Оценка риска смерти больных хронической обструктивной болезнью легких на фоне синдрома алкогольной зависимости

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оценка риска смерти больных хронической обструктивной болезнью легких на фоне синдрома алкогольной зависимости

Иванова М.А., Пунин А.А., Ваулин С.В.

Смоленский государственный медицинский университет

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из актуальных проблем современной медицины в связи с неуклонным ростом заболеваемости и смертности, уровень которых выведет эту патологию на третье место в мире по прогнозам ученых к 2020 году [1]. На сегодняшний день разработаны практические рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ (GOLD), где подробно учтены разносторонние аспекты курации этой нозологии. Однако, сложность клинической картины заставляет ученых искать новые подходы к оценке заболевания, в том числе - прогноза летального исхода в связи с декомпенсацией легочных функций. Таким инструментом, предложенным и успешно применяемым с 2004 года, является индекс BODE [2]. Шкала BODE используется, в том числе для работы с пациентами, имеющими целый ряд сопутствующих соматических заболеваний, как показатель, интегрирующий топические и системные показатели.

Синдром алкогольной зависимости (САЗ) - не менее распространенная проблема современного общества, сопровождающаяся поражением всех органов и систем, и, как следствие, часто встречается среди пациентов пульмонологического профиля [3]. Табакокурение, основная причина бронхообструктивной болезни легких, как правило, сочетается со злоупотреблением спиртным и алкоголизмом [4]. При работе с пациентами, зависимыми от алкоголя, необходимо принимать во внимание не только психиатрическую составляющую болезни, но и полиорганность поражения, повышающую риск летальности и требующую пристального внимания врачей многих специальностей [3]. В какой степени алкоголизм, как самостоятельный фактор, оказывает влияние на прогноз летальности у лиц с ХОБЛ, на сегодняшний день изучено недостаточно.

Цель исследования: изучить прогноз риска смерти у больных ХОБЛ, подверженных алкогольной аддикции (алкоголизму), с использованием интегральных значений шкалы BODE.

Материал и методы

В ходе выполнения работы было обследовано 78 мужчин с ХОБЛ в возрасте от 54 до 69 лет (средний возраст составил 60,83 года), обратившихся за медицинской помощью в Смоленскую центральную районную больницу. Пациенты предъявляли классические жалобы на кашель, одышку и отделение мокроты. Диагностический поиск проведен согласно существующим стандартам оказания медицинской помощи больным ХОБЛ, что позволило исключить другие бронхо-легочные заболевания со схожей клинической симптоматикой [1].

Критерии включения: мужчины в возрасте старше 40 лет, наличие ХОБЛ вне обострения (диагноз установлен и верифицирован согласно критериям Global initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) 2016), назначенное базисное лечение согласно GOLD 2016, стандарту оказания медицинской помощи пациентам ХОБЛ; подтверждение пациентом факта приема назначенной терапии; проживание в Смоленском районе Смоленской области.

Из исследования исключались лица с декомпенсацией соматической патологии, в том числе связанной с наличием синдрома алкогольной зависимости (САЗ).

Спирометрия выполнена на спирографе MicroSpiro I с оценкой стандартных показателей функции внешнего дыхания. Обратимость бронхиальной обструкции оценивалась по динамике объема форсированного выдоха за первую секунду (FEV1,%) в ответ на 400мгк сальбутамола [3]. В зависимости от постбронходилятационных показателей (FEV1, %) больные распределены в группы согласно степени тяжести бронхиальной обструкции.

Оценка прогноза летальности произведена с использованием шкалы BODE. Индекс предполагал присвоение 0 баллов при FEV1>64%, 1 балл - при FEV1=50-64%, 2 балла - при FEV1=36-49%, 3 балла - при FEV1<36%. В рамках методики проведена объективизация одышки по шкале модифицированного вопросника Британского медицинского исследовательского совета - по шкале mMRC (0 баллов при mMRC=0-1, 1 балл - при mMRC=2, 2 балла - при mMRC=3, 3 балла - при mMRC=4); оценена толерантность к физической нагрузке - по итогам выполнения теста с шестиминутной ходьбой (6МWT) [8] (0 баллов при пройденном расстоянии>350м, 1 балл - при 6МWT=250-349м, 2 балла - при 6МWT =150-249м, 3 балла - при 6МWT<150м). Индекс массы тела (ИМТ) рассчитан по формуле: вес,кг/рост,м2 (0 баллов при ИМТ>21кг/м2, 1 балл при ИМТ<21кг/м2).

Полученное число баллов соответствовало вероятности летального исхода по истечении года, двух лет, 52 месяцев: 0-2 балла - 2%, 6%, 19%; 3-4 балла - 2%, 8%, 32%; 4-6 баллов - 2%, 14%, 40%; 7-10 баллов - 5%, 31%, 80% соответственно.

Распределение пациентов по стадиям САЗ проведено на основании критериев, изложенных в Национальных рекомендациях по наркологии (2016) [3]. О признаках САЗ свидетельствовало наличие как минимум трех из ниже перечисленных критериев за определенное время в прошедшем году: сильная потребность или необходимость принимать алкоголь; нарушение способности контролировать прием спиртного - начало употребления, окончание, дозировку; синдром отмены алкоголя, при котором прием психически активного вещества прекращается или уменьшается; признаки изменения толерантности - увеличение дозы вещества, необходимой для достижения эффекта, ранее производимого более низкими дозами, либо ее снижение; прогрессирующий отказ от альтернативных интересов в пользу употребления алкоголя; увеличение времени, необходимого для приобретения и приема вещества или восстановления после его действия; продолжение употребления спиртного, несмотря на очевидные вредные последствия.

Стратификация по стадиям САЗ проведена с использованием международной классификации болезней (рубрика F1), описывающей 3 стадии алкогольной зависимости: начальную (I), развернутую (II), терминальную (III)[3]. В ходе клинического интервью с пациентом устанавливались признаки, соответствующие той или иной стадии САЗ. К I стадии САЗ относили пациентов со следующими особенностями анамнеза: частые, более 3 раз в неделю, злоупотребления алкоголем; первичное влечение к алкоголю; рост толерантности к алкоголю; снижение количественного контроля; эпизодические псевдозапои по 2-3 дня злоупотребления алкоголем без изменения аффекта с возможностями прекращения его приема под влиянием окружающей обстановки; начало формирования синдрома отмены с возможностью ситуационного контроля; первые признаки изменения простого алкогольного опьянения. При II стадии САЗ у пациентов выявлялись четко выраженные псевдозапои или постоянное злоупотребление; максимальная толерантность; максимальные дозы спиртного, необходимые для достижения состояния эйфории; атипичные варианты простого алкогольного опьянения (дисфорический, депрессивный, истерический, параноидный, эксплозивный, эпилептоидный, маниакальный и др.); выраженный синдром отмены алкоголя; формирование органического расстройства личности; социальные и соматические последствия зависимости. Терминальная стадия САЗ предполагала выявление следующих основополагающих симптомов: перемежающаяся форма злоупотребления алкоголя, в том числе суррогатов, алкоголизация преимущественно в одиночку; утяжеление синдрома отмены до крайне выраженного характера; нарушения сна; снижение толерантности к алкоголю; истинные запои (тяжелые органические депрессивные состояния); выраженные и стойкие изменения личности с формированием деменции.

Статистическая обработка произведена с помощью лицензионной программы SPSS 17. Исследуемые подгруппы составили меньше 60 человек, в связи с чем для анализа применен критерий U Манна-Уитни, оценка медиан со значением квартилей 25% и 75%.

Результаты. В ходе анализа получено следующее распределение пациентов по степени бронхиальной обструкции: I - у 17 человек (21,8%), II - у 42 человек (53,8%), III - у 14 человек (17,9%), IV - у 5 человек (6,4%). Среди больных 32 человека не были подвержены алкоголизму (41%), 16 пациентов - страдали I стадией САЗ (20,5%), 16 пациентов - страдали II стадией (20,5%), 14 пациентов - III стадией САЗ (17,9%).

В общей совокупности отмечено преобладание лиц с умеренными нарушениями бронхиальной проходимости (FEV1>50% у 59 человек, 75,6%), при этом существенного преобладания какой-либо стадии САЗ не выявлено.

Для оценки прогноза хронической обструктивной болезни легких применена шкала BODE, учитывающая объективные (расстояние, пройденное за 6 минут) и субъективные (объективизированный уровень одышки по шкале mMRC) параметры толерантности к нагрузке, индекс массы тела, уровень легочной вентиляции.

Рассмотрена динамика индекса BODE среди пациентов с разной степенью ХОБЛ на фоне наличия и отсутствия алкоголизации (рис. 1). В группе лиц без САЗ (САЗ-0) с ХОБЛ I степени - 5 человек, II - 15, III - 10, IV - 2 человека.; в страте с САЗ (САЗ+) с ХОБЛ I степени - 12 человек, II - 27, III - 4, IV - 3 человека.

легочный вентиляция алкоголизм обструктивный

Рис. 1. Динамика индекса BODE у пациентов с ХОБЛ I-IV степени на фоне прогресса САЗ

Обращает на себя внимание более низкие показатели индекса BODE в группе пациентов с синдромом алкогольной зависимости при наличии легких и среднетяжелых нарушений вентиляции. Детализация индекса BODE в этих группах показала, что лица с САЗ субъективно менее тягостно оценивают имеющуюся у них одышку по шкале mMRC и способны выполнить большую нагрузку в тесте с шести минутной ходьбой, что вероятно связано с имеющими место нарушениями со стороны центральной нервной системы, снижающими критичность происходящих событий и потенциальное их влияние на последствия происходящего. Показатели индекса BODE свидетельствовали о закономерном ухудшении прогноза в отношении риска смерти от ХОБЛ в обоих группах пациентов при прогрессирующем ограничении вентиляции. При этом индекс BODEв группе больных с САЗ превысил показатели лиц без САЗ за счет динамики отдельных критериев индекса.

Рассмотрены отдельные критерии индекса BODE в группе пациентов с умеренным ограничением бронхиальной проходимости - FEV1>50%, n=59, в зависимости от наличия или отсутствия у них сопутствующего алкоголизма, а так же при его терминальной стадии (табл. 1).

Таблица 1. Критерии индекса BODE в группе пациентов с умеренным ограничением бронхиальной проходимости - FEV1>50%, n=59, на фоне САЗ

Примечание: *U=244,00; p=0,010; **U=274,50; p=0,058

Лица, подверженные САЗ, с умеренными явлениями бронхиальной обструкции, продемонстрировали несколько лучшие показатели прогноза по сравнению с пациентами, не подверженными алкоголизации. Несколько более оптимистичный прогноз пациентов с FEV1>50% был связан со значительно меньшим уровнем одышки на фоне наличия САЗ, при этом лица с терминальной формой зависимости продемонстрировали наилучшие субъективные показатели диспноэ на фоне незначительного повышения уровня легочной вентиляции. На III стадии САЗ пройденное за 6 минут расстояние в среднем сократилось на 58,13м. Разнонаправленная динамика объективных и субъективных данных свидетельствовала в пользу недооценки пациентами с САЗ уровня одышки при применении опросника mMRC. Индекс массы тела, как интегральный показатель системных проявлений, не достигал порогового значения 21 кг/м2и не повлиял на результирующий балл - системные проявления в исследуемой выборке не характерны для большинства пациентов (что, более вероятно, было связано с возрастной категорией и умеренными проявлениями соматических заболеваний).

Рассмотрены отдельные критерии индекса BODE в группе пациентов с тяжелым ограничением бронхиальной проходимости - FEV1<50%, n=19, в зависимости от наличия или отсутствия у них сопутствующего алкоголизма, а так же его терминальной стадии (табл. 2).

Таблица 2. Критерии индекса BODE в группе пациентов с тяжелым ограничением бронхиальной проходимости - FEV1<50%, n=19, на фоне САЗ

Примечание: *U=5,00; p=0,001; ** U=17,50; p=0,036

Тяжелые нарушения вентиляции ассоциировались с возрастанием вероятности летального исхода у больных с САЗ. Отмечено закономерное ухудшение вентиляции, одышки, толерантности к нагрузке на фоне прогрессирования алкоголизма. При этом основным фактором, приводящим к повышению риска летальности от ХОБЛ у лиц с САЗ, явился индекс массы тела - интегральный показатель выраженности системного воспаления. Алкогольная зависимость ассоциировалась с гипотрофией вплоть до кахексии, что свидетельствовало о неблагоприятном соматическом статусе и прогнозе пациентов этой группы.

Обсуждение. Шкала BODE, разработанная в 2004 году, позволяет прогнозировать вероятность летального исхода от необратимой бронхиальной обструкции на основе анкетных и объективных параметров, доступных для определения практически в любой клинике. Отмечена ее большая чувствительность по сравнению с ОФВ1в связи с введением интегральных параметров оценки соматического статуса [2]. Успешное применение методики подчеркивает ее практическую ценность, при этом риски можно оценить в динамике - все четыре компонента потенциально могут быть улучшены с помощью терапии. На сегодняшний день в литературе имеются данные об успешном использовании индекса при оценке статуса здоровья пациентов, страдающих ХОБЛ в сочетании с кардиоваскулярными, гастроэнтерологическими, специфическими инфекционными и другими заболеваниями [2].

Широкое распространение алкоголизма в исследованной выборке (59%) повышает значимость распознавания и учета влияния злоупотребления этанолом на прогноз исхода хронической обструктивной болезни легких. Динамика индекса BODE, полученная в нашем исследовании в группе лиц с САЗ, соответствовала таковой в контрольной группе - отмечено прогрессивное увеличение вероятности летального исхода с ростом ограничения вентиляции (рис.1) - что свидетельствовало о валидности методики для этой страты пациентов, и согласуется с данными литературы.

Учеными описаны различные аспекты отрицательного влияния этанола на респираторный тракт, в частности потенцирование развития перифокальной эмфиземы легких [1], нарушение образование альвеолярных макрофагов, активация перекисного окисления липидов с последующей иммуносупрессией. Изучены разнообразные время- и дозозависимые эффекты этилового спирта на скорость мукоцилиарного клиренса [5]. Эти данные дают основания предполагать ухудшение прогноза у лиц с ХОБЛ при сопутствующем САЗ. Однако, в ходе нашего исследования получено умеренное снижение баллов BODE в среднем на 1 балл - у лиц с умеренными ограничениями вентиляции - FEV1>49,9% - при наличии САЗ (табл.1). Этот результат, вероятно, связан с недооценкой пациентами уровня одышки, объективизированного по шкале mMRC, о чем свидетельствовала разнонаправленная динамика субъективно ощущаемого диспноэ (снижение mMRC на 1 балл) и расстояния, пройденного за 6 минут (сокращение на 58,13 м) (табл. 1). Согласно данным литературы, нарушения высшей нервной деятельности, вызванные САЗ - токсическая микро- и макроангиопатия, реализуются в энцефалопатию с когнитивной дисфункцией, что нарушает критичность восприятия пациента и влияет на результаты анкетирования [3]. Эти явления различной степени выраженности характерны в том числе для молодых лиц на поздних стадиях алкоголизации. В нашем исследовании наиболее позитивное восприятие одышки при наименьшем расстоянии, пройденном за шесть минут, продемонстрировали именно пациенты с терминальным САЗ, что соотносится с данными литературы. Результаты позволили предполагать искажение результатов анкетирования по mMRC с последующим отражением на прогнозе летальности от хронической бронхиальной обструкции у больных с ХОБЛ I-II степени в виде снижения индекса BODEв среднем на 1 балл. Учитывая умеренное влияние бронхообструкции на клиническое течение болезни в этой страте и возрастные ограничения выборки (54-69 лет), отсутствие падения ИМТ как маркера системных проявлений заболевания, закономерная динамика ухудшения прогноза на фоне падения FEV1,%, этот показатель не влияет на валидность шкалы.

Лица с тяжелыми ограничениями вентиляции (FEV1<50%) продемонстрировали не только однонаправленное падение объективных и субъективных критериев переносимости физической нагрузки на фоне САЗ, но и значительное ухудшение трофического статуса - прослеживалось снижение ИМТ на 5,57 кг/м2, до 25% пациентов имели ИМТ меньше 19 кг/м2 (табл.2). В отношении ХОБЛ падение ИМТ является показателем системного воспаления. Литературные данные подчеркивают тесную взаимосвязь характерной гипотрофии с наличием необратимого ограничения бронхиальной проходимости [1].Описан целый ряд гуморальных факторов (ФНО, интерлейкин - 6), обусловливающих изменение морфологии легочной ткани, стимулирующих образование эмфиземы, а при системном воздействии в связи с отсутствием апоптоза иммуноактивных клеток - вызывающих активный катаболизм белка. Это ведет к потере массы поперечно-полосатой мускулатуры, остеопорозу, гипотрофии большой части скелетных мышц: плечевого пояса, рук, грудной клетки, брюшного пресса, нижних конечностей [6].Дыхательные мышцы в патологический процесс вовлекаются значительно позже - с развитием синдрома утомления нарастают признаки дыхательной недостаточности. Снижение ИМТ опосредуется так же нарушением пищеварения [7]. В ходе новых исследований появляются данные о вторичном нарушении процесса всасывания белков, жиров и углеводов у больных ХОБЛ средней и тяжелой степеней, коррелирующая с прогрессом бронхиальной обструкции, что так же сказывается на ИМТ [7].

Снижение нутритивного статуса - так же характерная черта алкоголизации. Повреждение этанолом предполагает, в первую очередь, поражение сосудистых и клеточных мембран. Сочетание этих процессов приводит к хронической гипоксии, которая вместе с непосредственным действием этанола на клетки и ткани, обусловливает развитие в органах дистрофических, атрофических и склеротических процессов, выраженность которых коррелирует с прогрессией алкогольной болезни. Наиболее ярким отражением указанных процессов является кахексия, обусловленная как избыточным катаболизмом белка, так и нарушением поступления и всасывания протеинов, липидов, углеводов на фоне внутри- и внешнесекреторной панкреатической недостаточности, сниженной функции печени, хронического гастроэнтероколита - соматических проявлений САЗ.

Таким образом, различная по своей природе патология - ХОБЛ и САЗ, - реализуется в неспецифические системные эффекты в виде снижения ИМТ вплоть до кахексии. В нашем исследовании получено значительное снижение массы тела пациентов на фоне САЗ, что, более вероятно, является результатом сочетания патологических процессов, описанных в литературе. Индекс BODE, согласно полученным данным, отражал значительное ухудшение соматического статуса и прогноза больных с тяжелым ограничением вентиляции, подверженных САЗ (табл. 3), что согласуется с описанными в литературе клинико-функциональными проявлениями алкоголизма. Применение шкалы BODE позволило более полно оценить состояние здоровья этой группы пациентов

Заключение

Наличие у больных ХОБЛ синдрома алкогольной зависимости повышает прогноз риска смерти при тяжелых и крайне тяжелых вентиляционных нарушениях (III-IV степень по GOLD).

При наличии терминальной стадии САЗ отмечается некоторое повышение риска смерти больных ХОБЛ независимо от степени, имеющей место бронхообструкции.

Пациенты с ХОБЛ (I-II степень по GOLD)при наличии синдрома алкогольной зависимости демонстрируют тенденцию к занижению тяжести имеющихся у них нарушений при использовании стандартных опросников mMRC при сопоставимых показателях толерантности к физической нагрузке в тесте с шестиминутной ходьбой.

Индекс BODE является эффективным инструментом оценки соматического статуса и прогноза риска смерти у больных с ХОБЛ с синдромом алкогольной зависимости, благодаря включенным в него интегральным объективным показателям - индексу массы тела и толерантности к физической нагрузке, оцененной по тесту с шестиминутной ходьбой.

Список использованных источников

1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2014). - М.: Российское респираторное общество, 2016. - 80 с.

2. Celli B.R., Cote C.G., Marin J.M. et al. The body - mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 1005-1012.

3. Иванец Н.Н., АнохинаА.П., Винникова М.А. Наркология: национальное руководство. Наркология. - М.: Гэотар-Медиа, 2016. - 944 с.

4. Johnson B.A Medication treatment of different types of alcoholism // Am J Psychiatry. - 2010. - Vol.167. - N 6. - P. 630-639.

5. Sisson J.H. Alcohol and Airways Function in Health and Disease // Alcohol. - 2007. - Vol. 41. N 5. - P. 293-307.

6. Zbranca V., Mocanu V., Descalescu I. et al. Body composition and osteoporosis in COPD patients // EurResp J. - 2003. - N 22. - P. 538.

7. Клинические корреляции нутритивного статуса и абсорбционной функции тонкой кишки у больных хронической обструктивной болезнью легких / Л.А. Акимова, Э.И. Белобородова, Е.В. Семененко, и др. // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: матер. II Нац. конгр. терапевтов. - М., 2007. - 280 с.

Размещено на Allbest.ru