Психологическое исследование пациентов в раннем восстановительном периоде после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения как способ повышения эффективности лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Психологическое исследование пациентов в раннем восстановительном периоде после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения как способ повышения эффективности лечения

Скоромец А.А.,

Михаевич С.А.,

Вознюк И.А.,

Забылина О.И.

Введение

Проблема сосудистых заболеваний головного мозга является одной из серьезных в современной медицине. Сосудистые заболевания головного мозга определяют уровень таких показателей здоровья населения, как средняя продолжительность жизни, заболеваемость и смертность. Инсульты занимают 2-3 место среди причин смертности [3], в 1-й месяц от начала заболевания смертность достигает 30% [1]; последствия перенесенного инсульта являются основной причиной инвалидности [6]. Прослеживается явная тенденция к омоложению данной патологии, приводящая к снижению, утрате трудоспособности или смерти лиц молодого трудоспособного возраста.

Материалы и методы. Обследовали 120 больных в раннем периоде острого нарушения мозгового кровообращения (I 64 по МКБ-10), проходивших курс восстановительного лечения на базе специализированного санатория "Северная Ривьера" (г. Санкт-Петербург). Мужчины составили 53,3%, женщины - 46,7%. Пациентов в возрасте от 30 до 39 лет было 5,8%, от 40 до 49 лет - 32,5%, от 50 до 59 - 31,7%, и старше 60 лет - 30%. Пациентов молодого трудоспособного возраста оказалось 50%.

У 32,5% пациентов очаг поражения локализовался в бассейне левой среднемозговой артерии; у 26,6% - в бассейне правой среднемозговой артерии; в 40,9% - в вертебрально-базилярном бассейне.

В санаторий больные поступали в сроки от 11 до 28 дней, в среднем - (17 ± 4) дней, после перенесенного ишемического инсульта (I 63 по МКБ-10) или транзиторной ишемической атаки (G 45.9 по МКБ-10) и на 2-3-й день были обследованы медицинским психологом. Комплекс обследования больных, поступающих в отделение реабилитации, включал в себя общий осмотр, оценку неврологического статуса и психологическое тестирование.

Состояние эмоциональной сферы пациентов оценивали с помощью опросника Спилбергера-Ханина [4] и 8-цветового теста Люшера [7]. Опросник Спилбергера-Ханина позволял определять личностную и ситуативную тревожность. Результаты в 0-30 баллов по опроснику соответствуют низкому уровню тревожности, 31-45 - умеренному, 46-80 баллов - высокому. Количественную оценку тревожности оценивали также по тесту Люшера путем анализа цветовых предпочтений в числовом выражении: высокий уровень тревожности - 9-12 баллов, средний - 3-8 баллов, низкий - 0-2 баллов.

Состояние высших мозговых функций (памяти, внимания, аффектов эмоциональной сферы, речевой продукции и др.) изучали при помощи скрининг-теста Неврологического института Барроу. Тест состоит из 30 вопросов, сгруппированных в 7 разделов. Максимальная оценка составляет 50 баллов, минимальная - 0 [2].

Психологическое тестирование применяли для того, чтобы выявить мишени лечебных мероприятий, наметить способы их решения путем дифференцированных психокоррекционных воздействий. Показателем эффективности проведенных лечебных мероприятий и контрольной позицией явилась динамика степени нетрудоспособности по шкале Рэнкин [2] в начале и конце курса реабилитационного лечения. Шкала Рэнкин относится к наиболее простым и коротким тестам, оценивающим как степень нарушения функций, так и выраженность нарушений жизнедеятельности. Шкала используется в качестве метода скрининг-оценки исходов реабилитации при проведении больших мультицентровых исследований. Результаты оцениваются в баллах, где 0 баллов - отсутствие симптомов, а 5 баллов - максимальная степень выраженности симптома.

Результаты исследования проверили на нормальность распределения признаков. Сходство (различие) признаков в группах оценивали при помощи t-критерия Стьюдента, а их взаимозависимости - при помощи параметрического корреляционного анализа Пирсона.

Результаты и их анализ. По опроснику Спилбергера-Ханина повышенный уровень тревожности (либо личностной, либо ситуативной, либо повышение обоих видов тревожности) отмечался у 113 пациентов (94,2%). При обследовании в начале курса лечения, все больные по уровню ситуативной тревожности были разделены на 3 группы: 1-я с низким уровнем - 7 (5,8%) человек, 2-я - с умеренным уровнем - 62 (51,7%) человека, 3-я группа с высоким уровнем - 51 (42,5%) человек. По тесту Люшеру у 16% пациентов определялась низкая степень тревожности, у 35% - средняя и у 15% - высокая степень тревожности.

Наиболее чувствительной методикой для оценки тревожности оказался опросник Спилбергера-Ханина, в связи с чем его результаты были использованы для назначения больным терапевтических мероприятий. Следует также заместить, что корреляционный анализ позволил установить статистически значимые связи показателей тревожности в 1-й (r=0,395, p<0,05), во 2-й (r=0,545, p<0,05) и в 3-й (r=0,482, p<0,05) группах, выявленные опросником Спилбергера-Ханина и тестом Люшера. Показатели ситуативной тревожности до и после проведенного лечения представлены в таблице. эмоциональный психологический мозговой

Таблица 1. Показатели психологического обследования у пациентов с ОНМК в течение лечения, балл (M ± m)

Табл. 1 построена на основе 18 выборок, которые являются репрезентативными, описываемые нормальным распределением. Как видно из таблицы, в динамике показателей выявлены статистически значимые различия. Это объясняется тем, что пациенты получали дифференцированную терапию в зависимости от степени выраженности того или иного клинического синдрома. Так, например, у пациентов 1-й группы изменения степени тревожности - незначительны, тогда как динамика высших мозговых функций существенна, и это объясняется особенностями проводимого лечения. Во 2-й и 3-й группах более выражена степень изменения тревоги до и после лечения (более значимо в 3-й группе); динамика высших мозговых функций в этих группах одинаковая и менее яркая, чем у пациентов 1-й группы, т.к. восстановление корковых нарушений произошло самостоятельно, на фоне стабилизации эмоционального состояния. Во всех трех группах отмечено уменьшение степени нетрудоспособности (шкала Рэнкин), но более значимые изменения наблюдаются среди пациентов 3-й группы.

Несмотря на невысокие показатели тревожности, пациентам 1-й группы были свойственны состояние испуга и растерянности, они боялись осознать возможные последствия болезни, в связи с чем им был назначен препарат из группы ноотропов с седативным эффектом фенибут (250 мг по 2-3 раза в сутки) и групповые психокоррегирующие мероприятия - аутотренинг в сочетании с музыко- и ароматерапией.

2-я группа пациентов, которым были характерны эмоциональная неустойчивость, повышенная сензитивность, реактивность с выраженной психастенией, непоследовательностью в поведении, получала грандаксин (50 мг 2 раза в сутки) - транквилизатор с анксиолитическим эффектом, им проводились индивидуальные занятия психолога с целью улучшения эмоциональной сферы и снижения порога фрустрации.

Пациенты 3-й группы в анамнезе пережили тяжелые психотравмирующие ситуации и находились в депрессивном состоянии. Им были назначены стимулотон (50 мг 1 раз в сутки) - антидепрессант в сочетании с коротким курсом антипсихотического препарата - феназепама (0,5 мг на ночь в течение 7 дней) и индивидуальными консультациями врача-психотерапевта.

Всем больным проводилась групповая личностно-ориентированная психотерапия [5]. Сеансы проводились с частотой 1 раз в 3-4 дня (всего 7-8 сеансов за время лечения), продолжительностью по 60 минут в виде закрытых групп по 6 - 7 человек в каждой. В работе использовались когнитивно-поведенческая психотерапия, с элементами психодрамы и гештальт-терапии. Целью метода являлось достижение позитивных личностных изменений (коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов).

Из табл. 1 видно, что статистически достоверное снижение показателей тревожности наблюдаются в 3-й группе, где пациенты получали более интенсивную терапию, и в итоге их динамика состояния тревожности была более выражена. Таким образом, терапия препаратами из группы антидепрессантов и личностно-ориентированная психотерапия, показали большую эффективность по сравнению с другими схемами лечения.

Рис. 1. Показатели мозговых функций скрининг-теста у больных в процессе лечения

Кроме показателей тревожности в процессе лечения у пациентов улучшились когнитивные функций ЦНС (рис. 1). Различия показателей в начале и после лечения по данным скрининг-теста статистически значимые и составили соответственно (42,1 ± 0,4) и (45,7 ± 0,4) баллов. Детальный анализ структурных составляющих скрининг-теста, показал, что в общей группе больных статистически значимо улучшились показатели памяти. Значимые улучшения когнитивных функций отмечались у больных в 1-й группе (см. табл. 1), на фоне приема ноотропного препарата фенибут, лучшая динамика была отмечена для показателей краткосрочного вида памяти (р< 0,05).

Все пациенты были тестированы по шкале оценки нетрудоспособности Рэнкина (см. табл. 1). Уменьшение степени нетрудоспособности отмечено во всех трех группах, но более значимые изменения наблюдаются среди пациентов 3-й группы. Снижения уровня ситуативной тревожности и уменьшение степени нетрудоспособности в 3-й группе достоверно коррелировало.

Заключение

Проведенное психологическое исследование позволило установить, что в подавляющем большинстве пациенты в ранние сроки восстановительного лечения после перенесенного ОНМК имеют нарушения в эмоциональной сфере и когнитивных функций ЦНС.

Наиболее выраженными проявлениями в эмоциональной сфере у больных были высокий уровень тревожности и депрессивное состояние. Они являлись мишенями для индивидуализации психокоррекционного лечения. Применение препаратов из группы антидепрессантов и личностно-ориентированная психотерапия способствовали достижению выраженного реабилитационного эффекта.

Список использованных источников

1. Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., Арабидзе Г.Г., Суслина З.А. Артериальная гипертония и профилактика инсульта: краткое руководство для врачей. - М.,1996. - 31 с.

2. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии: руководство для врачей. - М.: Медицина, 2004. - 456 с.

3. Исмагилов М.Ф. Ишемический мозговой инсульт: терминология, эпидемиология, принципы диагностики, патогенетические подтипы, терапия острого периода заболевания// Неврологический вестник. - 2005. - Т. XXXVII, вып. 1-2. - С. 67-76.

4. Психодиагностика: коллекция лучших тестов/ О.Н. Истратова, Т.В. Эксакусто - 5-е изд. - Ростов н/Д: Феникс, 2008. - 375 с.

5. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. - Л.: Медицина, 1983. - 311 с.

6. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. - М.: Миклош, 2003. - 176 с.

7. Собчик Л.Н. МЦВ - метод цветовых выборов. Модифицированный восьмицветовой тест Люшера: практ. руководство. - СПб.: Речь, 2001. - 112 с.

Размещено на Allbest.ru