Акупунктура и синусоидальные модулированные токи в послеоперационной реабилитации больных хроническим сальпингоофоритом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Пятигорский научно-исследовательский институт курортологии

Акупунктура и синусоидальные модулированные токи в послеоперационной реабилитации больных хроническим сальпингоофоритом

Терёшин А.Т.

Темботова И.А.

Авластимов Я.Ф.

Чистяков В.М.

Хронический сальпингоофорит (ХС), протекающий не только с нарушением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы (ГГНЯС), но и трубно-перитонеальным бесплодием (ТПБ), составляет от 35 до 68% в структуре женского бесплодия [1,4,6,7]. Диагностика и лечение ТПБ стали боле успешными с введением в гинекологическую практику эндоскопических методов [4,5,7], которые показывают, что проходимость маточных труб после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах (РПОМТ) составляет 78-86%, частота наступления беременности только лишь 21-38% [1,2,6]. Ряд исследователей [1,5,7] выявили у больных ХС дисфункцию лимбико-ретикулярного комплекса, трофических функций органов малого таза, в послеоперационной коррекции которых несомненную роль занимает электростимуляция маточных труб синусоидальными модулированными токами (СМТ-терапия) [1,5] и акупунктура (АП) [3-5,7,8]. Ряд исследователей [1-5,8] отметили нормализующее влияние СМТ-терапии и АП на сократительную активность маточных труб, функцию яичников у больных, перенёсших РПОМТ.

Эффективность комбинированного использования СМТ-терапии и АП в ранней послеоперационной реабилитации больных ХС, перенёсших РПОМТ, не изучена, что и явилось целью настоящего исследования.

Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 60 больных ХС в возрасте от 21 до 38 лет (в среднем 34,5±1,8 лет), длительностью ХС от 1 до 5 лет (в среднем 3,8±1,1 года) и длительностью бесплодия от 1 года до 8 лет (в среднем 4,2±1,3 года), перенесших РПОМТ. Первичное бесплодие было у 31 (51,7%), вторичное - у 29 (48,3%) больных.

Состояние центральной нервной системы изучали методом электроэнцефалографии (ЭЭГ) на электроэнцефалографе фирмы «Nichon Konden» (США).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) малого таза, толщину эндометрия проводили по стандартной методике с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков частотой 3,5 и 5 МГц на аппарате «Toshiba SSA-240 A» (Япония) в фолликулиновую фазу цикла.

Допплерометрию сосудов матки и яичников изучали с помощью аппарата «Aloka SSD-2000» (Япония) трансвагинальным датчиком с частотой 5,0 МГц на 5-8 день менструального цикла и оценивали следующие показатели: максимальную систолическую скорость кровотока (РК1), конечную диастолическую скорость кровотока (РК2), среднюю скорость кровотока (Avg), индекс резистентности (JR), пульсационный индекс (JР), систоло-диастолическое отношение (R).

Сократительная активность маточных труб изучена методом кимографической пертубации на аппарате ДЛТБ-1 (Ижевск) на 1-й день послеоперационного периода и после лечения.

Функцию яичников изучали по тестам функциональной диагностики (ТФД). Концентрации лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, пролактина (ПРЛ), эстрадиола (Е2), кортизола (К) и тестостерона (Т) в плазме крови определяли на 5-8-й, прогестерона (П) - на 20-22-й день менструального цикла. Концентрации ЛГ, ФСГ, ПРЛ в крови определяли с использованием тест-наборов «Иммунотек» (Чехия), Е2, П, К и Т в крови - наборами фирмы СП «Белорис» (Белоруссия).

Контрольную группу составили 20 здоровых женщин в возрасте от 25 до 38 лет (в среднем 32,4±1,3) с овуляторным менструальным циклом и имеющих в браке не менее 2 детей.

Для исключения мужского фактора бесплодия все супруги пациенток консультированы андрологом, произведено двукратное развернутое исследование эякулята.

Больные в 1-й день после оперативной лапароскопии (ОЛ) получали СМТ-терапию и акупунктуру (АП). СМТ-терапию проводили на аппарате «Эндотон-01Б» по цервикально-крестцовой методике (на курс - 30 сеансов, 2 сеанса в день, через 30 мин после первого сеанса проводили второй). Частота следования импульсов 50 Гц, глубина использования 100%, II род работы при длительности посылок пауз 4-6 сек в течение 10 мин при силе тока, вызывающей у больной ощущение лёгкого покалывания и слабой вибрации под анодом. За 2 - 2,5 часа или через 2-2,5 часа после приёма АП больным проводили СМТ-терапию. Дифференцированная АП проводилась по П варианту возбуждающего метода с 5-7-го дня менструального цикла, 15 сеансов, ежедневно, 5 процедур в неделю, 3 курса. Если беременность наступала на 1 или 2 курсе АП, последующие курсы лечения не применяли.

После ОЛ рекомендуется в течение 1-1,5 мес. контрацепция презервативом.

Результаты исследований. Жалобы больных были на бесплодие, боли тянущего, ноющего характера в низу живота, пояснично-крестцовой области, снижение настроения, повышенную утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности, дизритмичный, поверхностный сон.

Лапароскопические исследования показали I степень распространения спаечного процесса в малом тазу у 23 (20,9%), II - у 25 (41,7%), III - у 10 (16,7%), IV - у 2 (3,3%). Индекс обострений ХС составил 2,3±0,4.

В результате лечения болевой синдром купировался у 53 (88,3%), нарушение секреторной функции влагалища - у 28 (87,5%) больных.

После лечения наступила нормализация менструальной функции у 51 (85%) больной: исчезли альгодисменорея в 83,3%, олигоменорея - в 80%, полименорея - в 70% случаев (табл. 1). Таким образом, комбинированное использование АП и СМТ-терапии показано при нарушениях менструальной функции по типу альгодисменореи, олигоменореи, полименореи, межменструальных кровянистых выделениях у больных ХС.

Таблица 1. Влияние акупунктуры и СМТ-терапии на состояние менструальной функции в послеоперационной реабилитации у больных хроническим сальпингоофоритом

По ТФД до лечения у 12 (20%) больных выявлен двухфазный менструальный цикл, у 27 (45%) - недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), у 21 (35%) - ановуляция. После лечения по ТФД двухфазный менструальный цикл у больных остался без изменений. У 22 (81,5%) из 27 больных с НЛФ и длительностью ХС до 5 лет после лечения выявлен двухфазный менструальный цикл (табл. 2). У 9 (42,9%) из 21 больной с ановуляцией и длительностью ХС до 3 лет после лечения выявлен овуляторный менструальный цикл, у 6 (28,6%) больных с длительностью заболевания до 3 лет - НЛФ и у 6 (28,6%) с длительностью заболевания свыше 5 лет - ановуляция. Таким образом, после терапии у 43 (71,7%) больных выявлен двухфазный цикл, у 11 (18,3%) - НЛФ, у 6 (10%) - ановуляция. Из всего вышесказанного следует, что АП и СМТ-терапия показана для реабилитации менструального цикла больным, имеющим НЛФ с длительностью ХС до 5 лет и ановуляцию с длительностью ХС до 3 лет.

Таблица 2. Влияние акупунктуры и СМТ-терапии на возникновение овуляторного менструального цикла в зависимости от длительности хронического сальпингоофорита

После терапии концентрация ФСГ в крови снизилась на 7,6%, ПРЛ - на 52,5%, ЛГ увеличилась на 31,9%, Е2 - на 19,8%, П - на 19,2%, К - на 17,7%, Т - на 17,2% (табл. 3), в результате чего нормализация ГГНЯС наступила у 43 8 (71,7%) больных. У больных под влиянием терапии наблюдается однонаправленное в 1,2 раза повышение К и Т, что указывает на сохранность периферических механизмов репродуктивного гомеостата [4, 7].

После лечения у больных с двухфазным менструальным циклом концентрация ФСГ в крови не изменилась (р>0,05), при НЛФ снизилась на 5,5% (р>0,05), соответствуя норме (р>0,05), при ановуляции - на 6% (р<0,05), достигая нормы (р>0,05) (табл. 4).

Таблица 3. Влияние акупунктуры и СМТ-терапии на концентрацию пептидных и стероидных гормонов в сыворотке крови в послеоперационный период у больных хроническим сальпингоофоритом

Примечание: здесь и далее р₁-₂ - достоверность между показателями до и после лечения, р₂-₃ - достоверность между показателями после лечения и здоровыми

Таблица 4. Влияние акупунктуры и СМТ-терапии в раннем послеоперационном периоде на концентрацию ЛГ и ФСГ в крови в зависимости от функциональной активности яичников у больных хроническим сальпингоофоритом

После лечения концентрация ЛГ в крови у больных с двухфазным менструальным циклом не изменилась (р>0,05), при НЛФ - увеличилась на 18,4% (р<0,05), достигая нормы (р>0,05), при ановуляции - на 32% (р<0,05), не достигая нормы (р<0,05). Под влиянием лечения концентрация ФСГ в крови снижалась, а ЛГ - повышалась (r=-0,46, р<0,01). Таким образом, под влиянием терапии концентрация ФСГ в крови достигает нормативных данных у больных ХС при НЛФ и ановуляции, концентрация ЛГ в крови достигает нормативных данных только при НЛФ.

После лечения у больных с двухфазным менструальным циклом концентрация Е2 и П в крови остаётся в пределах нормы (р>0,05) (табл. 5).

После лечения у больных с НЛФ концентрация Е2 в крови увеличивается на 29% (р<0,05), соответствуя норме (р>0,05), П - на 31,5% (р<0,05), соответствуя норме (р>0,05).

Под влиянием терапии у больных с ановуляцией концентрация Е2 в крови увеличивается на 25,5% (р<0,05), не достигая нормы (р<0,05), П - на 50,8% (р<0,05), не достигая нормы (р<0,05).

Таблица 5. Влияние акупунктуры и СМТ-терапии на концентрацию стероидных гормонов в крови в послеоперационном периоде в зависимости от функциональной активности яичников у больных хроническим сальпингоофоритом

После терапии у больных ХС с двухфазным менструальным циклом концентрация К и Т в крови остаётся в пределах нормы (табл. 6).

После терапии у больных ХС с НЛФ концентрация К в крови повысилась на 15,6%, достигая нормы, Т - на 8,2%, достигая нормы.

После лечения у больных ХС с ановуляцией концентрация К в крови повысилась на 29,4%, не достигая нормы, Т - на 9,2%, достигая нормы.

Таким образом, АП и СМТ-терапия не влияет на концентрацию К и Т в крови у больных ХС с двухфазным менструальным циклом, достоверно повышает концентрацию К и Т в крови до нормативных значений у больных с НЛФ и ановуляцией.

Таблица 6. Влияние акупунктуры и СМТ-терапии в послеоперационном периоде на концентрацию кортизола и тестостерона в крови в зависимости от функциональной активности яичников у больных хроническим сальпингоофоритом

При индивидуальном анализе ЭЭГ явления дизритмии исчезли у 8 из 10 (р<0,05) больных, явления бета-ритма - у 8 из 11 (р<0,05), нерегулярный альфа-ритм - у 17 из 23 (р<0,05), число больных с регулярным альфа-ритмом увеличилось с 16 до 49 (р<0,05) Число больных с пароксизмами медленных волн уменьшилось с 13 до 2 (р<0,05), с острыми волнами - с 8 до 3 (р<0,05), с межполушарной асимметрией - с 23 до 6 (р<0,05), с высокой реактивностью - с 29 до 4 (р<0,05), с низкой степенью реактивности - с 15 до 7, средняя степень реактивности повысилась с 16 до 49 (р<0,05), в результате чего функциональная активность лимбико-ретикулярного комплекса нормализовалась у 49 (81,7%) больных.

У больных в 1-й день после операции на кимопертубограммах среднее значение было снижено в 1,16, среднее квадратичное отклонение - в 1,8, асимметрия повышена в 1,3, эксцесс - в 1,3, номер максимальной гармоники - в 1,32, коэффициент гармоничности повышен в 1,13, трубное давление - в 1,12, максимальное давление - в 1,26, базовое давление - в 1,32 раза по сравнению со здоровыми (табл. 7). Таким образом, характерными особенностями нарушения функциональной активности маточных труб в послеоперационном периоде у больных ХС явились повышение их общего тонуса, спазм трубно-маточных и ампулярно-истмических соединений, снижение частоты и наличие дискоординации в сокращениях, что показывает необходимость коррекции сократительной активности маточных труб в послеоперационном периоде.

Таблица 7. Влияние акупунктуры и СМТ-терапии на сократительную активность маточных труб в послеоперационном периоде у больных хроническим сальпингоофоритом

Примечание: здесь и далее * - р<0,05 -- по сравнению с группой до лечения; ** - р<0,05 -- по сравнению со здоровыми

Кимопертубограммы у больных после лечения показали, что наблюдается снижение показателей трубного на 8,2%, максимального - на 14,5% и базового - на 15,7% давлений, свидетельствующие об уменьшении спазма и улучшении функции трубно-маточных и ампулярно-истмических отделов маточных труб, улучшении тонуса и проходимости маточных труб. Увеличение среднего значения на 18%, среднеквадратичного отклонения - на 54,3% указывало на возрастание амплитуды сокращений за счет снижения процессов сжатия в маточной трубе. Возрастание номера максимальной гармоники на 25,6% и снижение коэффициента гармоничности на 9% свидетельствовало об увеличении частоты и ритмичности сокращений маточных труб, т.е. улучшение функции маточных труб реализовалось преимущественно за счет улучшения их сократительной активности и снижения повышенного тонуса трубно-маточных и ампулярно-истмических соединений. Количественный анализ показал, что нормализация сократительной активности маточных труб под влиянием терапии наступила у 41 (68,3%) больной.

После лечения по данным УЗИ толщина эндометрия увеличилась в 1,5 раза (с 0,6±0,1 до 0,9±0,1, р<0,05). Под влиянием терапии у больных с двухфазным менструальным циклом нормативные данные толщины эндометрия в секреторную фазу менструального цикла не претерпевали изменений (р>0,05), у больных с НЛФ - увеличилась в 1,3 раза, достигая нормы (р>0,05), у больных с ановуляцией - в 1,3 раза, не достигая нормы (р>0,05) (табл. 8). В результате лечения секреторная трансформация эндометрия наступила у 43 (71,7%) больных, у которых после лечения был выявлен овуляторный менструальный цикл.

Таблица 8. Влияние акупунктуры и СМТ-терапии на толщину эндометрия в послеоперационный период в зависимости от функциональной активности яичников у больных хроническим сальпингоофоритом

Примечание: р - достоверность до и после лечения

Под влиянием терапии при эхографической биометрии яичников выявлено, что длина яичников уменьшилась в 1,16 (р<0,005 по тесту для сопряженных совокупностей), ширина - в 1,17 (р<0,01), толщина - в 1,17 раза (р<0,01). Таким образом, можно предположить, что уменьшение размеров яичников связано преимущественно с противовоспалительным, рассасывающим и противоотечным действием АП и СМТ-терапии.

Фолликулометрия показала, что у больных под влиянием терапии произошло увеличение в 1,4 раза диаметра максимального фолликула: с 1,42±0,12 см до 1,94±0,13 см (р<0,05).

У больных с НЛФ после терапии выявлено увеличение диаметра максимального фолликула в 1,2 раза по сравнению с изначальными данными (табл. 9), достигая значений нормы у 22 (81,5%) из 27 больных.У больных с ановуляцией после терапии выявлено увеличение диаметра доминантного фолликула в 1,4 раза по сравнению с изначальными данными, достигая значений нормы у 9 (42,9%) из 21 больной.

Таблица 9. Влияние акупунктуры и СМТ-терапии на диаметр максимального фолликула в послеоперационный период в зависимости от гормональной функции яичников у больных хроническим сальпингоофоритом

Характерной особенностью всех пациенток, у которых отмечена положительная динамика от проводимого лечения, было наличие в яичниках в середине менструального цикла до лечения фолликулов размерами от 1,1 до 1,6 см (в среднем 1,52±0,13 см). У больных, диаметр фолликулов которых составил менее 1,1 см, после терапии роста диаметра фолликула не отмечено. Вероятно, основным прогностическим критерием фолликулостимулирующего действия АП и СМТ-терапии является диаметр максимального фолликула до начала терапии (не менее 1,2 см). Таким образом, под влиянием проводимой терапии происходит нормализация фолликулиновой фазы у 47 (78,3%) больных ХС.

До лечения наличие желтого тела было у 22 (81,5%) из 27 больных с НЛФ, размеры которого составили 1,71±0,11 см. После лечения увеличение диаметра желтого тела, характерного для нормального овуляторного цикла, произошло у 22 (81,5%) больных, в среднем достигнув размеров 1,92±0,06 см (р<0,01).

У 9 (42,9%) из 21 больной с ановуляцией после проведения терапии отмечено увеличение диаметра желтого тела, характерного для нормального овуляторного цикла, размер которого составил 1,89±0,11 см (р<0,01). Появление желтого тела произошло лишь у тех больных, у которых диаметр максимального фолликула до начала терапии составил не менее 1,2 см.

Увеличение размеров желтого тела положительно коррелировало с концентрацией в плазме крови Е2 (r=0,43, р<0,01), П (r=0,49, р<0,01) и диаметром максимального фолликула (r=0,48, р<0,01) до начала проводимой терапии. На основании этого можно предположить, что изменения желтого тела определялись исходным размером фолликулов и последующим их ростом. Таким образом, нормализация размеров желтого тела под влиянием терапии наступила у 43 (71,7%) больных ХС.

Допплерометрия внутрияичникового кровотока показала, что у больных после лечения IP снизился на 31,7%, IR- на 21%, PK1 увеличился на 26,3%, PK2 - на 46,2% и Avg - на 26,5%, в результате чего у 43 (71,7%) больных наступила нормализация гемодинамики внутрияичникового кровотока (табл. 10), что имеет высокую корреляцию с восстановлением овуляторного менструального цикла (r=0,97, р<0,05).

Таблица 10. Влияние акупунктуры и СМТ-терапии на внутрияичниковый кровоток в послеоперационный период у больных хроническим сальпингоофоритом

Допплерометрия яичниковых ветвей маточных артерий у больных показала, что после лечения JР уменьшился на 20,9%, JR увеличился на 15,5%, PK1- на 42,3%, PR2 - на 18,5%, Avg - на 26,9% (табл. 11), в результате чего нормализация гемодинамики в яичниковых ветвях маточных артерий наступила у 42 (70%) больных.

Таблица 11. Влияние акупунктуры и СМТ-терапии на гемодинамику в яичниковых ветвях маточных артерий в послеоперационном периоде у больных хроническим сальпингоофоритом

Допплерометрия маточных артерий показала, что у больных после лечения JР снизился на 23,2%, JR - на 10,3%, R - на 19,3%, РК1 повысился на 63,7%, РК2 на 100%, Avg - на 29,5% (табл. 12), в результате чего нормализация гемодинамики в маточных артериях достигла значений нормы у 45 (75%) из 60 больных.

Таблица 12. Влияние акупунктуры и СМТ-терапии на гемодинамику в маточных артериях в послеоперационном периоде у больных хроническим сальпингоофоритом

Анализ динамики репродуктивной функции обследованных больных показал, что в течение 12 месяцев после использования АП и СМТ-терапии беременность наступила у 27 (45%) из 60 женщин, из них у 3 беременности были внематочными, наступившими у 2 больных, ранее имевших III степень распространения спаечного процесса в малом тазу и ановуляцию и у 1 больной, ранее имевшей III степень распространения спаечного процесса в малом тазу и НЛФ.

Под влиянием терапии беременность наступает у у 10 (83,3%) из 12 больных ХС с ранее выявленным до лечения двухфазным менструальным циклом с длительностью бесплодия до 5 лет, у 13 (48,1%) из 27 больных с ранее выявленной НЛФ с длительностью бесплодия до 5 лет, у 4 (19%) из 21 больной - с ранее выявленной до лечения ановуляцией с длительностью бесплодия до 3 лет. Таким образом, АП и СМТ-терапия эффективны в послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных ХС с ранее выявленными до лечения двухфазным менструальным циклом и НЛФ с длительностью бесплодия до 5 лет (табл. 13).

Таблица 13. Частота наступления беременности в зависимости от изначальной гормональной функции яичников и длительности бесплодия в послеоперационном периоде у больных хроническим сальпингоофоритом

Полученные данные показывают, что число женщин, у которых наступила беременность, начинает возрастать через 2 мес. после проведенной терапии. Через 6 мес. после лечения ни в одном случае беременности не наступило. Таким образом, если после использования АП и СМТ-терапии в послеоперационном периоде у больных ХС, перенесших РПОМТ, в течение 6 мес. не наступила беременность, следует проводить более углубленное диагностическое обследование и изыскивать новые терапевтические мероприятия.

Побочных явлений или аллергических реакций, ухудшения состояния больных в процессе лечения зафиксировано не было.

Эхогистеросальпингография, проведенная у 35 женщин через 12 мес. после проведения терапии, у которых не наступила беременность, выявила реокклюзию маточных труб у 9 (25,7%).

Выводы

1. Под влиянием АП и СМТ-терапии произошло исчезновение болевого синдрома у 88,3%, нарушение секреторной функции влагалища - у 87,5%, восстановление менструальной функции - у 85%, овуляторного менструального цикла - у 71,7% больных ХС, перенесших РПОМТ.

2. Под влиянием АП и СМТ-терапии нормализовались ГГНЯС у 71,7%, фолликулиновая фаза - у 78,3%, лютеиновая фаза - у 71,7%, функциональная активность лимбико-ретикулярного комплекса - у 81,7%, сократительная активность маточных труб - у 68,3%, гемодинамика органов малого таза - у 71,7% больных ХС, перенесших РПОМТ.

3. В течение 6 месяцев после проведения АП и СМТ-терапии наступление беременности произошло у 45% больных, по прошествии которого ни в одном случае беременности не наступило, в связи с чем у больных, у которых после РПОМТ не наступила беременность в течение 6 мес. после указанного лечения, следует проводить более углубленное диагностическое обследование и изыскивать новые терапевтические мероприятия.

Список использованных источников

проходимость маточный труба послеоперационный

1. Авластимов Я.Ф. Немедикаментозная терапия в раннем послеоперационном восстановительном периоде у больных хроническим сальпингоофоритом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Пятигорск, 2009. - 24 с.

2. Виноградский А.М. Плазмаферез и электроимпульсная терапия в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2009. - 24 с.

3. Копань С.В. Значение акупунктуры в комплексном дифференцированном лечении функциональных нарушений маточных труб у женщин с эндокринным бесплодием: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Волгоград, 1996. - 24 с.

4. Котенко К.В. Диагностика и терапия нарушений репродуктивной и сексуальных функций у женщин с функциональной гиперпролактинемией: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2002. - 24 с.

5. Логвина Л.Л. Дифференцированный подход к немедикаментозной ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции после сальпингоовариолизиса: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Пятигорск, 2004. - 24 с.

6. Медведев Б.И., Коваленко В.Л., Казачкова Э.А., Казачков Е.Л. Воспалительные заболевания матки и придатков: патогенез, клинико-морфологическая характеристика, диагностика, лечение. - Челябинск, 2001. - 278 с.

7. Терешин А.Т. Хронический неспецифический сальпингоофорит. - М., 2005. - 428 с.

8. Rozed J., Mo X. Clinical stadies on the mechanism for acupuncture stimulation of ovulation// J. Tradit. Clin. Med. - 1993. - Vol. 13. - № 2. - P. 115-119.

Размещено на Allbest.ru