К вопросу о наличии субъективных ощущений у пациентов с рубцовыми гипертрофиями

Размещено на http://www.allbest.ru/

К вопросу о наличии субъективных ощущений у пациентов с рубцовыми гипертрофиями

Соколова Т.А.,

Мордовцева В.В.,

Флакс Г.А.,

Гладько В.В.,

Таганов А.В.,

Масюкова С.А.,

Письменскова А.В.

Введение

Субъективные симптомы при большинстве дерматозов являются значимыми диагностическими критериями заболевания. Однако данная проблема при келоидных (КР) и гипертрофических рубцах (ГР) целенаправленно не изучалась.

Имеются сведения, что при КР могут возникать локальные субъективные ощущения в виде зуда, болезненности и парестезий [1-4]. Опрос 28 больных с КР позволил выяснить, что зуд (80%) и болевые ощущения (50%) в зоне поражения встречаются достаточно часто [3]. Авторами были выявлены функциональные аномалии мелких нервных волокон с помощью количественного термосенсорного теста [3]. Это позволило сделать предположение, что в основе механизма зуда при КР лежит наличие в рубцовой ткани нервных окончаний и нейропатия последних. Зуд может быть следствием регенерации нервных окончаний, что особенно типично для послеожоговых рубцов, особенно локализующихся на конечностях. При постожоговых рубцах зуд беспокоил 87% больных в течение 3 месяцев [5]. Это, в основном, касалось больных с повреждением дермы на уровне ее глубоких слоев и при развитии у них раннего посттравматического стресс-синдрома. С течением времени жалобы на зуд уменьшались, через год после ожогов зуд беспокоил 70% больных, а через 2 года - 67%. Имеются указания на провоцирующую роль нервно-психического стресса в патогенезе зуда при КР [6-8]. В то же время в указанных работах приводятся данные о частоте зуда при КР и отсутствуют данные о его интенсивности.

Зуд при КР может возникать как результат воздействия физических и химических раздражающих факторов. В ряде исследований продемонстрировано наличие большого числа тучных клеток и гистамина в ткани келоидов, особенно на ранней стадии их формирования, что может служить причиной ощущения больными зуда и жжения в зоне рубцов [9, 10]. Данных о частоте зуда, боли, парестезиях при ГР в литературе мы не обнаружили. келоид зуд гистамин

Психофизиологическая оценка интенсивности зуда традиционно проводится с помощью компьютеризированных визуальных аналоговых шкал (ВАШ) по 10-балльной системе [11-13].

Личный опыт работы с больными с рубцовыми гипертрофиями на протяжении десятилетия свидетельствует, что встречаемость и интенсивность зуда, боли и парестезий при КР и ГР неоднозначны. Публикации по данной проблеме немногочисленны как в отечественной, так и зарубежной литературе, они носят в основном описательный характер и не содержат статистически значимых выводов, необходимых для выработки дифференциально-диагностических критериев.

Это послужило поводом для проведения исследования, целью которого явился сравнительный анализ встречаемости и клинических характеристик субъективных симптомов (зуд, боль, парестезии) у больных с КР и ГР.

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ в рамках кафедральной научно-исследовательской деятельности. Обследовано 204 пациента с рубцовыми гипертрофиями кожи в возрасте от 14 до 65 лет. Больных с КР и ГР (по 102) и мужчин и женщин (по 51) было одинаковое количество в каждой выборке.

Оценка интенсивности зуда, болевого синдрома и парестезий у больных с КР и ГР проводилась по визуально- аналоговой шкале (ВАШ). Принцип ее работы основан на оценке больным интенсивности указанных субъективных симптомов (отсутствует, слабый, умеренный, сильный) на горизонтальной линии, поделенной на 10 сегментов (табл. 1).

Таблица 1. Визуально-аналоговая шкала для оценки интенсивности субъективных симптомов

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием пакета статистических программ "STASTICA 6.0" системы программного обеспечения и программ Microsoft Office Excel 2003. Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики. Достоверность различий между изучаемыми показателями (р) определяли с учетом числа наблюдений (n) и величины t по таблице Стьюдента. Уровень достоверности соответствовал 95% (p<0,05). Сравнение средних значений показателей между группами проводили непараметрическим вариантом дисперсионного анализа (Kruskal-Wallis).

Результаты исследований. При анализе встречаемости зуда у пациентов рубцовыми гипертрофиями этот показатель для КР и ГР достоверно отличался (p<0,05). На зуд жаловались все больные с КР (100%) и более ѕ (78,4%) больных с ГР, что в 1,3 раза больше. Явных отличий во встречаемости зуда у мужчин и женщин, как с КР, так и с ГР, не выявлено (p>0,05).

Изучена интенсивность зуда при рубцовых гипертрофиях кожи по шкале ВАШ, которая достоверно отличалась у больных КР и ГР. Для ГР типичен слабый зуд, встречающийся достоверно в 5 раз чаще, чем при КР (88,8% против 17,6%) (р<0,05). Для КР, наоборот, типичен умеренный зуд, который наблюдался достоверно в 4,5 раза чаще, чем при ГР (50% против 11,2%) (р<0,05). Стоит отметить, что сильный зуд выявлен только при КР и регистрировался у трети (32,4%) больных. Иными словами, интенсивный зуд (умеренный и сильный) является диагностический критерием КР, а слабый - ГР.

Выявлено, что диагностическое значение при рубцовых гипертрофиях кожи имеет и характер зуда. При КР перманентный зуд встречался достоверно в 4,9 раз чаще, чем при ГР (18,7% против 3,8%), а интермиттирующий- в 1,7 раза чаще (67,8% против 40%) (р<0,05). При ГР, наоборот, казуистический зуд преобладал в 4,1 раза (56,2% против 13,7%) (р<0,05).

Общеизвестно, что провоцировать зуд, как в плане его возникновения, так и усиления интенсивности, могут различные экзо- и эндогенные факторы. В связи с этим по данным анамнеза у больных рубцовыми гипертрофиями кожи проведен анализ значимости различных триггеров, влияющих на возникновение/усиление интенсивности зуда.

Ведущую роль играли физические факторы при минимальной значимости химических раздражителей. Число физических факторов, вызывающих возникновение/ усиление зуда при КР было достоверно в 1,5 раза больше, чем при ГР (2,2±0,6 против 1,5±0,4) (р<0,05). В табл. 2 приведены спектр и частота эндо- и экзогенных факторов, влияющих на возникновение/усиление зуда при рубцовых гипертрофиях кожи.

Причинно-значимыми физическими факторами, способствующими возникновению/ усилению зуда при КР, в отличие от ГР, являются физическая нагрузка (83,5% против 7,8%), изменение атмосферного давления (погодные условия) (58,8% против 8,8%), изменение барометрического давления при других причинах (36,3% против 12,5%), в том числе при подъеме в горы, перелете на самолете (36,3% против 12,5%). С другой стороны, при ГР возникновение/ усиление зуда чаще наблюдается при действии термических факторов - воздействие холода (25,4% против 9,9%), купание в теплой ванной (31,4% против 7,8%).

Влияние химических факторов на возникновение/ усиление зуда установлено только при ГР. В частности, использование косметических средств патогенетически значимо более чем у трети (36,6%) больных с ГР и только у единичных (2%) пациентов - с КР.

Эндогенные факторы в меньшей степени способствуют возникновению/усилению зуда. Психоэмоциональное напряжение в 3,9 раза более значимо при КР (44,1% против 11,3%), а ксероз кожи, наоборот, в 2,5 раза при ГР (70% против 28,4%).

Боль при рубцовых гипертрофиях кожи встречалась реже, чем зуд. Было выявлено, что боль типична только для КР и ее отмечают более четверти больных (26,5%). При ГР она регистрировалась в единичных случаях (2,9%). Следует подчеркнуть, что на умеренную по интенсивности боль указали почти 2/3 (63%) больных. Слабая боль имела место более чем у четверти (29,6%) пациентов, а сильная - только у 7,4%. Для ГР боль была не типична и отсутствовала практически у всех пациентов (97,1%), у единичных больных ее интенсивность всегда оценивалась как слабая. При КР разницы во встречаемости и интенсивности боли у мужчин и женщин не выявлено. В соответствии с этим характер болевых ощущений проанализирован только при КР. При анализе встречаемости и интенсивности боли у больных с рубцовыми гипертрофиями кожи отмечается, что при наличии боли у пациентов с КР она почти в ѕ (70,4%) случаев носила казуистический характер, и только в единичных случаях была постоянной. Провоцировать боль так же, как и зуд, могут различные экзо- и эндогенные факторы. В связи с этим по данным анамнеза у больных с КР проведен анализ значимости различных триггеров, влияющих на возникновение/ усиление интенсивности боли (табл. 3).

Таблица 2. Спектр и частота эндо- и экзогенных факторов, влияющих на возникновение/усиление зуда при рубцовых гипертрофиях кожи (%)

Данные табл. 3 свидетельствуют, что у 27 (26,5%) больных, ощущавших боль, провоцировать/усиливать ее могли различные экзогенные и эндогенны факторы, причем первых было значительно больше. В среднем на одного больного приходилось 1,6±0,8 физических факторов. Наиболее часто боль при КР возникала/усиливалась при купании в ванной (63%) и при физических нагрузках (48,1%), реже - при изменении барометрического давления в связи с погодными условиями (11,1%) и при других причинах - в самолете, спуск в метро, подъем в горы (18,5%). Психоэмоциональные стрессы способствовали ее возникновению/ усилению у трети (33,3%) больных.

Таблица 3. Спектр и частота эндо- и экзогенных факторов, влияющих на возникновение/ усиление боли при КР

Третьим субъективным симптомом рубцовых гипертрофий являлись парестезии. Проявления парестезий достаточно разнообразны - "ползание мурашек", покалывание, стягивание кожи и т.п. Установлено, что парестезии достоверно в 1,7 раза чаще регистрировались при КР, чем при ГР (44,1% против 25,6%) (р<0,05). Анализ встречаемости парестезий в зависимости от пола показал, что они достоверно чаще отмечались у женщин: при КР в 4,6 раза (82,2% против 17,8%), при ГР в 1,7 раза (62,9% против 38,1%) (р<0,05).

Интенсивность парестезий при КР и ГР также была различной. Анализ этого показателя свидетельствует о том, что при КР 2/3 (64,4%) больных отмечали умеренные по интенсивности парестезии, около ј (24,5%)- сильные. При ГР, наоборот, более 3/4 (76,2%) пациентов жаловались на слабые по интенсивности парестезии и только в пределах ј (23,4%)- на умеренные.

Выявлены отличия и в характере парестезий при рубцовых гипертрофиях кожи. Их периодическое (интермиттирующее) возникновение достоверно в 1,4 раза чаще (66,7% против 48,9%) регистрируется при ГР, чем при КР. Однако постоянный характер парестезий отмечают более трети (37,8%) больных с КР, а казуистический- треть (33,3%) пациентов с ГР. Изучены факторы, способствующие возникновению/ усилению парестезий при рубцовых гипертрофиях кожи (табл. 4).

Данные табл. 4 указывают, что способствовать возникновению/ усилению парестезий при рубцовых гипертрофиях кожи могут различные экзо- и эндогенные факторы. В первую очередь следует отметить термические факторы. Холод более значим для ГР, а повышение температуры для КР. Возникновение/ усиление парестезий при низкой температуре при ГР регистрируется достоверно в 4,5 раза чаще (90,5% против 20%), а при купании в ванной, наоборот, в 1,3 раза чаще (37,8% против 23,8%)- при КР. Изменение атмосферного давления при погодных условиях (24,4% против 9,5%) и при изменении высоты над уровнем моря (28,9% против 14,3%) более значимо для КР, чем для ГР. Химические факторы, психоэмоциональный стресс и ксероз кожи одинаково часто способствуют возникновению/ усилению парестезий при КР и ГР.

Таблица 4. Спектр и частота эндо- и экзогенных факторов, влияющих на возникновение/ усиление парестезий при рубцовых гипертрофиях кожи

Обобщенные данные о зуде, боли и парестезиях при рубцовых гипертрофиях кожи представлены в табл. 5.

Таблица 5. Встречаемость субъективных ощущений при рубцовых гипертрофиях кожи как в виде моносимптомов, так и при их сочетании

Данные табл. 5 свидетельствуют, что среднее число субъективных ощущений на больного с КР достоверно больше, чем с ГР (1,7±0,6 против 1,0±0,2). Иными словами, больные с КР в среднем ощущают около двух субъективных симптомов, а с ГР - только один. Одновременно зуд и парестезии регистрируются у 44,1% больных с келоидными рубцами и только у 18,6% - с гипертрофическими; зуд и боль - у 26,5% и 0,8% соответственно; все три симптома - только у 17,6% с келоидными рубцами.

Выводы

Основываясь на большом количестве собранного клинического материала была произведена оценка диагностической значимости субъективных симптомов рубцовых гипертрофий кожи- зуда, боли, парестезий. Больные с КР в среднем испытывают около двух субъективных симптомов, а с ГР- только один (1,7±0,6 против 1,0±0,2). Встречаемость, интенсивность, характер проявления зуда, боли и парестезий при КР и ГР отличаются. Зуд типичен для всех больных с КР и только для ѕ- с ГР.Диагностическими критериями зуда при КР являются его интенсивность- умеренный (50%) и сильный (32,4%), характер- периодический (67,6%) и даже постоянный (18,7%). Число физических факторов, провоцирующих возникновение/ усиление зуда при КР достоверно больше, чем при ГР (2,2±0,6 против 1,5±0,4). Усиливают/ провоцируют зуд при КР физическая нагрузка (83,5%), изменение атмосферного давления (погодные условия) (58,8%), барометрического давления (подъем в горы, перелет на самолете) (36,3%), психоэмоциональный стресс (44,1%). При ГР зуд преимущественно слабый (88,8%), казуистический (56,3%). Усиливают/ провоцируют его чаще термические факторы- воздействие холода (25,4%) и купание в теплой ванной (31,4%), а так же косметические средства (36,3%) и ксероз кожи (70%).

Парестезии являются вторым по диагностической значимости субъективным симптомом рубцовых гипертрофий кожи. Они достоверно в 1,7 (44,1% против 25,6%) раза чаще регистрируются при КР, чем при ГР. Преобладают у женщин в 4,6 (КР) и 1,7 (ГР) раза. Интенсивность парестезий при КР более выражена, вплоть до сильной (24,5%). Среди экзогенных факторов холод более значим для ГР, а повышение температуры для КР. Колебание атмосферного давления при изменениях погодных условиях и при перемещении над уровнем моря значительно чаще способствует возникновению/усилению парестезий при КР.

Боль является диагностически значимым симптом у больных с КР и регистрируется у четверти (26,5%) пациентов. Ее интенсивность в большинстве случаев умеренная (63%) и реже слабая (29,6%), а характер - казуистический (70,4%). Провоцировать/ усиливать боль могут в среднем 1,6±0,8 физических факторов, чаще купание в ванной (63%) и физические нагрузки (48,1%), а также психоэмоциональное напряжение (33,3%).

Одновременно зуд и парестезии регистрируются у 44,1% больных с келоидными рубцами и только у 18,6% - с гипертрофическими; зуд и боль - у 26,5% и 0,8% соответственно; все три симптома - только у 17,6% с келоидными рубцами. Неоднозначная встречаемость, интенсивность, характер зуда/боли и роли экзо- и эндогенных факторов, способствующих их возникновению/усилению при КР и ГР могут быть использованы при создании алгоритма дифференциальной диагностики данной патологии.

Список использованных источников

1. Carroll C.L., Balkrishnan R., Feldman S.R., Fleischer A.B., Manuel J.C. The burden of atopic dermatitis: impact on the patient, family, and society// Pediatr Dermatol. 2005 - Vol. 22 - Р. 192-199.

2. Weishar E., Dalgard F. Epidemiology of Itch: Adding to the Burden of Skin Morbidity// Acta Derm. Venerol - 2009 - Vol. 89.- Р. 339-350.

3. Moses S. Pruritus// Am Fam Physician. - 2003 - Vol. 68 - P. 1135-42.

4. Lee S.S., Yosipovitch G., Chan Y.H. et al. Pruritus, pain, and small nerve fiber function in keloids: a controlled study// J. Am. Acad. Dermatol. - 2004 - Vol. 51 - P. 1002-1006.

5. Свирщевская Е.В., Патофизиология зуда кожи при некоторых дерматозах// Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2009 - №1 - С. 19-23.

6. Meyer N., Paul C., Misery L. Pruritus in Cutaneous T-cell Lymphomas: Frequent, Often Severe and Difficult to Treat// Acta Derm Venereol. - 2010 - Vol. 90.- Р. 12-17

7. Stдnder S,. Steinhoff M. Pathophysiology of pruritus in atopic dermatitis: an overview// Exp Dermatol. - 2002 - Vol 11 (1) - Р. 12-24.

8. Globe D., Bayliss M.S., Harrison D.J. The impact of itch symptoms in psoriasis: results from physician interviews and patient focus groups// Health and Quality of Life Outcomes - 2009 - Vol. 7. Р. 62.

9. Bock O., Schmid-Ott G., Malewski P. et al. Quality of life of patients with keloid and hypertrophic scarring// Arch Dermatol Res. - 2006 - Vol. 297 - Р. 433-8

10. Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Хрисанов П.В., Стенько А.Г., Калмыкова З.В., Волков В.В., Гладько В.В. Криогенные и СВЧ-криогенные методы в лечении рубцовых гипертрофии// Новое в практической медицинской криологии. - М. - 2005 - С. 73-74.

11. Кожный зуд. Акне/ Под ред. Соколовского Е.В. - СПб., 1998.

12. Furtado F., Hochman B., Ferrara S.F., Dini G.M., Nunes J.M., Juliano Y., Fereira L.M. What factors affect the quality of life of patients with keloids?// Rev Assoc Med Bras. - 2009 - 55 (6) - P. 700-4.

13. Ревякин В.А., Агафонов А.С., Сенцова Т.Б. Участие нейропептидов и b-эндорфина в патогенезе атопического дерматита. Оценка эффективности левоцетиризина и его влияние на уровни нейропептидов// Российский аллергологический журнал - 2010 - №2, с. 72-78.

14. Тарасенкова М.С., Юцковская, Я.А., Наумчик Г.А., Кизей И.Н. Cовременные методы профилактики постоперационных патологических рубцов кожи// Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2010. - №3. - С. 50-54.

15. Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б. Особенности терапии дерматозов, сопровождающихся зудом, у больных старшего и пожилого возраста// Клиническая дерматология и венерология. - 2009 - 5:78 - С. 78-80.

16. Феденко Е.С. Фенкарол в комплексной терапии атопического дерматита и хронической крапивницы// Аллергия, астма и клиническая иммунология. - 2003 - №6- С. 10-12.

Размещено на Allbest.ru