: 492--501.

4. Fuster V., Ryden L.E., Cannom D.S., Crijns H.J., Curtis A.B., Ellenbogen K.A. et al. ACC/AHA/ECS 2006 guidelines for management of patients with atrial fibrillation? full text. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and Heart Rhythm Society// Europace 2006. - Vol. 8. - Р.651?745.

5. Singer D.E., Albers G.W., Dalen J.E., Fang M.C., Go A.S., Halperin J.L. et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Physicians evidence based clinical practice guidelines (8th Edition)// Chest 2008. - Vol. 133 - Р. 546S?92S.

6. Lip G.Y., Nieualaat R., Pisters R., Lane D., Crijns H. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor based approach: The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation// Chest 2010. - Vol. 137 - Р.263?72.

7. Oleson J.B., Lip G.Y., Hansen M.L., Hansen P.R., Tolstrup J.S., Lindhardsen J. et al. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study// BMJ 2011. - Vol. 342. - d124.

8. Van Staa T.P., Setakis E., Di Tanna G.L., Lane D.A., Lip G.Y. A comparison of risk stratification schemes for stroke in 79,884 atrial fibrillation patients in general practice// J Thromb Haemost 2011. - Vol. 9. - Р.39?48.

9. Сулимов В.А., Голицын С.П., Панченко Е.П., Попов С.В., Ревишвили А.Ш., Шубик Ю.В. Национальные рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий// Российский кардиологический журнал 2013;4(102), прил. 3, с.100.

10. Camm J., Lip G.Y., De Raffaele C., Savelieva I., Dan A., Hohnloser S.H. 2012 focused update of the ECS Guidelines for the management of atrial fibrillation. An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of European Heart Rhythm Association// ECS Guidelines 2012. - Р.1-29.

11. Gallagher A.M., Setakis E., Plumb J.M. et al. Risk of stroke and mortality associated with suboptimal anticoagulation in atrial fibrillation patients// Tromb Haemost 2011. - Vol. 106. - Р. 968-77.

12. Secular Trends in Incidence of Atrial Fibrillation in Olmsted Country, Minnecota, 1980 to 2000, and Implications on the Projections for Future Prevalence / Y. Miyasaka, M.E. Barnes, B.J. Gersh // Circulation. - 2006. - Vol. 114. - P. 119-125.

13. Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group. Comparison of 12 risk stratification schemes to predict stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation// Stroke 2008. - Vol. 39. - Р.1901?10.

14. Darkow T., Vanderplas A.M., Lew K.H. et al. Treatment patterns and real-world effectiveness of warfarin in nonvalvular atrial fibrillation within a managed care system// Curr Med Res Opion. 2005. - Vol. 21 - Р. 1583-94.

15. Abdel-Latif A.K., Peng X., Messinger-Rapport B.J. Predictors of anticoagulation prescription in nursing home residents with atrial fibrillation// J Am Med Dir Assoc 2005. - Vol. 6. - Р. 128-31.

16. McCormick D., Gurwitz J.H., Goldberg R.J. et al. Prevalence and quality of warfarin use for patients with atrial fibrillation in the long-term care setting// Ach Intern Med 2001. - Vol. 161. -Р. 2458-63.

17. Марусенко И.М., Кутовая Ю.А., Везикова Н.Н. Проблема профилактики инсульта в реальной клинической практике// Кардиосоматика. 2012. - № 3. - С. 41-4.

18. Quilliam B.J., Lapane K.L. Clinical correlates and drug treatment of residents with stroke in long-term care// Stroke. 2001. - Vol. 32. - Р. 1385-93.

19. Ansell J., Hirsh J., Hylek E., Jacobson A., Crowther M., Palareti G. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th Edition)// Chest 2008. - Vol. 133. Р. 160?98.

20. Han S.Y., Palmeri S.T., Broderick S.H. Quality of anticoagulation with warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrillation in the community setting// Journal of Electrocardiology 2013. -Vol.- 46, no. 1, P. 45-50.

Размещено на Allbest.ru