Хроническая обструктивная болезнь легких в сочетании с метаболическим синдромом: возможности оптимизации лечебно-профилактических мероприятий

Размещено на http://www.allbest.ru//

Хроническая обструктивная болезнь легких в сочетании с метаболическим синдромом: возможности оптимизации лечебно-профилактических мероприятий

Исаева Я.В.

Актуальность. На современном этапе к заболеваниям, связанным с высоким экономическим и социальным ущербом, относится хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) [2]. Согласно прогнозам, к 2020 г. ХОБЛ будет на 3-м месте среди всех причин смерти [3,15]. Известно, что коморбидные состояния оказывают значительное влияние на течение и клинические исходы ХОБЛ [1,5,14,16]. В настоящее время активно проводятся исследования внелегочных системных проявлений ХОБЛ - сердечно-сосудистой патологии и компонентов метаболического синдрома (МС) [2,8,13,15].

Согласно многочисленным данным, распространенность МС приобретает характер пандемии: избыточный вес или ожирение определяются у 1,7 млрд. человек, т.е. приблизительно у каждого 3-го жителя планеты. У лиц с нарушением толерантности к углеводам и сахарным диабетом (СД) МС диагностируется в 84,0% случаев [9]. В России избыточный вес имеют около 30,0%, а 25,0% страдают ожирением разной степени выраженности [12].

Отмечено, ХОБЛ - независимый маркер различных компонентов МС, таких как нарушение толерантности к углеводам и/или СД, артериальная гипертензия (АГ), снижение минеральной плотности костной ткани [1,7,9]. СД зачастую ассоциируется как с АГ, абдоминальным типом ожирения, различными кардиоваскулярными заболеваниями, так и с нарушением легочной функции и снижением объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), усугубляя клиническую картину и течение ХОБЛ [6,13,15]. Продолжительность жизни у пациентов с ХОБЛ коррелирует с индексом массы тела (ИМТ) [1].

С другой стороны, у людей с ожирением отмечено высокое стояние диафрагмы, затрудняющее легочную вентиляцию, продвижение воздуха по бронхолегочному тракту, с уменьшением глубины дыхания и ухудшением мукоцилиарного клиренса. Жировая ткань, секретируя лептин, аполипопротеин Е, липопротеинлипазу, цитокины, транспортный белок, поддерживает субклиническое воспаление [1, 9].

Ключевое звено, связывающее ХОБЛ и компоненты МС - развитие системного субклинического воспаления [5,6,9,14].

Согласно «Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), ХОБЛ определяется как заболевание, которое можно предотвратить и лечить. Последний пересмотр GOLD (2011) акцентирует внимание на нефармакологических методах лечения ХОБЛ, а именно на легочной реабилитации. Согласно Консенсусных положений полноценная реабилитационная программа должна включать обучение, отказ от курения, физическую тренировку и консультацию по питанию [2].

В доступной современной литературе практически отсутствуют исследования особенностей легочной реабилитации у больных ХОБЛ с сопутствующим МС.

Цель работы - оценить эффективность легочной реабилитации у больных ХОБЛ, адаптированной с учетом сопутствующего МС.

Материалы и методы. В исследование было включено 70 человек с диагнозом ХОБЛ средней степени тяжести и МС (27 женщин, 43 мужчины). Диагноз ХОБЛ был выставлен на основании жалоб, анамнеза, объективного статуса, данных спирометрии в соответствии с GOLD, пересмотр 2011 [2]. МС диагностировался в соответствии с критериями диагностики МС, представленными в клинических рекомендациях по ведению больных с МС Минздрава России (2013) [11].

Из исследования исключались лица моложе 18 и старше 60 лет, больные бронхиальной астмой, больные ХОБЛ легкой и тяжелой степени тяжести, пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и их осложнениями.

Все исследуемые пациенты получали стандартную медикаментозную терапию ХОБЛ. Было сформировано 2 группы, сопоставимые по ряду социально-демографических показателей. 1-я группа - 35 человек, которые наряду со стандартной медикаментозной терапией ХОБЛ прошли курс легочной реабилитации; 2-я групп - 35 человек, получали только стандартную медикаментозную терапию ХОБЛ.

Был разработан курс легочной реабилитации для пациентов с ХОБЛ и МС, ключевыми моментами которого были обучение пациентов, отказ от курения, физические тренировки, диетические рекомендации.

Обучение включало:

Цикл занятий из 5 семинаров средней продолжительностью 1 ч 30 мин. с перерывом на 10 мин. в течение одной недели. В ходе 4-х семинаров раскрывались вопросы этиопатогенеза, клиники, лечения и профилактики ХОБЛ, информации о вреде курения, а также принципы самоведения; 1 семинар был посвящен теме МС: понятие «МС» и его компоненты, этиология, факторы риска, патогенеза, стадий развития. Для курящих пациентов дополнительно проводился семинар, касающийся информации по отказу от курения, для пациентов с ожирением - семинар о возможностях коррекции веса и диетических рекомендациях.

Образовательные брошюры и листовки для пациентов, посвященные ключевым вопросам ХОБЛ и МС.

Возможность связаться по телефону с исследователем с целью коррекции лечебно-профилактических мероприятий и/или оперативного получения информации и помощи относительно ХОБЛ и/или МС.

Физические тренировки (ФТ) представляли собой комплекс лечебной гимнастики (ЛГ) для пациентов с ХОБЛ и МС и методические рекомендации по их выполнению. Курс ЛГ проводился под контролем исследователя в течение 30-ти дней после обучения, затем рекомендовался для занятий дома.

Было проведена комплексная оценка соматического статуса исследуемых пациентов до проведения курса легочной реабилитации и через 12 месяцев следующими методиками:

По показателям «число обострений заболевания», «число вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП)», «число госпитализаций» - оценка тяжести течения ХОБЛ.

С помощью визуально-аналоговой шкалы - качественная оценка клинических симптомов ХОБЛ.

По результатам спирометрии - оценка параметров функции внешнего дыхания (ФВД). обструктивная профилактический метаболический

По результатам теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ) - толерантность к физической нагрузке (ФН).

С помощью опросника The Short Form-36 (SF-36) - оценка качества жизни (КЖ) с анализом 8 параметров (баллы): физическая активность - ФА, роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности - РФ, боль - Б, общее восприятие здоровья - ОЗ, жизнеспособность - ЖС, социальная активность - СА, роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности - РЭ, психическое здоровье - ПЗ.

Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1. Количественные данные представлены в виде М±m, где М - выборочное среднее, m - стандартная ошибка средней.

Результаты и их обсуждение. В результате применения курса легочной реабилитации у пациентов с ХОБЛ и МС через 12 мес. получена достоверно положительная динамика исследуемых показателей, говорящая о выраженных изменениях соматического статуса, параметров КЖ, тогда как больные, которые получали только стандартную медикаментозную терапию, показали отрицательную динамику ряда показателей.

В первой группе больных после курса легочной реабилитации через 12 месяцев достоверно снизилось «число обострений заболевания» с 3,96±0,43 до 2,24±0,10 раз, т.е. в 1,8 раз (F=47,01; p=0,0002), «число вызовов бригад СМП» с 3,80±0,37 до 1,59±0,25 раз, т.е. в 2,3 раза (F=69,10; p=0,0000), «число госпитализаций» с 2,93±0,11 до 1,41±0,24 раза, т.е. в 2,1 раз (F=77,13; p=0,0004), во второй группе динамика статистически значимой не была (табл. 1).

Таблица 1. Динамика числа обострений, вызовов бригад СМП и числа госпитализаций по поводу ХОБЛ у больных в исследуемых группах

Примечание: здесь и в последующих таблицах n - число пациентов, * - р<0,05 - различия между группами достоверны.

Через 12 мес. у больных первой группы отмечено достоверное уменьшение выраженности клинических симптомов ХОБЛ, во второй группе динамика статистически значимой не была (табл. 2).

Нужно подчеркнуть, что анализ спирометрических параметров у больных ХОБЛ с МС после курса легочной реабилитации и у больных ХОБЛ с МС на фоне стандартного лечения не выявил достоверных различий показателей ФВД (табл. 3).

Тем не менее, по результатам ТШХ получена достоверная положительная динамика толерантности к ФН в группе больных ХОБЛ после курса легочной реабилитации (табл. 4).

Таблица 2. Динамика выраженности клинических симптомов ХОБЛ в исследуемых группах

Таблица 3. Динамика спирометрических параметров в исследуемых группах

Таблица 4. Динамика толерантности к ФН в исследуемых группах

Через 12 месяцев у больных ХОБЛ с МС по данным анкетирования с использованием опросника SF-36 получено достоверное положительное влияние курса легочной реабилитации и на физический и на психологический компоненты КЖ за счет уменьшения числа обострения и госпитализаций, связанных с ХОБЛ, выраженности клинической симптоматики основного заболевания, улучшения переносимости физических нагрузок, во второй статистически значимой динамик получено не была (табл. 5).

Таблица 5. Динамика показателей КЖ больных ХОБЛ в исследуемых группах

Программы обучения пациентов с ХОБЛ достоверно положительно влияют на течение заболевания, клиническую картину, КЖ: уменьшается число обострений ХОБЛ, в т.ч. тяжелых, госпитализации и вызовов бригад скорой медицинской помощи, отмечается положительная динамика спирометрических показателей, повышается уровень знаний о своем заболевании, расширяется спектр используемых лекарственных препаратов, повышается уровень медикаментозного комплаенса пациентов, достоверно повышается КЖ пациентов [14].

ФТ - одно из средств лечебной физической культуры, используемое в поддерживающей, восстановительной терапии, а также в качестве профилактических мероприятий. Доказано, что ФТ с акцентом на дыхательные тренировки способствует повышению эффективности лечения ХОБЛ стабильного течения.

При ХОБЛ ФТ обеспечивают регуляцию дыхательного центра, нормализацию и совершенствование механизма акта дыхания, способствуют обучению навыкам дыхания во время приступа и межприступный период, укреплению и развитию дыхательных мышц, увеличению экскурсии грудной клетки, улучшению бронхиальной проходимости, улучшению легочного газообмена и вентиляции, стимуляции кровообращения, достижению регрессии обратимых изменений бронхолегочной системы, увеличению толерантности к общей работоспособности и физическим нагрузкам, повышению устойчивости организма к неблагоприятным воздействиям внешней среды [10].

Общетонизирующие упражнения при ФТ у больных ХОБЛ улучшают функции иммунной системы, обменных процессов, способствуют повышению нервно-психический тонуса, восстановлению и повышению толерантность к мышечной работе, укреплению основной и вспомогательной дыхательной мускулатуры, увеличению экскурсии диафрагмы и грудной клетки, выведению мокроты, уменьшению отечности слизистой оболочки бронхов, снимают и/или уменьшают бронхоспазм, гиперреактивность, регулируют и увеличивают спирометрические резервы. Динамические дыхательные упражнения, дыхание с дозированным сопротивлением, звуковая гимнастика повышают экономичность легочной вентиляции, снижают степень выраженности гипервентиляции, нормализуют функции органов и систем, которые оказывают влияние на газообменный процесс [4].

Таким образом, составление программ обучения, а также разработка программы ФТ с учетом сопутствующего МС способствует положительной динамике клинико-инструментальных показателей больных ХОБЛ с МС и сохранению достигнутых результатов в течение длительного периода после курса лечебно-профилактических мероприятий.

Выводы

Проведение курса легочной реабилитации, ключевыми моментами которого были обучение пациентов, отказ от курения, физические тренировки, диетические рекомендации, и разработанного с учетом сопутствующего МС, приводит к достоверному снижению частоты обострений основного заболевания, числа вызовов бригад СМП и количества госпитализаций.

Обучение и ЛГ способствуют достоверному уменьшению выраженности клинической симптоматики ХОБЛ, повышают толерантность к ФН, тем самым улучшая переносимость физических нагрузок.

Курса легочной реабилитации, включающий обучение и ЛГ оказывает достоверное положительное влияние как на физический, так и психологический компоненты КЖ.

Обучение пациентов, отказ от курения, физические тренировки, диетические рекомендации необходимо включать в схемы ведения пациентов с ХОБЛ и сопутствующим МС для оптимизации лечебно-профилактических мероприятий и улучшения КЖ пациентов данной категории.

Список использованных источников

Биомаркеры как предикторы исходов хронической обструктивной болезни легких (обзор литературы) / А.В. Будневский, Е.С. Овсянников, А.В. Чернов, Е.С. Дробышева // Молодой ученый. - 2014. - № 5 (64). - С. 125-128.

Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (GOLD, пересмотр 2011). - М.: Российское респираторное общество, 2012. - 80 с.

Данышбаева А.Б. Роль образовательных и антисмокинговых программ в профилактике хронических обструктивных болезней легких // Вестник Казахского национального медицинского университета. - 2013. - № 2. - С. 24-26.

Епифанов В.А. Восстановительная медицина: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. ? 304 с.

Ермаков Г.И. Хроническая обструктивная болезнь легких: некоторые аспекты патогенеза, терапии и профилактики: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Ижевск, 2012. - 27 с.

Карпечкина Ю.Л. Распространенность, особенности клинического течения и лечения ХОБЛ на фоне метаболического синдрома: клинико-патогенетическое исследование: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2010. - 29 с.

Киреев С.А. и др. ХОБЛ в сочетании с метаболическим синдромом: особенности клинических проявлений и лабораторные показатели системного воспаления // Биомедицина. - 2010. - Т.1, № 4. - C. 40-45.

Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи больным хронической обструктивной болезнью легких / А.В. Будневский и др. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2012. - Т. 11, № 2. - С. 464-468.

Попова Т.Н. Особенности клинико-лабораторных проявлений и нутритивного статуса у больных ХОБЛ в сочетании с метаболическим синдромом: автореф. дис. ... кан. мед. наук. - Тюмень, 2009. - 22 с.

Реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы / А.В. Будневский, С.А. Кожевникова, Н.Э. Костина, Я.В. Исаева. - Воронеж, 2014. - 127 с.

Рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом. Клинические рекомендации. - М., 2013. - 43 с.

Ройтберг Г.Е. Метаболический синдром. - Москва: «МЕДпресс-информ», 2007. - 223 с.

Ступницкая А.Я. Оксидантно-антиоксидантный статус больных хронической обструктивной болезнью легких, сочетающейся с метаболическим синдромом // Современная медицина: актуальные вопросы: сб. ст. по матер. междунар. НПК. - 2013. - С. 14-16.

Хроническая обструктивная болезнь легких / А.В. Будневский, В.Т. Бурлачук, А.В. Чернов, Е.С. Овсянников. - Воронеж, 2014. - 182 с.

Размещено на Allbest.ru