Внутрипузырная электростимуляция и магнитофорез при гиперактивном мочевом пузыре у женщин: опыт применения аппарата АМУС-01 "Интрамаг" с приставкой "Интрастим"

Размещено на http://www.allbest.ru//

62 УРОЛОГИЯ, 2010, № 5

Внутрипузырная электростимуляция и магнитофорез при гиперактивном мочевом пузыре у женщин: опыт применения аппарата АМУС-01 "Интрамаг" с приставкой "Интрастим"

П. В. Глыбочко

На примере лечения 59 женщин (средний возраст 56,4 года) с гиперактивным мочевым пузырем (ГАМП) показана возможность использования высокочастотной электронейростимуляции внутрипузырно одновременно с магнитофорезом лечебной смеси на основе оксибутинина. По сравнению с пероральным приемом оксибутинина, методика позволила в 2 раза снизить проявления симптомов ГАМП при уменьшении сроков лечения и устранении побочных эффектов. С помощью лазерной допплеровской флоуметрии обнаружено восстановление на фоне лечения микроциркуляции в слизистой мочевого пузыря.

Ключевые слова: гиперактивный мочевой пузырь, электростимуляция, магнитотерапия.

64 УРОЛОГИЯ, 2010, № 5

Введение

Синдром гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) -- это симптомокомплекс, который проявляется императивными позывами на мочеиспускание, учащением мочеиспускания и нок- турией [1]. Частота выявления ГАМП достаточно высокая и среди взрослых достигает 10--20% [2, 3] в зависимости от возраста. В общей популяции ГАМП чаще страдают женщины. У мужчин симптомы ГАМП в 40--60% наблюдений обусловлены наличием аденомы предстательной железы [4]. Значимость проблемы ГАМП заключается не только в ее высокой распространенности, но и в существенном ухудшении качества жизни больных вследствие влияния заболевания на все стороны их жизни -- профессиональную, семейную, социальную.

Существующие методы терапии ГАМП основываются на патофизических представлениях о возникновении заболевания. Условно их можно разделить на две категории: первая -- нейрогенные нарушения в многоуровневой системе иннервации мочевого пузыря [5], вторая -- миогенная дистрофия детрузора на фоне нарушения кровообращения и питания [6, 7].

До настоящего времени первой линией лечения больных с ГАМП остаются антихолинергические препараты (телтеродин, оксибутинин, троспий хлорид). Они имеют сходную эффективность как при нейрогенной, так и при идиопатической дет- рузорной гиперактивности [8]. Однако использование холинолитиков требует многомесячных курсов лечения и нередко сопровождается развитием ряда побочных эффектов, что значительно ограничивает их применение в клинической практике. Это обусловливает использование, с одной стороны, немедикаментозных методов лечения данной категории больных, а с другой -- местной медикаментозной терапии путем внутрипузырного введения холинолитиков [9, 10].

Известные методы электростимуляции тибиального нерва [11], анальная электростимуляция [12] дают эффект, но не обеспечивают стойкого улучшения, так как не прямо, а косвенно влияют на иннервацию и кровоток нижнего отдела мочевыводящих путей. Более обнадеживающие результаты получены при комбинировании электростимуляции с медикаментозной и лазеротерапией [13].

Все это свидетельствует об актуальности дальнейшего поиска эффективной терапии ГАМП и перспективности выбранного направления, основанного на комплексном подходе к лечению с использованием различных физических и медикаментозных методов.

В связи с этим представляется обоснованным использование внутрипузырной нейромодуляции с одновременным введением в мочевой пузырь холинолитиков и проведение магнитотерапии, оказывающей как форетическое, так и вазоактивное действие [14, 15]. Реализовать такое комплексное лечение позволяет отечественный аппарат АМУС-01- "Интрамаг" с приставкой "Интрастим".

Метол высокочастотной трансуретральной электростимуляции давно и успешно используется урологами в комплексном лечении простатита (приставка "Интрастим", аппарат "Интратон" и др.). Импульсы высокочастотного тока дают ней- ромышечный модулирующий эффект, способствуют дренированию железы и купированию тазовых болей. Это является дополнительным аргументом в пользу применимости такого воздействия у больных с ГАМП.

Целью работы явилось обоснование возможной оптимизации лечения ГАМП у женщин при отказе от системной медикаментозной терапии, вызывающей побочные эффекты.

Материалы и методы. В исследование включены 59 женщин с ГАМП, возраст которых колебался от 19 до 72 лет (средний возраст 56,4 года). Больные предъявляли жалобы на учащенное дневное и ночное мочеиспускание, ургентные позывы на мочеиспускание и эпизоды ургентного недержания мочи.

В исследование не включались больные с объемом остаточной мочи более 100 мл, интерстициальным циститом, дивертикулами и опухолями мочевого пузыря, а также больные с преобладанием стрессового компонента недержания мочи, неврологическими заболеваниями, влияющими на мочеиспускание, с обострением инфекционно-воспалительных заболеваний нижних мочевыводящих путей. Исключались также пациентки, перенесшие оперативные вмешательства на тазовых органах в последние 6 мес и принимавшие в последний месяц препараты, влияющие на функцию нижних мочевыводящих путей.

Большинство пациенток менопаузального возраста -- 23 (38,9%) связывали появление симптомов ГАМП с наступлением менопаузы. Опущение тазовых органов выявлено у 8 (13,8%) женщин, инфекции моче- выводящих путей имели в анамнезе 18 (30,5%), энурез - 11 (18,6%).

Из 59 обследованных пациенток 13 использовали оксибутинин перорально ранее (более 6 мес назад), у 7 из них препарат дал недостаточно выраженный эффект, а у 6 отмечались побочные эффекты (в основном запоры, энкопрорез), заставившие прекратить прием препарата.

Больных обследовали по стандартной схеме: заполнение дневника мочеиспусканий в течение 72 ч, рутинные лабораторные тесты, ультразвуковое исследование с определением количества остаточной мочи, урофлоуметрия, цистометрия. Уро- динамические исследования выполняли согласно рекомендациям Международного общества по удержанию мочи [1].

Эти же рекомендации использовали при оценке результатов лечения:

выздоровление -- уменьшение клинических проявлений (исчезновение императивного недержания мочи, императивных позывов, нормализация пузырного рефлекса) более чем на 90%;

улучшение -- уменьшение клинических проявлений дисфункции мочевого пузыря более чем на 50%;

без эффекта -- уменьшение клинических проявлений дисфункции мочевого пузыря менее чем на 50%.

Оценку микроциркуляции проводили с помощью лазерной допплеровской флуометрии (ЛДФ), используя аппарат JIAKK-01 (НПО "Лаз- ма") и программное обеспечение для обработки кривых непосредственно после каждого исследования. При ЛДФ-исследовании использовали оригинальный датчик, встроенный в уретральный катетер аппарата АМУС-01-"Интрамаг" и фиксируемый в уретре вблизи противоположной стенки мочевого пузыря. Пациентка находилась в положении лежа на спине с разведенными и согнутыми в коленях ногами. Определяли следующие показатели:

показатель микроциркуляции, характеризующий поток эритроцитов в единицу времени через единицу объема ткани (в перфузионных единицах -- перф. ед.);

среднеквадратическое отклонение, отражающее временную изменчивость микроциркуляции;

амплитуду медленных ритмов и амплитуду пульсовых колебаний.

В зависимости от проводимого лечения больные были рандомизированно разделены на 2 группы.

ю, контрольную, группу (n = 29) составили больные, которым назначалась системная антихолинергическая терапия препаратом оксибутини- ном (дриптан) в дозе по 5 мг 2 раза в день. Длительность лечения 3 мес.

я, основная, группа (и = 30) представлена женщинами, которым проводилась только местная комбинированная терапия с помощью аппарата АМУС-01-"Интрамаг" и приставки "Интра- стим" (ООО "ТРИМА", Саратов, регистрационные удостоверения Росздравнадзора № ФСР 2009/06180 и № ФС 022а2004/1072-05). Внутри- пузырные инсталляции лечебной смеси, состоящей из диметилсульфоксида (ДМСО), оксибути- нина и раствора фурацилина 1:5000 [9], проводились через уретральный перфорированный катетер с внутренним проводником из комплекта аппарата. К 15 мл фурацилина добавляли 5 мл ДМСО и механически размельченную с соблюдением правил асептики таблетку оксибутинина (5 мг). Одновременно с инсталляцией лечебной смеси проводилась эндоуретральная электростимуляция. Для этого внутренний проводник уретрального катетера подключался к активному выходу приставки "Интрастим", а пассивный электрод (опорный) располагался на передней брюшной стенке в проекции мочевого пузыря и прижимался двумя призматическими излучателями бегущего магнитного поля, подключенными к аппарату АМУС-01-"Интрамаг" (рис. 1).

Таким образом, местная лекарственная терапия сочеталась с эндоуретральной электростимуляцией (нейромодуляцией), а также с магнитотерапией и магнитофорезом лечебной смеси в ткани уретры и мочевого пузыря. Силу тока при стимуляции выбирали по ощущениям пациентки, на уровне легкой вибрации, избегая болезненности.

Проводилось 2 курса по 10 сеансов каждый с интервалом между курсами 2 мес. Между курсами никакая терапия не назначалась.

Спустя 3 и 6 мес больным обеих групп проводились повторные исследования.

Материал обрабатывался статистически с помощью t-критерия Стьюдента, ч2-критерия Пирсона, корреляционного, регрессионного и факторного дисперсионного анализа. Результаты сравнения рассматривались как статистически значимые при р < 0,05.

Результаты. Анализ дневников мочеиспусканий показал, что у больных 1-й группы среднее число мочеиспусканий в течение суток исходно составило 14,4 ± 3,0, во 2-й группе -- 15,1 ± 3,2. Среднее число ургентных позывов и ургентного недержания мочи в 1-й группе до лечения равнялось соответственно 3,4 ± 1,8 и 1,2 ± 0,8, во 2-й группе -- 3,6 ± 1,6 и 1,3 ± 0,9.

Цистометрическая емкость мочевого пузыря исходно в 1-й группе составляла в среднем 187,6 ±43,4 мл, во 2-й -- 176,8 ± 33,2 мл.

В процессе лечения, начиная с первых дней, больные 1-й группы отмечали наличие побочных эффектов: сухость во рту -- 14 (48,2%), боли и неприятные ощущения в желудке -- 6 (20,6%), ослабление зрения -- 3 (10,3%), задержки стула -- 5 (17,2%). Спустя 1 мес приема оксибутинина в 1-й группе от лечения отказались 2 больных, страдающие хроническим гастродуоденитом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Во 2-й группе больные переносили лечение без побочных эффектов. После первого курса лечения 3 больные 2-й группы отказались продолжить лечение, так как симптомы ГАМП у них отсутствовали.

Анализ динамики дневника мочеиспусканий показал, что в 1 -й группе спустя 3 мес среднее число мочеиспусканий в сутки снизилось на 30,5% (до 10 ± 2,2). Еще через 3 мес (в отсутствие лечения) достигнутый результат несколько снизился -- до 27,8% (рис. 2). В этой же группе через 3 мес среднее число ургентных позывов уменьшилось на 42,1% (до 1,9 ± 1,2), а через 6 мес снижение составило 34,6%. Ургентное недержание мочи за этот период уменьшилось на 45%. Цистометрическая емкость мочевого пузыря через 3 мес увеличилась в 1-й группе на 25% (до 234 ± 38,4 мл), сохранившись практически на прежнем уровне через 6 мес.

Во 2-й группе на фоне местной комплексной терапии среднее число мочеиспусканий уменьшилось за 3 мес на 55,5% (до 6,7 ± 2,2). Еще через 3 мес этот результат статистически незначимо (р > 0,05) увеличился на 3,3%. Число императивных позывов достоверно снизилось на 66,2% -- до 1,2 ± 0,5 (р < 0,05). Частота ургентного недержания мочи снизилась на 60% -- до 0,52 ±0,2. Цистометрическая емкость мочевого пузыря через 3 мес увеличилась в среднем на 39,2% -- до 246,1 ± 42,1 мл, через 6 мес -- до 252,8 ± 44,4 {р < 0,05).

В соответствии с критериями Международного общества по удержанию мочи и оценками самих пациенток выздоровление можно констатировать у 9 женщин 2-й группы (30%), улучшение -- у 17 (56,6%), отсутствие эффекта -- у 4 (13,3%). В 1-й группе эти показатели составили соответственно 10,3, 34,4 и 55,1%.

Исследование микроциркуляции методом ЛДФ выявило стазический гемодинамический тип. Для него характерны низкоамплитудные колебания, замедление потока эритроцитов. Отмечалось снижение показателя микроциркуляции (рис. 3) и сред- неквадратического отклонения, амплитуды медленных и пульсовых колебаний были на 40--53% ниже нормы. Значениями нормы считали параметры микроциркуляции, полученные у 10 женщин из числа добровольцев без заболеваний мочевого пузыря.

На фоне лечения показатель микроциркуляции увеличился практически до нормы во 2-й группе и достоверно не изменился на фоне перорального приема оксибутинина (1-я группа).

Полученные результаты еще раз подтверждают наличие выраженных нарушений гемодинамики в этиологии ГАМП. Эти изменения вызывают гипоксию органа и нарушение его функции. Можно предположить, что внутрипузырная электростимуляция и бегущее магнитное поле оказывают аддитивное вазоактивное действие, при этом превалирующий вклад вносит магнитное поле [16, 17].

Обсуждение. Расстройства мочеиспускания, включая ГАМП, -- полиэтиологичное заболевание и одной из возможных и наиболее частых его причин являются функциональные нарушения на уровне сакрального отдела спинного мозга, что может приводить к дисфункции мышц тазового дна [18], в частности детрузора.

В основе нейромодуляции лежат физиологические процессы, при которых воздействие на одни нервные пути модулирует активность в других вследствие синаптического взаимодействия [12].

Известно также, что нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря усугубляет симптомы ГАМП и существенно влияет на длительность течения и результаты лечения данного заболевания [9, 13].

Значительный положительный результат лечения обусловлен, по всей видимости, развитием "резонансного" терапевтического эффекта. С одной стороны, внутрипузырная электростимуляция, действуя однонаправлено с холинолитиком, блокирует возбуждение холинорецепторов на уровне сакрального отдела спинного мозга и непосредственно мочевого пузыря. С другой стороны, электростимуляция улучшает кровоток и тонус мышц тазового дна, действуя однонаправлено с магнито- терапией, вазоактивные и форетические свойства которой хорошо известны [14]. К этому добавляется местное анестезирующее действие оксибутинина [19]. Все это в совокупности приводит к подавлению сократительной активности детрузора [12], нормализации детрузорно-сфинктерных отношений и купированию симптомов ГАМП.

Заключение

Предложенная методика местного лечения ГАМП, основанная на внутрипузырном введении препарата антихолинергического действия в сочетании с внутрипузырной нейромодуля- цией и внешней магнитотерапией, обладает вдвое более высокой эффективностью по сравнению с пероральным приемом этих же препаратов, не дает побочных эффектов и позволяет сократить сроки лечения.

Использование аппарата АМУС-01-"Интрамаги с приставкой "Интрастим" делает удобной реализацию данной методики без существенных экономических затрат.

От редакции. Оксибутинин, согласно инструкции на препарат, предназначен для перорального приема. В этой работе данное лекарственное средство в исследовательских целях применено внутри- пузырно. Редколлегия считает, что подобный способ введения таблетированной формы препарата нельзя рекомендовать к применению в клинической практике.

электростимуляция пузырь микроциркуляция

Литература

Abrams P., Gardozo L., Fall М. et al. The standardization of terminology in lower urinary tract function: report from the Standardization Sub-Committee of the International Continence Society. Urology 2003; 61(1): 37-49.

Stewart W. F., Van Roogen J. В., CundiffG. W. et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States. WId J. Urol. 2003; 20(6): 327-336.

Лоран О. Б., Пушкарь Д. Ю., Тевлин К. П. Применение эриптона (оксибутинина) у больных с императивными формами расстройств мочеиспускания. Урол. и нефрол. 1998; 6: 24-30.

Мазо Е. Б., Кривоборов Г. Г. Гиперактивный мочевой пузырь. М.: Вече; 2003.

De Groot W. С. A neurological basis for the overactive bladder. Urology 1997; 50: 36--52.

Brading A. F., Turner W. H. The instable bladder: towards a common mechanism. Br. J. Urol. 1994; 73(1): 3--8.

Щавелева О. Б. Императивные расстройства мочеиспускания у женщин. Диагностика. Медикаментозное лечение: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2003.

Лоран О. Б., Федоров Н. В., Мазуренко Д. А., Хитаришвили Э. В. Сравнительная оценка комплексной терапии нейро- генной гиперактивности детрузора у больных болезнью Паркинсона. Урология 2006; 2: 37--39.

Алъ-Шукри С. X., Кузьмин И. В. Гиперактивность детрузора и ургентное недержание мочи: Пособие для врачей. СПб.; 1999.

Lehtoranta К, Tainio Н., Lukkari-Lax Е. et al. Pharmacokinetics, efficacy and safety of intravesical formulation of oxybutynin in patients with detrusor overactivity. Scand. J. Urol. Nephrol. 2002; 36: 18-24.

Кривобородов Г. Г., Гехт А. Б., Коршунов Е. С. Тибиальная нейромодуляция в лечении нейрогенной детрузорной гиперактивности при болезни Паркинсона. Урология 2006; 4: 3-6.

Nakamura М., Sakurai Т., Tsujimoto Y., Tada Y. Transcutaneous electrical stimulation for the control of freguency and urge incontinence. Hinyokika Kiyo 1983; 29(9): 1053--1059.

Неймарк А. И., Клыжина E. А., Неймарк Б. А. Влияние различных видов консервативного лечения на уродинамику и микроциркуляцию у женщин с гиперактивным мочевым пузырем. Урология 2006; 6: 65--69.

Пономаренко Г. Н. (ред.) Физиотерапия: Нац. руководство. М.: Гэотар-медиа; 2009.

Неймарк А. И., Неймарк Б. А. Эфферентная и квантовая терапия в урологии. М.: МИА; 2003.

Сухих Г. Т., Серов В. Н., Шагербиева Э. А., Силантьева Е. С. Иммунологические и гемодинамические аспекты терапии "бегущим" магнитным полем при нарушениях репродуктивной функции женщин. Здравоохр. и мед. технол. 2007; 3: 4-6.

Лобачевская О. С. Магнитотерапия в комплексном лечении воспалительных заболеваний гениталий: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Минск; 2000.

Размещено на Allbest.ru