Проблема реализации фельдшерами права несовершеннолетних пациентов на согласие и отказ от медицинского вмешательства

Размещено на http://www.allbest.ru/

11

ПРОБЛЕМА РЕАЛИЗАЦИИ ФЕЛЬДШЕРАМИ ПРАВА НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ПАЦИЕНТОВ НА СОГЛАСИЕ И ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Баклушина Е.К.,

Еремцова И.А.

Ивановская государственная медицинская академия

Согласно статье 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ФЗ-323) информированное добровольное согласие (ИДС) является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства. Исключение составляют случаи, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно и вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших 15 лет, дают родители или законные представители [2, 5, 6, 8].

В соответствии со статьями 19, 20 ФЗ-323 гражданин или его законный представитель имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения за исключением случаев, предусмотренных статьей 21. Отказ от медицинского вмешательства оформляется письменно, на утвержденном бланке, скрепляется подписью гражданина или его законного представителя, а также медицинского работника. Родители (законные представители) должны быть проинформированы о возможных последствиях отказа от медицинского вмешательства. При отказе родителей или законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов данных лиц [1, 3, 4, 7].

В рамках исследования, посвященному проблеме реализации прав несовершеннолетних пациентов средним медицинским персоналом, была изучена информированность фельдшеров о праве пациента на согласие и отказ от медицинского вмешательства, а также проблема реализации данных правовых гарантий. Для определения уровня правовой грамотности фельдшеров и уровней реализации средними медицинскими работниками прав несовершеннолетних пациентов, использовалась интегрально-балльная оценка (коэффициент информированности, коэффициент реализации). Коэффициент информированности рассчитывали по формуле (1), где k_i - количество правильных ответов; n_i - число респондентов, давших равное количество правильных ответов k_i; 3 - постоянное число, оценка за один правильный ответ, n - общее число респондентов.

Коэффициент реализации рассчитывали по формуле 2, где 3 балла начислялись за правильный подход к реализации права, 2 - за недостаточно верный подход, 1 - за неправильный подход:

Интегральная оценка, рассчитанная по данным формулам, имеет следующие диапазоны: 1,00-1,50 - крайне низкий уровень, 1,51-2,00 - низкий уровень, 2,01-2,50 - средний уровень, 2,51-3,00 - высокий уровень.

В исследовании приняли участие 407 фельдшеров, оказывающих помощь населению, в том числе и детскому.

Полноценная реализация медицинским персоналом права на согласие и отказ невозможна без знаний о механизмах реализации данных правовых гарантий.

Большинство респондентов абсолютно неверно считают, что необходимым является согласие только на отдельные виды медицинских вмешательств. Лидирующие позиции занимали оперативное лечение и вакцинация, далее следует госпитализация. Менее половины опрошенных осведомлены о необходимости согласовывать с родителями вопросы консервативного лечения детей, выполнения диагностических процедур и профилактических мероприятий. Более четверти опрошенных медицинских сестер и каждый десятый фельдшер посчитали необходимым получение согласия родителей на проведение реанимационных мероприятий (рис. 1).

Рис. 1. Распределение видов медицинских вмешательств, требующих получения согласия (по мнению средних медицинских работников), на 100 опрошенных.

Таким образом, в группе фельдшеров уровень информированности респондентов о праве на получение ИДС расценен как «низкий» (К_{инф. ИДС, фел.} = 1,84).

В ходе исследования выявлено, что чуть более трети респондентов всегда получают ИДС, треть фельдшеров - часто, примерно четверть - редко, но среди респондентов нашлись и те, кто не получает ИДС вовсе (рис. 2). Коэффициент получения ИДС составил 2,29, что соответствует «среднему» уровню реализации.

Рис. 2. Частота получения фельдшерами информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство у ребенка-пациента.

В практике фельдшеров случаются конфликтные ситуации по поводу оказания медицинской помощи несовершеннолетним пациентам без предварительного согласия родителей. Так, 5,65% респондентов отметили, что родители предъявляли им претензии по этому поводу, подавляющее большинство с подобными ситуациями не встречались (94,35%). В большинстве случаев претензии были связаны с проведением осмотров в ДОУ (43,48 на 100 случаев), реже - с проведением диагностических процедур (13,04), в единичных случаях - с вакцинацией (13,04), госпитализацией (8,70), консервативным лечением (8,70), проведением физиотерапевтических процедур (4,35).

Всегда обсуждают с родителями план обследования и лечения ребенка-пациента чуть более трети фельдшеров, часто освещают данный круг вопросов менее трети, каждый пятый редко предоставляет информацию о предполагаемых медицинских вмешательствах, каждый восьмой не информирует родителей о сути медицинского вмешательства при получении согласия (К_р= 2,23, уровень «средний») (рис. 3).

Рис. 3. Частота предоставления фельдшерами информации о плане обследования и лечения.

Несколько лучше обстоит дело с информированием родителей несовершеннолетних пациентов при получении ИДС о возможных осложнениях медицинского вмешательства. Большинство фельдшеров информируют родителей о возможных неблагоприятных последствиях медицинских процедур, четверть респондентов неполно реализуют данное право, 5,90% фельдшеров не предоставляют информации о возможных осложнениях медицинского вмешательства (К_р = 2,63, уровень «высокий») (рис. 4).

Рис. 4. Частота предоставления фельдшерами информации о возможных осложнениях медицинского вмешательства.

Законодательством установлена письменная форма получения ИДС пациента. Но на практике не все фельдшеры придерживаются данного правила. Только четверть фельдшеров отметили, что всегда фиксируют факт получения согласия в медицинской документации, довольно большая группа респондентов делала это редко, 15,97% не придерживались письменной формы получения ИДС (рис. 5) (К_р = 2,09, уровень «средний»).

Рис. 5. Частота письменного оформления информированного добровольного согласия фельдшерами.

Кроме того, не во всех медицинских организациях используются бланки ИДС. Только 40,29% респондентов-фельдшеров указали, что в их учреждениях используются специальные бланки, четверть отметили, что используют бланки ИДС на отдельные виды медицинского вмешательства, в частности согласие на вакцинацию (24,08%), более трети респондентов при получении согласия бланки не используют (35,63%) (К_р = 2,05, уровень «средний»). Интегральный коэффициент реализации фельдшерами права несовершеннолетних пациентов на ИДС составил 2,26, соответственно уровень реализации оценен как «средний».

Сложной является и проблема реализации права пациента на отказ от медицинского вмешательства.

Наиболее часто родители отказывались от прививок (46,68 на 100 опрошенных), и госпитализации (24,32) реже - от диагностических процедур (4,42), консервативного лечения (3,93), патронажей на дому (3,93), физиотерапевтических процедур (1,97), осмотров детей в детском саду или школе (1,72).

При изучении проблемы реализации фельдшерами права пациента на отказ от медицинского вмешательства выявлено, что только половина опрошенных правильно оформляют отказ (с подписью родителя несовершеннолетнего пациента и своей подписью), чуть менее половины фельдшеров ответили, что бланк отказа подписывают только родители, небольшая часть респондентов прибегает к в корне неверному варианту оформления отказа путем внесения записи собственноручно без подписи родителей (рис. 6). Коэффициент правильности оформления отказа составил 2,47, что соответствует «среднему» уровню реализации.

Рис. 6. Варианты оформления фельдшерами отказа от медицинского вмешательства у ребенка-пациента.

При оформлении отказа от медицинского вмешательства у ребенка-пациента фельдшеры далеко не всегда информируют его родителей о возможных последствиях отказа от медицинского вмешательства (рис. 7) (уровень предоставления информации о возможных последствиях отказа оказался «высоким» (К_{информ.о посл. отказа, фел.} = 2,56).

Рис. 7. Частота предоставления фельдшерами информации о возможных последствиях отказа от медицинского вмешательства.

Не во всех медицинских организациях при оформлении отказов от медицинских вмешательств используются бланки. Только чуть более четверти респондентов-фельдшеров указали, что в их учреждениях используются специальные бланки оформления отказа от медицинского вмешательства (35,14%), более четверти отметили, что используют бланки отказов от отдельных видов медицинского вмешательства, в частности от вакцинации (2,29%), значительная часть респондентов при получении согласия бланки не использует (38,33%) (К _{исп. бланк. отказов, фел.} = 1,96, уровень «низкий»). Интегральный коэффициент реализации фельдшерами права несовершеннолетних пациентов на отказ от медицинского вмешательства составил 2,33, соответственно уровень реализации данного права оценен как «средний».

Проблема документального закрепления отдельных правовых гарантий при оказании медицинской помощи несовершеннолетним пациентам изучалась методом экспертных оценок медицинской документации. Интерес представляли письменное закрепление фельдшером согласия родителей несовершеннолетних пациентов на вакцинопрофилактику и иные медицинские вмешательства, проводимые в период с 11 января 2012 г. (именно с этого времени действует норма обязательной письменной фиксации согласия на любое медицинское вмешательство), а также оформление отказов от медицинских вмешательств.

При анализе 205 карт развития ребенка, отражающих состояние здоровья несовершеннолетних пациентов, получающих медицинскую помощь на фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП), 190 детям была проведена вакцинопрофилактика инфекционных заболеваний (92,68%). При этом в 74,21% случаев вакцинации получено письменное согласие на каждую прививку, в 15,79% случаев письменное согласие оформлено однократно на весь комплекс вакцинопрофилактики, что, несомненно, является свидетельством формального подхода к соблюдению в полной мере права на согласие. В 10% карт не зафиксировано наличие записи о согласии родителей ребенка-пациента на проведение вакцинопрофилактики, также не обнаружено и документа, свидетельствующего о согласии, т.е. согласие письменно зафиксировано не было. В подавляющем большинстве случаев согласие на прививку было зафиксировано записью в карте ребенка (93,41%), в 6,59% использовались утвержденные бланки ИДС. Во всех случаях согласие на проведение вакцинации ребенка-пациента было подписано родителем. В пункте 7 статьи 20 ФЗ-323 законодатель при оформлении ИДС требует подписи не только родителя (законного представителя), но и медицинского работника. Данное требование закона фельдшерами явно игнорируется, поскольку подпись фельдшера не обнаружена ни в одном из письменно оформленных ИДС.

В 24 картах развития ребенка (11,71%) значилось проведенное консервативное лечение, рекомендованное фельдшером ФАПа, ни в одном случае не было выполнено обязательное условие получения ИДС.

Записи об отказе от медицинского вмешательства зарегистрированы в четверти изученных документов (24,39%). Наиболее часто родители отказывались от прививок против гриппа (64 на 100 случаев), от всех прививок, входящих в Национальный календарь профилактических прививок (34), реже от медицинского обслуживания на ФАПе (8). В ряде случаев отказ оформлялся записью родителя непосредственно в карте ребенка (24,0%), но все же чаще отказ от медицинского вмешательства был оформлен на утвержденном бланке (76,0%). Данное обстоятельство, несомненно, является нарушением ведения медицинской документации и требований законодателя, изложенных в пункте 7 статьи 20 ФЗ-323.

Приведенные выше факты свидетельствуют о недостаточной информированности фельдшеров о праве пациентов на согласие, о формальном подходе фельдшеров к документальному закреплению согласия на медицинское вмешательство и отказа от него. Всё это требует разработки и внедрения медико-организационных мероприятий, направленных на повышение правовой грамотности среднего медицинского персонала и оптимизацию реализации ими данных прав.

правовая грамотность фельдшер права пациента

Список использованных источников:

1.Реализация права пациента на отказ от медицинского вмешательства / О.Ю. Александрова, А.А. Крюкова, М.В. Горелов // Правовые вопросы в здравоохранении. - 2014. - № 4. - С. 58-64.

2.О проблеме информированного согласия в медицине / Е.Б. Казакова, М.Ю. Зимина // Медицинское право. - 2011. - № 4. - С. 38-42.

3.Наличие пробелов в оформлении отказа от медицинского вмешательства в отношении совершеннолетних / Ю.В. Карасова, Д.П. Березовский // Медицинское право. - 2011. - № 1. - С. 23-26.

4.Малеина М.Н. Обязанность родителей заботиться о здоровье своих детей и отказ родителей от медицинского вмешательства в отношении своих детей в возрасте до 15 лет // Медицинское право. - 2011. - № 3. - С. 24-25.

5.О некоторых недостатках федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ / И. В. Понкин и др. // Нравственные императивы в праве. - 2011. - № 3. - С. 4-38.

6.Безграничны ли права родителя при оказании медицинской помощи ребенку? / А.В. Панов, А.А. Карпенко // Здравоохранение. - 2011. - № 12. - С. 86-91.

7.Пискун А.И. Проблема отказа от медицинской помощи как уважительной причины неоказания помощи больному // Вестн. Академии. - 2010. - № 2. - С. 93-94.

8.Сергеева Е.О. Правовой режим информации о рисках медицинского вмешательства // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: матер. 1-й Всерос. НПК; под ред. С. Г. Стеценко. - М.: Юрист, 2003. - С. 194-197.

Размещено на Allbest.ru