Системный подход к оценке влияния метаболического синдрома на клиническое течение хронической обструктивной болезни легких

Размещено на http://www.allbest.ru//

Системный подход к оценке влияния метаболического синдрома на клиническое течение хронической обструктивной болезни легких

Исаева Я.В.

Актуальность. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к группе хронических воспалительных заболеваний легких, характеризующихся частично обратимым ограничением воздушного потока [8, 12,19,21,39].

Предполагается, что ХОБЛ станет одной из 3-х ведущих причин смертности во всем мире к 2020 г. [5,39,40]. Согласно «Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), ХОБЛ - заболевание, которое характеризуется внелегочными системными проявлениями, такими как сахарный диабет 2 типа (СД), метаболический синдром (MС), кахексия, ожирение, дислипидемия, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, остеопения, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, синдром ночного апноэ, легочное сердце, легочная гипертензия, рак легких, тревожные расстройства и депрессия [1,13, 14,25,26, 31,33,34, 35,38,41,42].

Каждое из этих заболеваний делает свой вклад в структуру причин смертности в популяции больных ХОБЛ, соответственно проблема коморбидности приобретает колоссальную социальную значимость [14,16,19,24,33,34].

С другой стороны, во всем мире наблюдается существенный рост числа пациентов с МС - до 25,0% взрослого населения, что связано с большой распространенностью избыточного веса и ожирения [30,31].

Ключевым патогенетическим звеном, связывающим МС и ХОБЛ хроническое системное воспаление, последствием которого на завершающем этапе являются нарушения микроциркуляции и, соответственно, функции жизненно важных органов [1,2,7, 10,27,28,36].

Однако необходимо помнить, что ХОБЛ - заболевание, которое можно предотвратить и лечить [8,39].

Согласно последнему пересмотр GOLD (2011) в лечении пациентов с ХОБЛ большое внимание уделяется нефармакологическим методам, а так же профилактике заболевания, основанное на индивидуальном подходе к каждому пациенту с учетом сопутствующей патологии [3- 6,9,11,15, 20, 22-24, 32,37,40].

Полноценная программа профилактики ХОБЛ - легочная реабилитация - должна включать обучение пациентов, антисмокинговые программы, физические тренировки и диетические рекомендации [16-18,29,40,41].

Таким образом, необходим комплексный подход к разработке профилактических мероприятий и программ легочной реабилитации с учетом особенностей клинического течения ХОБЛ на фоне МС.

Цель исследования. Изучить особенности клинического течения ХОБЛ у больных с МС и проанализировать степень влияния компонентов МС на течение ХОБЛ и качество жизни (КЖ) больных.

Материалы и методы. В исследование было включено 100 человек с диагнозом ХОБЛ средней степени тяжести в стадии ремиссии в возрасте от 18 до 60 лет (55 мужчин (55,0%) и 45 женщин (45,0%), средний возраст - 47,24±0,21 лет).

Диагноз ХОБЛ был установлен на основании жалоб, анамнеза, объективного статуса, данных спирометрии в соответствии с GOLD, пересмотр 2011.

Все пациенты были разделены на 2 группы: первая группа - больные ХОБЛ без МС - 30 человек, из них 17 мужчин (56,7%) и 13 женщин (43,3%), средний возраст - 45,22±0,37 лет, вторая группа - больные ХОБЛ с МС - 70 человек, из них 43 мужчины (61,4%) и 27 женщин (38,6%), средний возраст - 48,31±0,64 лет.

Исследуемые группы достоверно не различались по возрасту (р > 0,05), полу (р > 0,05), социально-демографическим показателям (р > 0,05) и, следовательно, использовались для сравнительной оценки.

МС диагностировался в соответствии с критериями диагностики МС, представленными в клинических рекомендациях по ведению больных с МС Министерства Здравоохранения Российской Федерации (2013) [30]. Основной критерий - центральный (абдоминальный) тип ожирения - окружность талии (ОТ) у женщин более 80 см, у мужчин более 94 см.

Дополнительные критерии:

уровень артериального давления (АД) ? 140/90 мм рт. ст. при лечении антигипертензивными препаратами;

уровень триглицеридов (ТГ) ? 1,7 ммоль/л;

уровень холестерина липопротеина высокой плотности (ХС ЛПВП) у мужчин<1,0 ммоль/л, у женщин<1,2 ммоль/л;

уровень холестерина липопротеина низкой плотности (ХС ЛПНП) > 3,0 ммоль/л;

нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) - уровень глюкозы в плазме крови через 2 часа после перорального теста толерантности к глюкозе (ПТТГ) ? 7,8 и<11,1 ммоль/л, при условии, что уровень глюкозы плазмы натощак составляет<7,0 ммоль/л;

нарушенная гликемия натощак (НГН) - повышенный уровень глюкозы плазмы натощак ? 6,1 и<7,0 ммоль/л, при условии, что глюкоза плазмы через 2 часа после ПГТТ составляет<7,8 ммоль/л;

комбинированное нарушение НГН и НТГ - повышенный уровень глюкозы плазмы натощак ? 6,1 и<7,0 ммоль/л в сочетании с глюкозой плазмы через 2 часа после ПГТТ ? 7,8 и<11,1 ммоль/л.

Наличие у больного ХОБЛ 3-х критериев: 1-ого основного и 2-х дополнительных служили основанием для диагностики МС.

В исследование не включали пациентов моложе 18 и старше 60 лет, больных бронхиальной астмой, больных ХОБЛ легкой и тяжелой степени тяжести, пациентов с установленным диагнозом СД, пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и их осложнениями.

К моменту включения в исследование все пациенты получали традиционную терапию ХОБЛ.

Все пациенты прошли комплексное обследование, включающее:

оценку антропометрических показателей: рост (см), масса тела (кг), ОТ (см), расчет индекса массы тела (ИМТ) (кг/м2);

оценку уровня АД (мм рт. ст.) по данным индивидуального дневника самоконтроля;

оценку уровня ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП (ммоль/л) по результатам биохимического анализа венозной крови;

оценку уровня глюкозы крови натощак и по результатам ПТТГ (ммоль/л);

оценку тяжести течения ХОБЛ с использованием компьютерной программы «Система управления лечебно-диагностическим процессом у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких (Pulmosys)» по показателям: «число обострений заболевания в течение последних 12 месяцев», «число вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП) в течение последних 12 месяцев», «число госпитализаций в течение последних 12 месяцев»;

оценку выраженности клинических симптомов ХОБЛ (одышка, кашель с мокротой, общая слабость) по результатам 10-бальной визуальной аналоговой шкалы;

спирометрию с оценкой форсированной жизненной емкости легких - ФЖЕЛ (% от должного), жизненной емкости легких - ЖЕЛ (% от должного), объема форсированного выдоха за 1-ю секунду - ОФВ1 (% от должного), индекса Тиффно - ОФВ1/ЖЕЛ (% от должного), пиковой объемной скорости - ПОС (% от должного), максимальной объемной скорости, измеренной после выдоха первых 75%, 50%, 25% ФЖЕЛ - МОС 75,50,25 (% от должного), прироста ОФВ1 после проведения бронхолитической пробы (мл);

оценку толерантности к физической нагрузке (ФН) по результатам теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ) (м);

оценку качества жизни (КЖ) с помощью опросника The Short Form-36 (SF-36) с оценкой 8 параметров (баллы): физическая активность - ФА, роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности - РФ, боль - Б, общее восприятие здоровья - ОЗ, жизнеспособность - ЖС, социальная активность - СА, роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности - РЭ, психическое здоровье - ПЗ.

Статистический анализ полученных данных выполнен на персональном компьютере с использованием программы Statgraphics Plus 5.1.

Результаты и обсуждение. По результатам комплексного обследования больных ХОБЛ у 74 человек (74,0%) выявлен центральный (абдоминальный) тип ожирения, из них 15 мужчина (20,3%) и 59 женщин (79,7%).

Среднее значение ОТ у мужчин составило 99,37±1,47 см, у женщин - 110,56±2,05 см. Среднее значение ИМТ у данной категории больных составило 31,93±0,25 кг/м2.

АД ? 140/90 мм рт. ст. выявлено у 48 пациентов с ХОБЛ (48,0%). Средние значения систолического АД и диастолического АД составили 150,72±0,81 и 95,28±0,94 мм рт. ст. соответственно.

По результатам биохимического анализа венозной крови повышенный уровень ТГ, сниженный уровень ХС ЛПВП, повышенный уровень ХС ЛПНП были выявлены у 44 пациентов с ХОБЛ (44,0%). Средние значения вышеуказанных показателей составили 2,31±0,18; 0,85±0,26 и 3,72±0,63 ммоль/л соответственно.

НТГ по результатам ПТТГ выявлено у 18 пациентов с ХОБЛ (18,0%). Среднее значение уровня глюкозы через 2 часа после ПТТГ составило 10,44±0,62 ммоль/л.

НГН была диагностирована у 16 пациентов с ХОБЛ (16,0%). Среднее значение уровня глюкозы натощак составило 6,62±0,11 ммоль/л.

Комбинированное нарушение НГН и НТГ получено у 8 пациентов с ХОБЛ (8,0%).

Таким образом, у 22 больных ХОБЛ (22,0%) выявлен центральный (абдоминальный) тип ожирения + повышенное АД + повышенный уровень ТГ + сниженный уровень ХС ЛПВП + повышенный уровень ХС ЛПНП; у 10 больных ХОБЛ (10,0%) - центральный (абдоминальный) тип ожирения + АД + НТГ; у 11 больных ХОБЛ (11,0%) - центральный (абдоминальный) тип ожирения + АД + НГН; у 5 больных ХОБЛ (5,0%) - центральный (абдоминальный) тип ожирения + АД + комбинированное нарушение НГН и НТГ; у 6 больных ХОБЛ (6,0%) - центральный (абдоминальный) тип ожирения + повышенный уровень ТГ + сниженный уровень ХС ЛПВП + повышенный уровень ХС ЛПНП; у 8 больных ХОБЛ (8,0%) - центральный (абдоминальный) тип ожирения + повышенный уровень ТГ + сниженный уровень ХС ЛПВП + повышенный уровень ХС ЛПНП + НТГ; у 5 больных ХОБЛ (5,0%) - центральный (абдоминальный) тип ожирения + повышенный уровень ТГ + сниженный уровень ХС ЛПВП + повышенный уровень ХС ЛПНП + НГН; у 3 больных ХОБЛ (3,0%) - центральный (абдоминальный) тип ожирения + повышенный уровень ТГ + сниженный уровень ХС ЛПВП + повышенный уровень ХС ЛПНП + комбинированное нарушение НГН и НТГ. Таким образом, МС был диагностирован у 70 больных ХОБЛ (70,0%).

Комплексное обследование больных первой группы (ХОБЛ без МС) и второй группы (ХОБЛ с МС) продемонстрировало достоверные различия по исследуемым показателям.

Так, количество обострений заболеваний, число вызовов бригад СМП и госпитализаций по поводу ХОБЛ было достоверно выше у больных ХОБЛ с МС в 1,4; 1,3 и 1,5 раза соответственно по сравнению с больными ХОБЛ без МС и составило 4,12±0,23 и 3,02±0,22; 3,73±0,35 и 2,81±0,05; 3,02±0,49 и 2,06±0,17 раз соответственно (F=34,87; p=0,0000), (F=24,93; p=0,0000), (F=32,19; p=0,0002) (табл. 1).

Таблица 1. Число обострений, вызовов бригад СМП и госпитализаций по поводу ХОБЛ у больных в исследуемых группах

Примечание: здесь и в последующих таблицах n - число пациентов, количественные данные представлены в виде М±m, где М - выборочное среднее, m - стандартная ошибка средней, * - р<0,05 - различия между группами являются достоверными.

По результатам 10-бальной визуальной аналоговой шкалы выявлена большая выраженность основных клинических симптомов основного заболевания у больных ХОБЛ и МС. Так, одышка, кашель с мокротой, общая слабость беспокоили их достоверно больше в 1,6; 1,7; 1,6 и 1,3 раза соответственно (р<0,05) (табл. 2).

Выявлены достоверные различия показателей спирометрии в исследуемых группах: у больных ХОБЛ с МС имели место более выраженные нарушения бронхиальной проходимости по сравнению с больными ХОБЛ без МС (р<0,05) (табл. 3).

Данные ТШХ продемонстрировали более низкую толерантность к ФН у больных ХОБЛ с МС по сравнению с больными без МС (р<0,05) (табл. 4).

Таблица 2. Выраженность клинических симптомов ХОБЛ у больных в исследуемых группах

метаболический обструктивный клинический реабилитация

Таблица 3. Показатели спирометрии у больных в исследуемых группах

Таблица 4. Толерантность к ФН у больных в исследуемых группах

У больных ХОБЛ с МС достоверно более низкие значения показателей физического и психологического компонентов КЖ по результатам анкетирования с использованием опросника SF-36 по сравнению с больными ХОБЛ без МС (р<0,05) (табл. 5).

Таблица 5. Показатели КЖ у больных в исследуемых группах

Сравнительный анализ клинико-инструментальных параметров пациентов с ХОБЛ и МС и пациентов с ХОБЛ без МС продемонстрировал следующие закономерности: для пациентов с ХОБЛ и МС характерно более тяжелое течение основного заболевания с частыми обострениями, требующими вызова врача и/или бригады СМП и/или госпитализаций, выраженные нарушения бронхиальной проходимости, низкая толерантность к ФН, низкие значения показателей КЖ.

Полученные данные подтвердились корреляционным анализом. Компоненты МС (ожирение, высокие цифры АД, нарушения углеводного и липидного обменов) определяют более тяжелое, неблагоприятное течение ХОБЛ с частыми обострениями (r=0,79; p<0,05), требующими в большинстве случаев оказания квалифицированной медицинской помощи (вызовов врача и/или бригады СМП и/или госпитализация в специализированный стационар), с выраженной клинической симптоматикой (одышка (r=0,81; p<0,05), кашель с мокротой (r=0,62; p<0,05), (r=0,52; p<0,05)), более низким показателями спирометрии (ОФВ1 (r=-0,80; p<0,05), индекс Тиффно (r=-0,65; p<0,05), прирост ОФВ1 после проведения бронхолитической пробы (r=0,72; p<0,05)), низкой толерантность в ФН (r=-0,89; p<0,05), статистически значимыми низкими значениями показателей как физического, так и психологического компонентов КЖ.

Выводы

С использованием компьютерной программы «Система управления лечебно-диагностическим процессом у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких (Pulmosys) установлено, что у пациентов с ХОБЛ и МС более тяжело протекает основное заболевание с частыми обострениями и госпитализациями, выраженной клинической симптоматикой, что позволяет выделить в клинике внутренних болезней отдельный клинический фенотип «ХОБЛ+МС».

У больных ХОБЛ в сочетании с МС выявлены достоверно более выраженные нарушения бронхиальной проходимости, более низкие значения спирометрических показателей, толерантности к ФН.

Пациенты с ХОБЛ и МС имеют достоверно более низкие значения показателей КЖ по шкалам опросника SF-36 по сравнению с больными ХОБЛ без признаков МС.

Список использованных источников

Анализ особенностей личности и качества жизни у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / А.В. Будневский и др. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2008. Т. 7. № 4. С. 910-912.

Биомаркеры как предикторы исходов хронической обструктивной болезни легких (обзор литературы) / А.В. Будневский, Е.С. Овсянников, А.В. Чернов, Е.С. Дробышева // Молодой ученый. - 2014. - № 5 (64). - С. 125-128.

Будневский А.В., Бурлачук В.Т., Перцев А.В. Компьютерная система мониторинга хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. 2014. № 2. С. 69-72.

Будневский А.В., Золотарев А.Н., Разворотнев А.В. Терапия хронической обструктивной болезни легких на ранних стадиях // Медицинский консилиум. 2009. Т. 11. № 11. С. 74-78.

Будневский А.В., Лукашов В.О., Кожевникова С.А. Рационализация терапии хронической обструктивной болезни легких в амбулаторной практике // Прикладные информационные аспекты медицины. 2011. Т. 14. С. 15.

Возможности комбинированной терапии при тяжелой хронической обструктивной болезни легких / А.В. Будневский и др. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2010. № 4. С. 34-38.

Волкорезов И.А., Будневский А.В., Прозорова Г.Г. Системный анализ клинического течения хронической обструктивной болезни легких у больных с остеопорозом // Вестник новых медицинских технологий. 2010. Т. XVII. № 1. С. 29-31. С. 29-31. http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/2010/10B1.pdf

Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких=Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD, пересмотр 2011). - М.: Российское респираторное общество, 2012. - 80 с.

Данышбаева А.Б. Роль образовательных и антисмокинговых программ в профилактике хронических обструктивных болезней легких // Вестник Казахского национального медицинского университета. - 2013. - № 2. - С. 24-26.

Диагностическое значение биомаркеров системного воспаления при хронической обструктивной болезни легких / А.В. Будневский, Е.С. Овсянников, А.В. Чернов, Е.С. Дробышева // Клиническая медицина. 2014. Т. 92. № 9. С. 16-21. 2.

Епифанов В.А. Восстановительная медицина: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. ? 304 с.

Ермаков Г.И. Хроническая обструктивная болезнь легких: некоторые аспекты патогенеза, терапии и профилактики: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Ижевск, 2012. - 27 с.

Карпечкина Ю.Л. Распространенность, особенности клинического течения и лечения ХОБЛ на фоне метаболического синдрома: клинико-патогенетическое исследование: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Москва, 2010. - 29 с.

Киреев С.А. и др. ХОБЛ в сочетании с метаболическим синдромом: особенности клинических проявлений и лабораторные показатели системного воспаления // Биомедицина. - 2010. - Т.1, № 4. - C. 40-45.

Клиническая эффективность вакцинации больных хронической обструктивной болезнью легких в общей врачебной практике (семейной медицине) / А.В. Будневский и др. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2012. Т. 11. № 2. С. 522-525.

Кожевникова С.А., Будневский А.В. Клиническая эффективность комплексной реабилитационной программы у больных хронической обструктивной болезнью легких и гипертонической болезнью // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2011. Т. 10. № 1. С. 202-207.

Кожевникова С.А., Будневский А.В. Рационализация лечебно-профилактических мероприятий у больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей гипертонической болезнью // Врач-аспирант. 2011. Т. 44. № 1. С. 82-87.

Комплексная оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения / А.В. Будневский и др. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2011. Т. 10. № 1. С. 148-151.

Малыш Е.Ю., Дробышева Е.С., Чернов А.В. Хроническая обструктивная болезнь легких и поражение сердечно-сосудистой системы. // Молодой ученый. - 2014. - №5 (64). - С. 145-148

Лукашев В.О., Будневский А.В., Бурлачук В.Т. Анализ эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения с частыми острыми респираторными инфекциями // Врач-аспирант. 2011. Т. 45. № 2.1. С. 246-250.

Модель клинического течения хронической обструктивной болезни легких / Пашкова О.В. и др. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2010. Т. 9. № 1. С. 209-213.

Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи больным хронической обструктивной болезнью легких пожилого возраста / А.В. Будневский и др. // Врач-аспирант. 2012. Т. 52. № 3.4. С. 571-575.

Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи больным хронической обструктивной болезнью легких / А.В. Будневский и др. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2012. - Т. 11, № 2. - С. 464-468.

Особенности терапии и реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей патологией / А.В. Будневский и др. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2011. № 43. С. 8-15.

Особенности течения атеросклероза у больных на ранних стадиях ХОБЛ / М.А.Селихова, В.С.Куваев, И.Л.Давыдкин, Ю.В.Богданова, В.И.Купаев // Справочник врача общей практики- № 3 - 2013 г. - С.73 -77

Попова Т.Н. Особенности клинико-лабораторных проявлений и нутритивного статуса у больных ХОБЛ в сочетании с метаболическим синдромом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Тюмень - 2009. - 22 с.

Провоспалительные цитокины при сочетании ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких / В.М. Провоторов, А.В. Будневский, Г.Г. Семенкова, Е.С. Шишкина // Клиническая медицина. 2015. Т. 93. № 2. С. 5-9.

Провоторов В.М., Будневский А.В., Ульянова М.И. Особенности клинико-лабораторного статуса больных ХОБЛ с анемией / Актуальные проблемы медицины 21 века: сб. научн. тр. Уфа: «Аэтерна», 2014. С. 52-54.

Реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы / А.В. Будневский, С.А. Кожевникова, Н.Э. Костина, Я.В. Исаева. - Воронеж: Научная книга, 2014. - 127 с.

Рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом. Клинические рекомендации. - М., 2013. - 43 с.

Ройтберг Г.Е. Метаболический синдром. - М.: «МЕДпресс-информ», 2007. - 223 с.

Роль компьютерного регистра в оценке эффективности управления лечебно-диагностическим процессом у больных хронической обструктивной болезнью легких / А.В. Будневский и др. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2013. Т. 12. № 3. С. 618-621.

Системный подход к оценке особенностей клинического течения хронической обструктивной болезни легких у больных остеопорозом / А.В. Будневский и др. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2010. Т. 9. № 2. С. 321-326.

Состояние вегетативной нервной системы у больных хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией /Е.Ю. Малыш, Е.С. Овсянников, А.В., Н.М. Семынина // Врач-аспирант. - 2014. - Т.63 №2.1. - С. 186-191.

Ступницкая А.Я. Оксидантно-антиоксидантный статус больных хронической обструктивной болезнью легких, сочетающейся с метаболическим синдромом // Современная медицина: актуальные вопросы: сб. ст. по матер. междунар. НПК. - 2013. - С. 14-16. - http://sibac.info/10308

Трибунцева Л.В., Будневский А.В. Системный анализ эффективности терапии хронической обструктивной болезни легких в общей врачебной практике (семейной медицине) // Вестник новых медицинских технологий. 2013. № 1. С. 179. - http://medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2013-1/4536.pdf

Трибунцева Л.В., Будневский А.В. Система мониторинга лечебно-диагностического процесса у больных хронической обструктивной болезнью легких (краткое сообщение) // Вестник новых медицинских технологий. 2013. Т. 20. № 4. С. 50-53. - http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/2013/13B4.pdf

ХОБЛ и сердечно-сосудистая заболеваемость (тезисы) / Е.Ю.Малыш, Е.С. Овсянников, Е.С. Дробышева, Е.Н.Алферова // Наука и образование в XXI веке: сб. науч. тр. по материалам Междунар. НПК: Часть 1. - Тамбов, 2014. - С.96-97.

Хроническая обструктивная болезнь легких / А. В. Будневский, В. Т. Бурлачук, А. В. Чернов, Е. С. Овсянников. - Воронеж: Научная книга, 2014. - 182 с.

Vascular responsiveness in patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) / A. Blum, C. Simsolo, R. Sirchan // European Journal of Internal Medicine. - 2013. - N 4. P. 370-3.

Effect of pulmonary rehabilitation on balance in persons with chronic obstructive pulmonary disease / M.K. Beauchamp et al. // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 2012. - Vol. 91, N 9. - P. 1460-65.

Home respiratory muscle training in patients with chronic obstructive pulmonary disease / E. Battaglia et al. // Respirology. - 2012. - Vol. 11, N 6. - P. 799-804.

Размещено на Allbest.ru