Патогенетическое обоснование целесообразности исследования молочных желез у больных синдромом поликистозных яичников

Размещено на http://www.allbest.ru/

Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии

Патогенетическое обоснование целесообразности исследования молочных желез у больных синдромом поликистозных яичников

Терешин А.Т.

Логвина Л.Л.

Кудрявцева Е.М.

Хучинаева Л.А.

Как известно, важное значение в генезе доброкачественных гиперпластических процессов молочных желез (ДГПМЖ) имеют нарушения циркадианных ритмов гонадотропных и стероидных гормонов [2, 5-7, 9, 10]. Аналогичные гормональные нарушения выявлены у больных с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) [1-3, 6-7].

Морфологические исследования [6, 10] указывают, что при дисгормональных гиперплазиях в молочных железах происходят сложные патологические процессы, которые проявляются в расширении протоков, гиперплазии долек, фиброзировании стромы, метаплазии эпителия протоков, лимфатической инфильтрации, образовании кист. Однако, состояние молочных желез у больных СПКЯ представлено единичными работами [1-3].

При обследовании пациенток с ДГПМЖ нередко выявляются такие состояния, как гипотиреоз, гиперинсулинемия, ожирение, патология желудочно-кишечного и гепатобилиарного комплексов (ГБК) [2, 3, 6, 7-10]. Соматический статус больных СПКЯ, как правило, отягощен подобными заболеваниями [1-3, 5, 7, 10]. Ряд исследователей [3, 4, 6, 8] показали, что при гиперпластических процессах эндометрия (ГПЭ) ДГПМЖ выявлены в 59,4% случаев. Это, несомненно, представляет теоретический и практический интерес при определении критериев диагностики и лечения ГПЭ у больных СПКЯ. В литературе отсутствуют данные о значимости в генезе параллельных структурных изменений молочных желез, нарушений гормонального гомеостаза и ГПЭ у больных СПКЯ.

Материалы и методы. В связи с этим под нашим наблюдением находилось 120 больных СПКЯ в возрасте от 22 до 37 лет (средний возраст 31,9±1,4 года) с длительностью бесплодия от 1 года до 12 лет (в среднем 5,3±1,2 года). У 61 (50,8%) больных была олигоменорея (задержка менструаций от 45 до 120 дней), у 30 (25%) - аменорея, у 12 (10%) - дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК), у 17 (14,2%) - регулярные менструации через 28-30 дней.

Для объективной оценки состояния молочных желез проводилось комплексное обследование, включающее пальпаторное исследование молочных желез, маммографию, ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез, лапароскопию и гистероскопию с последующим гистологическим исследованием биоптатов эндометрия.

Всем больным проводили тесты функциональной диагностики (ТФД), в периферической крови хемолюминисцентным методом определяли концентрацию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина (ПРЛ), тестостерона (Т), дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С), эстрадиола (Е2), прогестерона (П), 17-б-оксипрогестерона (17 б-ОП), инсулина (И), глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), вычисляли индексы свободных андрогенов (ИСА) и свободных эстрогенов (ИСЭ).

Контрольную группу составили 20 здоровых женщин репродуктивного возраста.

На основании данных клинического, гормонального и ультразвукового исследований, а также результатов применения функциональных тестов (с дексаметазоном, адренокортикотропным гормоном - АКТГ и хориогонином) у больных выявлена яичниковая форма СПКЯ.

Результаты и обсуждение. У 120 больных были жалобы на нарушение репродуктивной функции (у 87,5% - на первичное, у 12,5% - вторичное бесплодие), у 93 (77,5%) - на нагрубание и боли в молочных железах, наиболее часто локализовавшиеся в верхне-наружных квадрантах, иррадиирующие в подмышечную область, лопатку, плечо.

Клиническое обследование молочных желез показало IV-V степени развития по Таннеру. Галакторея (+) отмечалась у 27 (22,5%) больных СПКЯ. У 46 (38,3%) больных индекс массы тела (ИМТ) составил в среднем 29,7±0,6 (норма - 23,1±0,1, р<0,05).

Молочные железы при пальпации представлялись негомогенными, с наличием уплотнений, часто болезненных. Подмышечные лимфоузлы ни в одном случае не определялись.

По ТФД у 83 (69,2%) больных обнаружена ановуляция, у 15 (12,5%) - недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), у 10 (8,3%) - чередование овуляторных циклов с НЛФ (1-3 цикла в год).

Данные, полученные при маммографическом обследовании больных СПКЯ в зависимости от характера нарушения менструальной функции, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Результаты рентгенологического исследования молочных желез у больных синдромом поликистозных яичников в зависимости от характеристики менструальной функции

Из табл. 1 следует, что ДГПМЖ у больных СПКЯ возникают в 55,8% случаях, которые в 28,3% случаев представлены ФКМ, в 11,7% - ЖКМ, в 15,8% - фиброаденозом. Почти в одинаковом проценте случаев (85,2%; 86,7%; 88,9% соответственно) патологические изменения представлены у больных с олигоменореей, аменореей, регулярным менструальным циклом. Большой процент (59% и 66,7% соответственно) ДГПМЖ выявлен у больных с олигоменореей и аменореей по сравнению с больными с регулярным менструальным циклом (35,3%).

Рентгенологическая картина ФКМ характеризовалась грубым, крупно-петлистым рисунком стромы, наружный контур железистого треугольника представлялся фестончатым за счет фиброзирования связок Купера. На этом фоне определялись множественные округло-овальные просветления различных размеров, четко очерченные кисты. При заполненных кистах рентгенологически определялись плотные гомогенные тени с хорошо прослеживаемыми контурами, представляющие собой жидкостные кистозные полости. Нередко выявлялись многокамерные кисты с полициклическими очертаниями. Изменения чаще носили диффузный характер, реже имели вид узловатых образований. H. Vorher [10] объясняет механизм образования кист развитием внутрипротоковой и внутриальвеолярной соединительной ткани.

При УЗИ ФКМ отличалась значительной неоднородностью: участки железистой ткани с многочисленными тяжистыми структурами высокой эхогенности чередовались с жировыми инфильтратами в виде зон низкой эхогенности неправильной формы, без четких границ.

При фиброзной мастопатии на рентгенограммах дифференцировались хаотично либо пластообразно расположенные плотные гомогенные участки, отмечалась выраженная тяжистость, рисунок стремы был деформирован, в некоторых случаях подчеркнут. Иногда эти изменения локализовались преимущественно в преареолярной области и имели большую интенсивность затемнения на рентгенограммах, напоминающую вид матового стекла. Морфологически при фиброзной гиперплазии превалируют процессы, характеризующиеся внутрипротоковой пролиферацией, в результате которой происходит расширение протока и сужение его просвета, вплоть до полной облитерации.

Аденозы рентгенологически проявлялись в многочисленных мелкоочаговых уплотнениях, рассеянных в обеих железах, распределение которых соответствовало долькам или сегментам. Эти изменения локализовались в участках сохранившейся железистой ткани и особенно хорошо дифференцировались на фоне жировой ткани. При выраженном аденозе мелкоочаговые тени сливались, образуя плотные, довольно гомогенные конгломераты вследствие преобладания гиперплазии ацинусов и фиброза стромы. Морфологически аденоз представляет собой неосумкованную гиперплазию долек железистой ткани, пролиферацию миоэпителиальных клеток и соединительной ткани, протоки неравномерно расширены [2, 10].

Гиперплазия железистой ткани часто сопровождалась выраженной пролиферацией соединительной ткани, обусловливающей наличие плотной фиброзной тяжистости. В наших наблюдениях гиперплазия железистой ткани носила преимущественно диффузный характер. Эхо-структура железистой ткани при аденозе характеризовалась однородностью. При этом толщина железистой ткани была значительно больше, чем у здоровых женщин данной возрастной группы.

7 женщинам ранее была произведена секторальная резекция по поводу фиброаденом молочных желез. Фиброаденомы молочной железы рентгенологически представляли собой образования округлой формы с фестончатыми, четко очерченными контурами, окруженными ободком просветления, обусловленным жировой тканью, что дает возможность четко визуализировать их на окружающем фоне. Морфологическим субстратом фиброаденомы является гиперплазированная железистая долька. На эхограмме фиброаденома выявлялась в виде образования пониженной однородной эхогенности (по сравнению с железистой тканью) правильной формы, с четкими и ровными контурами: задняя стенка образования была выражена значительно отчетливее, чем передняя и боковая.

У 2 (1,7 %) больных были выявлены солитарные кисты, которые визуализировались на рентгенограммах в виде теней овальной формы, четко очерченных, гомогенной плотности. Перифокального отека, изменений кожи и подкожной жировой клетчатки в зоне кисты не отмечалось. В обоих случаях солитарные кисты располагались на фоне ФКМ. Солитарные кисты визуализировались обычно на фоне измененной эхоструктуры молочной железы и представляли собой эхонегативные образования различных размеров, чаще округлой формы с четкими и ровными контурами, с резко выраженным акустическим эффектом дорсального усиления ультразвука и латеральной тенью.

Эхограмма нормальной молочной железы характеризовалась однородностью строения, хорошо визуализировались слои молочной железы. При этом выраженность подкожной жировой ткани и ретромаммарной клетчатки варьировала в зависимости от конституциональных особенностей обследуемых больных, фиброзная ткань имела вид тяжей.

Жировая трансформация молочных желез (ЖТМЖ) рентгенологически и морфологически проявляется плотной тяжистостью, либо плотными напластованиями, в основном в передних отделах желез. Основная часть органа представлена прозрачной для рентгеновских лучей жировой тканью. Морфологически при этой форме перестройки преобладают генерализованная дистрофия, разрастание соединительнотканного компонента. В результате происходит, с одной стороны, неравномерное расширение протоков, а с другой -- сужение их просвета вплоть до полной облитерации. Наряду с этим в основном массиве железы отмечаются инволютивные процессы, в результате которых возрастает объем жировой ткани и уменьшается количество структурных элементов.

Данные, полученные при маммографическом обследовании больных СПКЯ в зависимости от характеристики менструального цикла, представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты рентгенологического исследования молочных желез у больных синдромом поликистозных яичников в зависимости от характеристики менструального цикла

Из табл. 2 следует, что ДГПМЖ возникают у больных СПКЯ как с ановуляцией, так и на фоне чередования овуляции с НЛФ. Однако, ДГПМЖ в 4,8 раза чаще отмечались у больных с ановуляцией (95,2%) по сравнению с больными НЛФ (20%) и чередовании овуляции с НЛФ (20%). При ановуляции ФКМ была у 9,6%, ЖКМ - у 39,8%, фиброаденоз - у 16,9%, ЖТМЖ - у 30,2% больных. Согласно литературным данным [4-8], у пациенток с ановуляцией и ДМК имеют место длительные эстрогенные влияния, стимулирующие пролиферативные процессы в органах-мишенях.

Данные гормонального исследования в зависимости от маммографической диагностики заболеваний молочных желез у больных СПКЯ представлены в табл. 3.

Таблица 3. Концентрация пептидных и стероидных гормонов в зависимости от рентгеномаммографической диагностики заболеваний молочных желез у больных синдромом поликистозных яичников

Таблица 4. Концентрация пептидных и стероидных гормонов в зависимости от рентгеномаммографической диагностики заболеваний молочных желез у больных синдромом поликистозных яичников

Из табл. 3 и 4 следует, что гормональные исследования позволили выявить у больных с ДГПМЖ, фиброаденозом, ЖТМЖ низкие концентрации ФСГ, Е2, П, ГСПС, высокие концентрации ЛГ, ПРЛ, Т, ДГЭА-С, ИСА, ИСЭ, нормальные концентрации кортизола, 17-ОП в крови, что свидетельствует о выраженных нарушениях регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системы по типу десинхронизации [3-6]. У больных с СПКЯ с рентгеномаммографичечки нормальной молочной железой концентрации ФСГ, ПРЛ, ДГЭА-С, ИСЭ в крови соответствовали нормативным данным.

Экспериментальные и клинические исследования показали, что Е2 стимулирует пролиферацию эпителия молочных желез [5,6,9]. Эстрогены осуществляют митогенный эффект, активируя протеины, вовлеченные в контроль клеточного цикла, и стимулируя экспрессию генов, необходимых для клеточного деления (протоонкогена с-mys). Наибольшая пролиферативная активность эпителия млечных протоков у человека наблюдалась в течение лютеиновой фазы, при которой наблюдается максимальная интенсивность синтеза ДНК, митозов у здоровых женщин [5,6]. Однако, П не влияет или снижает интенсивность пролиферации млечного эпителия. Эффект П на клеточный цикл определяется длительностью и дозой воздействия [5]. Таким образом, в патогенезе ДГПМЖ лежит механизм, заключающийся в недостаточном влиянии на ткани молочных желез П и избыточном воздействии Е2, обладающего митотическим эффектом на эпителий, стимулирующим влиянием на строму и кровоснабжение органа, способствующий дуктэктазии и формированию кист.

Соотношение гистологического состояния эндометрия и рентгеномаммографической диагностики заболеваний молочных желез у больных СПКЯ представлено в табл. 5.

Таблица 5. Соотношение гистологического состояния эндометрия и рентгеномаммографической диагностики заболеваний молочных желез у больных синдромом поликистозных яичников

Из табл. 5 следует, что у больных СПКЯ с нормальной маммографической картиной характерны фаза пролиферации (48,2%) и отсутствие функциональной активности эндометрия (18,5%), для ФКМ - фаза пролиферации (50%) и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия (28,4%), для ЖКМ - железисто-кистозная гиперплазия эндометрия (38,2%) и отсутствие функциональной активности эндометрия (17,6%), для фиброаденоза - полипы при гиперплазии (21,1%), железисто-кистозная гиперплазия эндометрия (26,3%), для ЖТМЖ - отсутствие функциональной активности эндометрия (53,8%) и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия (15,4%). Проведенные исследования показали, что при ГПЭ у 100% больных СПКЯ наблюдается вовлечение в патологический процесс молочных желез.

Полипы эндометрия у больных, возможно, обусловлены тем, что в анамнезе подобных больных, как правило, отмечены хронические воспалительные процессы различной локализации. Возможно, эти процессы изменяют общую сенсибилизацию организма к собственным гормонам, вследствие чего в чувствительных к ним тканях происходит активация пролиферативных процессов [4,8].

В литературе имеются данные о роли гиперпролактинемии в генезе ДГПМЖ [2,6,9]. В эпителии молочной железы человека возможен локальный синтез ПРЛ, что делает возможным его ауто- или паракринное воздействие на клетки молочной железы [6,9]. ПРЛ способен воздействовать на процессы пролиферации, дифференцировки, а также способствовать «подвижности» клетки в ходе маммогенеза, ускорению прохождения клеткой клеточного цикла [6]. ПРЛ замедляет процесс программированной клеточной гибели, модулирует васкуляризацию в молочной железе, стимулирует в ней рост капилляров [6,9]. Функциональная гиперпролактинемия (521,63±38,56 мМЕ/мл) выявлена у 75 (62,5%) больных, из них галакторея (+) - у 27 (22,5%). У всех этих женщин отмечено снижение уровня Е2 (103,73±11,34 пмоль/л) и П (16,21±1,24 пмоль/л). У 49 (65,3%) из 75 больных с гиперпролактинемией на мамограммах выявлены ДГПМЖ: у 23 (30,7%) - ФКМ, у 12 (16%) - ЖКМ, у 14 (18,7%) - фиброаденоз, у 19 (25,3%) - ЖТМЖ.

При нормальном уровне ПРЛ (283,24±21,43 мМЕ/мл) ДГПМЖ выявлены у 17 (37,8%) из 45 больных: у 11 (24,4%) - ФКМ, у 2 (4,4%) - ЖКМ, у 5 (11,1%) - фиброаденоз, у 7 (15,6%) - ЖТМЖ. Обращает на себя внимание то, что, несмотря на нормальное содержание ПРЛ в крови, в 11 (24,4%) случаях выявлено отделяемое из сосков по типу молозива, в том числе и у больных с ЖТМЖ.

Полученные данные показывают, что при функциональной гиперпролактинемии ДГПМЖ у больных СПКЯ встречались в 1,7 раза чаще по сравнению с больными с нормопролактинемией (65,3% и 37,8% соответственно), галакторея выявлена в одинаковом проценте случаев у больных как с гипер-, так и нормопролактинемией (22,5% и 24,4% соответственно).

У 39 (32,5%) больных была выявлена патология ГБК, на изменение которого в развитии ДГПМЖ указывали ряд авторов [6,10]. У 30 (76,9%) из 39 больных с патологией ГБК выявлены ДГПМЖ: у 15 - ФКМ, у 8 - ЖКМ, у 7 - фиброаденоз. У 9 больных с сопутствующей патологией ГБК и ИМТ более 26 отмечена ЖТМЖ.

Ряд исследователей [4,6,7,9] считают, что в генезе неопластических изменений органов-мишеней являются высокий ИМТ, гипертензия и гиперинсулинемия. У 43 (35,8%) больных с ожирением (ИМТ более 26), транзиторной гипертензией и гиперинсулинемией (концентрация И в крови 12,21±1,31 мкЕД/мл, норма - 6,72±1,24 мкЕД/мл) ДГПМЖ выявлены в 31 (72,1%) случае: в 17 - ФКМ, в 6 - ЖКМ, в 8 - фиброаденоз. Вместе с тем в 12 (27,9%) случаях выявлена ЖТМЖ.

Проведенные исследования показали, что у 67 (55,8%) больных СПКЯ выявлены ДГПМЖ, у 59 (49,2%) - ГПЭ, которые в 100% случаев сочетаются с ДГПМЖ. При этом к основным факторам патогенеза сочетанного поражения молочных желез и эндометрия могут быть отнесены ановуляция, гиперпролактинемия, нарушения соотношения Е2/П, снижение концентрации ГСПС, повышение ИСЭ, заболевания ГБК, ожирение, гипертензия и гиперинсулинемия.

Не совсем ясным остается факт выявления ЖТМЖ у больных репродуктивного возраста. Это состояние ранее не рассматривалось как патологическое, что было обусловлено снижением риска злокачественной трансформации желез при подобных изменениях их структуры. У женщин в перименопаузе такое состояние объясняется возрастными перестройками, приводящими к угасанию функции желез. В случаях ановуляции у женщин репродуктивного возраста, возможно, происходят аналогичные процессы.

Не исключено, что при ЖТМЖ имеет место врожденное или приобретенное изменение чувствительности рецепторного аппарата молочных желез при сохранении его активности в эндометрии. С другой стороны, более частое выявление ЖТМЖ при патологии ГБК и ожирении позволяет предположить определенную роль в развитии этого процесса нарушенного обмена стероидов и других биологически активных веществ.

Таким образом, результаты исследования показывают необходимость обязательного обследования молочных желез у больных СПКЯ. На наш взгляд, к группе риска ГПЭ следует относить женщин, имеющих наряду с ожирением, гипертензией и гипергликемией ЖТМЖ, а также ФКМ. Вместе с тем полученные данные позволяют ввести определенную коррекцию в существующую схему лечебных мероприятий у больных СПКЯ, в том числе при выборе гормональных препаратов для индукции овуляции.

Список использованных источников

поликистозный яичник молочный железа

1. Алиева Э.А. Синдром поликистозных яичников у женщин репродуктивного возраста: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 1991. - 32 с.

2. Бурдина Л.М. Клинико-рентгенологические особенности заболеваний молочных желез у гинекологических больных репродуктивного возраста с нейроэндокринной патологией: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 1993. - 30 с.

3. Терешин А.Т. Системный подход к диагностике и коррекции нарушений репродуктивной и сексуальной функции у женщин репродуктивного периода: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 1997. - 48 с.

4. Buckley C.H., Fox H. Biopsy pathology of the endometrium. - New-York, Arnold, 2002. - 504 p.

5. Conneely O.M., Mulac-Jericevic B., DeMayo F. et al. Androgen, estrogen and progesterone receptor expression in the human uterus during menstrual cycle // Progress in Horm. Research, 2002. - Vol. 57. - P. 339-355.

6. Filicory M. Endocrine basis of reproductive function. - Bologna- Monduzzi Editore, 2000. - 605 p.

7. Rabe T., Grunwald K., Runnenbaum B. Hyperandrogenism in women // Gynecological Endocrinology / Ed.: B. Runnenbaum. - New York - Springer Verlag, 2001. - P. 517-579.

8. Revel A., Shushan A. Investigation of the infertile couple: hysteroscopy with endometrial biopsy is the gold standard investigation for abnormal uterine bleeding: Rev. // Hum. Reprod. -2002. Vol.17, № 8. - P.1947-1949.

9. Sonino N., Navarrini C., Ruini C., Fallo F., Boscaro M., Fava G.A. Life events in the pathogenesis of hyperprolactinemia // Eur. J. Endocrinol. -2004.- Vol. 151(1).-P. 61-65.

10. Vorher H. Fibrocystic breast disease// Amer. J. Obstet. Gynecol., 1986. - Vol. 154. - N1. - P. 164-179.

Размещено на Allbest.ru