Частота, структура и динамика госпитализации больных ревматическими болезнями среди взрослого населения Оренбургской области

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оренбургский государственный медицинский университет

Частота, структура и динамика госпитализации больных ревматическими болезнями среди взрослого населения Оренбургской области

Бегун Д.Н.

Введение

Исследования госпитализированной заболеваемости являются базовой научной составляющей планирования медицинской помощи, оказываемой в условиях стационара, т.к. определяют потребность в ней со стороны состояния здоровья населения. Показывает распространенность наиболее тяжелой патологии, требующей интенсивного лечения и круглосуточного наблюдения [1]. Общепризнанно стационарная помощь является наиболее затратной. Реализация задачи оптимизации использования ресурсов в здравоохранении, начатая с конца 90-х годов и продолжающаяся до настоящего времени привела к реорганизация больниц. В результате с 1991 по 2001 г. число больниц сократилось на 21,3% (на 30,2% в сельской местности) [2]. С 2001 по 2009 г. обеспеченность койками населения снизилась по всем федеральным округам в среднем на 13,3% [3]. К 2013 г. обеспеченность койками продолжала уменьшаться [4]. Общепризнанным и поощряемым на протяжении всего периода реформирования здравоохранении является развитие стационар-замещающих технологий. В тоже время имеются данные, о нерациональном сокращении коечного фонда при сохранении затрат на содержание больниц [5]. Это подчеркивает необходимость обоснования планирования больничной помощи не только с позиций экономии ресурсов, но и анализа частоты, структуры и динамики госпитализаций, как в целом, так и по отдельным специальностям.

Ревматические заболевания (РЗ) составляют серьезную медико-социальную проблему в России [6]. Среди взрослого населения страны наблюдается постоянный прирост показателей практически для всех нозологий, за исключением острой ревматической лихорадки [7]. В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «ревматология» (утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. N 900н) медицинская помощь больным РЗ может оказываться в амбулаторных и стационарных условиях. Стационарная помощь наиболее тяжелым больным на уровне субъектов РФ осуществляется в ревматологических отделениях (центрах), как правило, входящих в состав областных (республиканских) больниц. На уровне муниципальных образований - преимущественно в терапевтических отделениях медицинских организаций. Процессы сокращения коечного фонда затронули и специализированные ревматологические койки [8]. Научных работ, в которых бы можно было бы найти ответы на вопросы о частоте госпитализации, структуре по уровням стационаров, динамике практически нет. Осуществляя поиск в научной электронной библиотеке «Elibrary.ru» по ключевым словам «частота госпитализации, ревматические болезни» в лучшем случае были найдены единичные статьи о работе специализированных ревматологических отделений с анализом структуры и длительности госпитализации. Так И.Б. Виноградова [9] по данным работы ревматологического отделения Ульяновской областной клинической больницы указывает на преобладание в структуре госпитализированных больных с ревматоидным артритом (РА). Далее по мере уменьшения идут пациенты с анкиллозирующим спондилитом (АС), системной красной волчанкой, остеоартрозом (ОА). Указывается на сокращение длительности пребывания пациентов в стационаре с 15,7 до 13,4 койко-дней в период с 2003 по 2007 г. По-видимому, рассматриваемый вопрос не разработан в связи с тем, что более 80 - 95% пациентов являются амбулаторными [10,11]. Однако с позиции организации здравоохранения без характеристики стационарного этапа медицинской помощи больным РЗ невозможно осуществить целостную оценку существующей ситуации.

Цель работы - изучить, частоту структуру и динамику госпитализации больных ревматическими болезнями среди взрослого населения Оренбургской области.

Материалы и методы

Проведено сплошное исследование всех случаев оказания медицинской помощи больным РЗ на основании базы данных территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области, который предоставил для анализа обезличенную информацию за период с 2009 по 2013 г. Фрагмент базы данных включал переменные: даты начала и окончания случая оказания помощи, медицинскую организацию, оказавшую помощь, код диагноза заболевания по Международной классификации болезней (МКБ) - 10, условия оказания помощи, пол и возраст пациентов, размеры счетов, представленных медицинскими организациями, для оплаты каждого случая, оплаченные счета. Из базы данных были выбраны все случаи оказания медицинской помощи при заболеваниях, относящихся к РЗ и сгруппированы на основании МКБ - 10 в группы: острая ревматическая лихорадка (ОРЛ), ревматическая хорея (РХ), хронические ревматические болезни сердца с пороками клапанов и без пороков (ХРЗС с ПК и ХРЗС без ПК), реактивные артропатии (РеА), ревматоидный артрит, псориатические и энтеропатические артропатии (ПиЭ АП), юношеский артрит (ЮА), подагра, другие кристаллические артропатии (ДКАП), остеоартроз (ОА), системные поражения соединительной ткани (СПСТ), деформирующие дорсопатии (ДДП), анкилозирующий спондилит (АС), другие воспалительные спондилопатии (ДВСП), спондилез, поражение межпозвоночных дисков шейного отдела (ПМПД ШО), поражение межпозвоночных дисков других отделов (ПМПД ДО), другие дорсопатии (Д ДДП), дорсалгия (ДА), болезни мышц (БМ), остеопороз (ОП). В разработку были отобраны только взрослые пациенты (старше 18 лет). Общий объем составленной таким образом базы данных включал 2377610 случаев оказания медицинской помощи больным РЗ с января 2009 по декабрь 2013 г. включительно. С данной информацией проводилась дальнейшая разработка: выделение случаев медицинской помощи оказанной в условиях стационара, расчет интенсивных и экстенсивных показателей госпитализированной заболеваемости, средних величин, анализ динамических рядов. Разработка проведена на персональном компьютере с использованием программы Statistica 10.0.

Полученные результаты и обсуждение. В табл. 1 приведены данные об абсолютном количестве случаев оказания медицинской помощи при РЗ (графы «абс.»), частоте случаев, рассчитанной на 1000 взрослого населения (графы «‰»), доле случаев, оказанных в данных условиях от всех условий оказания медицинской помощи (графы «%») распределенных в динамике по годам. Первое, что обращает на себя внимание, это снижение почти в два раза общего количество случаев и соответственно частоты случаев с 2009 к 2010 г. по всем условиям оказания. Объяснить такое изменение естественными процессами не возможно. По-видимому, данное изменение может быть связано с изменениями в порядках регистрации случаев. На протяжении 2010 - 2013 г. частота случаев по всем условиям оказания медицинской помощи практически не изменялась.

Таблица 1. Показатели частоты и доли случаев оказания медицинской помощи по условиям оказания при ревматических заболеваниях

Частота госпитализации находилась в пределах от 8,3‰ до 19,4‰ при медиане равной 9,5‰. Уровень госпитализации в стационарозамещающие подразделения также существенно не менялся и был в пределах от 4,2‰ до 7,5‰ со средней частотой в 4,4‰. Удельный вес случаев оказания медицинской помощи на протяжении всего периода наблюдения существенно не менялся и в среднем составил для амбулаторных условий 94,1%; для стационарных - 4,0%; для стационарозамещающих - 1,9%.

При определении частоты госпитализации по отдельным заболеваниям установлено, что ведущими нозологиями являются ОА, ДДП, ДА, ПМПД ДО, РА. Средние уровни частоты госпитализации в данном случае лучше характеризовать при помощи медианы, что будет более точным, т.к исключает необъяснимое снижение объемов медицинской помощи и в частности частоты госпитализации с 2009 к 2010 гг. Соответственно они составляли 261,13, 216,05, 166,85, 131,20 и 166,85 случаев на 100 тыс. взрослого населения. Преобладание данных заболеваний в частоте госпитализации можно объяснить широким их распространением среди населения и часто выраженным суставным и болевыми синдромами. Данных заболеваний много и при высокой частоте госпитализации в структуре госпитализации по отдельным заболеваниям от всех случаев госпитализации также лидируют именно они. На первом месте стоял ОА (26,9%). Далее шли ДДП (23,7%), ДА (17,6%), ПМПД ДО (13,3%) и РА (5,8%). Как по частоте, так и по структуре госпитализации обращает на себя внимание высокие показатели госпитализации с ДА. Поскольку основанием для постановки такого диагноза является только наличие болевого синдрома в спине без выхода на конкретную нозологическую форму заболевания на момент окончания стационарного лечения, это может являться показателем недостаточного качества диагностики в стационаре.

Тяжесть и остроту состояния лучшим образом отражают показатели доли случаев госпитализации от всех случаев медицинского обслуживания по отдельному заболеванию. Здесь определились несколько иные нозологические формы. Лидером стали ПМПД ДО, которые в 20,1% случаев лечатся в стационаре. На втором месте стоял ОП с патологическим переломом (13,3%). Далее располагаются ПМПД ШО (11,6%), АС (11,0%), РеА (10,0%) и ХРЗС с ПК (10,0%).

Выше описанные результаты исследования получены без учета уровня и специализации случаев стационарного лечения. На рис. 1 представлена динамика частоты госпитализаций в зависимости от уровня медицинских организаций.

Рис. 1. Динамика частоты госпитализаций взрослого населения по поводу ревматических заболеваний в зависимости от уровня медицинских организаций.

госпитализация ревматическая болезнь

Из рис. 1 видно, что частота госпитализаций в сельские медицинские организации (МО), представленные преимущественно центральными районными больницами, на протяжении всего периода наблюдения была выше, чем в стационары городских МО и областные МО (средние уровни за период наблюдения составляли соответственно 9,2‰, 6,1‰ и 3,8‰). Это может быть объяснено с одной стороны удаленностью населенных пунктов от ЦРБ и преградами оказания квалифицированной медицинской помощи. Поэтому больные госпитализируются в терапевтические отделения больниц. С другой стороны, возможно, имеют место и необоснованные госпитализации, направленные на обеспечение выполнения нормативов использования коечного фонда. Также объяснимы и более низкие значения частоты госпитализации в областные МО, куда направляются пациенты с наиболее тяжелыми заболеваниями, требующие узкоспециализированной помощи. На рисунке рядом с каждой линией, отражающей динамику частоты госпитализации, приведены линии тренда и уравнения аппроксимации со значениями коэффициентов детерминации. Они показывают, что частота госпитализации, как в сельские, так и в городские МО имеют экспоненциальные тенденции на снижение при высокой доле объясненной уравнениями дисперсии. Уровень госпитализации в областные МО после снижения к 2010 г. имеет тенденцию умеренного роста.

Частота госпитализаций имела различия по заболеваниям в зависимости от уровня оказания медицинской помощи, как по спектру, так и по уровням госпитализации. Так лидерами госпитализации в сельские МО были ДДП, ОА, ДА, РА и ХРЗС с ПК. Средние уровни частоты госпитализации составили соответственно: 305,82, 263,44, 207,43, 37,62 и 30,29 случаев на 100 тыс. взрослого населения. В городских МО чаще лечились больные с ОА, ДА, ПМПД ДО, ДДП, ХРЗС с ПК. Средние уровни частоты госпитализации соответственно составляли 154,38, 132,88, 130,11, 81,54, 29,13 случаев на 100 тыс. взрослого населения. В областные МО чаще госпитализировались с ОА, ДДП, ПМПД ДО, РА, ДА (99,33, 93,43, 67,70, 38,15, 26,57 случаев на 100 тыс. населения соответственно).

В структуре госпитализированной заболеваемости по отдельным РЗ в сельских МО преобладали ДДП (33,2%), ОА (28,5%), ДА (22,4%), РА (4,1%), ПМПД ДО (3,2%). В городских МО: ОА (25,4%), ДА (21,8%), ПМПД ДО (21,4%), ДДП (13,4%), ПМПД ШО (6,3%). В областных: ОА (25,8%), ДДП (24,4%), ПМПД ДО (17,7%), РА (9,9%), ДА (6,9%).

По ведущим РЗ на рисунке 2 представлено сопоставление средних долей случаев госпитализации от всех случаев медицинского обслуживания в сельских и городских МО. Данные по областным МО не приводятся в связи с тем, что в них амбулаторные условия оказания медицинской помощи существенно отличаются от сельских и городских МО и имеют консультативную форму. Из рисунка видно, что за исключением ПМПД ДО и ДА при остальных РЗ в сельских МО доли стационарного лечения от всех условий оказания медицинской помощи преобладали. Учитывая повышенную частоту госпитализаций, существенное преобладание долей стационарного лечения при большинстве РЗ в сельских МО возникает два варианта возможной интерпретации установленных фактов. Либо в районах РЗ имеют большую тяжесть, чем серди больных из городов (что маловероятно), либо имеет место необоснованная госпитализация.

Средняя длительность пребывания в стационаре за 5 лет по всем медицинским организациям и заболеваниям составила 15 [12-19] дней. Имела различия в зависимости от уровня медицинской помощи и от отдельного заболевания. Так наиболее короткие сроки пребывания были в сельских МО (в среднем за 5 лет составили 13 [11-15] дней). Наиболее длительные - в областных МО (18 [15-21] дней). В городских МО средняя длительность стационарного лечения составляла 15 [12-18] дней. Имелась тенденция уменьшения сроков лечения по всем уровням оказания помощи. Наибольшую длительность лечения имели ОП (17 [11-21] дней), РА (16 [13-21] дней), СПСТ (16 [12-21] дней), ПМПД ДО (16 [14-20] дней) и АС (16 [11-21]).

Рис. 2. Средние доли лечения в стационарных условиях от всех случаев медицинского обслуживания при отдельных заболеваниях в городских и сельских МО.

Были проанализированы затраты на стационарное лечение РЗ в 2013 г. Общая сумма предоставленных счетов на оплату медицинской помощи составила 346357054 руб. Минимальная стоимость одного случая стационарного лечения составляла 4118 руб.; максимальная - 53128 руб. Средняя стоимость равна 27349 руб. Наиболее типичный интервал стоимости находился в пределах от 20591 до 30201 рубля. В таблице 2 представлены данные о средней стоимости случаев медицинского обслуживания и средней стоимости одного дня пребывания в стационаре при основных РЗ в 2013 г. по уровням оказания медицинской помощи. Наибольшая стоимость лечения по стоимости случая госпитализации имеет место в областных медицинских организациях, что является логичным фактом. Однако обращает на себя внимание, то что затраты на лечение больных в сельских МО почти сопоставимы с областными, а по стоимости одного дня зачастую превышают затраты в областных МО.

Таблица 2. Средняя стоимость случая медицинского обслуживания и одного койко-дня пребывания в стационаре по основным заболеваниям по уровням оказания медицинской помощи в 2013 г. (руб.)

Примечание: к/д - койко-день.

Сельские МО лидируют по количеству неоплаченных счетов за оказанную медицинскую помощь. Так в 2013 г. доля неоплаченных счетов, от представляемых сельскими МО за стационарное лечение больных РЗ, составила 20,2%. Для городских МО она была равна 10,3%; для областных - 6,8%. Причины отказов от оплаты могут быть достаточно разнообразны (отсутствие полиса ОМС у пациента, технические ошибки при оформлении и направлении счетов, результаты медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи), но так или иначе, выявленные данные иллюстрируют более частое ненадлежащее исполнение территориальной программы государственных гарантий в отношении больных РЗ при оказании стационарного лечения сельскими МО.

Выводы

1. Средняя частота госпитализации при РЗ взрослого населения в Оренбургской области за период с 2009 по 2013 г. составляла 9,5 случаев на 1000 взрослого населения. Среди всех условий оказания медицинской помощи больным РЗ помощь в стационаре оказывалась в 4% случаев.

2. Лидирующими заболеваниями по частоте и структуре госпитализации являлись остеоартроз, деформирующие дорсопатии, дорсалгия, поражения межпозвоночных дисков других отделов позвоночного столба, ревматоидный артрит, что связано с широким распространением данной патологии среди населения.

3. По величине доли случаев госпитализации от всех случаев медицинского обслуживания лидируют поражения межпозвоночных дисков других отделов позвоночного столба, остеопороз с патологическим переломом, поражения межпозвоночных дисков шейного отдела позвоночного столба, анкилозирующий спондилит, реактивные артропатии и хронические ревматические заболевания сердца с пороками клапанов, что указывает на тяжесть и/или остроту данной патологии.

4. На протяжении всего периода исследования наблюдалась тенденция снижения частоты госпитализации больных с РЗ в сельские и городские медицинские организации и тенденция умеренного роста частоты госпитализации в областные медицинские организации после 2010 г.

5. Частота, структура госпитализации по нозологическим формам, доли случаев госпитализации от всех случаев медицинского обслуживания, затраты на лечение различались в зависимости от уровня оказания медицинской помощи. Более высокий уровень госпитализации, большие доли стационарного обслуживания, более высокая стоимость одного дня пребывания в стационаре, доля неоплаченных счетов равная 20,2% косвенно указывают на недостаточное качество оказываемой медицинской помощи в условиях стационара в сельских медицинских организациях и нерациональное использование ресурсов в отношении больных РЗ.

Список использованных источников

1. Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. М.: Медицина, 2003. 512 с.

2. Щепин В.О., Попенко И.В., Корецкий И.В. Общественное здоровье и структурно-функциональные преобразования системы здравоохранения // Вестник РУДН, серия Медицина, 2004. - № 2 (26). - С. 17-24.

3. Щепин В.О., Проклова Т.Н. Региональные особенности оказания стационарной помощи в Российской Федерации // Российская академия медицинских наук. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья, 2012. - № 3. - С. 41-45.

4. Щепин В.О. Расторгуева Т.И. Чичерин Л.П. Тельнова Е.А. Проклова Т.Н. Миргородская О.В. Карпова О.Б. Полозова О.В. Михальская Е.В. Государственная и муниципальная системы здравоохранения Российской Федерации в 2013 году: обеспеченность основными ресурсами, объемы и показатели деятельности, региональные особенности // История науки и техники, 2014. - № 11. - С. 48-62.

5. Курцев А.В. Регрессивное развитие сельского здравоохранения на примере отдельных центральных районных больниц Курской области // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация, 2011. - № 16 (111). - С. 149-152.

6. Галушко Е.А. Медико-социальная значимость ревматических заболеваний. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2011. 46 с.

7. Балабанова Р.М., Эрдес Ш.Ф. Ревматические заболевания у взрослого населения в федеральных округах России // Научно-практическая ревматология, 2014. - № 52(1). - С. 5-7.

8. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Эрдес Ш.Ф., Алексеева Е.И., Ильин А.Г., Фоломеева О.М. Состояние специализированной ревматологической помощи взрослым и детям в Российской Федерации. Проект федеральной целевой программы "Ревматические болезни 2008 - 2012 гг." // Научно-практическая ревматология, 2007. - № 2. - С. 4-7.

9. Виноградова И.Б. Ревматологическая служба и ревматические болезни в Ульяновской области // Научно-практическая ревматология, 2008. - № 5. - С. 90-92.

10. Багирова Г.Г., Майко О.Ю., Попова Л.В., Грязнов В.В., Чернышева Т.В., Журавлёва М.О., Козлова Л.К. Амбулаторная ревматология. Учебное пособие для врачей общей практики. Оренбург: Оренбургская государственная медицинская академия, 2007. - 278 с.

11. Насонова В.А., Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф. Ревматические болезни в России в начале XXI века // Научно-практическая ревматология, 2003. - № 1. - С. 6-10.

Размещено на Allbest.ru