Бальнеогомеопатические грязевые препараты в реабилитации больных с часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Бальнеогомеопатические грязевые препараты в реабилитации больных с часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

ВВЕДЕНИЕ

Проблема язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на протяжении многих лет остается центральной в гастроэнтерологии, являясь предметом исследований и дискуссий гастроэнтерологов, терапевтов, хирургов, физиологов, поскольку многие ее аспекты и в настоящее время остаются не до конца изученными и спорными [В.Т. Ивашкин с соавт., 2012; И.В. Маев с соавт., 2010-2013; Я.С. Циммерман, 2011; C. Chira et al., 2001].

Прежде всего, актуальность и социальная значимость этой проблемы обусловлена широкой распространенностью заболевания (7-10% взрослого населения), лидирующим местом среди болезней органов пищеварения (40-58%), частотой осложнений, длительными сроками нетрудоспособности и инвалидизацией лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста [С.И. Пиманов, 2006].

Несмотря на очевидные достижения в терапии язвенной болезни (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДПК) за последние 20 лет тенденции к спонтанной ремиссии заболевания не наблюдается. При этом современные противоязвенные средства направлены в большей степени на предупреждение рецидива заболевания и в меньшей - на его прогноз [В.Д. Пасечников, 2004; F. Kamangar et al., 2006; W. Zhou et al., 2010].

В последние годы лечение язвенной болезни проводится согласно рекомендациям Маастрихтских консенсусов и включает только антисекреторную и антихеликобактерную терапию [P. Malfertheiner et al., 2007]. Существенным недостатком такого лечения является то, что оно направлено лишь на местные факторы патогенеза и игнорирует системный характер заболевания. К тому же, увеличение числа антибактериальных препаратов и длительности курса эрадикационной терапии обусловливает нарастание побочных эффектов [Я.С. Циммерман, 2012]. И.В. Буторов с соавт. (2005), П.Г. Сторожук (1997) в своих работах показали, что стандартная эрадикационная терапия с использованием антибиотиков и блокаторов желудочной секреции не устраняет окислительный стресс, а в ряде случаев усугубляет его. Еще большей проблемой является лечение часто рецидивирующей ЯБ, результаты которого более, чем скромные.

Это обусловливает поиск таких лечебных факторов, которые оказывают системное влияние не только на патогенетические проявления, но и на процессы саногенеза. Хорошо известно, что санаторно-курортная терапия направлена на восстановление и нормализацию деятельности основных функциональных систем, мобилизацию защитных и компенсаторно-приспособительных механизмов [Н.В. Ефименко, 2009-2014; Г.А. Меркулова с соавт., 2008-2014]. Учеными Пятигорского государственного НИИ курортологии ФМБА России получены данные, свидетельствующие о том, что применение курортных факторов в сочетании с медикаментозными (антисекреторными и антихеликобактерными) препаратами значительно повышает эффективность лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной системы и, что главное, в 3-4 раза снижает частоту рецидивов болезни в течение года [А.С. Кайсинова с соавт., 2009-2014; М.П. Товбушенко, 1995].

Настоящее исследование посвящено применению гомеопатических препаратов из Тамбуканской лечебной грязи - масляного экстракта и спиртовой эссенции, полученных экстрагированием пелоидов, в комплексном восстановительном лечении больных с часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Данные препараты являются удачной альтернативой нативной лечебной грязи [Х.Г. Карагулов, 2005], применение которой при ЯБ не всегда показано, а в ряде случаев - противопоказано. Апробация препаратов в клинических условиях продемонстрировала их высокую эффективность при заболеваниях различных органов и систем, преимущественно воспалительной этиологии, и практически полное отсутствие побочных действий и осложнений. В исследованиях Я.М. Зонис с соавт. (2000), Р.Х. Медалиевой с соавт. (2004), М.М. Евсеевой (2007), Т.В. Ходовой с соавт. (2010) отмечены выраженный иммуномодулирующий, антиоксидантный, противовоспалительный, регенерационный эффекты препаратов из Тамбуканской лечебной грязи, в том числе, масляного экстракта и эссенции пелоидов.

Представляет определённый интерес выяснение роли бальнеогомеопатических грязевых препаратов (БГГП) на фоне противоязвенной медикаментозной терапии при часто рецидивирующей язвенной болезни ДПК.

Цель исследования. Разработка патогенетически обоснованного метода комплексного применения противоязвенных медикаментозных и бальнеогомеопатических грязевых препаратов при часто рецидивирующей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки для повышения эффективности лечения данной категории пациентов на амбулаторном этапе.

Задачи исследования:

1. Изучить в исходном состоянии клинические и эндоскопические показатели, липидный обмен, перекисный гомеостаз, цитокиновый и иммунный статус у больных с часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

2. В сравнительном аспекте исследовать влияние различных лечебных комплексов с применением традиционной противоязвенной терапии и её сочетания с гомеопатическими пелоидопрепаратами на основные показатели патологического процесса.

3. Определить по данным отдаленных наблюдений значение сочетанного применения бальнегомеопатических грязевых препаратов (тамбуил-масляный раствор и гомеопатическая эссенция пелоидов) в системе медицинской реабилитации больных с часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

4. На основании непосредственных и отдаленных результатов исследования разработать практические рекомендации по применению новой технологии восстановительного лечения больных с часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна работы. Впервые изучена эффективность применения бальнеогомеопатических грязевых препаратов в комплексном медикаментозном лечении больных с часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и исследованы некоторые механизмы их действия.

Показано, что основой саногенетического влияния бальнеогомеопатических грязевых препаратов при часто рецидивирующей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является нормализация деятельности биорегуляторных систем, уменьшение воспалительной активности эзофагогастродуоденальной слизистой оболочки (СО), улучшение клеточного и гуморального звеньев иммунитета, снижение цитокиновой активности и нормализация перекисного гомеостаза.

Доказано, что применение бальнегомеопатических грязевых препаратов (Тамбуил-масляный раствор и гомеопатическая эссенция пелоидов) при часто рецидивирующей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на амбулаторно-поликлиническом этапе обеспечивает более быстрое заживление эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки и предупреждает рецидивирование ульцерации.

Практическая и теоретическая значимость научных результатов. Для практического здравоохранения разработана и предложена новая технология лечения больных с часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которая позволит оптимизировать процесс лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе, продлить ремиссию заболевания, значительно уменьшить медикаментозную нагрузку, снизить темпы прогрессирования заболевания, улучшить качество жизни.

Данные научные разработки дополнят медицинскую науку новыми теоретическими представлениями в области реабилитационного лечения данной категории больных.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечаются выраженные нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунитета, повышение цитокиновой активности и процессов перекисного окисления липидов, нарушения липидного обмена.

2. Применение бальнеогомеопатических грязевых препаратов на фоне стандартной противоязвенной медикаментозной терапии приводит к повышению общей эффективности лечения больных с часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки за счет выраженной коррекции нарушений иммунной системы, процессов липопероксидации.

3. Благоприятные отдаленные результаты комплексной медикаментозной и бальнеогомеопелоидотерапии при часто рецидивирующей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с положительной динамикой эндоскопических данных, показателей клеточного и гуморального иммунитета, перекисного гомеостаза, цитокиновой активности приводят к существенному улучшению качества жизни данной категории больных, повышению трудоспособности, уменьшению медикаментозной нагрузки и количества рецидивов в течение года.

Апробация работы и внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на 12-17-й Российской Гастроэнтерологической неделях (Москва, 2010-2011); медицинском конгрессе «Здравоохранение Северного Кавказа» (Кисловодск, 2010); Юбилейной научно-практической конференции Волгоградского медицинского клинического центра Федерального медико-биологического агентства «Актуальные вопросы медико-санитарного обеспечения химически опасных объектов» (Волгоград, 2012); III Международном конгрессе «Современные технологии реабилитации, санаторно-курортного лечения и оздоровления работающего населения, профессиональных больных и пострадавших от несчастных случаев на производстве» (Сочи, 2011); научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (Лермонтов, 2012); VII научно-практической конференции Юга России «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» (Пятигорск, 2012).

Разработанные современные медицинские технологии восстановительного лечения больных с часто рецидивирующей язвенной болезнью ДПК внедрены в практическую работу лечебно-профилактических учреждений г. Нальчика (ГБУЗ «Городская клиническая больница №1», ГБУЗ «Городская поликлиника №5», ГБУЗ «Городская поликлиника №1», а также используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре внутренних болезней ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» МЗ РФ (г. Владикавказ).

По материалам проведенных исследований подготовлено 12 научных публикаций, из них 5 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, подготовлено пособие для врачей и научных сотрудников «Медицинская технология применения бальнеогомеопрепаратов на основе иловой сульфидной грязи озера Большой Тамбукан в медицинской реабилитации больных с гастродуоденальной патологией» (утверждено Научным советом по восстановительной медицине, лечебной физкультуре и спортивной медицине, курортологии и физиотерапии РАМН от 24.12.2012 г.).

Личный вклад автора. Диссертационная работа выполнялась автором самостоятельно на базе ГБУЗ Городская поликлиника №1 г. Нальчика Кабардино-Балкарской республики в течение 2010-2014 годов. Диссертантом определены цель и задачи настоящего исследования. Автором лично проведен анализ медицинской документации, выполнено формирование базы данных, статистическая обработка и обобщение полученных клинических результатов.

Е.В. Романова являлась соавтором 12 научных публикаций, из них 5 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ; участвовала в разработке методического пособия для врачей и научных сотрудников.

Объем и структура работы. Материалы диссертация изложен на 131 странице машинописного текста. Рукопись состоит введения, пяти глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, исходные данные, непосредственные и отдаленные результаты исследования), обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 13 рисунками. Библиографический список включает 205 наименований, представленных 158 отечественными и 62 зарубежными источниками.

Материалы и методы исследования

Диссертация выполнена в рамках Республиканской научной исследовательской программы - 3 «Разработка и оптимизация программ поэтапной реабилитации и вторичной профилактики физическими факторами больных распространенными заболеваниями», в соответствии с планом НИР научного договора с Минздравом РФ 634/031/007, № ГР 01960002236 «Разработка и оптимизация методов профилактики, лечения и реабилитации больных с распространенными социально-значимыми заболеваниями с применением курортных факторов и аппаратной физиотерапии с целью улучшения показателей здоровья жителей России».

Диссертационная работа построена на принципах доказательной медицины, является рандомизированным проспективным исследованием.

С целью решения поставленных в работе задач было обследовано и пролечено 80 больных с часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Отдаленные результаты через 10-12 месяцев после лечения изучены у 50 пациентов посредством анкетирования.

Все больные подписали информированное добровольное согласие на обследование, лечение и обработку персональных данных. Протокол исследования, а также форма добровольного информированного согласия пациента были составлены согласно п. 4.6.1. Приказа №163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Критерии включения в исследование:

? больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе затухающего обострения;

? частое рецидивирование патологического процесса (более 2 раз в год);

? высокая обсемененность слизистой оболочки желудка НР;

? длительность заболевания - не менее 1,5 лет;

? добровольное согласие больного на участие в клиническом исследовании;

? возраст от 18 до 65 лет.

Критерии исключения из исследования:

? наличие в анамнезе эрозивно-язвенного кровотечения последние 6 месяцев;

? наличие в анамнезе оперативного вмешательства по поводу прободения язвы последние 6 месяцев;

? анемия с уровнем гемоглобина менее 100 г/л;

? хронический рецидивирующий панкреатит в фазе обострения;

? индивидуальная непереносимость медикаментозных средств (омепразол, амоксициллин, кларитромицин);

? индивидуальная непереносимость бальнеогомеогрязевых препаратов;

? невозможность или нежелание дать информированное согласие на участие в исследовании.

Методы исследования

Программа клинико-инструменталыюго обследования больных была составлена в соответствии с поставленными задачами и включала применение методов, позволяющих определить эффективность применения бальнеогомеогрязевых препаратов в восстановительном лечении часто рецидивирующей язвенной болезни ДПК.

Клиническая характеристика больных оценивалась посредством использования опросника GSRS - Gastrointestinal Simptom Rating Scale, разработанный отделом изучения качества жизни в ASTRA Hassle (автор - I.Wiklund, 1998) и используется для оценки качества жизни (КЖ) больных желудочно-кишечными заболеваниями. Данный опросник состоит из 5 шкал - абдоминальная боль, рефлюкс-синдром, диарейный синдром, диспепсический синдром, обстипационный синдром. Показатели шкал ранжируются от 1 до 12 баллов, более высокие значения соответствуют более выраженным симптомам и более низкому качеству жизни. За нормативные значения (суммарные) приняты показатели 20 здоровых волонтеров и составили 1,6±0,4 балла.

Фиброгастродуоденоскопия проводилась от гастрофиброскопа «Olimpus» (Япония). Во время исследования обращалось внимание на наличие и локализацию язвенного дефекта, его размеры и характер краёв, характер изменений СО желудка, ДПК и кардиального отдела пищевода, размеры желудка, ширину просвета двенадцатиперстной кишки, форму и функцию привратника и кардиального жома, наличие дуоденогастрального рефлюкса, признаки осложнений (кровотечение, перфорация, стеноз, пенетрация).

В настоящее время известно, что одним из патогенетических механизмов язвообразования в гастродуоденальной слизистой оболочке (ГДСО) является инфицирование Helicobacter pylori [А.В. Некрасов, 2005; B. Bjorkholm et al., 2000; K. Fall et al., 2006]. Уреазный «дыхательный» тест на наличие хеликобактериоза проводился от аппарата «ЭЛИТ» и индикаторных трубок ИТМ-12. Отрицательный тест принимался нами за 0 баллов, слабо выраженная степень инфицированности (+) - за 1 балл, умеренная степень (++) - за 2 балла, выраженная степень инфицированности (+++) - за 3 балла. Контроль эффективности эрадикационной терапии выполняли не ранее 4-х недель после завершения стандартных программ антихеликобактерного вмешательства.

При эрозивно-язвенных поражениях ГДСО одним из патогенетических факторов является дисметаболизм липидов, являющихсятся основным пластическим материалом биологических мембран [S.I. Sung et al., 2009]. Повышение процессов липопероксидации также приводит к повреждению и гибели клетки, проявлением чего является образование язв и эрозий [В.П. Морозов с соавт., 1992; П.Г. Сторожук, А.П. Сторожук, 1997]. С целью оценки состояния липидного обмена и перекисного гомеостаза проведены биохимические исследования - определяли уровень общего холестерина методом Илька (норма 4,89±0,13 ммоль/л), триглицеридов (ТГ) с помощью наборов Lachema (норма 0,6±0,016 ммоль/л), в-липопротеидов (в-ЛП) турбодиметрическим методом по Бурштейну и Самаи (норма 3,8±0,11 г/л) и фосфолипидов методом Зильвесмита-Дэвиса (норма 2,030,17 ммоль/л), общих липидов с помощью наборов Lachema (норма 3,52±0,14 г/л), а также концентрацию малонового диальдегида (МДА) методом реакции с тиобарбитуровой кислотой (норма 4,28±0,13 ммоль/л), глутатион-S-трансферазы спектрофотометрическим методом по скорости образования глутатион-S-конъюгатов (норма 38,6±4,14 мкмоль/ мин. на мл пл) и каталазы методом реакции с молибдатом аммония (норма 75,6±6,25%), церулоплазмина модифицированным методом Ревина (норма 218±19,3 г/л).

Исследованиями Е.А. Ильиной (2005) выявлено, что иммунологические сдвиги обуславливают хронизацию течения язвенной болезни, то есть в период клинико-эндоскопической ремиссии в СО гастродуоденальной зоны воспалительный процесс не прекращается. Исследование состояния иммунной системы включало определение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови иммунофлюоресцентным методом посредством моноклональных антител серии ЛТ. Изучали процент общей популяции и абсолютное число Т-лимфоцитов (CD3+клетки; норма13,8±1,3%), Т-хелперов-индукторов (CD4+клетки; норма 41,6±3,2%), Т-супрессоров-цитотоксических (CD8+клетки; 25,4±2,2%), иммунорегуляторный индекс (CD4+клетки)/ (CD8+клетки), норма 1,67±0,43 ед., Т-натуральных киллеров (CD16+клетки; 13,9±1,6%). Проводили также определение некоторых показателей гуморального иммунитета - иммуноглобулинов IgА (норма 2,1±0,8 г/л), IgМ (норма 1,2±0,4) и IgG (норма 11,8±2,6), а также В-лимфоцитов (CD20+клетки; норма 9,4±0,6%).

Динамику содержания интерлейкинов определяли иммуноферментным методом с использованием реактивов «Биохиммак» (г. Санкт-Петербург). Были изучены уровни провоспалительных (ИЛ-1в (норма 36,8±4,2 пг/мл), ИЛ-10 (норма 22,4±4,4 пг/мл) и противовоспалительных (ИЛ-8 (норма 164±9,6 пг/мл), ИЛ-12) (216±22,6 пг/мл) полипептидных медиаторов до и после курса восстановительного лечения больных язвенной болезнью ДПК. Было проведено также исследование содержания в сыворотке крови концентарции фактора некроза опухолей (ФНО-б; норма 28,6±0,81 пг/мл) методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем ООО «Протеиновый контур» и «Цитокин» (г. Санкт-Петербург).

Изучение качества жизни (КЖ) проводилось с использованием русскоязычной версии общего опросника MOS SF 36 - Iterm Short-Form Health Surwey. Общее состояние здоровья оценивалось в виде двух профилей: физического и психосоциального. За нормативные значения были приняты: суммарное измерение физического здоровья (PCS) 60,2±4,6 балла и суммарное измерение психологического здоровья (MCS) 64,7±5,5 балла.

Методы лечения

Восстановительное лечение проводилось на амбулаторно-поликлиническом этапе и включало диетическое питание, лечебную физкультуру, медикаментозные средства (антисекреторные, антихеликобактерные препараты) и бальнеогомеопатические препараты из иловой сульфидной грязи Тамбуканского озера: Тамбуил-масляный раствор и гомеопатическая эссенция пелоидов (60% спиртовый раствор).

Больные были разделены на 2 группы (2 лечебных комплекса (ЛК), рандомизированные по основным клиническим, функциональным и лабораторным показателям, при этом первая служила группой сравнения. Сопоставление 1 и 2 клинических групп по полу, возрасту, варианту клинического течения, длительности патологического процесса, локализации язвенного дефекта и осложнениям ЯБ не выявило существенных различий в группах.

? 1 группа (группа сравнения, 40 чел., 1 ЛК) - больные получали традиционную противоязвенную четырехкомпонентную медикаментозную терапию согласно стандартам диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний: омепразол по 20 мг 2 раза в день 2 нед., затем по 1 капсуле 1 раз в день 2 нед.; денол 120 мг 4 раза в день 2 нед.; антихеликобактерные препараты - кларитромицин 500 мг 2 раза в день и амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день после еды, в течение 10 дней;

? 2 группа (основная группа, 40 чел., 2 ЛК) - с целью оптимизации лечебного процесса в данный комплекс была дополнительно введена гомеопатическая смесь грязевых препаратов из иловой сульфидной грязи озера Тамбукан: Тамбуил-масляный раствор (по одной десертной ложке внутрь за 30 мин. до приема пищи, 3 раза в день, в течение 4 нед.) и гомеопатическая эссенция пелоидов (60% спиртовой раствор) в разведении 1:4 (по одной чайной ложке внутрь за 30 мин. до приема пищи, 3 раза в день, в течение 4 нед.).

Критерии оценки эффективности лечения. Оценка эффективности курортного лечения больных язвенной болезнью ДПК проводилась комплексно с учетом всех клинических и параклинических показателей. При этом под оценкой «значительное улучшение» понималось полное исчезновение всех субъективных и объективных признаков, нормализация показателей липидного обмена, перекисного гомеостаза, иммунорезистентности, цитокиновой активности, результирующим чего была полная эпителизация эрозий и рубцевание язв и улучшение качества жизни; «улучшение» означало благоприятную динамику большинства из них. Оценка «без перемен» ставилась в тех случаях, когда не обнаруживалось положительной динамики течения патологического процесса. Оценкой «ухудшение» характеризовали случаи, когда происходило ухудшение ведущих показателей, свидетельствующих о функциональном состоянии гастродуоденальной системы.

Изучение отдаленных результатов лечения больных с часто рецидивирующей ЯБ ДПК проводилось через 10-12 месяцев методом анкетирования. При этом пациентам были разосланы гастроэнтерологический опросник GSRS, анкета по изучению качества жизни MOS SF-36, запрашивались также сведения о рецидивировании патологического процесса, количестве дней временной нетрудоспособности и приеме медикаментозных средств в течение 1 года после курса лечения. Результаты сопоставлялись с таковыми при первичном обращении, что позволило оценить роль разработанной новой методики с применением стандартных противоязвенных средств и БГГП в общем комплексе медицинской реабилитации часто рецидивирующей ЯБ ДПК.

Статистическая обработка материала. Полученные в ходе исследования данные подвергались статистической обработке. Проверку достоверности оценки изучаемых параметров по полученным данным выполняли путем изучения разности между сравниваемыми выборками, при этом статистически достоверным считалось различие между средними величинами при значении р<0,05. Для количественной оценки признака использовали среднее арифметическое в группе и среднеквадратическое отклонение. Для определения показателей суммарной статистики (средняя арифметическая, среднеквадратическое отклонение), а также достоверности отличий выборочных средних с использованием t-критерия Стьюдента применяли пакет прикладных статистических программ «Statgraphics Plus» версии 2.1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный анализ исходного состояния пациентов с часто рецидивирующей язвенной болезнью ДПК выявил отклонения ряда клинических и параклинических показателей. Так, оценка качества жизни по Gastrointestinal Symptom Rating Scale и MOS SF-36 показала его ухудшение по всем шкалам в 5-6 раз. Проведенный корреляционный анализ показал взаимосвязь показателей шкалы GSRS с сопутствующими заболеваниями. Так, «диарейный синдром» чаще отмечался у больных хроническим панкреатитом (г=+0,58; р<0,001), «рефлюкс-синдром» более был выражен у пациентов с ГЭРБ (г=+0,62; р<0,001), «абдоминальная боль» и «обстипационный синдром» - при синдроме раздраженного кишечника (г=+0,65; р<0,001). «Диспепсический синдром» одинаково часто наблюдался при всех сопутствующих заболеваниях органов пищеварения.

Выявленные у 74,4% больных дислипидемия и нарушение повышение активности перекисного окисления липидов (ПОЛ) еще раз подтвердили, что степень нарушений показателей липидного обмена и перекисного гомеостаза свидетельствует о тяжести эрозивно-язвенных поражений ГДСО. Проведенный парный корреляционный анализ выявил прямую зависимость между уровнем холестерина, ТГ в сыворотке крови и возрастом пациентов (rr =+0,62; +0,68; р<0,001), при этом чаще у пациентов с сопутствующей билиарной патологией. Была также выявлена четкая обратная зависимость между концентрацией фосфолипидов и малонового диальдегида (r=-0,61; р<0,001) и прямая с уровнем каталазы (r=+0,56; р<0,001), глутатион- S-трансферазы (r=+0,54; р<0,001) и церулоплазмина (r=+0,55; р<0,001).

Были выявлены нарушения гуморального и клеточного иммунитета в 84% случаев, при этом проведенный парный корреляционный анализ свидетельствовал о сопряженности основных этиопатогенетических механизмов часто рецидивирующей язвенной болезни ДПК, что согласуется с рядом научных работ по данной тематике [Е.В. Безус, 2008; Я.Ю. Иллек с соавт. 2008; M. Menegatti et al., 1998].

Цитокиновая активность в исходном состоянии проявлялась резким увеличением провоспалительных цитокинов - в 3 раза ИЛ-1в (р<0,01) и в 1,3 раза ИЛ-10 (р<0,01) при одновременном снижении концентрации противовоспалительных ИЛ-8 и ИЛ-12 в 1,3 раза (р<0,01). При корреляционном анализе установлено, что степень иммуносупрессии на уровне гуморального и клеточного звеньев иммунитета сопряжена с повышением провоспалительных цитокинов ИЛ-1в и ИЛ-10 (rr =+0,64 - +0,69; р<0,001), что проявляется ухудшением эндоскопической картины (r=+0,68; р<0,001) и свидетельствует о необходимости проведения иммунокоррекции при язвенной болезни ДПК [Я.С. Циммерман, Е.Н. Михалева, 2013; M.W. Owens, M.B. Grisham, 1993].

Большую роль в развитии нарушений иммунорезистентности при язвенной болезни 12-перстной кишки играет хеликобактерная контаминация [M.J. Blaser, 1998; G. Treiber et al., 2002], что подтверждает и наше исследование. Хеликобактерная контаминация различной степени при первичном обследовании выявлена у 80% больных ЯБ ДПК. При проведении корреляционного анализа установлена прямая зависимость степени хеликобактериоза и его повреждающего действия на слизистую оболочку, вплоть до эрозивно-язвенных поражений ГДСО, что свидетельствует о развитии вторичного иммунодефицита в клеточном звене на фоне хеликобактериоза [K.T. Wilson, J.E. Crabtree, 2007].

Выраженность сдвигов перекисного гомеостаза, липидного обмена, цитокиновой активности, гуморального и клеточного иммунного ответа отразилась на морфофункциональном состоянии ГДСО, что соответствуют литературным данным о роли сочетанного воздействия «внешних» и «внутренних» агрессивных факторов в развитии эрозивно-язвенных повреждений ДПК [V. Stanghellini, 2006].

Целью нашего исследования являлась оптимизация лечения больных с часто рецидивирующей ЯБ ДПК на амбулаторно-поликлиническом этапе путем дополнения стандартной противоязвенной медикаментозной терапии бальнеогомеопатическими грязевыми препаратами. Для этого 80 пациентов, получавших стандартную терапию, методом рандомизации были распределены в 2 группы, одна из которых (40 чел.) являлась группой сравнения, вторая (40 чел.) - опытной, с включением в ЛК гомеопатической смеси грязевых препаратов из иловой сульфидной грязи озера Тамбукан.

Результаты исследования. Проведенный сравнительный анализ динамики состояния пациентов в ходе терапии подтвердил целесообразность и обоснованность включения БГГП в комплекс восстановительного лечения часто рецидивирующей ЯБ ДПК. При этом существенно улучшились функциональные показатели иммунной системы, липидного обмена, перекисного гомеостаза, морфофункционального состояния ГДСО. Так, регресс клинической симптоматики по шкале GSRS (рис. 1) был более выражен у пациентов, в комплекс лечения которых были включены БГГП (р_1-2<0,05), что объясняется их противовоспалительными, антиоксидантными и иммуномодулирующими эффектами [М.М. Евсеева, Х.Г. Карагулов, 2007; Т.В. Ходова с соавт., 2010].

Рисунок 1. Частота улучшения показателей тестирования по шкале GSRS у больных с часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в зависимости от применяемого лечебного комплекса.

Было выявлено отчетливое снижение воспалительных процессов на фоне повышения функции антиоксидантных систем организма (табл. 1). Снижение активности ПОЛ у пациентов, получавших лечение по 1 ЛК, произошло в 79,2% случаев против 96% в основной группе (р_1-2<0,05). Антиоксидантная защита улучшилась у 91,8% больных основной группы и всего в 78,3% случаев у пациентов группы сравнения (р_1-2<0,05). Это свидетельствует о выраженном противовоспалительном и антиоксидантном эффектах препаратов из иловой сульфидной грязи озера Тамбукан [А.С. Кайсинова с соавт., 2012; Л.Б. Мальчуковский, 2009].

Коррекция нарушений липидного обмена под воздействием БГГП произошла в 95,4% случаев против 78,3% при применении стандартной противоязвенной терапии (табл. 1). Анализ взаимозависимости липидемии и процессов ПОЛ выявил тесную прямую корреляцию между общими липидами и МДА (r=+0,62; р<0,001), холестерином и МДА (r=+0,64; р<0,001). С уменьшением активности процессов ПОЛ улучшились показатели качества жизни по шкале GSRS (коэффициент корреляции r=+0,68; р<0,001). Связь между показателями динамики липидного обмена и ПОЛ с состоянием ГДСО также была довольно отчетливой, коэффициент ранговой корреляции составил по различным показателям от +0,56 до +0,72 (р<0,001).

Таблица 1.Динамика показателей метаболизма липидов и перекисного гомеостаза у больных с часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в зависимости от применяемого ЛК (по уровню)

Примечание: числитель - показатели до лечения; знаменатель - показатели после лечения; р достоверность между показателями до и после курса лечения; р_1-2 - достоверность между 1 и 2 ЛК.

Изучение показателей иммунного статуса (гуморальный и клеточный иммунитет, цитокиновая активность) выявило отчетливое иммуномодулирующее и противовоспалительное действие 2 ЛК (табл. 2). Улучшение показателей гуморального иммунитета (снижение титра антител) отмечалось у 98,3% больных, получавших дополнительно БГГП (IgА - в 1,32 раза (р<0,01), IgМ - в 1,38 раза (р<0,01), IgG - в 1,4 раза (р<0,01), против 81,5% при применении только противоязвенных медикаментозных средств - IgА - в 1,17 раза (р<0,02), IgМ - в 1,13 раза (р<0,02), IgG - в 1,07 раза (р<0,01).

Повышенная концентрация В-лимфоцитов, свидетельствующая об обострении патологического процесса, снизилась в 1,26 раза (р<0,01) у 95,2% пациентов основной лечебной группы, тогда как в контрольной группе снижение данного показателя произошло в 80% случаев в 1,12 раза (р<0,02). Под влиянием лечения увеличивалось содержание естественных киллеров, что свидетельствовало об улучшении противоинфекционного иммунитета: в 1,5 раза (р<0,01) при применении основного ЛК (улучшение - 95%), против 1,2 раза (р<0,02) - при применении контрольного комплекса (улучшение - 76,2%).

Общее количество Т-лимфоцитов (CD3+клетки и CD4+клетки) снизилось при применении бальнеогомеопрепаратов в 3,2 раза (р<0,01) у 93,2% больных, при применении стандартной противоязвенной терапии улучшение показателя произошло всего в 1,6 раза (р<0,02) у 76,8% пациентов.

Общее число Т-хелперов (CD8+клетки) к концу курса лечения в основной группе увеличилось в 1,4 раза (р<0,01) в 95% случаях, контроле - уровень Т-хелперов в контрольной группе возрос в 1,2 раза (р<0,02) в 76,2% случаев.

Таблица 2.Динамика показателей гуморального и клеточного иммунитета у больных с часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Примечание: числитель - показатели до лечения; знаменатель - показатели после лечения; р - достоверность между показателями до и после курса лечения; р_1-2 - достоверность между 1 и 2 ЛК.

Уровень ИЛ-1в снизился к концу лечения в 2,74 раза (р<0,01) у 95,2% больных, ИЛ-10 - в 2,77 раза (р<0,01) при одновременном повышении у 95% пациентов уровней противовоспалительных - ИЛ-8 в 1,27 раза (р<0,01), ИЛ-12 в 1,25 (р<0,01). Одновременно отмечалось снижение концентрации в сыворотке крови больных фактора некроза опухолей в 88,2% случаев с 65,4±6,0 до 35,6±3,8 пг/мл (р<0,02) при норме 24±2,3 пг/мл (табл. 3).

Таблица 3.Динамика показателей цитокинового статуса у больных с часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Примечание: числитель - показатели до лечения; знаменатель - показатели после лечения; р - достоверность между показателями до и после курса лечения; р_1-2 - достоверность между 1 и 2 ЛК.

Успешная эрадикация при применении 2 ЛК отмечалась у 31 из 33 больных (улучшение - 93,9%), у пациентов, получавших только стандартную противоязвенную терапию (1 ЛК) - у 24 из 32 пациентов (улучшение - 75%). Преимущество 2 ЛК можно объяснить применением бальнеогомео-пелоидопрепаратов, которые способствуют активации процессов фагоцитоза и клеточного звена иммунитета, что приводит к подавлению воспалительного процесса и элиминации Helicobacter Pylori.

При проведении парного корреляционного анализа выявлено, что при увеличении числа Т-хелперов повышалась концентрация церулоплазмина (r=+0,63; р<0,001), глутатион-S-трансферазы (r=+0,62; р<0,001); снижение процессов липопероксидации по уровню МДА сопровождалось нормализацией показателей гуморального иммунитета IgG (r=+0,62; р<0,001), IgМ (r=+0,56; р<0,001), CD20+клеток (r=+0,61; р<0,001). Анализ взаимозависимости показал также прямую связь между снижением уровня МДА и провоспалительных цитокинов ИЛ-1в (r=+0,66; р<0,001) и ИЛ-10 (r=+0,65; р<0,001) и обратную - между этими показателями и уровнем каталазы (r=-0,62; р<0,001), церулоплазмина (r=-0,62; р<0,001), глутатион-S-трансферазы (r=-0,68; р<0,001). Снижение содержания ИЛ-10 сопровождалось увеличением числа Т-хелперов (r=-0,64; р<0,001), макрофагов (r=-0,68; р<0,001)и прямо коррелировало с уменьшением иммунорегуляторного индекса (r=+0,62; р<0,001). ИЛ-12, в свою очередь, повышает активность натуральных киллеров CD16+клеток (r=+0,58; р<0,001), цитотоксических Т-лимфоцитов (r=+0,60; р<0,001).

Описанные функциональные изменения находились в четких параллелях с морфологическими показателями состояния гастродуоденальной системы: по данным ЭГДС при дополнительном использовании БГГП наблюдалось значительное улучшение эндоскопической картины (эпителизация эрозий и рубцевание язв в более ранние сроки), что свидетельствовало о сопряженности дискоординации иммунной системы и перекисного гомеостаза в развитии эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной системы. Результирующим было улучшение качества жизни и регресс клинической симптоматики по шкале GSRS, которые были более выражены у пациентов основной группы.

Результаты отдаленных наблюдений, проведенные у 40 пациентов через 1 год после курса восстановительного лечения, свидетельствуют, что комплексная противоязвенная медикаментозная и бальнеогомео-пелоидотерапия при часто рецидивирующей язвенной болезни ДПК по показателям качества жизни в течение года после лечения в 1,5 раза эффективнее стандартной противоязвенной терапии. Проведенный матричный корреляционный анализ взаимосвязи рецидивирования эрозивно-язвенного процесса с данными лабораторных методов исследования выявил тесную связь между количеством рецидивов и полученными данными иммунологического обследования и перекисного гомеостаза. При этом было выявлено, что большее количество рецидивов наблюдалось в 1-ой группе и составило 2,8±0,12 на 1 больного, тогда как при дополнительном использовании БГГП на 1 больного приходилось всего 0,9±0,08 обострений (р_1-2<0,05). Это говорит о том, что включение бальнеогомеопатических грязевых препаратов (тамбуил-масляный раствор и гомеопатическая эссенция пелоидов), обладающих иммуномодулирующими и антиоксидантными свойствами, в комплекс восстановительного лечения больных с часто рецидивирующей язвенной болезнью ДПК было обоснованным и способствовало повышению эффективности терапевтических мероприятий.

Для оценки отдаленных результатов лечения больных с часто рецидивирующей ЯБ ДПК вновь проводилось исследование качества жизни по опроснику MOS SF-36. При этом КЖ больных, получавших лечение по 1 ЛК было существенно ниже в сравнении со второй группой больных, получавших комплексное лечение (противоязвенные медикаментозные средства и БГГП) по всем 8 шкалам и 2 суммарным измерениям (рис. 2).

Рисунок 2. Частота улучшения показателей качества жизни у больных с часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в отдаленные сроки после лечения в зависимости от применяемого лечебного комплекса.

В целом, механизм потенцирующего действия бальнеогомеопатических грязевых препаратов представляется нам в их позитивном действии на деятельность биорегуляторных систем, клеточный и гуморальный иммунитет, цитокиновую активность, перекисный гомеостаз, воспалительный компонент ГДСО. Проведенный матричный корреляционный анализ свидетельствует об одновременном однонаправленном воздействии противоязвенных медикаментозных средств и бальнеогомеопатических грязевых препаратов на различные звенья патогенеза язвообразования. Включение в схему стандартной противоязвенной терапии тамбуил-масляного раствора и гомеопатической эссенции пелоидов, обладающих противовоспалительным, антиоксидантным и иммуномодулирующим эффектами, привело к статистически достоверному улучшению общего состояния больных, гуморального и клеточного иммунитета, липидного обмена, снижению цитокиновой активности и нормализации процессов липопероксидации. При таком назначении лечебных факторов эффективность эрадикационной терапии увеличивается на 18,9%, редукция болевого синдрома происходит на 3,8 дня раньше, диспепсического - на 4,2 дня и на 8,2 дня раньше - рубцевание язвенных дефектов слизистой оболочки у пациентов основной группы, по сравнению с больными группы сравнения (р_1-2<0,05), что подтверждается улучшением качества жизни по Gastrointestinal Symptom Rating Scale в 1,4 раза (р<0,01).

ВЫВОДЫ

1. При часто рецидивирующей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки отмечаются нарушения липидного обмена (72,7%), перекисного гомеостаза (81,7%), гуморального (78%) и клеточного (84%) иммунитета, хеликобактерная контаминация (82,5%), повышение цитокиновой активности (70%), что отрицательно сказывается на качестве жизни данной категории больных. При этом нарушения иммунорезистентности являются одним из наиболее значимых звеньев патогенеза хронизации и рецидивирования эрозивно-язвенного процесса гастродуоденальной системы.

2. При применении стандартной противоязвенной антисекреторной и антихеликобактерной терапии у пациентов с часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки эрадикация хеликобактериоза наблюдается в 75% случаев, улучшение гуморального иммунитета - в 81,2%, клеточного - в 76,6%, снижение цитокиновой активности в 77,8%, процессов перекисного окисления липидов - у 78,6% больных. Результирующим является рубцевание язв и эпителизация эрозий в 70,9% случаев, а также повышение качества жизни по Gastrointestinal Symptom Rating Scale в 1,2 раза (р<0,02).

3. Для достижения более высокого терапевтического эффекта при часто рецидивирующей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки необходим выбор тех лечебных факторов, которые более всего влияют на основные патогенетические звенья. К ним относятся бальнеогомеопатические грязевые препараты (Тамбуил-масляный раствор и гомеопатическая эссенция пелоидов), обладающие противовоспалительным, антиоксидантным и иммуномодулирующим эффектами. При включении их в стандартную схему противоязвенной терапии эрадикация НР-инфекции наступила у 93,9% пациентов, улучшение клеточного иммунитета - у 94,3%, гуморального - у 97,6%, липидного обмена - у 96%, снижение интенсивности перекисного окисления липидов - у 95,4%, цитокиновой активности - у 95,2% больных, рубцевание язв и эпителизация эрозий - у 91% пациентов. При этом эффективность эрадикационной терапии увеличилась на 18,9%, редукция болевого синдрома произошла на 3,8 дня раньше, диспепсического - на 4,2 дня, рубцевание язвенных дефектов слизистой оболочки - на 8,2 дня раньше у пациентов основной группы, по отношению к группе сравнения (р_1-2<0,05), что подтверждается улучшением качества жизни по Gastrointestinal Symptom Rating Scale в 1,4 раза (р<0,01).

4. Результаты отдаленных наблюдений свидетельствуют, что комплексная противоязвенная медикаментозная и бальнеогомео-пелоидотерапия часто рецидивирующей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки по показателям качества жизни в течение года после лечения в 1,5 раза эффективнее стандартной квадротерапии: при этом рецидивирование эрозий и/или язв наблюдается в 2,2-2,5 раза реже, чем при стандартной четырехкомпонентной противоязвенной и антихеликобактерной терапии, количество дней временной нетрудоспособности уменьшается в 2-2,5 раза, что демонстрирует не только медико-социальный, но и экономический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При часто рецидивирующей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рекомендуется наряду с эзофагогастродуоденоскопией определение перекисного гомеостаза по показателям малонового диальдегида и каталазы, липидного обмена с определением общего холестерина и фосфолипидов, хеликобактериоза, гуморального (Ig А, М и G и CD20+клетки) и клеточного (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD4 /CD8) иммунитета, цитокиновой активности с определением провоспалительных (ИЛ-1в и ИЛ-6) и противовоспалительных (ИЛ-8) интерлейкинов.

С целью коррекции иммунного статуса больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на фоне стандартной противоязвенной медикаментозной терапии целесообразно назначение бальнеогомеопатических грязевых препаратов: смесь Тамбуил-масляного раствора и гомеопатической эссенции пелоидов в соотношении 2:1 по 1 десертной ложке 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 21 дня.

Предлагаемый метод лечения больных с часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки может быть использован в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях, реабилитационных центрах, госпиталях и медико-санитарных частях терапевтического и гастроэнтерологического профиля.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

язвенный болезнь бальнеогомеопатический грязевый препарат

1. Кайсинова, А.С. Коррекция психоэмоциональных нарушений у больных с гастродуоденальной патологией. / А.С. Кайсинова, Н.В. Ефименко, Е.В. Романова, А.А. Агафонов. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. - 2010. - №5. - С. 155.

2. Ходова, Т.В. Лечение больных с эрозивно-язвенными поражениями органов гастродуоденальной зоны с применением бальнеогомеопрепаратов. / Т.В. Ходова, А.С. Кайсинова, Е.В. Романова. // Цитокины и воспаление. - 2010. - №4. Т.9. - С. 129-130.

3. Кайсинова, А.С. Курортное лечение больных хроническим гастродуоденитом с комплексным применением бальнеофизиофакторов. / А.С. Кайсинова, М.Т. Шалов, Е.В. Романова, А.А. Агафонов. // Цитокины и воспаление. - 2011. - № 2. - С. 96-97.

4. Бабякин, А.Ф. Применение гомеопатических грязевых препаратов при патологии органов эзофагогастродуоденальной зоны. / А.Ф. Бабякин, А.С. Кайсинова, Е.В. Романова, Д.П. Кочиева. // Современные технологии реабилитации, санаторно-курортного лечения и оздоровления работающего населения, профессиональных больных и пострадавших от несчастных случаев на производстве: матер. III Межд. конгр. - Сочи, 2011. - С. 22-25.

5. Медицинская технология применения бальнеогомеопрепаратов на основе иловой сульфидной грязи озера Большой Тамбукан в медицинской реабилитации больных с гастродуоденальной патологией: Метод. пособие. / А.С. Кайсинова, Н.В. Ефименко, Е.В. Романова, Ю.С. Осипов; ПГНИИК. - Пятигорск, 2012. - 15 с.

6. Кайсинова, А.С. Бальнеогомеопелоидотерапия больных с часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. / А.С. Кайсинова, Е.В. Романова. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2012. - № 2-3. - С. 37.

7. Кайсинова, А.С. Медицинская реабилитация больных с патологией органов гастродуоденальной зоны с применением гомеопатических грязевых препаратов. / А.С. Кайсинова, Е.В. Романова. //Актуальные вопросы медико-санитарного обеспечения химически опасных объектов: тез. юбил. науч.- практ. конф. - Волгоград: Панорама, 2012. - С. 63-67.

8. Романова, Е.В. Восстановительное лечение больных с гастродуоденальной патологией с применением гомеопатических грязевых препаратов. / Е.В. Романова, Д.П. Кочиева. // Актуальные вопросы практической медицины: сб. матер. науч.-практ. конф. - Лермонтов, 2012. - С. 129-131.

9. Ефименко, Н.В. Гомеопатическая пелоидотерапия в реабилитации больных с гастродуоденальной патологией. / Н.В. Ефименко, И.И. Гайдамака, Е.В. Романова, Е.Н. Чалая, А.С. Кайсинова. // Курортная медицина: современные технологии оздоровления, лечения и медицинской реабилитации. Матер. юбил. науч-практ. конф., посвящ. 85-летию ФГБУЗ ДС им. Н.К. Крупской ФМБА России - г. Железноводск, 2014. - С. 58-61.

10. Романова, Е.В. Гомеопатическая пелоидотерапия в реабилитации больных с часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. / Е.В. Романова. // Актуальные вопросы медицинской реабилитации: матер. всерос. науч.-практ. конф. - Ивановская область, Решма, 2014. - С. 160-165.

11. Гайдамака, И.И. Гомеопатическая пелоидотерапия в реабилитации больных с гастродуоденальной патологией. / И.И. Гайдамака, Н.В. Ефименко, Е.В. Романова и др. // Курортная медицина. - 2014. - №2. - С.

12. Гайдамака, И.И. Коррекция иммунных нарушений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки путем применения бальнеогомеопатических грязевых препаратов. / И.И. Гайдамака, Н.В. Ефименко, Д.Н. Гордиенко, Е.В. Романова, А.Н. Глухов. // Цитокины и воспаление. - 2014. - Том 13, № 3. - С. 81-85.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Список сокращений

АОЗ - антиоксидантная защита

БГГП - бальнеогомеопатические грязевые препараты

ГДЗ - гастродуоденальная зона

ГДС - гастродуоденальная система

ГДСО - гастродуоденальная слизистая оболочка

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ГЭП-СИСТЕМА - гастроэнтеропанкреатическая система