Вклад ревматоидного артрита и артериальной гипертензии в развитие депрессивных расстройств у женщин

Размещено на http://www.allbest.ru/

Вклад ревматоидного артрита и артериальной гипертензии в развитие депрессивных расстройств у женщин

Громова О.А., Синеглазова А.В.

Больные ревматоидным артритом (РА) часто имеют депрессивные расстройства различной степени выраженности [1-5], которые утяжеляют течение заболевания [6-9], часто остаются нераспознанными и, соответственно, не леченными [10]. Одной из возможных причин этого является схожесть общеклинических проявлений РА с соматическими симптомами депрессии [3, 11, 12]. Определенный вклад в наличие депрессивной симптоматики может вносить наличие артериальной гипертензии (АГ), [13, 14]. Однако до последнего времени, не опубликовано исследований, посвященных комплексному анализу взаимовлияния депрессивных расстройств, особенностей течения РА и АГ.

Цель. Определить вклад особенностей течения РА и артериальной гипертензии в наличие депрессивных расстройств у женщин.

Материалы и методы. Обследовано 175 женщин с достоверным диагнозом РА, находившихся на стационарном лечении в Челябинской областной клинической больнице. Диагноз РА устанавливался согласно критериям Американской ревматологической ассоциации 1987 г. [15]. Средний возраст женщин больных РА составил 49,7 ± 0,7 лет, средняя длительность болезни - 8,2 ± 0,6 лет.

Клиническая характеристика пациенток приведена в табл. 1. В группе преобладали женщины с развернутой клинической стадией болезни, серопозитивным по ревматоидному фактору (РФ) и антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) ревматоидным артритом, высокой степенью активности ревматоидного воспаления, 3 рентгенологической стадией и вторым функциональным классом (ФК).

У трети больных диагностированы системные проявления, среди которых преобладал перикардит (табл. 1).

Проводилось физикальное обследование пациентов с детальным изучением костно-мышечной системы (подсчет количества болезненных и припухших суставов). ревматоидный артрит депрессивное расстройство

Оценка уровня артериального давления проводилась по критериям ВНОК (2011 г.). За нормальное артериальное давление (АД) принимали уровень систолического АД (САД) < 120 - 139 мм рт. ст. и диастолического АД (ДАД) < 80 - 89 мм рт. ст.; артериальной гипертензии 1 степени соответствовал уровень САД 140 - 159 мм. рт. ст. и ДАД 90 - 99 мм. рт. ст.; АГ 2 степени - 160 - 179 мм. рт. ст. и 100 - 109 соответственно и АГ 3 степени - ? 180 и 110 мм рт. ст. соответственно.

Таблица 1. Клиническая характеристика ревматоидного артрита у обследуемых женщин

Наличие депрессии устанавливалось с помощью опросника Центра эпидемиологических исследований CES-D (Center of Epidemiological studies of USA-Depression), разработанного в США в 1977 г., который используется для выявления депрессивных состояний в эпидемиологических исследованиях. Опросник был переведен и валидизирован в России [6]. Он включает 20 вопросов. Ответы градуировались в соответствии с частотой возникновения жалобы: 0 (очень редко или никогда), 1 (иногда), 2 (значительную часть времени), 3 (практически все время). Некоторые из вопросов (например, “Я надеюсь на хорошее будущее”) формулировались таким образом, что предусматривали обратную градацию выраженности: 3 (очень редко или никогда), 2 (иногда), 1 (значительную часть времени), 0 (практически все время). Подсчитывалось суммарное количество баллов. Сумма меньше 19 баллов означала отсутствие депрессии, в 19 - 25 баллов - наличие расстройств депрессивного спектра, 26 баллов и более - клинически выраженную депрессию.

План научного исследования соответствовал положениям Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра (Сеул, 2008), с учетом разъясняющего примечания к параграфу 29, внесенного Генеральной ассамблеей ВМА (Вашингтон, 2002), а так же к параграфу 30 (Токио, 2004). От всех больных было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. Организация исследования одобрена этическим комитетом ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (протокол № 10 от 13.10.2010).

Исследование носило характер одномоментного по типу «поперечного среза». Статистическая обработка проводилась с использованием пакета SPSS (19 версия). Качественные признаки выражались в процентах. Анализ качественных признаков в 2 и более группах проводился с помощью таблиц сопряженности, для сравнения применялись точный критерий Фишера и критерий «хи - квадрат». Рассчитывалось «отношение шансов» (ОШ) и его 95% ДИ. Взаимосвязь показателей оценивалась с помощью непараметрического корреляционного анализа, данные представлены в виде коэффициента корреляции Спирмена (rs) и уровня достоверности (р). При проверке статистических гипотез критический уровень значимости различия (р) был принят равным менее 0,05. С целью выявления значимых закономерностей и/или систематических связей между переменными был использован метод построения «дерева решений». Для характеристики предложенного метода диагностики производился расчет показателей: диагностическая чувствительность специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата и индекс точности.

Результаты. Депрессивные расстройства различной степени выраженности выявлены у 48% (n=84) женщин больных РА. Легкие депрессивные расстройства диагностированы у 48 (27,4%) обследуемых с РА, а клинически выраженная депрессия - у 36 (20,6%) пациенток.

В то же время установлено, что у лиц с депрессивными расстройствами различной степени выраженности чаще наблюдался ФК второй и более степеней (таблица 2). У них же выявлена явная, но статистически незначимая тенденция к большей частоте поздней клинической стадии заболевания и высокой активности РА (табл. 2). Установлена обратная взаимосвязь суммы баллов опросника CES-D с ФК 1 степени (rs=- 0,253; р=0,001), ранней клинической стадией РА (rs=- 0,176; р=0,02) и прямая ассоциация с поздней клинической стадией болезни (rs=0,161; р=0,033).

Таблица 2. Клиническая характеристика РА у женщин в зависимости от наличия депрессивных расстройств различной степени тяжести

При сравнении женщин без депрессии и лиц с депрессивными расстройствами легкой степени показано, что у последних выявлена явная, но статистически незначимая тенденция к большей частоте поздней клинической стадии РА и высокой активности болезни (табл. 3).

При сравнении женщин без депрессивных расстройств и пациенток с клинически выраженной депрессией показано, что у последних наблюдалась более выраженная функциональная недостаточность суставов, проявляющаяся в более высокой частоте ФК 3 степени и низкой частотой встречаемости ФК 1 степени (табл. 4).

Нами установлена достоверная взаимосвязь депрессивных расстройств с АГ. У больных РА в сочетании с АГ достоверно чаще диагностирована клинически выраженная депрессия, чем у женщин без АГ (табл. 5), ОШ=3,0; 95% ДИ=1,3 - 7,4. Установлена прямая взаимосвязь клинически выраженной депрессии с наличием АГ (rs=0,207; р=0,006).

В структуре депрессивных расстройств у больных РА без АГ преобладали легкие депрессивные расстройства, тогда как в группе лиц с АГ - клинически выраженная депрессия (табл. 6). При этом шанс иметь клинически выраженную депрессию при наличии АГ возрастает в 3 раза (ОШ=3,0; 95% ДИ=1,2 - 8,5).

Таблица 3. Клиническая характеристика РА у женщин в зависимости от наличия легких депрессивных расстройств

Методом построения дерева решений выделено 3 узла, определяющих наличие клинически выраженной депрессии у женщин больных РА. Корневой узел (все пациентки) был разделен переменной АГ (Ч²=7,476; р=0,006). При этом установлено, что 78% (n=28) пациенток с АГ имеют клинически выраженную депрессию. При условии отсутствия АГ наличие клинически выраженной депрессии определял ФК 3 (Ч²=6,626; р=0,01). То есть 37,5% лиц с выраженной функциональной недостаточностью суставов страдали клинически выраженной депрессией. Далее узел пациенток без АГ с первым и вторым ФК был разбит переменной «наличие системных проявлений» (Ч²=4,858; р=0,028). В результате, оставшиеся пациентки с клинически выраженной депрессией в 80% случаев имели системные проявления. Таким образом, в процессе статистического обсчета с помощью дерева решений и выделения 3 основных узлов (АГ, ФК 3, системные проявления) клинически выраженная депрессия была распознана в 97%.

Опираясь на данные дерева решений, нами был составлен алгоритм выявления клинически выраженной депрессии для женщин больных РА (рис. 1), диагностическая чувствительность которого составила 97%, специфичность - 30%, индекс точности - 44%, прогностическая ценность положительного результата (26,5%) и отрицательного результата (98%). Представленный алгоритм составил основу предложенного нами метода оптимизации диагностики клинически выраженной депрессии у женщин больных ревматоидным артритом [16].

Таблица 4. Клиническая характеристика РА у женщин в зависимости от наличия клинически выраженной депрессии

Таблица 5. Частота депрессивных расстройств в зависимости от наличия АГ у женщин больных РА

Таблица 6. Структура депрессивных расстройств в зависимости от наличия АГ у женщин больных РА

Таким образом, высокая чувствительность алгоритма позволяет в 97% случаев выявить пациенток, страдающих клинически выраженной депрессией. В то же время, при попадании женщин, согласно алгоритму, в группу низкого риска можно быть на 98% уверенными, что клинически выраженная депрессия у обследуемых больных отсутствует. Низкая прогностическая ценность положительных результатов и низкая специфичность предложенного нами алгоритма в сочетании с высокой диагностической чувствительностью и прогностической ценностью отрицательного результата позволяют выявлять практически всех пациенток страдающих РА и клинически выраженной депрессией.

Рис. 1. Алгоритм выявления клинически выраженной депрессии у женщин больных РА

Выводы

1. Около половины женщин больных РА (48%) страдают депрессивными расстройствами различной степени выраженности.

2. Депрессия у лиц с РА ассоциируется с поздней клинической стадией болезни и более выраженными функциональными нарушениями суставов.

3. Наиболее высокому риску наличия депрессии подвержены женщины, страдающие артериальной гипертензией, имеющие третий функциональный класс и системные проявления РА.

Список использованных источников

1. Dhavale H.S., Gawande S., Bhagat V. et al. Evaluation of efficacy and tolerability of dothiepin hydrochloride in the management of major depression in patients suffering from rheumatoid arthritis// J Indian Med Assoc 2005; 103: 291-4.

2. Waheed A., Hameed K., Khan A.M. et al. The burden of anxiety and depression among patients with chronic rheumatologic disorders at a tertiary care hospital clinic in Karachi, Pakistan// J Pak Med Assoc 2006; 56: 243-7.

3. Ревматология: национальное руководство/ под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 293 с.

4. Лисицына Т.А., Вельтищев Д.Ю., Серавина О.Ф., Ковалевская О.Б., Зелтынь А.Е., Фофанова Ю.С., Новикова Д.С., Попкова Т.В., Насонов Е.Л. Психические расстройства у больных ревматоидным артритом// Научно-практическая ревматология. - 2011. - № 3. - 29-36.

5. Депрессия и ревматоидный артрит: сочетание в ревматологической практике (обзор литературы)/ Е.А. Григорьева, Н.В. Яльцева, Н.И. Коршунов // Псих. расстройства в общей медицине. - 2010. - № 1.

6. Крыжановская, Н.С. Особенности клинико-психологических взаимоотношений при ревматоидном артрите: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2000.

7. Lowe B., Psych D., Willand L. et al. Psychiatric comorbidity and work disability in patients with inflammatory rheumatic diseases// Psychosomatic Med., 2004, 66, 395-402.

8. Соотношение шкалы депрессии CES - D и клинических проявлений при ревматоидном артрите и остеоартрите/ С.М. Носков, И.Г. Красивина, А.С. Носкова, О.Г. Козлова// Научно-практическая ревматология. - 2006. - № 2. - С. 101а-101.

9. Зелтынь А.Е. Хронический стресс и депрессия у больных ревматоидным артритом// Социальная и клиническая психиатрия. - 2009. - Т. 19, № 2. - С. 69-75.

10. Депрессивные расстройства у больных ревматоидным артритом / Ю.С. Фофонова, Т.А. Лисицына, А.Е. Зелтынь и др. // Научно-практическая ревматология. - 2009. - № 4. - С. 49-54.

11. Levenson J. L. Psychiatric issues in rheumatology// Prim. Psychiatry, 2006, 13 (11), 23-7.

12. Особенности психоэмоционального статуса больных ревматоидным артритом/ А.В. Цыган, Н.Н. Баурова, Ю.Б. Шульман и др.// Вестник российской военно-медицинской академии. - 2012. - Т. 2. - С. 37-42.

13. Бобырь М.А. Клинико-эпидемиологические аспекты распространенности симптоматики тревожности, тревоги и депрессии среди населения и у больных артериальной гипертензией: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Великий Новгород. - 2007. - 23 с.

14. Тювина Н.А. Депрессии у больных артериальной гипертензией, осложненной хронической сердечной недостаточностью// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2011. - № 2. - С. 56-60.

15. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis/ F.C. Arnett, S.M. Edworth, D.A. Bloch et al.// Arthritis Rheum. - 1988. - Vol. 31. - P. 315-324.

16. Метод оптимизации диагностики клинически выраженной депрессии у женщин больных ревматоидным артритом/ А.О. Громова, А.В. Синеглазова: удост. на рац. Предл., ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава РФ № 283 от 18.04.2013.

Размещено на Allbest.ru