Персонифицированное применение технологий восстановительной медицины в послеоперационной реабилитации маммологических больных

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Персонифицированное применение технологий восстановительной медицины в послеоперационной реабилитации маммологических больных

Специальность: 14.03.11 - Восстановительная медицина

Худоев Эдуард Сергеевич

Пятигорск - 2014

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства» (ФГБУ ПГНИИК ФМБА России)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Гордон Кирилл Владиславович

Официальные оппоненты:

Цогоев Алан Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры внутренних болезней № 5 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России

Молявчикова Ольга Вячеславовна, кандидат медицинских наук, заведующая центром медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями ФГБУЗ КБ №101 ФМБА России (г. Лермонтов)

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

АЛТ - аланинтрансфераз

АОС - антиоксидантная система

ВНС - вегетативная нервная система

ДЗМЖ - дисгормональные заболевания молочной железы

ЭВ КВЧ - электромагнитные волны крайне высокой частоты

КЖ - качество жизни

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ЛФК - лечебная физкультура

МДА - малоновый деальдегид

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РМЖ - рак молочной железы

САН - самочувствие, активность, настроение

СССГ - сексстероиды связывающий глобулин

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Болезни молочных желез диагностируются у 60% женщин до 40 лет и у 65% в возрасте от 41 до 50 лет, причем риск малигнизации имеет каждая третья больная. В связи с этим совершенствование работы маммологической службы можно с полным основанием отнести к одним из наиболее актуальных задач Российского здравоохранения в области охраны здоровья женщин (Н.И. Рожкова, М.Л. Мазо, 2009; В.Е. Радзинский и соавт., 2010; С.А. Леваков, 2012). Рак молочной железы (РМЖ) - наиболее частая опухоль у женщин, ежегодно уносящая жизни до 450 тысяч больных (В.Ф. Семиглазов, П.В. Криворотько, Г.А. Дашян и соавт., 2009). С 1996 года РМЖ вышел на первое место среди прочих видов онкологических заболеваний и сегодня является основной причиной смертности женщин репродуктивного возраста, усугубляя сложную демографическую ситуацию в России. Если в мире ежегодно диагностируется от 1 до 1,3 миллиона новых случаев заболевания, то в России - 35000 случаев, причем на возраст от 30 до 49 лет приходится первый пик его частоты (А.Э. Мационис и соавт., 2009; С.И. Лемешко и соавт., 2009).

Сложившаяся неблагоприятная ситуация логично обусловила принятие Приказа Минздравсоцразвития РФ от 15.03.2006 № 154 «О мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы», регламентирующего разнообразные аспекты лечебно-профилактической помощи данной группе пациенток. Последующими нормативными актами, в том числе и Пр. МЗСР РФ № 808н, ответственность за профилактику и лечение доброкачественных заболеваний молочной железы у гинекологических больных была возложена на акушеров-гинекологов первичного звена медико-профилактической помощи.

Однако практическая реализация данных решений по своей эффективности пока не достаточно успешна: если в США при сохраняющемся ежегодном приросте заболеваемости в 1,2% с 1992 по 1998 годы, смертность снижалась на 3,4%, то в России стандартизированный показатель смертности женщин от РМЖ возрос за 1991-2000 годы на 17,3%, обеспечив ежегодный прирост в 1,8% (А.С. Зотов, Е.О. Белик, 2005). В этой связи логичным является усиление внимания к различным мерам профилактики и раннего выявления РМЖ, в особенности среди женщин репродуктивного возраста, представляющих обширную когорту социально активного трудоспособного населения.

РМЖ встречается в 3-5 раз чаще на фоне доброкачественных заболеваний молочных желез, а частота их нераковых заболеваний возрастает до 76-98% на фоне заболеваний репродуктивной системы (В.Н. Серов, В.П. Харченко, 2011). Этиопатогенез РМЖ и доброкачественных гиперпластических заболеваний молочных желез во многом сходен и связан с широкой гаммой неблагоприятных факторов (С.Н. Блохин, 2005; Е.Б. Кампова-Полевая, С.С. Чистяков, 2006; Л.Н. Сидоренко, 2007; В.Е. Радзинский и соавт., 2010). Среди них необходимо отметить такие непредотвратимые факторы как генетическая предрасположенность, сроки наступления и прекращения менструаций, так и широкий спектр таких предотвратимых условий прогрессирования патологического процесса, как особенности полового поведения, гинекологические и экстрагенитальные заболевания, прерывания беременности, вредные привычки, травмы молочных желез.

Детальный анализ спектра предотвратимых факторов риска и предикторов развития и прогрессирования заболеваний молочных желез логично обусловливает возможность применения как широкого спектра медикаментозных средств, так и избранных технологий восстановительной медицины в профилактике РМЖ и мастопатии. Медикаментозное и хирургическое лечение являются сегодня лидирующими методами терапии больных с мастопатиями и профилактики РМЖ. Спектр предлагаемых препаратов крайне широк, хотя статистически достоверных результатов их применения в открытой литературе крайне недостаточно. Дифференцированные подходы этиопатогенетической фармакотерапии апробированы А.Л. Тихомировым (2012), преимущественно рекомендовавшим трансдермальное введение прогестеронов. Аспекты гормонотерапии мастопатий рассматриваются в многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях, поскольку системные нарушения гормонального фона признаны одной из ведущих причин развития и малигнизации мастопатий (И.М. Ордиянц, 2010; Е.А. Ульрих, 2012; Е.Н. Андреева, 2012; С.А. Леваков, 2012). На существенную роль медико-профилактических образовательных программ, направленных на оптимизацию образа жизни и репродуктивного поведения справедливо указывает В.Е. Радзинский (2010).

Обсуждая современные тенденции в реконструктивной и эстетической хирургии молочной железы Л.Н. Сидоренко (2007), Н.О. Миланов (2012) отмечают достаточно высокий процент осложнений и неопределенность отдаленных результатов пластических операций. Немедикаментозные методы лечения, в том числе и методы аппаратной физиотерапии, диффузных форм мастопатии с успехом применяли А.Ф. Жаркин (1996), Л.В. Егина (1999), Н.А. Жаркин (2004), Л.Н. Сидоренко (2006).

В гипотезу настоящего исследования было положено положение, учитывающее прогрессирующий рост частоты доброкачественных заболеваний молочной железы на фоне нарастающий диссеминации факторов риска и предикторов развития РМЖ (неблагоприятные экологические факторы, неослабевающее воздействие на психо-вегетативный статус женщин неблагоприятных социальных факторов, распространенность в женской популяции табакокурения и алкоголизма, сохраняющаюся высокую частоту гинекологических дисгормональных заболеваний, бесплодия, прерываний беременности, низкий уровень общесоматического здоровья населения, полифармакопрогнозию и отсутствие стандартов консервативного лечения мастопатий и пр.), что обусловило целесообразность актуализации профилактического направления в маммологической практике, сущностным наполнением которого может явиться персонифицированный системный подход к восстановительной коррекции неблагоприятных психо-вегетативных и гомеостатических сдвигов у женщин репродуктивного возраста с высоким риском развития мастопатии и маммологических больных с доброкачественными заболеваниями молочной железы.

Теоретической и методологической основой проведенного исследования явились научно-методические подходы, разработанные зарубежными и отечественными учеными, которые используются ведущими профильными клиническими научно-исследовательскими учреждениями (Российский Онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Московский медико-стоматологический университет, Эндокринологический научный центр РАМН, Российский Университет Дружбы народов, Российским научным Центром акушерства, гинекологии и перинатологии, Российским научным Центром восстановительной медицины и курортологии) для научного анализа лечебно-профилактической эффективности различных этапов комплексного лечения и медицинской реабилитации маммологических больных, а также медико-профилактических мероприятий среди женщин с высокими рисками развития заболеваний молочных желез. Дизайн и методология исследования базировались на научных трудах (1990-2011 годы) ведущих отечественных и зарубежных онкологов, акушеров-гинекологов и специалистов по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии: М.И. Давыдова, И.И. Дедова, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, Н.А. Жаркина, Л.Н. Сидоренко, В.М. Боголюбова, Г.Н. Пономаренко, Б.Л. Винокурова.

Предмет исследования составили современные научные воззрения на методологию профилактики, комплексного лечения и послеоперационной реабилитации доброкачественных заболеваний молочной железы в аспектах применения низкодозовой фармакотерапии и избранных технологий восстановительной медицины.

Объектом исследования явились женщины репродуктивного возраста с высоким риском развития мастопатии и маммологические больные с доброкачественными заболеваниями молочной железы, находившиеся на диспансерном наблюдении, проходившие лечение или послеоперационную реабилитацию в ЛПУ г. Краснодара, включавшие низкодозовую фармакотерапию и персонифицированное применение природных и преформированных лечебных физических факторов, дифференцированное в зависимости от особенностей этиопатогенеза доброкачественных заболеваний молочной железы и степени выраженности клинических проявлений мастопатии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка системы персонифицированного применения технологий восстановительной медицины в спектре лечебно-профилактических мероприятий у женщин с высоким риском развития мастопатий и маммологических больных с доброкачественными заболеваниями молочной железы, основанная на применении низкодозовой фармакотерапии и природных и преформированных лечебных физических факторов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. На основании критического анализа отечественных и зарубежных научных данных, а также результатов настоящего исследования уточнить распространенность, характер, значимость факторов риска и предикторов развития, прогрессирования и малигнизации доброкачественными заболеваниями молочной железы у женщин, постоянно проживающих в Краснодарском крае.

2. Оценить особенности психо-вегетативного статуса, гормонального фона, иммунологических и биохимических показателей у больных с узловыми формами мастопатии, перенесшими секторальную резекцию молочной железы.

3. Изучить характеристики психоэмоционального профиля личности, уточнить совокупность гормональных, иммунологических и биохимических показателей и оценить значимость предикторов развития послеоперационных осложнений у пациенток, перенесших эстетические пластические операции на молочных железах.

4. Разработать и апробировать систему персонифицированного применения низкодозовой фармакотерапии, избранных природных и преформированных физических лечебных факторов в комплексной послеоперационной реабилитации маммологических больных.

5. На основании непосредственных и отдаленных результатов исследования оценить лечебно-профилактическую эффективность применения технологий восстановительной медицины в послеоперационной реабилитации маммологических больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые на достаточном статистическом материале (n=540) уточнена распространенность и оценена значимость ряда факторов риска и предикторов развития и прогрессирования доброкачественных заболеваний молочной железы у женщин, постоянно проживающих в Краснодарском крае, среди которых лидирующее положение занимали неблагоприятные изменения психоэмоционального профиля личности и обменно-метаболические нарушения, обусловленные как гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями, так и экологическим факторами;

Проанализирована и дифференцирована типология предикторов послеоперационных осложнений после эстетических пластических операций и секторальных резекций молочной железы, произведенных при узловых формах мастопатий;

Впервые разработана и успешно апробирована система персонифицированной послеоперационной реабилитации маммологических больных, основанную на низкодозовой негормональной фармакотерапии, трансдермальном применении микронизированного прогестерона, дифференцированном применении природных и преформированных лечебных физических факторов.

Существенность отличий (от результатов, полученных другими авторами) заключается в том, что использование авторской системы послеоперационной реабилитации маммологических больных, включающей эндоэкологическую реабилитацию, трансдермальное применение микронизированного прогестерона, дифференцированное применении природных (питьевые режимы приема лечебных минеральных вод) и преформированных (нормобарическая гипокситерапия и транскраниальная элнктронейростимуляция) лечебных физических факторов обеспечивает выраженное уменьшение (по сравнению с традиционно применяемыми подходами) частоты послеоперационных осложнений после эстетических пластических операций и секторальных резекций молочной железы, произведенных при узловых формах мастопатий, а также достоверно снижает риски прогрессирования диффузной мастопатии и образования локализованных участков фиброаденоматоза у больных репродуктивного возраста.

Теоретическая значимость представленной научной работы для специальности 14.03.11 определяется тем, что в рамках настоящего исследования проведен дифференциальный анализ факторов риска развития и прогрессирования диффузной мастопатии и образования локализованных участков фиброаденоматоза у больных репродуктивного возраста у жительниц Краснодарского края, и научно обоснована система дифференцированной послеоперационной реабилитации маммологических больных после эстетических пластических операций и секторальных резекций молочной железы, произведенных при узловых формах мастопатий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Практическая значимость данной научной работы для специальности 14.03.11 определяется тем, что в рамках настоящего исследования была разработана и на статистически достоверном уровне наблюдений (p<0,01) апробирована авторская система дифференцированной послеоперационной реабилитации маммологических больных после эстетических пластических операций и секторальных резекций молочной железы, произведенных при узловых формах мастопатий, отличавшаяся от стандартно используемых лечебных схем комбинированным назначением низкодозовой фармакотерапии и питьевых режимов приема натуральных лечебных минеральных вод с целью проведения эндоэкологической реабилитации, а также нормобарической гипокситерапии и транскраниальной электронейростимуляции с целью коррекции психоэмоционального статуса и защитно-приспособительных механизмов гомеостаза, что в целом было направлено на снижение частоты послеоперационных осложнений, повышение качества жизни женщин, профилактику развития различных заболеваний и рака молочной железы. Эти положения соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, утвержденного ВАК в формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ряда ЛПУ и здравниц гг. Сочи и Краснодара: МБУЗ г.Сочи «Городская поликлиника № 1»; ООО «МАММЕ»; Центральный сочинский военный санаторий; ООО «Клиника Екатерининская»; ФБГУ «Базовая акушерско-гинекологическая клиника КубГМУ». Результаты исследования используются в циклах обучения и последипломной подготовки специалистов на базе: НОЧУ ВПО «Кубанский медицинский институт»; кафедры медико-биологических дисциплин и кафедры рекреации и спортивно-оздоровительного туризма Сочинского государственного университета, кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины Кубанского государственного медицинского университета.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

За период проведения научного исследования (2008-2013) автор лично осуществлял: дифференцированное консервативное и оперативное лечение маммологических больных в стационаре, организацию лечебно-диагностических и комплексных реабилитационных мероприятий; разработку и реализацию мероприятий по персонифицированному применению низкодозовой фармакотерапии, природных и преформированных физических лечебных факторов, фито- и диетотерапии с целью коррекции психо-вегетативного, иммунного и гормонального статусов, восстановления физиологических показателей репродуктивной системы и достижения достаточного уровня качества жизни маммологических больных. При этом производилась статистическая обработка результатов исследования, составление таблиц, диаграмм и схем, а также реализовывались на практике схемы послеоперационной реабилитации маммологических больных репродуктивного возраста.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Результаты исследования докладывались и обсуждались на научных сессиях VIII научно-практической. Конференции «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2012), XI Научно-практической конференции «Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России» (Сочи, 2012).

Автором опубликовано 8 печатных работ по теме диссертации, включая 3 статьи в научных журналах («Вестник СГУТиКД», «Вестник РУДН» и «Вестник новых медицинских технологий»), утвержденных ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ, а также 2 публикации в международных научных журналах European research и European Journal of Medicine.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (83 отечественных и 63 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику деятельности санаториев и учреждений здравоохранения г. Краснодара и г. Сочи. Текст диссертации изложен на 149 страницах стандартного машинописного текста, включающего 39 иллюстраций, в т.ч. 34 таблицы и 5 рисунков.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Анализ предикторов развития, прогрессирования и малигнизации доброкачественных заболеваний молочной железы у женщин, постоянно проживающих в Краснодарском крае, указывает на ведущую роль таких потенциально предотвратимых факторов риска, как обусловленных хроническим психоэмоциональным стрессом нарушений психо-вегетативного статуса; обменно-метаболических и гормональных нарушений, связанных с эндокринными и гинекологическими заболеваниями; негативных проявлений последствий вредных привычек и воздействия ряда экологических факторов.

2. Для больных с узловыми формами мастопатии характерны неблагоприятные изменения психо-эмоционального профиля личности, нарушения вегетативного обеспечения деятельности, дисбаланс тиреоидных и яичниковых гормонов, снижение иммунитета и дислипидемия различной степени выраженности, что в целом обусловливает высокую частоту повторных случаев формирования локализованных форм фиброаденоматоза у больных перенесших секторальную резекцию молочной железы.

3. Среди предикторов развития послеоперационных осложнений у пациенток, перенесших эстетические пластические операции на молочных железах, ведущую роль играют неблагоприятные изменения психоэмоционального профиля личности и гинекологические гормонозависимые гиперпластические заболевания.

4. В комплексной послеоперационной реабилитации маммологических больных целесообразно персонифицированное применение низкодозовой фармакотерапии и питьевых режимов приема натуральных минеральных вод в рамках проведения курса эндоэкологической реабилитации, а также нормобарической гипокситерапии и транскраниальной электронейростимуляции с целью коррекции нейро-эндокринных, иммунологических и психо-вегетативных нарушений.

5. Технологии восстановительной медицины в послеоперационной реабилитации маммологических больных обладают высокой лечебно-профилактической эффективностью, позволяя снизить на 64,7% частоту повторного формирования очагов локализованного фиброаденоматоза; профилактирует прогрессирование диффузных форм мастопатии; улучшает клиническое состояние и качество жизни больных как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде после оперативных вмешательств на молочных железах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач было проведено обследование, оперативное лечение и медицинская реабилитация 540 пациенток в возрасте от 18 до 55 лет с доброкачественными заболеваниями молочной железы, а также пациенток, обратившихся для проведения эстетических пластических операций. Больные были направлены на обследование и лечение женскими консультациями г. Краснодара и Краснодарского края, а также обращались самостоятельно. Основную группу наблюдения составили 274 пациенток, контрольную - 266 женщины, группы были сходны по видам и модификациям проведенных оперативных вмешательств, а также распределению сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии, возрасту и социальному статусу, что позволило считать их репрезентативными, а результаты исследования статистически достоверными.

Медицинская послеоперационная реабилитация пациенток проводилась на базе физиотерапевтического отделения маммологической клиники «МАММЕ» г. Краснодар, МУЗ г. Краснодара «Центр восстановительной медицины и реабилитации», а также ряда санаториев федеральных курортов Краснодарского края.

Исходя из различий клинических ситуаций больные основной и контрольной групп были разделены на подгруппы (таблица 1.).

Таблица 1. Распределение обследованных больных в зависимости от клинической ситуации и вида оперативного лечения.

Основная группа n=277	Контрольная группа n=263
Больные перенесшие секторальную резекцию молочной железы по поводу ДЗМЖ	Пациентки, перенесшие эстетические пластические операции	Больные перенесшие секторальную резекцию молочной железы по поводу ДЗМЖ	Пациентки, перенесшие эстетические пластические операции
n=164	n=101	n=127	n=136

В комплекс обследования входили: изучение анамнеза, а при повторных оперативных вмешательствах на молочных железах и катамнестических данных после проведенного хирургического лечения, наружный и внутренний осмотр половых органов, пальпаторное исследование молочных желез, их ультразвуковое исследование и маммография.

Оценка психо-вегетативного профиля личности включала психологические тесты (САН и адаптированный опросник MMPI) и пробы (Шульте-Горбова, Лурии, Дембо-Рубинштейна), а также кардиоинтервалографию с применением отечественного компьютеризированного аппаратного комплекса «Поли-Спектр» («Нейросовт», Россия) [5, 6]. Уровень защитно-приспособительных реакций гомеостаза (Л.Х.Гаркави, 2000) оценивался как до операции, так и дважды после нее [7]. Особое внимание было уделено качеству жизни (КЖ) пациенток, которое изучалось с помощью опросника MOS SF-36 с определением физического и психологического здоровья.

Клинико-лабораторное обследование включало иммунологические исследования по показателям первого уровня с определением абсолютного и относительного (в процентах) количества Т- и В-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, иммуноглобулинов класса G, А, М, с оценкой иммуно-регуляторного индекса (ИРИ) по стандартным методикам; определение липидограммы и основных показателей системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной ситемы (АОС)[8]. Пациенткам с нарушениями (избыточная или недостаточная) массы тела дополнительно назначалась биометрия, проводившаяся при помощи анализатора оценки баланса водных секторов организма АВС-01 «Медасс» с программным обеспечением по ТУ 9441-003-33682701-97 (Рег.удост. МЗ РФ № ФСР 2007/01219 от 26.11.2007; ЗАО Нучно-техн. Центр 2МЕДАСС», Россия).

Статистический анализ

Для анализа полученных результатов применялся пакет статистической обработки данных «Statistica for Windows». Использовались методы описательной статистики, t-критерий Стьюдента (уровень достоверности различий ? 0,05). Выполняли проверку соответствия результатов наблюдений нормальному закону распределения вероятностей, вычисляли среднее значение показателей, его стандартное отклонение. Распределение значений показателей в группах было близко к нормальному.

Методы лечения

Исходя из цели и задач исследования нами был сформирован алгоритм послеоперационной реабилитации маммологических больных, основным сущностным наполнением которого явились дифференцированные подходы к выбору методов лечебно-оздоровительного воздействия на раннем и отсроченном этапах реабилитации, обусловленные различием выраженности предикторов развития и прогрессирования ДЗМЖ, индивидуальными особенностями клинического течения мастопатии, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологией, возрастом больных, особенностями реализации репродуктивной функции, а у пациенток, которым были произведены эстетические пластические операции, и особенностями хирургической техники. Говоря о последних необходимо отметить ряд существенных отличий в спектре предикторов формирования у них патологии молочных желез, риске послеоперационных осложнений, показаниях к проведению повторных оперативных вмешательств и соответственно направленности медицинских реабилитационных мероприятий по сравнению с пациентками, уже страдающими мастопатиями (схема 1).

Схема 1. Алгоритм этапной послеоперационной реабилитации маммологических больных с нераковыми заболеваниями.

Схемы послеоперационной медицинской реабилитации включали в себя диетотерапию и коррекцию пищевого поведения пациенток, нарастающие по интенсивности режимы ЛФК, КВЧ-терапию с длиной волны 5,6 мм на область послеоперационных швов, 5 процедур транскраниальной электронейростимуляции и курс нормобарической гипокситерапии, проводившейся на аппарате «БиоНова-204». Было пролечено 257 больных с ДЗМЖ, которые перенесли секторальную резекцию молочной железы по поводу узловых форм мастопатии.

В ходе послеоперационной реабилитации пациентки были разделены на 4 группы в зависимости от преимущественного варианта нарушений гормонального фона: 1 группа - гиперпролактинемия; 2 группа - гипотиреоз различной степени выраженности; 3 группа - ановуляторный менструальный цикл или НЛФ с явлениями гипопрогестеронемии; 4 группа - отсутствие выраженных гормональных нарушений на фоне сопутствующей экстрагенитальной патологии в виде заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны. Для каждой группы были разработаны схемы лечения, включавшие фармакотерапию, назначение и виды которой были обусловлены особенностями клинического состояния, и применение преформированных физических лечебных факторов системного действия, ориентированных в соответствии с ведущими синдромами донозологических состояний. Для больных 1 группы неотъемлемым компонентом фармакотерапии являлись препараты, подавляющие выработку пролактина (бромкриптин, достинекс); для 2 - препараты йода или тиреоидные гормоны; для 3 - различные гестагены; для 4 - гепатопротекторы и желчегонные средства. Всем больным проводилась низкодозовая медикаментозная эндоэкологическая реабилитация, включавшая назначение ферментных препаратов, энтеросорбентов, витаминов и пробиотиков, иммуностимулирующих и лимфотропных средств. При назначении аппаратной физиотерапии учитывалось наличие сопутствующих гормонозависимых гиперпластических гинекологических заболеваний: миомы матки и эндометриоза, - данным больным преимущественно назначались нормобарическая гипокситерапия и транскраниальная электронейростимуляция. При сопутствующих хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза использовались озонотерапия и КВЧ-терапия с длиной волны 5,6 мм. на область проекции матки и ее придатков на передней брюшной стенке.

Результаты исследований

Использование стандартного курса антибиотикотерапии и эндоэкологической реабилитации в сочетании с КВЧ-терапией с длиной волны 5,6 мм. на область послеоперационного шва в раннем послеоперационном периоде у пациенток после операций на молочной железе обеспечило надежную профилактику инфекционных осложнений. Пациентки основной группы отмечали быстрое и адекватное купирование болевого синдрома к 3 дню после операции, в то время как опрос женщин из контрольной группы выявил сохранение у 63,4% из них болевого синдрома или выраженного дискомфорта до 7 дня после операции, а у 23,2% до 14 дня. На фоне проведения реабилитационных мероприятий 1 этапа отмечалось более быстрое улучшение общего состояния: так субфебрильная температура после операции держалась всего 1 - 2 дня, болевой синдром купировался на 5 день без применения анальгетиков, дискомфорт в молочных железах исчезал в течение 1 месяца. Таким образом, процесс восстановления функции молочных желез в основной группе проходил в 2 - 2,5 раза скорее, чем в контрольной группе наблюдения. Результаты психологического тестирования указывали на то, что состояние нервно-психической сферы в течение 1 этапа реабилитации в основной группе наблюдения также имело более положительную динамику: в ходе проведения теста САН декомпенсированное и субкомпенсированное состояние отмечалось у 64,7% основеной группы, против 86% случаев в контрольной; темпы сенсомоторных реакций возросли на 42,6%; кратковременная память на 24,3%; пробу Шульте - Горбова успешно выполнило 76%. Существенная позитивная динамика была отмечена и со стороны функциональной активности ВНС: в период первых 2-х месяцев восстановительного лечения у 72,4% пациенток было отмечено появление физиологических колебаний в проявлении вегетативных реакций на протяжении менструального цикла, усиление адренергических влияний во II фазу менструального цикла, при проведении нагрузочных проб вегетативная реактивность и обеспечение деятельности в пределах границ нормы была отмечена у 49,5% больных основной группы наблюдения, что в целом указывало на снижение изначально повышенной парасимпатикотонии и физиологическую активацию симпатоадреналовой системы.

Гинекологический статус больных претерпел позитивные изменения: больные, имевшие в анамнезе нарушения менструального цикла или дисменорею, отмечали нормализацию ритма и характера менструации, снижение уровня болезненности. Восстановление нейро-эндокринной регуляции функции яичников и наличие овуляции было диагностировано у 73,2 % пациенток с сохраненной менструальной функцией. Улучшение в течение общесоматических заболеваний отметили 64% пациенток: большая часть из них (46,4% обследованных) указали на компенсацию функциональных и органических заболеваний ЖКТ, при этом масса тела начала снижаться у 47,5% больных, страдавших ожирением. Таким образом, результатом I этапа послеоперационной реабилитации явилась четкая тенденция к нормализации психо-вегетативного фона, компенсации сопутствующих функциональных и органических заболеваний, снижение степени обменно-эндокринных нарушений, восстановление нейро - эндокринной регуляции репродуктивной системы, при этом темпы восстановления морфо-функционального состояния молочных желез были в 2- 2,9 раза выше, чем в контрольной группе.

После курса отсроченной реабилитации положительные изменения в течении основного заболевания - диффузной мастопатии, на фоне проведения реабилитационных мероприятий имели место у 84,7% больных. Пациентки отметили практически полную редукцию болевого синдрома, уменьшение степени набухания молочных желез и циклической масталгии в предменструальный период, при этом ультразвуковое исследование показало снижение степени выраженности фиброаденоматоза молочных желез до 2 - 3 балла по шкале Л.Н.Сидоренко в 72,4% случаев, а до 1 - 2 баллов у 15,5% больных. Психоэмоциональное состояние пролеченных пациенток основной группы значительно улучшилось по сравнению с дооперационным и ранним послеоперационным периодом: отмечалось повышение темпа сенсомоторных реакций на 79,4%, нормальный уровень кратковременной памяти был зафиксирован у 87,5% больных, существенно возрос и уровень самооценки женщин, компенсированное состояние было диагностировано в 59,8% случаев, что почти в 2 раза больше, чем до начала курса реабилитации: его интегративная оценка повысилась с 154,2+16,7 до 194,0+11,5 баллов (p<0,01), более чем в 2,5 раза уменьшилась частота средних и выраженных форм астено-невротического и ипохондрического синдромов. Результаты кардиоинтервалографии указывали на позитивную динамику волновой структуры вегетативной регуляции: анализ их динамики на протяжении менструального цикла позволил выявить преобладание адренергических влияний во II фазе у 75,5% основной группы, что проявилось в виде снижения мощности быстрых волн с 523,3+11,5 до 437,5+943, на фоне роста мощности медленных с 217,3+02 до 241,5+12,4 и очень медленных с 418,0+12,4 до 607,4+12,4 (p<0,05). Вегетативная реактивность и обеспечение деятельности соответствовали возрастным нормам у 62,5% больных.

Таблица 2. Динамика состояния психо-вегетивного фона и качества жизни маммологических больных на фоне восстановительного лечения

Результаты тестирования в баллах	Основная группа	Контрольная группа
	До лечения	После	До лечения	После
Опросник Вейна	29,4+4,4	19,0+2,5	29,8+2,5	22,7+1,95
Тест САН (интегративная оценка)	154,2+4,9	194,0+11,5	154,3+3,4	174,9+3,5
PCS	34,3+3,2	47,3+1,2	37,3+1,4	39,3+3,7
MCS	27,7+2,8	41,7+2,4	25,7+1,5	31,7+1,4

Позитивная коррекция показателей психо-вегетативного тонуса обеспечила и рост показателей качества жизни - PCS в среднем составил 47,3+1,2, а MCS - 41,7+2,4 балла (p<0,05). Проведенное лабораторно-инструментальное исследование подтверждало позитивную динамику клинического состояния больных. Интегративная оценка состояния защитно-приспособительных механизмов гомеостаза по методу Гаркави выявила повышение уровней реактивности и количества полноценных реакций, среди которых у 72,4% обследованных преобладали реакции повышенной активации. Реабилитационный курс восстановительного лечения оказал позитивное воздействие на гормональный фон пациенток основной группы, у которых в отличие от контрольной группы в 62,7% случаев отмечалось повышение уровня прогестерона до нормальных значений, овуляторные менструальные циклы отмечались в 71,8% случаев (таблица 3).

При этом отмечалось восстановление концентрации в сыворотке крови свободного тироксина в пределах медианы нормальных значений у 86,5% пациенток основной группы (p<0,05). Персонифицированное применение преформированных физических факторов, фито- и диетотерапии оказало позитивное воздействие на обменно-метаболические и иммунологические показатели. В когорте пациенток, имевших до оперативного лечения повышенную массу тела и отметивших ее снижение уже на этапе ранней послеоперационной реабилитации, нормализация ИМТ была отмечена в 57,4% случаев, а у 81,5% обследованных улучшились показатели углеводного обмена.

Таблица 3. Динамика показателей гормонального фона во II фазу менструального цикла у обследованных больных.

Показатели (нормальные значения)	Основная группа	Контрольная группа
	1 подгруппа	2 подгруппа	3 подгруппа	4 подгруппа
ФСГ (3,03-8,08 мЕд/мл)	6,0+0,12 5,9+0,14	6,0+0,48* 5,8+0,15	7,2+0,37* 6,0+0,17	5,0+0,12 6,9+0,17	5,0+0,12 5,9+0,17
ЛГ (2.39-6,6 мЕд/мл)	4,1+0,37* 6,7+0,31	4,1+0,23 6,4+0,31	4,1+0,22 6,2+0,31	6,1+0,61 5,7+0,31	4,1+0,47 6,2+0,11
Пролактин (5,18-26,53 нг/мл)	31,3+21,4* 21,5+18,9	22,3+23,7 21,5+10,6	12,3+11,4* 14,5+18,4	18,3+41,6* 14,5+28,7	19,3+20,4 20,5+28,9
ТТГ (1.0-3,5 МЕ/л)	2,14+0,35 2,07+0,34	3,73+0,28 2,13+0,34	1,65+0,28 1,73+0,35	1,65+0,28 1,73+0,35	2,34+0,39 2,27+0,35
Эстрадиол (520-624 пмоль/л)	525,4+21,5* 598,5+12,4	427,4+20,5* 508,5+11,7	225,4+31,5** 618,5+32,3	325,4+21,5* 548,5+9,42	325,4+23,5 394,5+10,4
Прогестерон (24,0-33,0 нмоль/л)	18,6+0,54** 27,2+1,52	12,6+0,74* 29,2+1,45	6,6+1,52** 31,2+3,56	14,5+0,61** 27,2+1,55	12,6+2,58 16,2+3,57
Т 4 (90-141 нмоль/л)	98,6+0,53** 127,2+8,57	91,6+0,74* 119,2+1,44	126,6+1,54** 131,2+2,56	135,5+0,6** 137,2+1,57	112,6+2,58 115,2+3,54
Своб.тестостерон (174-729 пмоль/л)	225,4+21,5 198,5+12,4	227,4+20,5 168,5+11,7	245,4+21,5 118,5+32,5	305,4+11,5* 148,5+4,42	285,4+13,5 224,5+10,4
СССГ 19,8-155,2 нмоль/л	118,6+7,54 127,2+1,57	91,6+6,74 109,2+5,45	126,6+3,54 131,2+2,56	78,5+1,6** 107,2+3,57	123,6+4,58 115,2+6,53

Примечание: В знаменателе - результаты до лечения, в числителе -после лечения; * - p<0.05; ** - p<0.01.

Анализ динамики характера липидограммы указывал на то, что в 83,6% случаев снижался уровень общего холестерина и триглицеридов, при этом отмечалось повышение концентраций ЛПВП и снижение уровня ЛПВП (таблица 4).

Достоверно снижалась и доля пациенток с явлениями диспротеинемии, составив к окончанию курса реабилитации в основной группе только 17,4% против 65,6% в соответствующей контрольной подгруппе наблюдения. Позитивные изменения наблюдались и в системе перекисного окисления липидов: у всех больных снижалась активность ПОЛ, верифицируемая нами по уровню малоновых деальдегидов липидов и эритроцитов, диеновых коньюгатов, что происходило на фоне оптимизации состояния АОС, проявлявшемся снижением концентрации каталазы, супероксиддисмутазы и нормализацией уровня церулоплазмина.

Анализ результатов иммунологического обследования указывал на то, что участи больных с имевшимися неблагоприятными иммунологическими сдвигами преимущественно обусловленными гинекологическими заболеваниями у женщин репродуктивного возраста или экстрагенитальными заболеваниями у женщин переменопаузального и климактерического возраста) отмечалась статистически достоверная нормализация соотношения субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, обеспечившая итоговые значения иммунно-регуляторного коэффициента на уровне 1,31+0,07 (p<0.05).

Таблица 4. Динамика основных биохимических показателей на фоне послеоперационной реабилитации у больных основной и контрольной групп.

Показатели и их нормальные значения	Контрольная группа (n=277)	Основная группа (n=280)
	1	2	3	4
Холестерол (3,10-5,70 ммоль/л)	7,67+0,54	6,34+0,35	7,67+0,54	5,67+0,84
ЛПНП-хол (2,60-4,32 ммоль/л)	5,23+0,34	5,03+0,13	4,89+0,56	4,09+0,43
ЛПВП (1,16-1,68 ммоль/л)	1,45+0,07	1,43+0,35	1,49+0,17	1,65+0,29
ЛПОНП (0,26-1,04 ммоль/л)	0,98+0,01	1,38+0,24	1,08+0,01	0,57+0,01
Триглицериды (0,40-1,71 ммоль/л)	2,09+0,13	2,01+0,94	2,19+0,13	1,49+0,39
Общий билирубин (2,0-21,0 мкмоль/л)	26,7+2,45	17,7+0,35	23,7+1,45	12,7+2,45
АСТ (5,0-31,0 Ед\л)	35,9+3,56	32,9+1,46	36,2+2,56	22,1+1,46
АЛТ (5,0-31,0 Ед\л)	41,7+2,67	31,7+1,57	39,7+2,07	23,7+1,07
АСТ/АЛТ (0,90-1,70)	0,85+0,01	0,82+0,01	0,92+0,02	0,94+0,01
Щелочная фосфатаза (32,0-92,0 Ед\л)	67,9+3,78	47,4+2,74	56,9+3,08	34,9+1,42
Каталаза сыворотки 16,8+1,59 мк кат/л	34,2+2,12	32,3+1,57	36,5+2,04	38,1+2,35
Церулоплазмин 0,340+0,009 г/л	0,321+0,011	0,331+0,036	0,254+0,014*	0,328+0,014
Диеновые коньюгаты 1,56+0,14 ед	2,92+0,23	2,57+0,43	3,75+0,26	2,79+0,51
МДА - липидов 11,6+0,20 нмоль/мл липидов	11,4+0,36*	11,2+1,35	10,1+0,74*	9,3+0,67

Примечание: В графах 1 и 3 - результаты до хирургического лечения, в графах 2 и 4 - после отсроченного курса восстановительного лечения.

Таблица 5. Динамика иммунологических показателей у обследованных больных на фоне санаторно-курортной реабилитации.

Показатели	Основная группа	Контроль-ная группа
	1 подгруппа	2 подгруппа	3 подгруппа	4 подгруппа
CD3+	1381,0+34,1* 1545,3+29,5	1389,2+61,3* 1554,0+42,5	1169,1+42,8* 1475,2+38,4	1164,2+31,3* 1322,7+24,2	1201,0+71,7 1366,2+57,4
CD20+	368,1+11,2 375,3+19,5	398,2+17,4* 444,3+22,3	499,2+17,6 432,2+21,5	485,1+49,7 431,5+17,8	454,6+14,1 487,5+25,5
CD4+	737,1+25,2 1051,2+18,6	648,2+34,1* 973,1+29,1	745,8+21,3 1034,5+59,2	715,1+34,1 862,3+48,9	702,8+44,2 717,2+34,1
CD8+	631,1+12,4 751,0+12,1	629,8+37,1 747,8+48,5	527,4+38,6* 767,6+41,5	752,1+29,8* 613,2+21,6	651,6+18,1 629,0+45,4
CD4/CD8	1,21+0,01** 1,39+0,03	1,03+0,01* 1,25+0,01	1,41+0,02 1,31+0,01	0,97+0,01** 1,34+0,02	1,05+0,02* 1,07+0,01

Примечание: В знаменателе - результаты до лечения, в числителе -после лечения; * - p<0.05; ** - p<0.01.

Проводимая медицинская реабилитация оказала позитивное воздействие и на клиническое состояние больных после эстетических пластических операций (табл.6).

Таблица 6. Эхографическая картина тканей молочной железы после эндопротезирования на 7, 14 и 30 дни послеоперационного периода.

Виды изменений тканей и осложнения	Основная группа	Контрольная группа
	7 дн.	14 дн.	30 дн.	7 дн.	14 дн.	30 дн.
Отек стромы	94,2%	63,1%	26,2%	95.1%	87,2%	62,1%
Серома	6,7%	2,4%	0,27%	7,1%	4,2%	2,34%
Гематома	2,56%	1,34%	0	2,58%	2,05%	1,74%
Воспалительный инфильтрат	1,45%	0	0	1,47%	1,47%	0

Сравнительный анализ отдаленных результатов проведенных нами и в других клиниках операций мы проводили спустя 6, 12 и 18 месяцев после операции по следующим критериям: 1) стабильность эстетического эффекта, 2) жалобы и качество жизни пациентки, 3) результаты психологического, клинического и инструментально-лабораторного исследований; 4) отдаленные послеоперационные осложнения. Проведенный анализ показал позитивную динамику психо-эмоционального состояния у 84,5% пациенток, прошедших курс медицинской реабилитации. Необходимо отметить, что при этом стабильность эстетических эффектов положительно кореллировала с качеством жизни женщин, позитивной динамикой психоэмоционального состояния и результатов иммунологического исследования. Отрицательная корреляция оправданно наблюдалась между стабильностью эстетического эффекта и частотой отдаленных послеоперационных осложнений, и, что интересно, между значимыми изменениями массы тела в сторону ее снижения, хотя это и сопровождалось улучшением биохимических показателей у данных больных (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Соотношение отдаленных результатов и качества жизни после эстетических пластических операций на молочных железах.

Последнее однозначно указывает на необходимость коррекции обменно-метаболических нарушений, массы тела и структуры клеточной массы в предоперационный период. Одновременно были отмечены нарастающие негативные изменения психоэмоционального состояния и параметров качества жизни более чем у трети больных, которым реабилитация не проводилась (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Динамика показателей психоэмоционального состояния, качества жизни и послеоперационных осложнений в отсутствии проведения медицинской реабилитации.

В целом применение избранных технологий восстановительной медицины обеспечило улучшение клинического состояния у 67,7% пациенток в основной и у 43,7% больных в контрольной группе исследования, при этом количество снятых с диспансерного учета женщин в основной группе в 3 раза превышало данный показатель в контрольной группе (таблица 7).

Таблица 7. Лечебно-профилактическая эффективность предложенного комплекса восстановительного лечения в послеоперационном периоде.

Группы наблюдения	Динамика клинического состояния после курса восстановительного лечения, p<0,05.
	Сняты с диспансерного учета	Значительное улучшение	Улучшение	Без положитель ной динамики.
Основная группа	37,4%	25,2%	42,2%	32,3%
Контрольная группа	12,5%	7,9%	35,8%	56,3%

персонифицированный восстановительный послеоперационный маммологический

ВЫВОДЫ

1. Анализ клинического течения доброкачественных заболеваний молочной железы, спектра сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии, диссеминации донозологических состояний и синдромов у женщин, постоянно проживающих в Краснодарском крае, указывает на ведущую роль таких потенциально предотвратимых факторов риска прогрессирования и малигнизации фиброаденоматоза молочных желез, как обусловленных хроническим психоэмоциональным стрессом нарушений психо-вегетативного статуса; обменно-метаболических и гормональных нарушений, связанных с эндокринными и гинекологическими заболеваниями (94,8% случаев); негативных проявлений последствий вредных привычек и воздействия ряда экологических факторов (62,4% случаев).

2. Для больных с узловыми формами мастопатии в 82,8% случаев характерны неблагоприятные изменения психо-эмоционального профиля личности, в 94,7% случаев - нарушения вегетативного обеспечения деятельности, в 52,4% случаев - дисбаланс тиреоидных и яичниковых гормонов, в 43,7% случаев - снижение иммунитета и в 46,7% случаев - дислипидемия различной степени выраженности, что в целом формирует взаимосвязанный комплекс психо-нейро-эндокринных, иммунных и метаболических нарушений, обусловливающий высокую частоту прогрессирования ДЗМЖ и повторных случаев формирования локализованных форм фиброаденоматоза у больных перенесших секторальную резекцию молочной железы.

3. Среди предикторов развития послеоперационных осложнений у пациенток, перенесших эстетические пластические операции на молочных железах, наряду с ятрогенными факторами, важное значение имеют неблагоприятные изменения психоэмоционального профиля личности, обусловленные индивидуальными особенностями межличностного взаимодействия и социальной коммуникации, и патогенетические механизмы, родственные с факторами риска развития таких гормонозависимых заболеваний репродуктивной системы, как мастопатия, эндометриоз и миома матки, что в целом обусловливает необходимость длительного наблюдения данной группы маммологических больных в специализированных ЛПУ акушерско-гинекологического профиля.

4. Персонифицированное применение низкодозовой фармакотерапии и питьевых режимов приема натуральных минеральных вод в рамках проведения курса эндоэкологической реабилитации, а также нормобарической гипокситерапии и транскраниальной электронейростимуляции с целью коррекции нейро-эндокринных, иммунологических и психо-вегетативных нарушений в комплексной послеоперационной реабилитации маммологических больных обеспечивает восстановление физиологических показателей овариально-менструального цикла у 71,8% больных, обусловливающее повышение уровня прогестерона до 31,2+3,56 нмоль/л (p<0,05) у женщин репродуктивного возраста; способствует стойкому снижению пролактина и восстановлению функциональной активности щитовидной железы; корректирует абсолютное количество и соотношение Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций; снижает активность ПОЛ и оптимизирует функционирование гепатобилиарной системы, участвующей в метаболизме эстрогенов.

5. Персонифицированное использование технологий восстановительной медицины в послеоперационной реабилитации маммологических больных профилактирует прогрессирование диффузных форм мастопатии, позволяя снизить на 64,7% частоту повторного формирования очагов локализованного фиброаденоматоза; улучшает общее клиническое состояние, за счет профилактики или снижения частоты обострения экстрагенитальных и гинекологических заболеваний в 2,43 раза, и на 47,4% повышает качество жизни женщин после проведения курса медико-реабилитационных мероприятий по сравнению с пациентками, находящимися под традиционно осуществляемым диспансерным наблюдением.

Практические рекомендации

Комплексное обследование маммологических больных наряду с классическим исследованием репродуктивной системы (органов малого таза и молочных желез) должно включать расширенную клинико-лабораторную диагностику донозологических синдромов, отражающих функциональное состояние психо-вегетативного статуса, эндокринной системы (гипофизарных, яичниковых, тиреоидных и надпочечниковых гормонов) и органов желудочно-кишечного тракта. Синдромально-ориентированная восстановительная коррекция является неотъемлемым компонентом системного оздоровления, послеоперационной медицинской реабилитации и профилактики прогрессирования фиброаденоматоза молочных желез. Наиболее целесообразной является тактика этапной послеоперационной реабилитации, которая может проводиться на базе ЛПУ и санаторно-курортных учреждений, включая активное персонифицированное применение природных и преформированных физических лечебных факторов (йодобромной бальнеотерапии, питьевых режимов приема лечебных минеральных вод, современных методов аппаратной физиотерапии - транскраниальной электронейростимуляции, озоно- и КВЧ-терапии, нормобарической гипокситерапии).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Худоев, Э.С. Технологии восстановительной медицины в послеоперационной реабилитации маммологических больных / Э.С. Худоев // Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии: Материалы VIII научно-практической конференции.- Сочи: Изд-во Status Presents, 2012.- С. 158-159.

2. Худоев, Э.С. Методологические аспекты послеоперационной реабилитации маммологических больных / Э.С. Худоев, К.В. Гордон // Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России: Материалы XI научно-практической конференции.- Сочи, 2012.- С. 104-106.

3. Гордон, К.В. Лечебно-профилактическая эффективность применения технологий восстановительной медицины в медицинской реабилитации больных с патологией гепатобилиарной системы / К.В. Гордон, А.Т. Быков, Э.С. Худоев // Курортные Ведомости.- 2012.- № 4(73).- С.15-16.

4. Гордон, К.В. Синдромально-патогенетическая этапная послеоперационная медицинская реабилитация больных с дисгормональными заболеваниями молочных желез / К.В. Гордон, Э.С. Худоев, А.Т. Быков // European research. - 2012.- № 4(14).- С.22-28.

5. Гордон, К.В. Аспекты медико-психологической реабилитации больных после эстетических операций на молочных железах / К.В. Гордон, Э.С. Худоев // Известия Сочинского государственного университета - 2012.- № 3(21).- С.214-218.

6. Гордон, К.В. Лечебно-профилактическая эффективность этапной послеоперационной медицинской реабилитации больных с дисгормональными заболеваниями молочных желез / К.В. Гордон, Э.С. Худоев // Вестник Российского Университета Дружбы народов. - 2012.- № 6.- С.141-148.

7. Худоев, Э.С. Научное обоснование концептуальных подходов и методология восстановительного лечения доброкачественных заболеваний молочной железы на санаторно-курортном этапе / Э.С. Худоев, К.В. Гордон // Вестник новых медицинских технологий. - 2012.- № 1 (электронное издание).

...